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王勇123

叶学崩漏临床运用
    《 原案精选》 徐三三，脾肝郁损，血崩。（郁损肝脾）人参 逍遥散去柴术炙甘草加桑螵蛸 杜仲。
     《作者运用》 叶氏此案由七情内伤肝脾，肝藏血，脾统血，情志不畅，郁滞伤肝而不藏血。思忧伤脾，脾伤气陷，统摄无权、冲任失调，不能制约经血而血妄行成崩。肝脾郁损则肾气不足阳虚，其封固失守，冲任失约致崩。叶氏治此案妙在逍遥散去柴胡 ，白术，炙甘草加 人参，桑螵蛸 杜仲。因柴胡在肝血亏虚用之有伐肝之备。白术，炙甘草有阻脾之差， 调补肝脾肾来达到止血目的。血崩宜急者治标，血止标本同治是为上策。
    [病例]马某、女、38岁、已婚、村民、黔江区人，于1991年6月12日来我门诊诊治。
[病史]患者自述因往事气愤忧郁，二年多来月经不调， 经期絮乱，血淋漓不止。今数日来食欲不振，精神欠佳。昨晚突然腹痛经血下而量多不止，急来求治。
      [症状]病人面色黄中代青，心慌，气短乏力。腰酸胀痛。脉沉细而紧，舌苔白。
       [病因机制]七情内伤，郁损肝脾。肾气不足而致阳弱，奇脉空虚使冲任失调，血不归经而妄行。
       [诊断]血崩，肝脾郁伤，肾气不足，奇脉空虚。
      [治法]补气摄血，养血止血，补肝脾肾，止痛。
       [方药]人参逍遥散加减：人参煎汤另服。当归、白芍、茯苓、甘草、续断等进行加减，连服3剂后诊。病人服第一剂后血崩止，但还有少量血淋漓。三剂服用完后血崩 全止而干净，全身症状消失，无什么不几适之感，为善其后。笔者用四物汤加减连续服十几剂而痊愈。随访3年未复发。
        [原案精选]朱，崩漏2年，先有带下，始而半月发病。今夏季每交申酉，其漏必至。思下午阳中之阴，阴虚阳动，冲脉任脉皆动，下无提防约束。夫奇经，肝肾主司为多，而冲脉隸於阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无阖矣。医但以诸剂图旦夕苟安。未及按经论病，宜毫无一效。
海螵蛸、鲍鱼、茜草、生菟丝子、石壳广连肉，连服乌贼骨丸。
      [作者运用]叶氏此案乃因崩漏日久，病缠绵未治愈，造成血海空虚，冲任失调，肝肾虚损乃至阳明脾胃虚弱，统摄无权，夏季湿盛，脾喜燥恶湿，午后阳衰而阴气上升，阴盛阳动，冲任失职，诱发经漏不止。叶氏认为光固摄止崩漏，不治源流。功必不成。 应治本滋养肝肾，通调冲任，润养脉络，补脾和胃来达到止漏之目的。叶氏论证明确，治法精要，宜后人之效法也。
       [病例]赵某某，女，26岁，已婚，村民，四川省垫江县人，于一九九三年四月十六日来我诊治。
     [病史]患者五次怀孕，正产2胎，人流3次。月经不调已有几年，经行时流淋不止可延半月方止，经本地乡、县医院多次治疗无见效果，今闻名前来求治。
   [症状]面色黄中带白，头痛昏胀，心悸短气，四肢无力，口淡食少，少腹疼痛，经血淋漓不净，现一月均用二包卫生纸，色黑有小瘀块，脉细而弦，舌质淡红，苔薄白。
      [病因机制]崩漏日久，肝脾肾虚损，血海空虚，冲任失司致经漏。病延日久，情志失畅，气滞血瘀，阻滞经脉，离经之血，蓄积胞宫而使少腹疼痛，下血瘀块。
      [诊断]崩漏，肝脾肾亏，瘀阻胞宫。
      [治法]养血调肝，补脾肾，固养冲任，行瘀止痛。
      [方药]四物汤加减：党参、续断，延胡等等连服三剂，一日一剂，复渣煎服。
       1993年4月19日下午5点来二诊，头痛昏胀，心悸气短，少腹痛均减轻，经漏血止大半，现每天只用卫生纸几张，其血色淡而黑，还有少量瘀块，身有潮热现象，脉沉细数，舌苔薄黄。原方加减连服三剂后诊。
       1993年22日下午4点三诊：全身症状消失，经漏完全干净，现头稍有昏眩，乏力，脉沉细，舌淡无苔。以预后用八珍汤加减医嘱服一段时间药而巩固痊愈。
       [原案精选]程，暴冷阳微后崩（阳虚）附子理中汤。
       [作者发挥]叶氏此案是因阴盛阳衰而发“暴冷”是否指天气突然寒冷之意，待进一步研讨。笔者认为从叶氏在《临证指南医案》中的各篇医案分析，极重视四时六气变化影响人体发病，即“天人相参”的整体观，所以此案“暴冷”应理解为天寒之意。
       从病因机制来讲是久病脾虚，中焦寒盛乃阳衰，使而健运失职，升降无权，气虚不能摄血，脾虚不能统血而致暴崩恶候。叶氏选用附子理中汤：温中散寒，回阳固摄，补气止血其用方药之精也，可谓后世医者之崇。
笔者遇类式一例暴崩，而又是无意而遇，发病却是晚间，病人又是农村离医院远一时取药来不及。为此民间验秘方不可忽视，笔者用家传几代止血秘方，就地取材施用，收效显著，宜医者研讨参用。
         [病例]徐某某，女，30岁，已婚，村民，四川省涪陵市荣桂乡人，于一九七八年10月22日而遇诊治。
