[求助][讨论]中医与西医 临床评价体系和疗效评价标准 张冠李戴？

中西医融合观

     证候的标准化与规范化  中医证候是中医临床诊断的重点，疗效评价的前提。证候作为度量客观事物的标准，必须具备准确性和可靠性。20世纪50年代以来，我国卫生管理部门、中医药界在证候的标准化、规范化方面做了大量的工作，但进展不尽人意。
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     证候的标准化与规范化只有借助对应的西医病理状态的各种理化指标，是目前最捷径的方法。
     证态概念体系已经解决了这个问题。但是，我没有办法解决叶公好龙的思想问题。

zhhj

[这个贴子最后由zhhj在 2009/12/25 07:56pm 第 2 次编辑]

下面引用由中西医融合观在 2009/12/25 04:15pm 发表的内容：
证候的标准化与规范化只有借助对应的西医病理状态的各种理化指标，是目前最捷径的方法。
    证态概念体系已经解决了这个问题。但是，我没有办法解决叶公好龙的思想问题。

老师做学问的严谨精神我是知道的，
（以下的问题也适合差不多绝大多数论坛学者）
现在的问题是，您的方法可能在技术上是最优的，但是在其它方面并不是？
所以，想进一步请教，那些稍微或者比较认真的读了您的著作的人，对您研究的评价总计有几种？
那些没有认真读您的著作的人，对您的研究的评价有几种？
这可能我们推广工作非常需要的
还有，您对这些年所谓主流的证候研究的脉络以及成因是怎么认识的，我看张伯礼的那篇讲话，也是个值得尊敬的好学者嘛，为什么会出现各种各样的隔阂呢？

-=-=-=-=- 以下内容由 zhhj 在 2009年12月25日 09:50pm 时添加 -=-=-=-=-
http://health.163.com/06/0812/15/2OBAC06D001820IM.html
张伯礼讲话

zhhj

下面引用由gl0101在 2009/12/24 09:37pm 发表的内容：
    我很赞同。两个问题：
    一、中医药有没有标准？
    二、中医药标准谁说了算？

中医有自己传统的标准，但是这个标准得到现代世界的认可不够
中国希望自己说了算
别人也想自己国家说了算

-=-=-=-=- 以下内容由 zhhj 在 2009年12月25日 09:55pm 时添加 -=-=-=-=-
http://health.163.com/06/0812/15/2OBAC06D001820IM.html
张伯礼讲话

-=-=-=-=- 以下内容由 zhhj 在 2009年12月25日 09:55pm 时添加 -=-=-=-=-
http://health.163.com/06/0812/15/2OBAC06D001820IM.html
张伯礼讲话

中西医融合观

，您对这些年所谓主流的证候研究的脉络以及成因是怎么认识的，
对您的研究的评价有几种？.&
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   谢谢先生的热心关注。
   1   我接触到的评价：迄今为止，一片赞扬之声，但是，虚的多；不同意者有之，但是，都没有具体的指出错误之处。我认为，真正认真研究中西医融合观的几乎没有。我的书，西医教授看过，中医教授也看过，中西结合的专家也看过，政府官员也看过，西医教授说：非常好，书中西医的内容没有问题，中医我不太熟悉；中医教授说：了不起，中医的内容没有问题，西医的问题我说不准；中西医结合专家是：啊！你们已经把中西医融合了！我们要好好拜读。
   2   问题的症结在于：中医专家不懂西医，西医专家不懂中医，我们的思路完全不同于中西医结合专家的思路，我们不是以西医为参考系研究中医，政府官员依靠的是专家！所以中西医融合观在这个圈子里转不起来。
   3   证侯研究的全过程是我始终关注的重点，所有研究都是以西医为参考系研究证本质，而且选择的突破口是藏象辨证与八纲辨证，而我们是寻找中西医的共同参考系，以《伤寒论》为突破口。我们提出来“证态概念体系”以及许多新的观点与概念，我们成功的实现了中西医理论体系的融合，这些创新理论与观念对于中医、西医、中西医结合学派以及政府官员们来说，从来没有听说过，他们无法判定是否正确？这就是我们现在的尴尬！
   4   证态概念体系已经解决了中医证的西医客观指标问题，例如：太阳表证的诊断标准就是感冒病毒性上呼吸道感染的诊断标准，卫分证的一切评定标准就是传染病前驱期的评定标准，这还不清楚、不具体、不规范吗？！H1N1流感就是太阳表证与卫分证，治疗甲流的理法方药跑不出太阳表证与卫分证，还不准确吗？我们把伤寒论与温病的所有证与现代感染病学的所有病理状态进行了融合，用了30多年的时间，谁能够评论中西医融合观的正确与否？
   5   国家花费了大量资金、人力、物力研究证本质，没有结果，我们的研究成果要想得到承认能够容易吗？！

