[转帖]附子的临床应用与中毒解救

桂枝汤

附子的临床应用与中毒解救
河南省中医院　毛德西
　　附子，为草本植物乌头块根上所附生的块状子根，如子附母，故曰附子。本药味辛甘，性大热，纯阳无阴，燥烈有毒。具有温补脾肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛的功效。为救治元阳衰微、阴寒内盛、风寒湿痹、水湿肿满之要药。
　　古代医家经验
　　东汉张仲景为应用附子的大家。在其所著的《伤寒论》、《金匮要略》中，用附子之方达30余首。如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、附子泻心汤、附子粳米汤、大黄附子汤、肾气丸、九痛丸等。张用附子胆大而心细，生附子用于回阳救逆，炮附子用于温经扶阳、散寒除湿。一般用一枚（约9g）或一两（约3g），多则用三枚（约27g）或六两（约18g）。常与干姜、人参、白术、茯苓、甘草等药配伍，树立了附子应用的规范。
　　唐代孙思邈在《千金要方》中创温脾汤，将附子、大黄、人参、干姜、甘草熔于一炉，功在温补脾阳、攻下冷积，这是对张仲景大黄附子汤的发挥。近人用于急性菌痢、慢性肾炎，疗效很好。
　　宋代有关附子的创新方增多。如陈自明《妇人良方大全》中的参附汤，为回阳固脱的代表方剂，是抢救心力衰竭的主方。又如《太平惠民和剂局方》的三生饮，由生附子、生川乌、生南星、木香等组成，为治疗中风偏瘫语謇之名方。还有魏岘《魏氏家藏方》中的芪附汤，被后世立为益气温阳、回阳救逆的主方。
　　明代的陶华在《伤寒六书》中立回阳救逆汤，方中既有回阳救逆的附子、干姜、肉桂，又有益气生脉的人参、五味子、炙甘草，特别是方中有麝香，增强了附子的温通开窍作用。伟大医学家李时珍在《本草纲目》附子“附方”下记录了可以治疗的104种病证，并含有配方。还记述了三位常服用附子年至耄耋仍“康健倍常”的验方。李氏认为，“他人服一粒即为害，若此数人，皆其脏腑禀赋之偏，服之有益无害，不可以常规概论也。”这种从实践经验中悟出的论断，诚实可信。张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为“药中四维”（古称礼义廉耻为国之四维，言为立国安邦之要；药中四维，乃治病保命之要）。并依所言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷。”创右归饮、右归丸，将附子、肉桂与熟地、山药、枸杞、山萸肉等相伍，被医家推崇为调节肾阴阳代谢的代表方剂。
　　清代陈修园总结张仲景用附子的经验，乃为“杂于苓、芍、甘草中，杂于地黄、泽泻中，如冬日可爱，补虚法也；佐以姜、桂之热，佐以麻、辛之热，如夏日可畏，救阳法也。”（陈修园《神农本草经读·卷四》），并在《时方妙用》中立消水圣愈汤，此方由仲景桂甘姜枣麻辛附子汤加知母组成，陈氏标为“治水第一方”。后人用于脾肾阳虚、阴寒内盛、痰饮泛滥、湿浊凝聚的咳喘、阴水、寒疝等，多有良效。特别要提的是王清任所创的急救回阳汤，将附子、干姜与桃仁、红花配伍，诚为回阳救逆法与活血化瘀法组方的典范，为治疗心衰、挽救生命开拓了一条新路。其后，唐容川创天魂汤，将附子、干姜等温里药用于出血证，为治疗虚寒性吐血另设温阳摄血法。
　　近现代医家经验
　　近现代医家在继承前人经验基础上，对附子的应用，具有独到见解与体会。张锡纯（1860～1933年）善将附子与人参、山萸肉并用，挽救亡阳证，并创敦复汤补相火、运脾胃。上海祝味菊（1884～1951年）针对当时医界“投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前”之偏见，放胆用附子治疗危重病证。观其医案，附子用量超出常用量，少则12～15g，多则30g，故有“祝附子”之名盛传于沪滨。他在处方中，将温阳药附子与潜阳药（灵磁石、生龙齿）或与安神药（酸枣仁、朱茯神）并用，能使阳气振作而潜藏，神气安然而勿浮，深得附子配伍之妙。
　　云南吴佩衡（1886～1971年）十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言。”治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人，一般在30g以上，多至100g、200g、300g，最多用至450g。常将附子加入辛温发散剂、温里和胃剂、补气剂、滋润剂等方药中。他用附子之法有三，一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎3个小时以上）。显示出娴熟的临证用药经验。其用附子之量，确有过人之胆识，至今在云南等地仍有一定影响。
　　蒲辅周（1888～1975年）对附子有着精到的配伍经验。李兴培曾总结蒲氏附子配伍二十三法（见《上海中医药杂志》，1986年11期26页）。其主要功效为回阳、温阳、温经、温通、温补、温化、温寒等，它如引火归原、平复厥热、反佐纯寒等亦是不可忽视的配伍。但蒲氏恪守“温而无燥”之规则，认为“药既要对症，用也必须适中，药过病所，温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。”（见《蒲辅周医疗经验》，人民卫生出版社1976年11月版25页）。他还举《伤寒论》附子配伍之例，如附子汤中配白芍、四逆汤中配甘草以及肾气丸中水中取火等，皆取温而不燥之义。其见解委系公允。