         [病史]患者怀孕五次自动流产，西医诊断为习惯性流产，经市、地医院医治无效，几年来月经紊乱，时有闭经几月，复又行经几月，其血行量多淋漓不净。今有二月停经，这突然月经来而量多不止。
       笔者是至一友家玩耍后，回单位路过病人门前，被其丈夫拦住，当时已是晚10点后，听病家人讲病情危急进屋看之。
       [症状]患者平卧于床棉被盖于下身，脸色苍白，语言细而无力，心慌。自言下身不敢微动，一动血流为注，不动血稍微量少些。脉细弱，舌淡嫩苔白。
          [病因机制]习惯性流产多次，大耗阴血，血为气母乃致气虚。久病伤脾其中焦虚寒，脾失健运统摄失聪而发血崩。
        [诊断]血崩、阳虚型。
        [治法]回阳止血，温中散寒。
        [方药]因当时未带任何药品，病家离卫生院相隔很远，但病势紧急不能拖延。对此我只得用家传止血秘方加减，就地取材，找病人要陈艾叶等几味草药煎服三次后血稍止，5小时后从新换将原方法复用，病人服五次后血崩停止已是早上7点后。笔者用附子理中汤减连服二剂后诊，患者各种症状消失，无什么不适之感觉，为善后用十全大补汤连服几剂而愈，随访三年未复发。
        总结；崩漏之证，病因病理极为复杂。秦天一在《临证指南医案、崩漏》篇尾评：“崩如山家萃崩，言其血之横诀莫制也，漏如漏 难塞，言其血之谩无关防也。经长期在内，阳守也。气得之以和，神得之以安。毛发得之以润。经脉得之以行。身形之中，不可斯须难也。去血过多，则诸病最生矣。原其致病之由，有因冲脉不能摄血者，有因肝不藏血者，有因脾不统血者，又有瘀血内阻， 新血不能归经而下者。医者依次类推，微叶氏用笔灵活，於崩漏治法，无余蕴矣。”此评述之精要，阐述了叶氏治崩漏重补奇经，法在通、补、固、摄兼进，养血行瘀补助，治本重在肝、脾、肾三脏，临证用药之灵活，认证之准确，宜后世医宗之临床崇用。临证治疗崩漏须认真详辩明病因病理，治法三要：塞流、澄原、复旧应灵法施用。崩漏发病急缓不同，出血新久各并，临床应掌握好“急者治标，缓者治本”的基本治则。用方药收取历代各医家之精微处方外，民间之秘验方不可轻视其治病功效，这些验秘方对崩漏应急方面的效果有其独道之处，祖国传统中医药学宝库，其中包括了民间单方，秘验方这部份。研究挖掘祖国医学不光是对面世的文献，民间流传的单方，秘验方应重视其价值，效法前人，遵循医理，深而研究，灵活用之，方为上工。


引文来源  2009年3月24日 - liu.yunde的日志 - 网易博客

王勇123

叶天士临症经验


叶桂，字天士，号香岩，江苏吴县人，清代著名医学家。生活于清·康熙、乾隆年间(约公元1666-1745年)。其祖父和父亲皆精于医。叶桂14岁时，其父去世，遂从学于其父的门人朱某。桂聪颖异常，闻言即解，见识常出于其师之上。又能勤求古训，博采众方，虚心好学，凡闻有一技之长者，必执礼以师事之。10年间从师17人，因而学业大进。治病多奇中。既博采历代诸家之长，又能于古训融会贯通，是以成就了一代名医，以至“名著朝野，即下至贩夫竖子，远至邻省外服，无不知有叶天士先生，由其实至而名归也”。
叶氏一生忙于诊务，因而著述甚少。世传《温热论治》1卷，相传系叶氏门人顾景文随叶氏游洞庭山时根据其师口授记录而成。首刻于清·唐大烈《吴医汇讲·卷一》。其后，华岫云辑《临证指南医案》，将其更名为《温热论》，并列于卷首。后有章虚谷将其收入《医门棒喝》，王孟英将其收入《温热经纬》，并更名为《叶香岩外感温热篇》。此外，还有多种注本流传。《温热论治》反映了叶氏辨治温热病的学术经验精华，揭示了温热病基本的传变规律，确立了以卫气营血为纲的温热病辨证体系，提出了察舌、验齿和辨斑疹白瘩等温热病诊断鉴别方法，制定了“在卫汗之”、“到气清气”、“入营透热转气”和“入血凉血散血”的温热病治疗大法，使得温热病的辨治完全脱离伤寒六经而自成体系，从而成为温热学的经典文献。它的问世，极大地促进了温病学和温病学派的形成和发展。叶桂成为温病学派最有影响的代表医家。
叶氏的另一部著作《临证指南医案》10卷，刊于1766年，是其门人华岫云等收集叶氏临床治案，加以分类整理而成。全书以病为纲，分为89门，收载医案：500余则，全面反映了叶氏丰富的临床经验和独到的学术见解。每门之后均有门人附论1篇，概括该门证治大意。本书问世之后，多次翻刻，流传极广，影响深远。
　　其他医案著作如《叶案存真》，《香岩诊案》，《未刻本叶氏医案》等均系其门人或后人收集整理而成。
　　另有《幼科心法》1卷，相传为叶氏手订。他如《本事方释义》10卷、《景岳全书发挥》4卷、《幼科要略》2卷，虽均署名叶氏，然非叶氏真传，多是后人伪托之品。
一、胃阴学说
