大家一起来探讨糖尿病新辨证法

大千世界

[这个贴子最后由大千世界在 2008/04/14 06:33pm 第 1 次编辑]

糖尿病早期以“阴虚为本，燥热为标”。发散太过耗散了元气!
以后肾脾肝气化失司,临床用温阳疗法治疗糖尿病已取得了明显疗效，古代医家治疗消渴病亦多重视温阳之法。所以临床治疗糖尿病不宜拘泥于中医治疗消渴病的传统理论，应重视温阳法在治疗糖尿病中的重要作用。
孙曼之总版主说"发一点实际治疗案例，这样就更有说服力了."应该这样才对!



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温阳法治疗糖尿病
http://www.51kang.com 2005-11-16 14:08:13 中医蒲氏
    温阳法是八法之一，又称温里法、祛寒法。主要用于中焦虚寒、亡阳欲脱、寒凝经脉等证、中医认为，糖尿病与消渴基本一致。如《素问·奇病论》谓：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”宋代王怀隐等著《太平圣惠方》中又将消渴分为上、中、下三消，载方百余首，治疗药物多选择益气养阴之品。到金元时期刘河间等主张治疗消渴当以清热泻火、益气养阴为要。清代黄坤载等认为消渴责之于肝，而治疗也力主清热养阴。至费伯雄则补充发展了化痰利湿之法。唯陈修园在《医学实在易·三消症》中强调：“以燥脾之药治之”，主张用理中汤倍白术加天花粉治疗。
　　我们在临床中体会到，糖尿病无论是传统医学还是现代医学，在其病因上均强调了饮食不节是本病的主要原因，在症状上又以多饮、多食、多尿、消瘦为主。中医理论将人体之正常运行概括为升、降、出、入，如《素问·六微旨大论》说：“非出入，则无以生长壮老已。非升降，则无以生长化收藏”。人有升降出入才能保证人体内外环境的统一，从而维持着人体的生命活动。过多的出或入，日久必然耗乏脏腑之气，造成受累脏器功能的减退；而功能减退的重要标志之一，便是脏腑阳气衰退。因此，病程较长的糖尿病患者，多见其阳虚之征。尤以脾肾阳虚多见，亦有一些人虽然临床症状不明显，但血糖逐年递增，降糖药和胰岛素量亦渐增加，并发症增多和加重；还有一些采用清热养阴药久治不效，而改投温阳之品收功者。究其原因，多饮、多食、多尿，日久耗乏了脾肾之气血，造成相关脏腑功能下降，表现出脾之运化、胃之受纳和肾之蒇精、排泄功能失常。此时，临床多以脾肾阳虚为主，故采用温阳之法而获良效。举例如下。
　　例一：刘某某，男，65岁。1989年在某医院被诊为糖尿病（2型）。采用饮食控制、口腹降糖药治疗血糖控制较为理想。2000年开始出现血糖不稳定，空腹血糖最高为16.2mmol/L，且近3周体重下降11kg，建议改用胰岛素治疗。患者自述双膝以下疼痛、僵直，行走困难，每天需服用止痛片。行走时间稍长则感疲乏，畏寒，且大汗淋漓，遇风则易感冒。常感口苦口粘、心悸，常有早博，面浮肢肿，腹胀纳呆，口臭，大便干燥2～3日一行，但饮食稍有不慎则腹泻。空腹血糖14.8mmol/L，餐后血糖26.1mmol/L，心电图：ST-T改变。舌质淡，苔白厚腻，脉沉细，辨证属脾肾阳衰，运化失职，气化无力。拟采用温阳化水，健脾导滞，益肾填精为治。方用：附片5g（先煎），桂枝10g，陈皮10g，霍香10g，葛根10g，佩兰10g，生薏苡仁20g，干姜5g，焦三仙30g，威灵仙10g，鸡内金10g，覆盆子15g，桑寄生15g，黄芩15g，怀牛膝10g，水煎服，每日一剂。