　　上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。方氏指出：附子为回阳救逆之妙品，羚羊角为镇肝熄风之要药，一动一静，一温一寒，一阳一阴，药性迥异，相反相成。其作用有二：一则交济阴阳，二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下，母子相离之证，具有平衡阴阳之殊功。
　　赵锡武（1902～1980年）运用君药为附子的真武汤治疗心衰、肾衰，配合开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法，疗效理想，被同行称赞。笔者受其启发，曾治一例慢性肾炎高度浮肿病人，原每日用速尿800mg，尿量仅有1000ml，余用真武汤合五皮饮（炮附子用至45g，先煎3个小时），服用3剂，尿量增至3000ml，水肿明显消退。
　　焦树德善用附子治疗尪痹（主要指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等），取其“大补肾命真火，祛在里之寒邪”，常配熟地、川断以补肾精，配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经，以散在上在下在表在里之寒湿（见焦树德《方剂心得十讲》，人民卫生出版社1997年7月版229～234页），并创制尪痹冲剂，解关节之痛，深受病家青睐。
　　近年来中药新剂型不断涌现。全国中医医院急诊必备中成药中以附子为主的新制剂就有参附注射液（红参、附子）、参附青注射液（红参、附子、青皮）、四逆汤注射液（附子、干姜、炙甘草）、芪附注射液（黄芪、附子）等。以参附注射液为例，经300例厥脱证（包括感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、过敏性休克）临床观察，阳气衰脱证189例，总有效率81．48％；气阴耗伤证92例，总有效率86．96％；真阴衰竭证19例，总有效率31．58％。临床应用证明，本药对血液系统、心、肝、肾等主要脏器和系统无明显毒副作用（见《全国中医医院急诊必备中成药应用指南》，国家中医药管理局医政司1997年11月，第7页）。
　　附子的中毒解救
　　研究已知，附子含有乌头碱、次乌头碱等六种生物碱。这些物质有显著的强心、利尿、兴奋迷走神经中枢及消炎镇痛作用，但其毒性甚大，其毒性主要是对神经与心脏的损害。中毒时间一般在服药30分钟后出现，长者1～2小时左右。开始见口唇、舌及肢体发麻，继之恶心呕吐，烦躁不安，进而昏迷，四肢及颈部肌肉痉挛，呼吸急促，肢冷脉弱，血压及体温下降，心律不齐，ECG示多发性室性早搏，严重者可突然死亡。中毒的直接原因是生用、过量及饮用附子（包括乌头）酒制剂等。
　　附子中毒解救方法为：
　　1.用高锰酸钾或浓茶反复洗胃；
　　2.以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）用阿托品；对异位心律失常（室早、室速）明显者，则应用利多卡因，如两者皆有，可同用之；
　　3.电击转复；
　　4.相应对症治疗；
　　5.中药解救方为：金银花30g，绿豆100g，生甘草60g，水煎内服；或蜂蜜内服，每次120g，必要时可服至500g。
　　怎样避免附子中毒
　　1.必须用炮制过的附子，禁用生品；
　　2.严格掌握适应证，不可随意使用含有附子的单验方（特别是含有乌头的中成药）；
　　3.严防超量用药。张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时，用18～27g；温补脾肾阳气时，用9～18g；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用6～99g。
　　4.大剂量用附子，必须先水煎1～3小时以上，再入它药同煎。实验证明，附子经长时间煎煮后，乌头碱水解为乌头原碱，其毒性显著降低。有资料表明，附子经加热处理后，毒性仅为原来的1／200。但其强心成分经煎煮后不被破坏。（见吕兰薰等《常用中药药理》，陕西科技出版社1979年12月版179页）
　　5.附子与干姜、甘草同煎，其生物碱发生化学变化，毒性大大减低（见周凤梧《古今药方纵横》，人民卫生出版社1987年1月版135页）。此三味配伍恰为《伤寒论》中的四逆汤，故又称“张仲景附子配伍法”。
　　十禁三问
　　根据历代医家经验，有人提出附子应用要坚持十禁三问。
　　十禁：1.面赤不用；2.舌质红、苔黄不用；3.谵语烦躁不用；4.尿少色赤不用；5.脉数有力不用；这5种临床表现为阳热实证，绝对不能用附子。但临证要与假热证区别，如面红如妆，语言重复而低微，脉浮大无根等，这些是虚阳上越证，是可以用附子引火归原的。6.有严重肝肾疾患及心肌疾患病人勿用；7.体质衰弱、阴虚内热者勿用；8.妊娠期勿用；9.房室传导阻滞者勿用；10.不能与半夏、栝楼、贝母、白蔹同用。
　　三问：即问病人服附子后，1.睡眠如何？2.尿量多少？3.动静状态。简言之，病人服用附子后，睡眠安然，尿量增多，活动自如而无躁动不安状，为附子用后的正常反应。反之，则应考虑为附子的禁用病证。B16.4