自金元时期李东垣著《脾胃论》，倡言“脾胃内伤，百病由生”，创立脾胃学说之后，历代医家莫不遵从其说，临床调治脾胃惯用东垣所创立的益气升阳之法。但东垣的益气升阳法只适合治疗脾失健运之证，而不适合治胃。叶氏在继承东垣脾胃学说的基础之上，结合临床实际，创造性地提出了胃阴学说，弥补了东垣脾胃学说的不足。叶氏指出：“脾胃之论，莫详于东垣”，而“东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃”。他认为：“脾胃当分析而沦，盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。脏宜藏，腑宜通，脏腑之体用各殊也。”脾胃之脏腑阴阳属性决定了脾胃生理特点的差异，即“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和”。因此，脾胃升降失调就成了脾胃病变的关键环节。所谓“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，故当详辨。其于升降二字，尤为紧要。盖脾气下陷固病，即使不陷，而但不健运，已病矣。胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣”。
　　脾胃病机特点的差异决定了其在治疗上决不能混同而治。叶氏援引前贤脾胃异治的先例指出：“仲景急下存阴，其治在胃；东垣大升阳气，其治在脾。”并根据“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安”的原理，阐明“脾喜刚燥，胃喜柔润”的特点，创立了以柔润之剂通降阳明的养胃阴之法，指出：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气。不过甘平或甘凉濡润以养胃阴，则津液来复，使之通降而已。”
叶氏的养胃阴法概括起来有以下几种：
1．甘凉濡润法
　  本法主要适用于燥热灼伤胃阴，或木火升腾，胃阴受烁。症见形瘦面苍，咽喉干燥，渴喜凉饮，心烦不寐，肌肤燥热，虚痞不食，大便于结，或面赤火升，晚暮为甚，或咽痒气逆，干咳带红，或脘中觉热，脉数或弦细而数，舌红或绛。此证胃阴为燥热所灼，治宜甘凉濡润，以济阴伤。药用沙参、麦冬、天冬、石斛、生地、玉竹、白芍、天花粉、甘蔗汁、梨汁、蔗浆等。
2．酸甘济阴法
　  本法主要适用于肝阴虚耗，肝用太过，化热犯胃，胃阴受戕之证。表现为胸胁隐痛，干呕恶心，气塞胀闷，心烦急躁，消渴口苦，不饥不食，或知饥不食，或喜食酸甘，舌干红，唇赤燥裂，或舌光剥无苔，脉弦细而数。治宜酸甘济阴法，酸能制肝，有敛阴生津之效；甘能益胃，奏甘守津还之功，酸甘相合，能化生阴津故也。药用乌梅、白芍、石斛、沙参、麦冬、生地、五味子、木瓜、胡麻仁、生甘草等。
3．清养醒胃法
　  本法主要适用于温热病如暑温、湿温后期，大邪已去，津液受伤，胃气不醒，胃阴不复之证。症见胃纳呆滞，不思饮食，语音低微，气馁懒言，口干，不渴，或口淡无味，或口苦粘腻，或干呕脘痞，大便不爽，舌红少苔，或舌淡红苔少微腻。治宜清养开胃之法。药用甘平清润与微辛芬芳薄味之品，如石斛、沙参、鲜佩兰、香豆豉、半夏曲、广陈皮、扁豆衣、薏苡仁、大麦芽、生谷芽、荷叶等。　
4．甘缓益胃法
　  本法主要适用于久病劳损或失血之后，胃之气阴俱不足，症见神倦乏力，食少纳呆，语音低微，气短懒言，大便不实，胃脘虚痞，或噫气不除，脉虚大无力，舌红或淡而少苔。此证为胃府气阴两虚，而以胃气虚馁稍重。故治宜甘平微温之品，益胃扶中，兼以生津养阴。此法应用要点在于选用性味舒缓平和之晶，益气而不热，养阴而不燥，方可奏功。药如参须、北沙参、山药、扁豆、莲子肉、芡实、南枣、秫米、茯苓、甘草、陈皮、麦冬、玉竹等。
二、肝阳化风
肝阳化风又称“阳化内风”，是叶氏对“肝风”一证病机的高度概括。所谓肝风，是指以眩晕、震掉为主证的一组症候，也可表现为面赤火升、目胀耳鸣、心悸不寐、肢体麻木、手足搐搦、语言謇涩，甚者突然昏仆，不醒人事。对于风证病机的认识，可以追溯到《内经》病机十九条“诸风掉眩，皆属于肝”。后世历代医家各有发明，如金元时期刘河间的主火说、李东垣的气虚说、朱丹溪的湿热痰说、明代薛己的肝肾亏损说、缪希雍的内虚暗风说等。叶氏根据《内经》“渚风掉眩，皆属于肝”的论述，总结吸取诸家之论，提出了自己的独到见解，即“阳化内风”说，并将这类风象证候命名为肝风。他认为肝风一证“乃身中阳气之变动。肝为风脏，因精血亏耗，水不涵木，木少滋荣，肝阳偏亢，内风时起”。究其病机，一与肝的生理特点有关。二与肝与他脏的关系失调有关。肝为风木之脏，主疏泄而性喜条达，一有不遂，则郁勃之气易发；肝为厥阴之脏而主藏血，其体阴，而阴血易于亏耗，故肝阴易亏；肝为将军之官，性升发，其用阳。若肝阴不足，阴不制阳，则肝阳易于上亢，刚燥之性易现，而呈风阳上扰之象；肝又为相火寄居之地，一有激动，相火必动，肝风挟火，横行上扰，其来也暴，故成种种不测之证。就肝与他脏的关系而言，在生理状态下，肝阳潜藏而不亢，肝风宁谧而不起，“必赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有!”若肾阴虚，水不涵木；或阴血虚，肝失濡养；或肺金虚，无以制肝；或脾土虚，木失栽培，皆可致“精液有亏，肝阴不足，血燥生热。热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则痪疯痉厥矣”。