继服西药降糖药。1周后复诊，言四肢疼痛、僵直感明显减轻，尤以双脚明显，空腹血糖降至10.8mmol/L，精神体力明显好转，唯小腿转筋现象如故，以上方去威灵仙，加木瓜10g继服。1月后患者双下肢疼痛、僵直感几近消失，并言可以慢跑，口干口粘未再出现，偶有口苦、纳呆，二便调，无浮肿，舌质正常苔薄黄，脉沉细。方用附片5g，干姜5g，焦三仙30g，鸡内金10g，木香10g，怀牛膝10g，茯苓15g，生薏苡仁15g，山茱萸15g，葛根10g，黄连10g，木瓜5g，麦冬15g，桑寄生15g，10剂。以后随症加减，治疗1年后体重回升并稳定在70kg，空腹血糖保持在7mmol/L，餐后血糖维持在8～9 mmol/L，眼底无明显改变，2年来视力未在下降，心电图示：大致正常心电图，精神体内均好。口服降糖药由原来的忧降糖每日10mg改为格华止500mg，每日2次。
　　例2：李某某：男，68岁。糖尿病史10年，采用胰岛素治疗5年余。2000年5月因酮体（＋）、酸中毒入某医院治疗。既往大便干燥，给予通便灵后出现大便带血。10月底出现沥青色大便，服云南白药无效。胃镜检查示：结肠可疑病变待查。后血红蛋白降至68g/L，2000年10月转入某医院。结肠镜检查示：毛细血管变形、扩张。经输血等治疗，1周后出血好转，未见肉眼血便，但大便潜血仍阳性。1月后大便潜血（+），血红蛋白63g/L，空腹血糖18.9 mmol/L，尿糖（+++）,刻诊：患者面色晄白，动辄喘促，语声低微，气短懒言，心悸怔忡，四肢逆冷，头晕不欲睁眼，纳呆，大便干结难下、量少、色黑，脉大中空，沉取无力，舌质黯淡、苔薄少。证属血虚而阳欲脱。当于养血止血药中加入回阳救逆之品，以养血止血，回阳救逆为治。方用：附片5g（先煎），干姜炭5g，牡丹皮10g，生地黄15g，玄参15g，地榆炭20g，白芍15g，当归10g，火麻仁10g，枳壳10g，西洋参15g，黄芪30g，黄连10g，山茱萸15g，10剂，水煎服。
　　二诊：血红蛋白升至80g/L，空腹血糖为11.3mmol/L，尿糖（++～+++），精神明显好转，面色、口唇转红活，四肢较前有力，畏寒减轻，食欲转佳，仍腹胀，食后甚，大便已不干结，颜色变黄，脉沉细，舌质转红苔白。方用：附片3g，干姜炭3g，麦冬15g，生地黄15g，玄参15g，黄连10g，枳壳10g，木香10g，地榆炭15g，肉苁蓉15g，白芍15g，当归10g，西洋参15g，黄芪20g，焦三仙30g，莱菔子15g。又服10剂后，空腹血糖10 mmol/L，尿糖（+～++），血红蛋白14180g/L，，大便潜血（－），诸症均明显好转，改用益气养血善后。1个月后复诊，空腹血糖维持在8.9－7.77 mmol/L之间，余症消失。
　　在治疗糖尿病时，医者大多采用养阴清热之法，对于阴虚内热之证，用之正中病机，可获良效。但如果治疗上拘泥于一种方法而不变通，势必造成不良后果。病程较长的糖尿患者其治疗过程较为漫长复杂，单纯清热养阴较难获得满意疗效。如果患者已出现倦怠乏力，畏寒肢冷，腹胀便溏，水肿等阳虚气弱，气化无力之证，温阳化气之法显得尤为重要。




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温阳法治疗糖尿病
<<中医杂志 >>2004年08期
蒲永文 , 蒲志孝


