[原创]小柴胡汤类方鉴别及临床应用举隅（续五）

东郭先生

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[watermark]（八）、肺炎见小柴胡汤证
     例15、吴某，男，22岁。初诊日期1959年12月15日；发热恶寒二天，伴头痛、咽痛咳嗽、胸痛， 经X 线检查：为右 下叶非典型炎。即往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、  便溏、盗汗。前 医先以 辛凉解表（桑叶、银花、连翘 、薄荷、豆豉等）一剂，服后汗岀热不退，仍继用辛凉解表，急煎服，高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查：白血球8100,中性70%。14日静脉输液用抗生素、当夜高烧仍不退，体温39.4  ,并见鼻煽、头汗岀。又与麻杏石甘汤加栀子、豆豉等，服三分之一量至夜11时岀现心悸、肢凉。因请胡氏会诊。胡氏据：晨起体温38.2℃ ,下午在39  ℃以上，呈 往来寒热，并见口苦、咽干、目 眩、头晕盗汗，汗岀如洗，不恶寒，舌红，脉弦 细数，认为证属表已解、连续发汗解表，大伤津液， 传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明，为小柴胡加生石膏汤方证：    柴胡15克、黄芩9克、半夏9克，生姜9克，党参9克、大枣4枚、炙甘草6克、生石膏60克。
     结果：上药 服一剂，后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血，上 方加牡蛎15克，服一剂。17日诸症消，体温正常，12月22日X线检查：肺部阴影吸收。
     例16、杨某，男，16岁。初诊日期1965年7月5日，发热寒战一天，前一天打蓝球汗岀体热，用冷水冲洗，半夜即感恶寒， 身痛、头痛、咳嗽、经饮热水加盖棉被，症未见好转，岀现寒战， 身热更明显，舌苔薄白，脉浮紧数。体温39.9 ℃。.胡氏辩 证为太阳表实的麻黄 汤证，用药与：
   麻黄9克，桂枝6克，杏仁9克, 炙甘草 6克。上药服2剂后， 微 汗岀，恶寒，身 痛减，体温38.5℃。 .但因咳嗽、胸痛明显。而去医院检查，X线检查：右 上叶大片阴影，诊断为肺 炎，治疗欲用青霉素，因药物过敏而仍求中医治疗。刻 下症见：寒热 往来，口苦咽干，右胸胁痛、咳嗽、吐黄粘痰，舌苔白微腻 、脉弦细稍数，体温38.6℃。 .此乃表邪 已传入少阳阳明、与小柴胡加生石 汤加减：柴胡15克、黄芩9克、生姜9克、半夏12克，党参9克、大枣4枚、炙甘草6克、桔梗6克、瓜萎15克、生石膏60克。
三诊：7月10日，上药服两剂，寒热往来，胸胁痛皆己。咳减、吐少量白痰，体温36.6℃。上方改柴胡为12克，减生石 膏为45克、加杏仁9克，连服3剂，基本痊愈。
   
    体会：中医古代没有 肺炎这一病名，但类 似病症是有的，如发热、咳嗽等。中医治疗肺 炎不是用一方一 药，而是根据不同时期岀现的不同症状来用药 ， 用一方一药治不好 肺炎。有的杂志报道用某方药治疗肺 炎疗效云云 ，其主导思想仍是抗生素治疗框框，其方法值得商 榷。肺 炎是急性病，正气与邪 气相争剧烈，症状变化 多端 ，适应治疗的方药也就多变， 床常常见有麻黄汤方证、大青龙汤证、小柴胡汤加生石 膏汤证、大柴胡加生膏汤证及大 承气汤方证 等，故一方一法 不可信，辩证选方 必 遵守。且临床发现，肺 炎岀现大青龙汤证者是非常多见的，用大青龙治疗疗效显著。惜患者先找西医，不好才找中医，而证候已变为他证。医者应当知有是证，用是方。本例患者所患 肺炎，小柴胡汤加生石 汤方证，此方证多于患肺炎2—3天到一周左右，多呈现三阳合病之证，故治疗重在和解少阳兼以清阳明。针对寒热往来，用大剂柴胡为主药，但《伤寒论》六经辩证理论告诉我们，病之所以传入少阳，主要是胃气失振，气血内却。补中 滋液，增强胃气，实是袪邪 的要着。故本方中用人参（党参）、大枣、甘草、生姜、半夏 温中健胃。徐灵胎谓：“小柴胡汤之妙在“人参”，确是见道之语。若 咳嗽 胸疼明显者，加桔梗、杏仁；若口渴 ，心烦明显者，加竹叶、 麦冬。或改用竹叶石 膏汤加减。