中西医融合观

     证本质：又称证实质。这是中西医结合学派的一个概念，传统中医的概念中没有证本质的概念，西医中也没有这个概念。实际上辨证施治只是传统中医中诊断方法的一种方法，还有辨因施治、辨病施治，根据症状施治等方法。50年代初任应秋提出：辨证施治是中医学的精华，得到众多中医专家的赞许，中西医结合学派开始了对证本质的研究。证实质研究被认为是中西医结合的基础。证这一概念来源于辨证论治。虽然辨证论治的哲学思想来源于《内经》，而张仲景把它具体结合于临床，应该说实践性很强的辨证论治是张仲景奠基的。但是伤寒、金匮中对病、证、症没有明确区分。由于学派、历史原因及临床需要的不同，目前通用的八种辨证方法对证就有了各自不同的理解和认识。中医界长期以来对症、证、病的基本概念是模糊不清的……把《证》作为中医的诊断单元概念是时代对旧词赋以新意。由此可知证的概念从《伤塞论》开始就没有明确，而且随着时代、学派、临床需要的变化，证的含义在不断变化。40年来对证本质研究的基本思路是：“用现代医学理论阐明中医证的本质是实现中西医两种医学理论结合的基础”，或者“用现代科学对中医传统理论做全面改造”。换句话说，就是用现代医学或/和现代科学跨越两大或数个理论体系去阐释一个中医尚未确定的概念，并揭示这一概念的实质，跨越两大理论体系已非易事，而阐释的对象又是一个没有明确含义的概念，其难度可想而知，“40年来，中医证实质研究已将成百上千的实验数据摆在我们的面前，按照原定研究目标，这些不争气的数据给予我们的只是困惑和迷茫”。“40年来证本质研究未能取得根本突破的主要原因之一就是没有正确理论假说去指导实验”“现在大多数人体会到象西医那样用一两个特异的理化指标去判定中医的‘证’是不可能的。这是20世纪末学术界的普遍看法。
    证本质研究的失败，其根本原因有两点：①没有充分认识到中医与近代西医之间，近代西医与现代医学之间具有不可通约性，以西医为参考系研究中医，中医是个“无理数”，所以证不可能用西医的概念表述。②突破口没有选择《伤寒论》中的证本质，而选择了脏腑辨证及八纲辨证中的证本质。不可通约性的问题本书有专题叙述，这里着重比较《伤寒论》与“藏象学说”的不同。藏象学说的原基概念“藏象”以及基本理论框架在《内经》已经形成，但是藏象学说的具体内容，散在《内经》的各个章节中，后世各个朝代的著名医家对其进行了发展、整理，直至明代末年（1644年明朝灭亡）张景岳（约公元1563～1640年）在其著作《类经》中列藏象专篇，藏象学说才趋完善，此后才有比较完善的脏腑辨证理论。此时，西方医学开始传入我国，大约在明朝万历（1573～1619年）年间，当时有意大利人利玛窦著《西国记法》传遍国中，其中一部分是叙述神经学的，可称为西方医学传入我国第一部有关医学的书。天启元年（1621年）日尔曼人邓玉函来到我国澳门，作了第一次解剖术，继又译著成《人身说概》二卷，天启二年（1622年）意大利人罗雅谷来华，经澳门遍历绛州、开封、北京，译著《人身图说》。还有其他许多西方学者的著作，其中的一部分或者大部分涉及到医学。这一时期凡西方医学的解剖生理学、病理学、治疗学、药物学等，都逐渐渗入我国，开始中、西医汇通时代。在这一时期，张景岳的著作《类经》中所列藏象专篇有没有受到西方医学的影响，有待进一步考证，但是同时代稍晚时期的汪昂及金正希认同“脑主记忆说”无疑来源于西方医学，此后藏象学说不断受到西方医学的冲击。解放后，上世纪60年代在中医界曾经讨论过中医理论的核心是什么？大多数学者的意见认为，藏象学说、经络学说、阴阳学说等是中医理论的核心。在编写全国统一中医学教材时，确立了藏象学说为中医学的内核，藏象学说占据了中医学的统治地位，显然这受到了西医解剖学的影响。《伤寒论》的理论体系在原著中已经确立，历代医家对《伤寒论》的研究始终没有改变原有的理论框架，《伤寒论》原著始终没有变化，《伤寒论》中的证是“证概念”的源头，证本质的研究应当以《伤寒论》为突破口，应当研究大结胸证、热入血室证、太阳蓄水证、太阳蓄血证、阳明腑实证、柴胡汤证……的证本质。可惜的是几乎所有的研究者都选择了脏腑辨证与八纲辨证中的证本质，如阴证、阳证、实证、虚证……，肾阳虚证、心气虚证……的证本质，脏腑辨证与八纲辨证中的证与《伤寒论》中的证的含义大不相同。失败乃成功之母，40多年的教训终于使大家取得了共识：证的本质就是病理状态。而证态概念是我们研究《伤寒论》的时候产生的。证态概念为病理状态这一现代医学概念规定了定义，也为病理过程与疾病的现代医学定义提供了新的思路。用现代科学语言如系统论的术语定义疾病、病理过程、病理状态，按照系统分类方法对疾病进行分类，这些原基概念将成为创立现代医学体系的基础。这就是中西医融合的必然结局。