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蒲志孝简历  

　　蒲志孝，男，汉族，1941年生,四川梓潼县人。中医主任医师，绵阳市首届十大名中医。蒲氏中医第四代传人，从事中医临床工作46年。历任梓潼县红十字医院院长、梓潼县中医院名誉院 长、梓潼县医药卫生学会副理事长、梓潼县政协副主席、绵阳市人大代表、绵阳市政协常委、 四川省青年中医学会理事、蒲辅周学术思想研究会会长。其业绩被收入“大陆名医大典”、“
中国医学文库”、“世界名人录”等书。主要著作有《蒲辅周医话》等。
　　他出生在中医世家，其曾祖蒲国祯、祖父蒲显聪皆为梓潼县名医，其父蒲辅周先生曾任中国 中医研究院副院长、中南海门诊部中医组组长、国家科委中医专题委员会委员、第四届全国人 大代表。周恩来总理曾评价他是一位“高明医生，又懂辨证法。”是当代杰出的中医学家，被 尊为中医界的一代宗师。他的学术思想和临床经验，丰富和发展了中医学，在近代医学史上留下了光辉的一页。
　　
　　蒲氏擅长治疗内科疑难重症，在治疗肿瘤、心脑血管病、肝炎、肾病、高血压、糖尿病、胃炎、类风湿、痛风、痤疮、黄褐斑、顽固性咳嗽、习惯性便秘等方面皆有其独到之处，往往药到病除，深得病家信赖，求治者遍及海内外。经他改进的祖传验方“蒲氏益元胶囊”具有增强免疫功能，抗疲劳、抗衰老作用。用于治疗黄褐斑、脱发、头发早白、贫血、肾虚、性功能减退、痛经、月经不调、习惯性感冒等疗效十分显著，被众多患者赞誉为灵丹妙药。该药获1997年全国保健医药学术研讨会突出贡献奖，２００２年建立了“蒲氏中医网站”，五年来为三千多人次的海内外患者提供了咨询、治疗。
　　1979在《新中医》第3期发表了“肝气、肝阳虚简论”，并被收入《中医年鉴》，该文从理论到实践指出了“肝无虚寒证、亦无温补法”的观点是片面的，发展了中医脏腑学说。
　　1980.10在《新中医》发表《“炎症”不尽属湿热》。
　　1981年，为了更好的发扬其父蒲辅周先生的学术思想，他在《山东中医杂志》创刊号上发表了《蒲辅周医话。论调神》，此后《医话》在《山东中医杂志》上每期一篇连载了三年之久，中医界同仁认为该书与《蒲辅周医案》珠联璧合，是阐述蒲老学术思想的佳作。
　　1991年5月在《山东中医杂志》发表“附子、肉桂、干姜保胎举隅”，为阳虚，湿胜孕妇保胎另创新法。
　　1992年论文“认真学习，认真实践的一生”荣获《齐鲁杯》第一届中医药优秀论文一等奖。
　　2000年4月出席了“2000年生命科学及临床医学国际会议”论文“乙肝之我见”被翻译成英文介绍至海外。
　　2002年4月出席全国疑难杂症诊疗经验研讨会，论文《益元散治疗黄褐斑疗效观察》被评为一等奖。该年建立了“蒲氏中医网站”，五年来为三千多人次的海内外患者提供了咨询、治疗。
　　2003年11月在《中医杂志》发表论文《阶梯性退热治疗SARS的设想》。
　　2004年8月在《中医杂志》发表了“温阳法在糖尿病治疗中的应用”。
　　2004年11月《慢性乙型肝炎辨证论治的重新认识》在第三届国际传统医药大会被评为优秀论文，该文在2005年3月被《中医杂志》刊用。
　　2005年7月在健康报发表《中医的路为什么越走越窄？》。
　　蒲氏中医的理论体系是以《内经》、《伤寒》为经，后世各家学说为纬，并与几代人的临床实践相结合而成。其核心为辨证论治，因人、因时、因地制宜，一人一方，讲求灵活，切忌死板。蒲志孝幼承家训，全面继承了蒲老真传，并遵医圣张仲景“勤求古训，博采众方”之教诲，努力学习各家之长且潜心现代医学，通过几十年的积累，形成了独有的理论体系和辨证思维方法。