根据肝阳化风的基本病机，口卜氏提出的治疗大法是“缓肝之急以息风，滋肾之液以驱热”。其治疗肝风证的用药特点是“介以潜之，酸以收之，味厚以填之”。针对肝风证的不同病机，在具体治疗方法上又有所不同。概括起来有以下五个方面：
1．和阳息凤法
　  即清肝潜阳之法，用于肝阴虚耗，肝阳上亢，风阳上扰者，症见头晕头胀，耳鸣火升，舌红苔少，脉弦细而数。药用生地、夏枯草、石决明、石斛、茯神、桑叶等。
2．滋补肝肾法
　  又称滋液息风法。适用于肾精亏损，水不涵木，内风萌动之证。症见眩晕耳鸣，口喁肢麻，舌喑足痿，脉细舌萎等。药用熟地、牛膝、山萸肉、远志、枸杞子，菊花、五味子、石斛、茯神、肉苁蓉等。即叶氏所谓“重培其下，冀得风息”是也。此法的运用要点，在于用药“宜凉宜润，龙相守则水源生矣”。若真阳亦不足，也不可纯用温补，因为“凡此肝肾脏阴本虚，填补之中微运通阳为法，以脏液虚不受温药耳”。
3．清金平木法
　  适用于燥热伤肺，气阴两虚，肺失治节，肃降无能，木升火炎，咽喉口齿受病，症见阵阵呛咳，痰粘难出，胸胁作痛，咽喉不利，齿疼或口疮，舌红少苔，脉细数。治宜甘凉濡润，益气阴，清燥热，平肝木，药如燕窝、甜梨、沙参、天冬、麦冬、五味子、象贝母、柿霜、知母、鲜竹沥。
4．养血息风法
　  适用于阴血不足，肝失濡养，肝风横逆，心神不安之证。症见形体消瘦，口舌糜疼，肩背掣痛，肢节麻木，肌肤瘙痒，眩晕耳鸣，心悸不寐等。药用生地、玄参、天冬、丹参、犀角、羚羊角、连翘、竹叶心、菖蒲等。此证内风之起，由于血虚，阴血之虚，多兼有火。故叶氏主张“壮火食气，皆阳气之化，先拟清血分之热，继当养血息其内风”，当是治疗本证的先后次第。
5，培土息风法
　  适用于阳明脉虚，肝失土培，而致厥阴风动。症见形衰肉脱，纳呆食少，眩晕目暗，倦怠气短，大便不实，四肢无力以动，甚至痿废不用。叶氏认为“阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴风动，木横土衰，培中可效”。药用黄芪、人参、白术、茯苓、桑寄生、天麻、白蒺藜、当归、枸杞、菊花、半夏、橘红等。
叶氏治疗肝风证，在辨证论治的基础上，常加入介类潜阳之品，如牡蛎、珍珠母、鳖甲、龟板等，而对于全蝎、蜈蚣、地龙、蝉蜕等息风之品反而少用。其灵活化裁运用古代名方治疗肝风，如张仲景的复脉汤、刘河间的地黄饮子、朱丹溪的虎潜丸等，往往去其温燥之品，而保留其滋阴潜阳之用。叶氏活用成方的经验对于临床应用成方有借鉴和启发作用。
三、虚损证治
　 叶氏辨治虚损病证极有特点，他在继承前人治疗虚损的学术经验基础上，在大量的临床实践中，形成了以甘药培中、血肉填精、中下兼顾为特色的理虚大法。
1．甘药培中
　  所谓甘药培中是指以味甘气温之品为主，组方以培补脾胃中州之气。叶氏认为，劳损之证，总由劳役过度或饥饱失节而致，其病机是中宫阳气先伤，故治疗劳损应遵循《内经》“劳者温之”、“损者益之”的法则。他认为《内经》所谓“劳者温之”之“温”，是指温养而言，而非温热之用。“损者益之”之“益”，即是补益。合而观之，治疗劳损之证，当用甘温之品堵补中宫阳和之气。甘为土之味，脾胃之所喜也，故治宜甘药建立中气为治疗虚损证的第一要义。但培中要分别脾胃之阴伤阳伤。阴伤者治重在胃，用甘凉濡润，以养气阴，以通为补。即叶氏养胃阴方法。阳伤者治重在脾，治用甘温，药如东垣补中益气汤、仲景小建中汤等。若阴阳俱不足，仍以建中为主，或用建中汤加人参．或用异功散加五味子。
　　若偏重于营虚，形瘦色枯，脉软不食，用当归建中汤，补中兼益营血。若营卫俱虚，症见纳食不甘，寒热互起，而脉小者，用黄芪建中汤加减，仍是调补中宫兼益营卫之法。
　　又有元气虚而阴火盛者，用四君子汤合生脉饮．或异功散去白术加白芍，大枣，总不离甘药培中之法。
2．血肉填精
　　虚损之证，起于劳欲房室，伤在肾肝八脉，是下元亏虚，精血耗竭之证，非同一般的脏腑功能不足，而可用寻常草木之品治疗者。叶氏指出：虚损之证“非草木攻涤可却”，因为虚损之证，虚在精血，而“精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应”，须用”血肉有情，栽培身内之精血”，其“精气未旺者，……当以血肉充养”。叶氏治疗虚损病证的基本思路是以大量的血肉有情之品填精补髓，培补肝肾之精血。常用药物有鹿茸、鹿角胶、龟板、龟板胶、紫河车、阿胶、鳖甲、牛乳、人乳、羊肉、鲍鱼、淡菜  鸡子黄，以及猪、牛、羊骨髓等。