zhhj

下面引用由中西医融合观在 2009/12/26 11:27am 发表的内容：
2   问题的症结在于：中医专家不懂西医，西医专家不懂中医，我们的思路完全不同于中西医结合专家的思路，我们不是以西医为参考系研究中医，政府官员依靠的是专家！所以中西医融合观在这个圈子里转不起来。
  3   证侯研究的全过程是我始终关注的重点，所有研究都是以西医为参考系研究证本质，而且选择的突破口是藏象辨证与八纲辨证，而我们是寻找中西医的共同参考系，以《伤寒论》为突破口。我们提出来“证态概念体系”以及许多新的观点与概念，我们成功的实现了中西医理论体系的融合，这些创新理论与观念对于中医、西医、中西医结合学派以及政府官员们来说，从来没有听说过，他们无法判定是否正确？这就是我们现在的尴尬！
  4   证态概念体系已经解决了中医证的西医客观指标问题，例如：太阳表证的诊断标准就是感冒病毒性上呼吸道感染的诊断标准，卫分证的一切评定标准就是传染病前驱期的评定标准，这还不清楚、不具体、不规范吗？！H1N1流感就是太阳表证与卫分证，治疗甲流的理法方药跑不出太阳表证与卫分证，还不准确吗？我们把伤寒论与温病的所有证与现代感染病学的所有病理状态进行了融合，用了30多年的时间，谁能够评论中西医融合观的正确与否？

这两年我也在考虑为什么老师您的研究得到的认可比较慢，和您的结论类似，别人对脏腑感兴趣的时候，您另辟蹊径做六经，别人对内伤杂病感兴趣的时候，您另辟蹊径做外感热病，别人只能一知半解的做，您一气呵成……这其实都不重要
重要的是您没有进入学院，自己建立学派，或者是象刘力红的老师李阳波那样在学校培养一批粉丝，
当年的湖南中医学院也是一步步发展起来的，您缺乏相应的机遇（现在许多人经常说疾病谱的变化），等热爱伤寒论的这批学子起来，您肯定会被尊崇备至的，
问题是，在这之前，您的想法和做法
赵洪钧老师在开讲堂，您打算也这么做，还是把您的研究方法延伸到内伤杂病，脏腑藏象证候方面，等我有条件带研究生的时候，争取多要几个，好有人和您学习……

中西医融合观

     谢谢关注：
     当人们关注领导的健康时，我在关注病人；当人们关注赚钱的时候，我在关注学问；当人们关注专家的时候，我在关注民间纯中医。当人们关注喝彩与掌声的时候，我在关注人烟罕至尚未达到的顶峰。
     2003年，我们出版了《伤寒论现代解读》，这本解读在未来必定是医学院中医教学的基本教材。汗吐下三法或者三大症状的结果必然是水电解质紊乱，直至失盐失水性低容量休克，这是必然的。这本解读是中西医融合的基础，其思路与方法指导着中西医融合的发展壮大。
    我不关注机遇，我也不去刻意地抓他，让机遇来找我吧！是真理，机遇自然进来了，不是真理，不要害别人。我相信中西医融合是必然的。

阜新汪海升

楼主  zhhj先生不妨到这里请教  http://blog.sina.com.cn/zhaohongjunchuanxintang   

gl0101

下面引用由中西医融合观在 2009/12/26 03:29pm 发表的内容：
    我不关注机遇，我也不去刻意地抓他，让机遇来找我吧！是真理，机遇自然进来了，不是真理，不要害别人。我相信中西医融合是必然的。