三七生

半夏附子的配对应用

张志祯 陕西电子406医院 710065
  
　　提要： 本文引经据典，结合自己的临床实践，认为半夏附子不相反，不属配伍禁忌，且可作为对药，用于内服方剂中。
　
　　中药配伍禁忌的“十八反”明言半夏反乌头，而乌头属药有川、草乌之分，附子又是川乌的附生根。这样，川乌、附子同出一物，且所含成份也大致相同 (乌头碱类)，理应半夏亦反附子了。清·张璐《本草逢原》如是说，近代名医张锡纯亦称“附子乌头天雄皆反半夏”。近代习惯用法及当今教材，多认为半夏附子相反而不能配伍应用。然而，半夏附子配用历有记载。如《金匮》治虚寒腹痛的附子粳米汤，由附子、半夏、粳米、甘草、大枣组成； 《扁鹊心书》有附子半夏广皮生姜汤，用治脾肾阳虚，痰浊上逆之证；《传言适用方》中治痰用叶梦锡丞相传方，即以附子一两，半夏半两加姜，水煎服。更有治诸风及瘫痪、偏头风之太一丹，不仅半附同用，且加入川乌草乌。还有《千金方》之半夏汤、附子五积散； 《证治准绳》之小半夏汤；《张氏医通》之附子散；上海已故名医祝味菊治中阳不足，寒痰喘嗽案及阳气式微、饮留胸胁之悬饮案，也是附片、姜半夏同用的。当代名家叶橘泉教授评附子粳米汤，谓半夏“去胃之积水”，该方之妙就在“附子半夏相伍”，“二者缺一，效即不佳”。另据陈馥馨氏统计，在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共411方，以半夏配附子方数最多，达163方，可见其配伍应用的普遍性了。
　　据现代分析，半夏含多种刺激性物质，氨基酸及生物碱等；附子主含乌头碱类成份，能兴奋垂体一一肾上腺皮质系统，兴奋迷走神经中枢而强心，且镇痛、局麻。二药生品毒性大，只能外用，炮制后毒减，方可内服。有实验报告，附子对心脏的作用，在室温18℃以上时，乌头碱的毒性作用占优势，可致心搏停止，而12℃以下时，其强心作用占优势，故呈持续强心作用。说明了临床上阳热证用附子后不宜久浴、入暖室及饮酒等说法提供了部分说明。
　　辨证确有寒证、饮证，如身冷畏寒，痰涎壅盛，脉沉迟弦紧或虚而无力等，均可配用。以附子大辛大热，补命火回阳救逆，温中土散寒消阴，祛风胜湿，温经止痛，通行十二经脉，上下表里，无所不到；而半夏辛温，豁痰逐饮，消痞散结，降浊止呕，降气平喘。半附配伍，散脏腑、经络、表里、上下的痰饮停滞，使阴寒得散，脾肾得温，水湿得化，痰饮得消，则阳虚痰浊痞呕诸症自除。临床观察过二药的各种配伍比例及用量，曾用附子30g、半夏15g，均未见毒性或不良反应，且处方中未必都配伍了生姜、甘草之类解毒药。只是二药均用的炮制品，且为内服方。至于附子用量10g以下时，全方头煎用开水熬，10g以上时，先把附子冷水浸泡半小时后煎煮，水开半小时以上(或尝药水不麻舌时)加入它药同熬。半夏反附子，毕竟是前人教训的总结，出现了毒性，可能指生品鲜品，毒性过大；或炮制不得法，毒性残留；或用量过大，毒性增加；或冷水煎药，时间过短；或药后饮酒，温浴；或季节环境温度过高，使中毒因素增加；抑或个体差异,对二种药物有不良反应等等。然而实践证明，只要注意防范，如法应用，不必禁忌。