大千世界

温法治疗糖尿病并发症的体会
　　温法是中医一种重要的治疗方法，用于寒证。消渴病从寒论治最早源自《金匮要略》，其中记载“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”以肾气丸治疗消渴病，用于下消阳衰、阳虚或阴阳俱虚，说明那时已经充分认识到消渴日久会出现寒证。从唐代以后，多认为消渴病的特点是阴虚为本，燥热为标，所以方药多以清热滋阴增液为主。但从现代临床实践来看，糖尿病并发症属寒者为数不少，经辨证施治，以温法治疗属于寒证的糖尿病并发症，能取得很好的效果。现以几则病例试述如下。
　　温通心阳法治疗糖尿病合并汗证
　　夏某，男，56岁，患糖尿病7年。因糖尿病合并酮症于2002年3月入院，经治疗后酮体消失，血糖控制尚好。述近3日来每于夜间12时许即头汗出，齐颈而还，心胸烦闷，不能入睡。无发热恶寒，无咳嗽，无手抖及饥饿感。舌淡，苔薄白，脉缓。当时查血糖后已除外低血糖反应。予桂枝甘草龙骨牡蛎汤：
　　桂枝10g，制龙骨、牡蛎各20g，炙甘草10g。煎服，1日1剂。2剂而解。
　　按：患者患糖尿病，初起多为阴虚阳亢，日久可致阴阳俱虚。午夜乃阴阳交接之时，阴阳不足，不相顺接，阳浮于上，津不内守，则汗出；阴津不足，不能全身汗出，故头汗出，齐颈而还；汗为心之液，阳随阴脱，故心阳虚，心神失养则心胸烦闷，不能入睡。
　　《伤寒论》中温通心阳法适用于太阳表证发汗太过，损伤心胸阳气，或心阳素虚又感外邪，出现“心下悸，欲得按”，舌淡苔白，脉虚数等。若误用火法，又行攻下，致心阳受损更甚，出现心悸、烦躁、惊恐、心神不安等神失敛养之证，治用桂枝甘草龙骨牡蛎汤补益心阳、镇潜安神。方中桂枝、炙甘草能温补心阳，加龙骨、牡蛎能重镇收涩、潜敛心神治烦躁。此外，桂枝配甘草还有重要意义。《伤寒论》中治疗心阳不足证，或涉及心阳不足证的病证，多以桂枝配甘草来温通心阳。例如治疗心阳受损，见“心下悸，欲得按”的桂枝甘草汤；治疗表邪未尽、胸阳不振，见“脉促胸满”的桂枝去芍药汤及桂枝去芍药加附子汤；治疗心阴血亏、心阳亦损，以“脉结代，心动悸”为特征的炙甘草汤，都体现出桂枝与甘草相配，旨在温通心阳。
　　温肾利水合温下法治疗糖尿病肾病V期
　　黄某，男，59岁，患糖尿病17年，糖尿病肾病3年。从2002年下半年开始出现双下肢水肿，尿蛋白(++～+++)，血肌酐升高，2003年初两眼底出血至双目失明，已用胰岛素控制血糖至达标，曾服多种中西成药如开同、尿毒清等，水肿退而复来，血肌酐持续升高。于2003年9月初来诊，见双下肢凹陷性水肿Ⅲ度，畏寒肢冷，乏力，纳差，恶心，尿少，大便干，2日1行。无呕吐，无腹胀。精神衰弱，面色灰暗，双目失明。舌暗紫，苔水滑而厚，脉沉细。尿蛋白(+++)，血总蛋白51．9g/L，白蛋白25．5g/L，血肌酐514mmol／L。予真武汤合温脾汤加减：制附子15g(先煎40分钟)，生大黄30g，白术10g，赤芍、白芍各10g，茯苓10g，生黄芪30g，党参15g，泽兰10g，生姜2片。5剂后水肿明显减轻，恶心消失，畏寒肢冷略减，尿量增加，大便每日1～2次，软便，舌苔转薄，生大黄30g改为后下。继服5剂，惟踝部肿，大便每日4～5次，稀便，其他无不适。复查尿蛋白(++)，血总蛋白55．0g／L，白蛋白29．0g/L，血肌酐417mmol／L。一直坚持服用上方，随症略作调整，保持大便每日3～5次。月前复查，患者面色微黄，精神好，胃纳转佳，水肿基本消失，尿蛋白(+～++)，血总蛋白56．0g／L，白蛋白34．3g／L，血肌酐347mmol／L。现仍用中药治疗。