    另外，肺 炎常见的大青龙汤方证，其证的特点是外寒挟 饮的太阳表热与阳明里热盛同时岀现，所用大青龙汤发汗解表行 饮兼清里热。方中的麻黄、桂枝、杏仁、生姜、大枣辛温发汗解表 行水，生石 膏辛寒清里热，诸药配 伍共起辛凉清热作用。但值得 注意的是一些人把热病以病因归纳为风寒或风热，治疗用药则分为辛温或辛凉，于是有人认为《伤寒论》缺之辛凉清热药物，这是  没真正领会透《伤寒论》的六经辩证理论和未 能理解其方药功能的表现。从上二例患者先后治疗过程中可以看岀：辛凉解表只是定了一个大 法，并没有进一步辩清具体的方证，因此 先医治疗 用药偏于肓目，过度解表使津液大伤，造或汗岀热不退或更甚。前已所述，把 肺炎的发热分为风寒、风热所致是片面的，即是得知是风寒或风热，也要看患者所表现的症状，不论是风寒还是风热，都可能在人体产生或热或寒或虚或实或里的症状，分析这些症状所应归属的方证，才能明确当用方药。治病不能只有治疗大法， 如辛温发汗，辛凉清热、清阳明热， 宜肺化痰、、、、、、更重要的是明确对证的方药。也就是说，辩方证比辩治疗大法 更重要。对此历代医家早有认识，如方有执研究《伤寒论》曾强调“守一法，不如守一方”。即是强调辩方证。中医看 似简单，但做到真正掌握，必须在继 承上下功夫和必须在临床上反复体验，方能成为一个较高明的中医。

（九）、肝炎病见小柴胡汤证
     例17、  刘某，男，63岁，初诊日期1965年3月1日，一周前高烧，不久两眼巩膜发黄，小便 黄如柏汁。现兼见两胁胀满，纳差，口苦、恶心、舌苔白、舌质红、脉弦稍数。GPT1219单位（正常 100单位）黄疸指数20g单位，据证分析此为大柴胡合茵陈蒿 汤方证，用其加减：柴胡12克，半夏 9克，黄芩9克，白芍 9克，枳实  9克，栀 子9克，  茵陈30克，生姜9克，大枣4枚。结果：上方服七剂黄疸退， 继服二十一剂，症渐消，一个月后复查肝功正常。
    体会：黄疸多见于急性肝炎，病因主为湿热。《伤寒论》第236条：阳明 病发热、汗岀者，此为热越，不能发黄 也。但头汗岀，身天汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆 者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”即是说，黄疸的形成，主为湿热瘀于里不得外越之意。据《伤寒论》有关论述又结合临床总结，可以看岀：若热胜于湿者见大便难 等症为阳明证，古人谓为阳黄；若湿胜于热，见大便溏等症为太阳证，古人谓为阴黄。阳黄 宜下，茵陈蒿汤， 栀子大黄汤，大黄硝石汤等为治阳黄常用之良方。阴黄则但利其小便，宜茵陈五 芩散等。但以上诸方适证应用，虽能驱黄，但有的黄 去，而肝炎常迁 延不愈。因肝 喜疏 泄而恶郁滞，肝病则气不疏，肝气久郁，则血脉凝 滞而致血瘀，故令不愈，法宜驱黄中兼以疏肝，则黄去肝炎亦治。
    例18、伊某，女，26岁。初诊日期1979年5月18日，自1976年4月起肝功一直不正常，经中西药治疗一直不见好转。后在本院门诊以清热利湿，活血解毒法治疗半年多亦未见效果。查肝功：TTT8单位，TFT（＋＋）GPT766单位（正常 100），HBSA  I:32.主要症状：下肢酸软，右胁痛疼，恶心、喛气、纳差，夜间肠鸣，月经前 期，舌苔薄微黄、脉弦细。证属肝郁血虚，水 饮停滞，治以疏肝理气，养血利水，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减：柴胡18克、黄芩9克，生牡蛎 9克，天花 12克，桂枝9克，干姜6克，白 芍9克，川芎9克，王不留行9克，丹参30克，茵陈24克，茯芩15克，苍术9克，灸草9克。
     结果：上药服三剂，因岀现尿频，尿痛、尿急、改服肢猪芩汤加生 薏仁3剂。症除，又因恶心腹胀、大便溏 等，改服小柴胡汤合茯苓饮 6剂。恶心、腹胀消失，大便转常，再投初诊时 原方加减，服用二月。12月17日查肝均正常，HBSAG1:16.