    说得好！

zhhj

创立证候指数、证候替代指标的方法及方法学基础
黎明全 赵宏杰 王洪峰 孔力 张学斌 林宇春 潘谊国 张笑波 赵建军 邓悦 冷炎
1．中医不是经验医学，有自己卓越的理论模型体系和应用技术
从理论模型的角度看中医临床疗效评价的困难，来自于中医理论模型涉及的变量为隐变量，变量（包括层次变量）比较多，变量之间的非线性关系，优化参数难度大，
以及中医方法仍然基本上依靠农业时代的工具，对工业化时代信息化时代的工具利用不充分，这加剧了工具对中医方法的不适应。
明确问题所在，才可以向正确的方向寻找解决方法。
2.疾病替代指标，证候替代指标（理化检测指标：影像学指标、功能检测指标、生化指标、病理指标等）
2.1传统所谓替代指标都是疾病替代指标，不是证候替代指标，我们的目标是建立证候替代指标，一可以节约成本，二可以增加对体内病理生理过程的认识。过去的证本质、微观辨证，证候与理化指标相关性的研究，都是类似的目的。
2.2其他领域、其他方面成功的例子
没有人反对改造西医量表，创造中医量表；当然也不应该反对改造西医指标，创造中医指标。同一个计算机键盘能够输入西文字词、经过改造也能够收入中文字词；理化检测指标能够反应疾病，经过改造当然也能够反应证候。
2.3过去探索失败的原因和现在成功的有利条件
主要在于，基础理论研究的突破，和现代科技的进步。我们提出的藏象证候的模型观，top-down建模方法，藏气法时理论用于血液成分的五行分类，是前者；多元统计方法的发展，计算机技术，系统生物学的发展……是后者。
证候模型观认为内环境、血液、血浆蛋白质组，都是证候在不同层面不同界面的映射，以血浆蛋白质组为例，其中大约含有3000余种蛋白质，把藏气法时理论用于这些蛋白质的五行分类，其实就是一种时间聚类分析，（时间聚类分析temporal clusting analysis，TCA是一种新的数据驱动处理方法，该方法具有算法简单、计算量小、实现起来容易等优点。）
聚类的隐变量或者说主成分就是藏象，藏象的异常即证候。
2.4藏象证候指标从理化指标角度看，是若干个理化指标的集合。
具体疾病的证候指标，是证候指标集合中，若干理化指标的组合。下面以蛋白质组研究为例。
我们假设3000余种蛋白质平均划分为五类，那么每一类至少有600种以上的蛋白质，如果假设每一种具体疾病的证候涉及的蛋白质有100种，那么，理论上，600种蛋白质可以包含C600100种组合，数目极其巨大。
“不同的学者从不同的组织系统和生理病理角度选择了上百个指标，但目前还没有发现一个指标相对肾虚具有特异性。”（王洪琦等1999）以这个数目计算C10020，数目仍然极其巨大。
2.5对指标非特异性的理论分析
例：24小时尿17—羟(qiang4)皮质类固醇降低曾一度被认为是肾阳虚的特异性指标但后来发现，它在脾阳虚时也会出现。理论上如何解释？
具体疾病的证候，理论上不仅仅是肾虚，脾虚，这样标记出来的证候，而是肾虚，脾虚，在所有的证候中占的比重或者权重最大，其他的情况由于技术上的原因被适当的忽略了，而理化检查理化指标是一种精细化的技术，所以能够发现这个情况。
按照证候指标集合的概念，24小时尿17—羟(qiang4)皮质类固醇虽然同时出现在肾虚，脾虚中，但是由于其参与了不同指标的集合，因此，在不同的证候集合中所占的比重或者权重差异比较大，所以，可以被适当的忽略。
证本质证候实质研究中出现的理论问题，此前并没有得到有效的解决，结果是，蛋白质组和代谢组涉及的指标数目远大于证本质研究，所以，相关的理论问题被掩盖的比较深，暴露的比较晚，我们的研究解决了这一问题。
2.6对异病同证蛋白质组学研究的理论分析
《运用蛋白质组学方法研究肾阳虚异病同证的思路与方法》、谭秦湘[5]谭秦湘吕志平等.肝郁证辨证与相关蛋白关系初步研究.辽宁中医杂志,2006 ,33(2)]等人在肝郁证异病同证患者与正常人血清中初步筛选出12个差异蛋白点。这12个差异蛋白点，其中spot73仅在正常组中表达，在肝郁证三组中缺失; spotl71(mp - 1)仅仅在肝郁证疾病三组中表达spot563、71、535、54、538、43、50、530、115、119均在肝郁证三组表达上调。这个明显的蛋白差异提示，肝郁证异病同证患者与正常人血清的蛋白组有明显的差异。