　　治疗虚损病证在遣药组方上有两点需要特别注意：一是虚损病证虽有阳虚，但不可用肉桂、附子之类辛热雄烈的药物，因为其刚燥之性容易劫伤阴精；二是虚损病证虽有阴虚之象，但不可用知母、黄柏之属，因为其过于沉寒，不通奇经。在重用辛热有情之品的基础上，往往配以苁蓉，枸杞子、菟丝子、当归、巴戟天等，共同组成“柔剂阳药”，是其血肉填精法遣药组方的显著特点。
3．中下兼顾
　  中下兼顾，即脾肾同治是叶氏治疗虚损病证的一个重要原则，体现了他对先后天之根本脾肾的重视。肾为先天之本，脾为后天之本，脾肾关系即是人体先后天的关系，有着互相滋养、互相促进的作用。肾主藏精，而肾精的充盈，有赖脾胃化生水谷精微不断给予补充；脾主运化，而脾胃运化功能的强弱，又系于肾阳气的蒸腾。即叶氏所说“肾阳自下涵蒸，而脾阳始能运筹”。先后二天，互相依存，不可分离，一荣俱荣，一衰俱衰，肾虚日久必及脾，脾虚日久必及肾。因此，培补先天时必须兼以健运后天；补益后天时也必须重视培补先天，这就是治疗虚损病证必须中下兼顾、脾肾同治的道理。叶氏在治疗虚损病证时采用中下兼顾的方法有许多成功的经验。例如：对于脾肾阳虚者，采用朝服加减八味丸以温肾阳，晚服异功散以扶脾气；对于肾阴虚而脾阳不足者，则朝服都气丸以滋肾阴，午进异功散以运脾阳。这样，脾肾各受其益。相得益彰。对于肾精亏损，治宜大补其阴者，强调于“阴药中必扶胃气”，其惯用血肉有情之品填补精血之虚，也在于“填精血务在有情，庶几不伤胃气”。并指出“俾饮食增而精血旺，以致充血生精而复其真元之不足”，充分说明了治疗虚损病证在填补精血的同时必须保护脾胃的重要性。
四、奇经辨治
　　  奇经即奇经八脉的简称，包括冲；任、督、带、阳维、阴维、阳跷、阴跷八条经脉。其相关生理、病理、症候等在《内经》《难经》等经典医著中已有论述。但在叶氏之前，有关奇经八脉的临床应用却很少。叶氏在其长期的临床实践中，应用奇经八脉的理论辨治某些杂病病证，形成了独到的奇经辨治学术经验体系。
叶氏的奇经辨治，并非与脏腑无关，而是特别注重奇经八脉与脏腑的联系。叶氏认为，奇经八脉与肝肾的关系最为密切，他说：“八脉隶乎肝肾”，“奇经八脉隶于肝肾为多。”因此，“肝肾之病，必留连及奇经八脉”。这种由肝肾所引起的奇经八脉病证大多数是属于虚损病证，因为“肝肾损伤，八脉无气”，“下元之损，必累八脉”，“肝血肾精受戕，致奇经八脉中乏运用之力，……内应精血之损伤也。”可见，由于肝肾损伤，下元亏虚，导致奇经八脉空乏，表现为精血耗竭，应属虚损病证范畴。
　　此外，八脉中的冲任二脉又与阳明关系密切，所谓“冲任血海皆属阳明主司”，“冲脉隶于阳明，阳明久虚，脉不固摄，有开无合矣”。
　　至于八脉实证，诸如男子疝气、女子带下瘕聚等证，多与奇经不通、气血失调相关。
　  奇经八脉的辨治须分虚实。虚者虚在精血亏损，治宜补之；实证实在气血痹阻，络脉不通，治宜通之。临床用药又须根据具体病证各自不同的特点而有所变通。约略言之，叶氏治疗奇经病证闲药有四类：
　—曰滋补
　　八脉空虚，精血不足，症见虚损，治宜滋补精血，选用血肉有情之品，如紫河车、鹿角胶、龟板胶、阿胶，鳖甲、鲍鱼、淡菜、人乳、羊肉及猪、牛、羊骨髓等，配伍当归、枸杞子、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、沙苑子等组成“柔剂闲药”，能人奇经而奏填补之功。
　二曰通凋
　　适用于奇经实证，气血痹阻，络脉不通，“必用苦辛和芳香，以通脉络”；药如鹿角霜、当归、桂枝、小茴香、厚朴、青陈皮、川栋子、香附、郁金、降香、乌药、三棱、莪术、茺蔚子、延胡索、泽兰叶等。
　　三日镇潜
　　若冲脉之气随阳明上逆者，须配伍镇潜之品，以收纳逆气，药如紫石英、龙骨、牡蛎、龟板，鳖甲、半夏、旋覆花等。
　　四曰固涩
　　若带脉失约，下焦不固，而致遗泄带下等证，须用固涩之品，以收敛固涩精气之亡失，药如五昧子、莲肉、芡实、山药、金樱子、覆盆子、乌贼骨、补骨脂等。
叶氏治疗奇经病证特别注重选用能够人于奇经的药物，以增强疗效。他在治疗虚损阴阳不足之证时，主张从补益任、督二脉人手，因为督脉主一身之阳，任脉主一身之阴。补任脉之阴当首选龟板，因“龟体阴，走任脉”，故善滋任脉之阴精；补督脉之阳当首选鹿茸，因“鹿性阳，入督脉”，“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气”，故当首选。奇经用药之说，倡自叶氏，颇受后世医家青睐。《得配本草》一书载奇经药考，收录奇经用药43种，可资参考。
五、久病人络