　　按：糖尿病患者在晚期可出现多种严重的并发症，糖尿病肾病就是其中之一。下消伤肾，病久可导致肾阳衰竭。肾主水液，肾阳不足，则水津不化，泛滥为患，出现“发热，心下悸，头眩，身目 动，振振欲擗地”或“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”等，皆治以温肾利水之法，真武汤主之。该方与《千金要方》温脾汤合用，治疗糖尿病肾病V期，能有效改善糖尿病患者水肿、小便不利、恶心、瘙痒等症状，降低血肌酐水平，延缓糖尿病肾病晚期进程。
　　温阳利水法治疗糖尿病性神经原性膀胱
　　李某，女，59岁，患糖尿病13年。消瘦，尿频尿少1年余，多次因发热、尿急尿痛、尿酮体(+～+++)而住院治疗。于2002年3月因尿频尿急尿浊尿少而再次入院，诊断为糖尿病性神经原性膀胱合并泌尿系感染，予胰岛素皮下注射、静脉点滴菌必治合来立信10天，并间断膀胱冲洗后，血糖控制在较理想范围，泌尿系感染亦得到控制。然仍尿量少，尿意频，尿失禁，不到1小时即小便1次，夜不能眠，小腹胀满如鼓，渴而多饮，短气懒言。舌红而少津，苔白稍厚，脉弦细。查：小腹部膨隆，膀胱底部位于脐下，质稍硬。B超示：膀胱最大容量为1450ml，残余尿量为870ml。血尿素氮11．1mmol／L，肌酐267mmol／L。中医辨证为气阴不足、膀胱气化不利。予五苓散合生脉饮加减：泽泻10g，白术10g，茯苓15g，桂枝10g，猪苓10g，太子参15g，麦冬10g，五味子6g，生黄芪30g。5剂后小便量明显增多，小腹变软，触之仍有碗大隆起，大约2小时小便1次，口渴减轻，舌质转淡，苔白，生黄芪加量至50g，白术15g，山药20g。继服12剂，小便通利，诸症悉除。复查B超示：膀胱残余尿量45ml。随访至今，未复发。
　　按：糖尿病性神经原性膀胱是糖尿病发展过程中常见的合并症之一。消渴病日久，燥热伤津故多饮。多饮而小便不利，不是无水，而是肾阳不足，膀胱气化不利，导致水蓄下焦；阴精久不能复，更生燥热，耗气伤阴，气阴两虚，肾阳也进一步亏损，水道开合失司，终成癃闭。故本病总的病机为肾阳不足，膀胱气化不利，兼气阴两虚。予五苓散合生脉饮加减，生脉饮能益气养阴，五苓散能温阳利水、通利小便。合而用之，则膀胱得温，气化得复，小便得利。使用本法要切忌大剂温阳，只需桂枝、白术的温煦作用，使膀胱气化恢复，泌尿外出即可。此法也符合肾气丸阴中求阳的要旨，此例不必补阴，只需助阴化阳，使阳布阴沛、生机盎然。
　　温脾化饮法治疗糖尿病合并肺痿
　　聂某，女，71岁，患糖尿病17年。近2年来吐痰涎不止，胸中满闷，夜间更甚，每晚23：00～次日3：00一直咯吐涎沫，偶夹杂痰块。自觉痰涎吐尽，方可安然入睡。西医曾按左心衰处理，不能改善病情。平时不咳，不热，不渴，无胸痛，饮食可，大便不干，小便可。辗转服中药近百剂而无功。笔者予甘草干姜汤合苓桂术甘汤加味，3剂而涎沫大减，夜间入睡明显好转，8剂后自述于夜间吐出1块带血黏痰后诸症全消。后以七味白术散加减调理脾胃而收功。