江满月圆

下面引用由桂枝汤在 2004/03/08 05:56pm 发表的内容：
用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用6～99g。

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桂枝汤

下面引用由桂枝汤在 2004/03/08 05:56pm 发表的内容：
附子的临床应用与中毒解救
河南省中医院　毛德西
　　云南吴佩衡（1886～1971年）十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言。”治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人，一般在30g以上，多至100g、200g、300g，最多用至450g。常将附子加入辛温发散剂、温里和胃剂、补气剂、滋润剂等方药中。

此贴的原作者是[河南省中医院　毛德西]
从他引用的资料看,[用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用6～99g。]是小巫见大巫

江满月圆

下面引用由桂枝汤在 2004/03/08 05:56pm 发表的内容：
张仲景用附子约分三等用量。取附子温经散寒止痛时，用18～27g；温补脾肾阳气时，用9～18g；用于寒热夹杂、虫积寒聚时，用6～99g。

此处是说乌梅丸中附子的用量。愚下以为6～9g为宜，考虑排板有误。

安宁客

下面引用由桂枝汤在 2004/03/08 05:56pm 发表的内容：
附子的临床应用与中毒解救
河南省中医院　毛德西
　　附子，为草本植物乌头块根上所附生的块状子根，如子附母，故曰附子。本药味辛甘，性大热，纯阳无阴，燥烈有毒。具有温补脾肾、助阳引水、逐寒祛湿、温经止痛 ...

此为中国中医药报所载文，谢谢。每次该报出来，我都要细看一遍。常有所得。

桂枝汤

如何区分白附子、白附片和附子
钟鉴芬
　　因药名相近，附子、白附子、白附片及其别名或习称常易混淆不清，从而导致某些药材供应商供货、药剂人员收货和临床医师用药张冠李戴，影响治疗效果。为此，我们有必要将这些药材和品名界定清楚，确保用药安全和有效。
　　白附子  天南星科独角莲的块茎，是法定的药名，习称禹白附。由于历代本草所用的白附子均为今之关白附，故有些地区习惯用毛茛科植物黄花乌头的块根，又称关白附，作为白附子用。两者都有毒性，但关白附的毒性很大，不应与禹白附混用。我国2000年版药典所收载的白附子是禹白附。两者都是块根，外观长短和直径虽有差别，但是不明显，两者都有根痕和芽痕，只是禹白附的表面有密生环纹，而关白附则有明显的纵皱纹或细纵皱纹。白附子的饮片是经过炮制的，如要用非炮制品则应注明生白附子。
　　附子（白附片）  毛茛科植物乌头的子根，又称泥附子，有毒，需加工后以供药用，按炮制方法的不同可分为盐附子、黑顺片、白附片、淡附片和炮附片。经炮制的乌头母根，则称为川乌。乌头的子根是从母根生出的块根。李时珍曰：“天雄乃种附子而生出或变出，其形长而不生子，故曰天雄”。所以，用附子炮制的白附片又称天雄片，现在最常用的是白附片和黑顺片，统称为熟附片。虽其加工方法不同，名称有别，但效用无甚差异。
　　区别  二者名称相近，常易混淆，但它们的功效迥异，前者有燥湿化痰、祛风止痉和解毒散结的作用，临床上用于风痰壅盛、口眼歪斜及瘰疬痰核；而后者有回阳救逆、补火助阳、逐风寒湿邪的功效，临床上用于亡阳证、阳虚证及痹痛。
　　白附子的炮制品饮片横截切片呈圆形或类圆形，纵切面则是椭圆形，颜色呈深棕色；附子的加工品均为纵切片，所以其形状都呈倒三角锥形，多数饮片的边缘可见一突起的支根痕，俗称“钉角”。
　　根据加工方法不同，白附片呈黄白色、无外皮、半透明、有角质感；黑顺片外皮边缘呈黑褐色，片体暗黄且略带淡黑色，半透明。B04