久病人络，又称病久入络，作为一种独特的学说，为叶氏所首倡，但其理论渊源却源于《内》,《难》诸经，并受到了张仲景辨治疟母等痼疾的启发。叶氏所说的“络”指血络而言，久病人络是指某些慢性疾患迁延日久，病邪深入，血络受病。《难经·二十二难》指出：“气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，故血后病也。”说明气病与血病原有一定的先后传变次第，叶氏在其临床实践中也发现了这一规律。他说：“初病湿热在经，久则瘀热人血。”“其初在经在气，其久在络在血。”疾病传变的一般规律是由气及血，由经至络。但气与血、经与络之间的转变并非一蹴而就，而是经过了一个较长的渐变过程。邪气一旦入络，就会形成“瘀”，即络脉瘀阻。可见，一个“久”、一个“络”，准确地揭示了久病人络的病机特点。
由其病机特点所决定，久病人络有其特殊的症候表现。其特征性症候是症积有形，著而不移。例如，叶氏治疗王某案指出：“三年来右胸胁形高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗，是初为气结在经，久则血伤人络。”邪人血络，瘀阻成形，故望之高突有形，触之著而不移，是为络病的显著特征。络病的另一个特征性症候是久痛。血络瘀阻不通，故尔作痛。然初作之痛末必就是络病，只是久延之痛才有可能是络病之痛。正如叶氏所说：“久痛必人络。”络病之痛又有虚实之分，瘀实则痛而拒按，络虚则痛而喜按。叶氏所谓“络虚则痛”，“痛而重按少缓，是为络虚一则”。应当指出，所谓络虚，并非指纯虚无邪，应当理解为虚中挟瘀，虚瘀兼挟。
叶氏对于络病的治法，很有特色，自成体系。究其所由来，当是取法于张仲景以鳖甲煎丸治疗疟母之例。其治疗高某患疟母案云：“疟发既多，邪入于络。络属血分，汗下未能逐邪，仲景制鳖甲煎丸一法，搜剔络中伏留之邪。五六日必效。”疟疾失治，迁延日久，邪人血络，发为疟母，结于胁下，仲景治以鳖甲煎丸，内有虫蚁类飞行走窜之品。叶氏于此而悟出络病治法。他说：“考仲景于劳伤血痹诸病，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝滞，气可宣通，与攻积除坚、徒人脏腑者有间。”叶氏据此而制定了络病的治疗大法：“通血脉，攻坚垒，佐以辛香行气，是络病大旨。”通血脉，攻坚垒是治疗络病的主要方法，用药与二般的活血化瘀药有所不同，须借助于虫蚁飞走之届，如水蛭、虻虫、土鳖虫、穿山甲、露蜂房、鳖甲、地龙、全蝎、蜣螂等。辛香行气也是治疗络病所不可或缺的。因为攻坚通脉之剂，“非辛香无以人络”。辛香之品，宜通气机，具有将诸药领入络中的作用，药如小茴香、青陈皮、韭白汁、金铃子、延胡索等。故治疗络病，选药常常以卒为用，如辛润之品当归须、桃仁，柏子仁等，具流通之性，善能人络通脉；辛温善散络中沉寒，如乌头、桂枝、吴茱萸、姜汁等；辛咸善能人络软坚散结，如瓦楞子、牡蛎、鳖甲、全蝎等。又有“络虚则热”，是指血络瘀阻而兼阴血不足者，治宜通络之法，佐以养阴清热之品，宣络中之热而肃余邪。
久病人络，虽说邪气痹阻络分为实，然病既久延，正气多已受伤，故治疗不可企求速效，当以丸剂缓攻为上。即叶氏所说“久病当以缓攻，不致重损”之义。仲景所制鳖甲煎丸、大黄廑虫丸常为叶氏临床所选用。又常临证斟酌。自拟新方，制为丸剂。攻补兼施，令病人常服，为至当之法。其治疗络病的思路和方法值得借鉴。
[结语]
叶桂是清代著名的温病学家，他创立了温病学卫气营血辨证体系，揭示了温病一般的传变规律，确立了温病不同阶段的治疗大法，成为温病学派最为重要的代表医家。他的温病学说影响所及，造就了清代一大批温病学家，形成了温病学派，极大地促进了温病学的发展，时至今日仍然得到广泛的应用。
叶桂又是辨治杂病的大师。他善于博采众长，遵古而不泥，注重理论联系实践，勇于推陈出新，在杂病辨治的许多方面创新治法，独树一帜。他所创立的胃阴学说、肝阳化风说、奇经辨治、久病人络及疗虚大法等理论及经验都来源于临床，并能够经得起临床检验。叶氏对中医学术发展作出了巨大贡献。他的成功还表明，中医学术的发展，必须理论联系实践，必须继承与创新并举，必须以临床为依托。深刻地理解这一点，可能比学习叶氏的具体经验具有更重要的意义。



引文来源  转 叶天士临症经验_清风瑞缘_新浪博客

王勇123

叶天士医案(汗证)  [转帖 2006-12-15 20:11:10]   
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汗
茹素惡腥,陽明胃弱,致厥陰來乘,當丑時濈然汗出,少寐多夢[胃陰虛
人參、龍骨、茯神、棗仁、炒白芍、炙草,煎藥吞送蒸熟五味子三十粒o

汗
鎮攝汗止,火升咳嗽,仍屬陰虛難得充復,育陰滋液為治
熟地炭、人參、炒麥冬、五味、炒萸肉、川斛、茯神、女貞子,接服瓊玉膏方
順序 3
醫案名稱 汗
卷號 1
患者名稱 某二一
內容 脈細自汗,下體怯冷,衛陽式微使然[衛陽虛]o黃耆[三錢]、熟附子[七分]、熟於朮[一錢半]、炙草[五分]、煨薑[一錢]、南棗[三錢]o
朱三六
脈微汗淋,右脅高突而耎,色痿足冷,不食易飢,食入即飽,此陽氣大傷,衛不擁護,法當封固o
人參、黃耆、製川附子、熟於朮
順序 5
醫案名稱 汗