　　按：病痰饮者，当以温药和之。脾为生痰之源，脾胃虚寒则痰湿泛滥，温中健脾可绝生痰之源。《伤寒论》指出，凡表证误治损伤脾胃阳气，致中阳不足、运化失职、不能制水、水饮内停，出现“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”等，则用温中健脾利水之法，苓桂术甘汤主之。方中茯苓配白术，能健脾燥湿、淡渗利水，配桂枝能温阳化气、行水降冲，甘草能补中调和诸药。四药合用共奏温阳健脾、利水降冲之效。本例是由上消日久、肺叶枯萎、阴损及阳而致肺寒，痰多咳唾频频类似肺气虚冷的肺痿，故可从肺痿论治。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》谓：“肺痿吐涎沫而不咳者……甘草干姜汤以温之。”甘草干姜汤主治肺气虚冷之肺痿。两方合用，治疗因消渴导致的肺痿，切中病机故获效。
　　温经通脉法治疗糖尿病合并足坏疽
　　陈某，男，61岁，患糖尿病12年。2002年11月因双下肢麻、冷、凉，右脚小趾外侧一块黄豆大小黑斑而就诊。患者血糖控制一直不理想，有眼底出血等多种糖尿病并发症，曾因糖尿病合并酮症住院。近两年来，双下肢感觉逐渐异常，有麻、冷、凉及疼痛感。2个月前发现右脚小趾外侧有一块芝麻大小黑斑，逐渐变大。经某医院诊断为糖尿病足坏疽，患者不同意外科局部处理。来诊时见病变部位局部发黑，表面无破溃，下肢温度偏低。形寒肢冷，畏寒。舌体胖大，舌质紫红，苔白，脉沉紧。辨证属于寒滞经脉。以当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤合阳和汤治疗：桂枝10g，当归尾12g，皂刺10g，细辛5g，木通6g，炙黄芪12g，麻黄5g，肉桂5g，熟地20g，白芥子10g，炮姜5g，天花粉12g。同时注射胰岛素，局部消毒防止感染，防挤压。服药1个月，局部疼痛减轻，发黑部分开始萎缩；治疗7周时，局部坏死部分脱落，肌肉长出，局部无感染，血糖控制也理想，下肢冷痛感基本消失。其后患者每月服中药1周，以温补为主，随访1年未复发。
　　按：糖尿病足坏疽是糖尿病常见的并发症，常可导致截肢。在发病早期，用综合措施抓紧治疗常可逆转。本病多由寒滞经络、血脉不通所致。当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤主治血虚寒厥、血痹，能温经散寒、养血通脉；阳和汤能通络生肌，为治疗阴疽的有效方剂。本例患者在温补的同时去腐生新，故获疗效。
　　糖尿病及其并发症是目前中西医都非常重视的一组难题。中医治疗糖尿病及其并发症要重视理、法、方、药的结合，突出辨证施治原则，要注意考查疾病的本质。温阳法治疗糖尿病及其并发症卓有疗效，糖尿病现代研究也证实了这点，在临床中不应偏废。本文病例所用方剂多出自《伤寒论》和《金匮要略》，可见熟读经典，并不断证之于临床实践，定能突破桎梏，事半功倍。(曹爱梅 杨桢 北京市昌平区中医医院糖尿病科 　白晶 北京中医药大学基础医学院)

散人

建议有心者将张锡纯先生的《玉液汤》与《升陷汤》结合细心领会，当有不错收获。

再世华佗

大千世界，果然与众不同呀。读了你的贴子长了不少知识。
不过在《温法治疗糖尿病并发症的体会》中：案例《温肾利水合温下法治疗糖尿病肾病V期》中生大黄用到30克，感觉有些不理解，虽有大便干大黄也不至于用到30克，即使反佐以制附子之热，也不一定非要用大黄，寒凉药甚多，为什么偏要用大黄呢？请先生及众位老师指教！

晓宇

大黄需用酒大黄，或用清宁片，其能清上焦之火，引火下行。可与黄芩、地骨皮同用，效果更佳。

晓宇

我这个贴怎么好久没人来讨论了，我认为我的提法还是好的嘛。