我们认为A、B、C三种疾病，其共同的证候为W，AW的蛋白质集合为AWD，BW的蛋白质集合为BWD，CW的蛋白质集合为CWD，那么ABCW的蛋白质集合为CWD、BWD、AWD的蛋白质集合的并集，而上述研究所使用的都是CWD、BWD、AWD的蛋白质集合的交集，南辕北辙啊，如此浅显的逻辑和数学问题没有被发现，可惜啊。
3.创立证候指数、证候替代指标的方法学基础
3.1创立证候替代指标的目标
张伯礼：选择能够体现中医自身治疗特色与疗效优势的评价指标；刘保延：中医学非常重视人体状态变化的临床意义，指标要对人体状态的变化进行量化测量；赖世隆：基于中医学的整体观及中医药干预的整体调节作用，因此应着重从机体对于干预措施的整体反应上建立综合多维的疗效评价指标体系，才有可能较大程度上客观弟反应中医药的疗效优势。
从整体功能映射到器官功能映射，从整体结构映射到器官结构映射。
指标要反映作用的不同层次、途径、靶点和水平，多靶点整合的效应、指标整合、疗效整合。
功能、整体、动态是中医的特点，应用系统论的整体、动态、联系、协调的原则和方法，注重建立能够反应中医优势和特点的评价方法和标准。
证候模型的原型是内环境，现在需要的是层次下移，对于具体的疾病，以其（系统、器官、组织）有效血液灌注量为目标。……
3.2创立证候替代指标的方法
3.2.1综合评价法(Comprehensive Evaluation Method)：是指运用多个指标对多个标的进行评价的方法，称为多变量综合评价方法，或简称综合评价方法。其基本思想是将多个指标转化为一个能够反映综合情况的指标来进行评价。如不同国家经济实力，不同地区社会发展水平，小康生活水平达标进程，企业经济效益评价等，都可以应用这种方法。
综合评价法的特点：评价过程不是逐个指标顺次完成的，而是通过一些特殊方法将多个指标的评价同时完成的；在综合评价过程中，一般要根据指标的重要性进行加权处理；评价结果不再是具有具体含义的统计指标，而是以指数或分值表示标的“综合状况”的排序。综合评价分析指标值的计算方法：主要有打分综合法、打分排队法、综合指数法、功效系数法等。
由于证候是隐变量，[张连文、袁世宏]隐变量是人脑思维的产物，人脑发明隐变量、隐结构的目的是要解释在众多事例中所观察到的规律。中医辨证讲述的就是证候隐变量与症状显变量之间的关系，是通过对可见的显变量症状之间关联性的分析，去推寻导致这种关联性产生的隐变量证候，并建立中医证候学的整个结构和体系。辨证理论就是对各种病理关系进行表述所形成的证候与症状的隐结构理论。但中医的证候结构是历代医家用人脑通过对众多病例的观察，发现规律，引入隐变量、隐结构来解释这些规律，并用这个人脑构造的隐结构来指导辨证。因此其缺乏客观性，难以定量化就在所难免。张连文、袁世宏进行了基于症状显变量量化证候隐变量的研究，效果理想。
我们提出基于理化指标（包括系统生物学指标）显变量进行量化证候隐变量研究的方法。
3.2.2建立证候指数
搜集若干M疾病N证候疾病、证候诊断和理化指标的临床资料，对这些资料进行基于理化指标的证候综合评价，给出评价的具体数值结果；这个结果我们称之为证候指数。根据建立的综合评价模型，我们就可以对新的M疾病N证候的理化指标资料，进行证候指数的计算评价，得到的是量化的数值。
3.2.3建立证候替代指标
由于证候是隐变量，虽然得到了具体的基于客观指标的量化的数值，但是，还需要把这个数值映射到具体的客观指标上来，这个指标，我们称之为证候替代指标。目的至少有下面三个，一、整个社会对眼见为实极度认可，对隐变量往往容易理解为虚玄，所以需要；二、对于基层单位和简便化需要高的地方和时刻、危机时刻有意义；三、有利于观察体内多层次、多环节之间的互动关系。
具体方法，在获得证候指数的具体数值以后，以之为目标，在理化指标集合内部、外部或者内外结合寻找与证候指数高度相关的具体客观指标，数目一般为1——3个。
确定证候替代指标、证候映射替代指标个数的理由是，象主成分分析这样的隐变量分析方法中，仅仅取一个主成分的情况比重不高，取两个的比较多，而医学理化指标中如球蛋白、白蛋白加上白蛋白/球蛋白比值一般会比单检测计算纯球蛋白、白蛋白反应的情况更加全面，所以，我们考虑根据具体疾病具体证候的情况，证候映射替代指标个数一般为1——3个。