卷號 3
患者名稱 孫五八
內容 肉&O1319;筋惕,心悸汗出,頭痛愈,畏風怕冷,陽虛失護,用真武湯o
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順序 6
醫案名稱 汗
卷號 4
患者名稱 某
內容 勞傷,陽虛汗泄o黃耆[三錢]、白朮[二錢]、防風[六分]、炙草[五分]o
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順序 7
醫案名稱 汗
卷號 5
患者名稱 顧氏
內容 勞力怫怒,心背皆熱,汗出,往時每以和陽治厥陰肝臟得效,今年春夏,經行病發,且食納頓減,褚氏謂獨陰無陽,須推異治,通補既臻小效,不必見熱投涼,用鎮其陽以理虛o○人參、半夏、茯苓、炙草、牡蠣、小麥、南棗o
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順序 8
醫案名稱 汗
卷號 6
患者名稱 張五六
內容 脈弦大,身熱,時作汗出,良由勞傷營衛所致,經云勞者溫之[營衛虛]o嫩黃耆[三錢]、當歸[一錢半]、桂枝木[一錢]、白芍[一錢半]、炙草[五分]、煨薑[一錢]、南棗[三錢]o
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汗
某二一
脈細弱,自汗體冷,形神疲瘁,知饑少納,肢節痠楚,病在營衛,當以甘溫
生黃耆、桂枝木、白芍、炙草、煨薑、南棗o
醫案名稱 汗
卷號 8
患者名稱 某
內容 汗出寒凜,真氣發泄,痰動風生,用辛甘化風法o
生黃耆、桂枝、炙草、茯苓、防風根、煨薑、南棗o
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順序 11
醫案名稱 汗
卷號 9
患者名稱 梅四三
內容 案牘積勞,神困食減,五心汗出,非因實熱,乃火與元氣,勢不兩立,氣泄為熱為汗,當治在無形,以實火宜清,虛熱宜補耳[勞傷心神]o議用生脈四君子湯o
回本頁最上方
順序 12
醫案名稱 汗
卷號 0
患者名稱 經云
內容 陽之汗以天地之雨名之,又云,陽加於陰,謂之汗,由是推之,是陽熱加於陰,津散於外而為汗也,夫心為主陽之臟,凡五臟六腑表裡之陽,皆心主之,以行其變化,故隨其陽氣所在之處,而化為津,亦隨其火擾所在之處,而津泄為汗,然有自汗盜汗之別焉,夫汗本乎陰,乃人身之津液所化也,經云,汗者,心之液,又云腎主五液,故凡汗症,未有不由心腎虛而得之者,心之陽虛,不能衛外而為固,則外傷而自汗,不分寤寐,不因勞動,不因發散,溱溱然自出,由陰蒸於陽分也,腎之陰虛,不能內營而退藏,則內傷而盜汗,盜汗者,即內經所云寢汗也,睡熟則出,醒則漸收,由陽蒸於陰分也,故陽虛自汗,治宜補氣以衛外,陰虛盜汗,治當補陰以營內,如氣虛表弱,自汗不止者,仲景有黃耆建中湯,先賢有玉屏風散,如陰虛有火盜汗發熱者,先賢有當歸六黃湯柏子仁丸,如勞傷心神,氣熱汗泄者,先生用生脈四君子湯,如營衛虛而汗出者,宗仲景黃耆建中湯,及辛甘化風法,如衛陽虛而汗出者,用玉屏風散,耆附湯真武湯,及甘麥大棗湯,鎮陽理陰方法,按症施治,一絲不亂,謂之明醫也,夫復奚愧[鄒滋九]o徐評,汗出總由于心火不寧,屬熱者多,屬寒者少,今諸方皆用補陽治法,乃一偏之見,皆由不知汗出之液在何經也,人多矣,亡陽之汗,乃陽氣飛越,下焦空虛,此乃危急之症,非參附不能回陽,與自盜等大不相同,醫者全然不知,并為一病,貽誤無窮,深為可笑o

王勇123

叶天士治疗脾胃病八法

　　叶天士为清代著名医家，其在脾胃病论治上颇具特色，以“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”为立法基础，提出“（脾为）太阴湿土，得阳始运，（胃为）阳明燥土，得阴自安。”的治则治法，为后世开创温脾阳、养胃阴二大补脾胃法门，功勋独著。今细阅《临证指南医案》中治脾胃诸案，细究其治脾胃病诸法，于温通、滋养之外，共有八法，兹详述于下，与同道探讨。
　　1、温运脾阳法：
　　脾主运化，喜燥恶湿，以升清为健。高年阳衰、饮食劳倦或抑郁伤脾以至脾阳受损而运化失职，清阳不升。其表现为：脘痹不饥，不思纳谷而又不烦不渴，或食入不化，口淡无味，形寒怯冷浮肿，便溏，甚者脘上有聚气横束。苔灰白，脉软小带弦或虚缓，或脉象窒塞等证。治法以温通脾阳为主。用方则宗东垣补中益气汤。常以人参、白术、茯苓健脾益气，干姜、陈皮、荜茇、砂仁、姜汁、厚朴、甘松温阳醒脾。常用方有：补中益气汤，五味异功散，干姜荜茇方（半夏、茯苓、广皮、干姜、厚朴、筚拨），人参益智仁方（人参、粳米、益智仁、茯苓、广皮、炒荷叶）。
　　2、润养胃阴法：
　　胃主受纳，喜润恶燥，以和降为贵。久病、热病、燥病耗肺胃之津液，吐下伤阴，年高阴液暗亏或素禀木火之体均可致胃脘枯槁，受纳失职，腑气不能下达而发为脾胃病。其主证为：不饥不纳、或知饥少纳，气馁音低，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，咽干，口渴口苦，舌绛，脉涩。治法以养胃生津为主。用方宗法仲景麦门冬汤意。常用麦冬天冬、玉竹、川斛、沙参、甘蔗浆、梨汁、生白芍、桑叶、乌梅滋胃生津，以人参、生甘草、莲子、茯苓、陈皮健胃助运，以起“甘濡滋润，胃气下行”之效。常用方有养胃汤（沙参、麦冬、生扁豆、石斛、玉竹、粳米、甘草）。
　　3、温补脾肾法：
　　肾为胃之关，肾阳不足，则如釜底无火，不能腐熟水谷，而上则食入不化，下则大便不藏，从而症见面乏淖泽，鼻冷肢凉，肌腠麻木，肢如寒凛微热，大便有不化之形，谷食不纳，嗳呕溏泄，脉虚涩弱等证。治宜温补脾肾。常以附子理中汤、四神丸加减。以人参、白术、干姜、甘草、红豆蔻等温运脾阳，以附子、巴戟、益智仁、葫芦巴、菟丝饼、吴茱萸温补肾阳。常用方有附子理中汤，人参吴萸方（人参、吴萸、茯苓、炮姜、葫芦巴），人参巴戟方（人参、巴戟、益智仁、茯苓、葫芦巴、菟丝饼）。
　　4、温胃化饮法：
　　胃阳受损，阳困不宣，浊阴内盛，痰涎内聚，阻碍中脘而病脾胃，症见知饥不欲食，晨起吐痰或食下瞋胀，中脘胀痛，甚者噎嗝反胃，常吐清水诞沫，两便如常，或便溏溺少，肢浮，脉濡缓无力，或脉缓，关弦。治宜温胃化饮。法宗外台茯苓饮、瓜蒌薤白桂枝汤、大半夏汤。常用半夏、茯苓、生姜、干姜、薤白、瓜蒌、莱菔子等温胃化饮，人参、益智、厚朴、陈皮、草果、红豆蔻益胃通阳。阳微寒甚者，加川椒、川附、吴萸、川乌、筚拨等温中散寒。浊痰上逆者加代赭石、桂枝、枳实等化浊降逆。常用方有外台茯苓饮，大半夏汤，半夏桂枝方（半夏、良姜、桂枝、茯苓、元胡、干姜、枳实皮），代赭石半夏方（代赭石、半夏、吴萸、干姜、茯苓、广皮、筚拨，益智仁），川椒川乌方（川椒、川乌、干姜、川附）。
　　5、疏肝和胃法：
　　情怀不适，阳气郁勃于中或情志不遂，操家烦动慎怒或脾胃素虚，恼怒强食致使肝木乘犯胃土，气滞紊乱而为病。症见：不思谷食，心中疼热或寒热往来，肋中拘急，气攻肋胀。胃脘痛，腹鸣，气撑至咽，清水泛溢，由少腹涌起，目微黄等，舌黄，脉弦。治宜泄肝和胃，方以戊己汤或金铃子散加减。常用疏肝药有：川楝、香附、枳壳、炒麦芽、吴茱萸、陈皮、青皮、白芍，降逆和胃药有半夏、山楂、夏曲、苏梗、姜汁等。肝郁化热者用黄连、山栀、丹皮、桂枝清火平肝。肝风内动者用钩藤、牡蛎、石决明平肝潜阳，并用阿胶、生地、甘杞等育阴涵阳。脾胃虚弱者用人参、炙草、茯苓、内金补益脾胃。常用方有金铃子散，酸苦泄热方（川连、桂枝、生牡蛎、乌梅、生白芍、川楝子）。
　　6、消导食积法：
　　饮食不节或脾胃素弱，食入不化，或过食生冷损伤脾阳，而使饮食不化，积于中焦，脾胃升降失司而为病。证见：不欲纳谷，大便频溏而有完谷不化之形，嗳腐吞酸，小便短涩浑浊，有伤食史。苔厚或白粘腻，脉滑。治宜消导化积。方用：益智、茯苓、陈皮、煨姜健脾助运，炒山楂、麦芽、谷芽、神曲消食化积。脾虚加人参、炙草。如伤于生冷则加桂枝、附子、丁香、吴萸、檀香等温运脾阳之药。常用方有谷芽半夏曲方（谷芽、半夏曲、橘白、茯苓、木瓜、煨姜），丁香半夏方（丁香、半夏、吴萸、附子、茯苓、干姜）。
　　7、清化湿热法：
　　江南之地多湿多热，长夏热伤，上焦湿热阻气，酒客痰热内阻或寒湿蕴脾，日久化热均可损伤脾胃。证见：上脘似阻似格，脘中微痛，胸脘痞闷，嗳逆，呕吐粘腻或黄绿水液，食入脘痛，噎嗝反胃，舌白粘腻或黄腻，脉涩或滑。治宜辛开苦降，用方常宗仲景半夏泻心汤为法。常以人参、茯苓健胃化湿，川连、半夏、杏仁、滑石、连翘、省头草清热化湿，以枳壳、蒌皮、苏梗宽胸和胃。使得气机得畅，湿热得清，而升降自复。常用方有人参黄连方（人参、川连、半夏、姜汁、枳实、茯苓），杏仁滑石方（杏仁、滑石、蒌皮、连翘、橘红、郁金）。
　　8、和营活络法：
　　病久入络，脾营涩滞，或积劳营虚而致脾胃失养，瘀阻中焦。症分虚实两途。虚证症见脘痛得食安，或入暮脘痛，喜按或手按稍缓，舌黯脉涩。治宜和营通络。用方宗仲景当归建中汤汤。实证症见胃痛已久，胃痛拒按，呕恶不纳，大便反秘，或胃痛喜得暖食，经事不至。脉弦涩。治宜化瘀通络，甚者用虫蚁搜剔法。用方宗仲景旋覆花汤、大黄庶虫丸为法。养营补虚用当归、桂圆肉、柏子仁、炒黑芝麻、白芍，化瘀通络用桃仁、蒲黄、五灵脂、元胡、苏木、新绛、青葱、韭汁，虫蚁搜剔用蜣螂、庶虫，缓急止痛用饴糖、甘草。常用方有归身柏子仁方（归身、柏子仁、桃仁、桂圆肉、炒黑芝麻），桂枝桃仁方（桂枝、桃仁、韭白汁、归须、茯苓块），旋覆花汤，大黄桃仁方（桂心、木香、桃仁、制大黄），蜣螂庶虫丸（蜣螂、庶虫、五灵脂、桃仁、桂枝、蜀漆，老韭白捣汁泛丸）。
　　总观叶桂之治脾胃，时时以阴阳虚实为辨，治虚则分脾阳虚、胃阴虚、脾肾阳虚、脾营虚，治实则分肝气犯胃、食积阻胃、脾胃湿热、脾胃瘀阻，虚实夹杂则有阳虚痰阻、阳虚寒客诸症，辨析清楚，用药丝丝入扣，颇值临床效法。