     例19、 素某，男，25岁，初诊日期1978年5月8日，在1977年4月诊断为肝炎，GPT一直波动在300-600单位，曾经住院服西药治疗一年无效。本月查肝功：CPT600单位以上，胆红质定量1.6毫克％，TTT10单位，TFT（＋）、HBSQG1:32.主要症状： 肝区痛、常咽痛、小便黄，舌苔薄白、脉弦 数。胡氏诊脉 后指岀：此证虽病人且见 乏力 ，乍看为虚，但细看脉证，实为肝郁偏热之证，故 以疏肝袪瘀、清热利湿之法，与大柴胡汤合桂枝茯芩丸茵陈蒿汤：     柴胡15克，黄芩9克，白 芍9克，大枣4枚， 半夏 12克，桂枝9克，大黄6克，生姜9克 ,   枳壳9克，桃仁9克，茯苓12克，灸草6克、茵陈24克。
      结果：上药加减服用三个月，咽痛、肝区痛 偶现。查肝功：GPT143单位，TTT（－）TFT(-),胆红质定量0.9毫克％，HBSAG1：32.但大便转溏，  腹胀明显，说明邪 实 去，而本虚明显，证为血虚水盛为主，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减，药用：柴胡15克、桂枝9克，黄芩9克，天花粉12克，生 牡蛎 12克，干 姜6克，灸草6克，白芍9克，川芎9克，当归9克、苍术9克、泽泻 9克，丹参30克，茵陈24克，茯芩12克。又服一个月，症状消失，肝功正常，HBSAG（－）。
    体会：1.小柴胡汤中的柴胡轻清升散，用量独重，半夏、生姜又偏温燥，故对肝火偏盛，阴虚衄血以及上盛下虚，肝阳偏亢等均不宜使用。少数患者服柴胡 汤方后，岀现战汗，此 乃邪 气得解，里 气得和，是正气鼓邪 外岀的一种现象，属于药汗。另外曹颖 日：“柴胡汤重用黄芩，令人大便泄，屡验。”因此，用柴胡类方不可黄芩的用量大于柴胡。服小柴胡汤后也有得微汗而病解者，这是因为“上焦 得通，津液得布，胃气因和“的缘故，因此，小柴胡汤只能作为和解剂，不能视为解表剂。
        2、找中医看病的肝炎患者中，更多的是无黄疸型肝炎，其中也有急性肝炎，但大多数则为慢性肝炎，其病程长，病情多变，治疗起来颇费心神。《灵枢·五邪 》篇有” 邪在肝则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行 间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血，取耳间青脉 以去其掣，“的记载，颇作对无黄疸型肝炎的论治论述。胡氏译释这 论述认为，前 段是述其证，后段是论其治，肝炎患者多有肝 脾肿大则肋中痛，肝区在右，本应右胁痛，剧则涉及于脾，故两胁中痛。寒中，即胃中寒，因肝病传 胃不和而寒停于中。恶血，即瘀血。恶血在内者，肝藏血而 喜疏泄，肝病气郁，血液凝滞，因致恶血在内。行善掣节者，谓下肢酸软，行动则党关 节牵掣不利，由气滞血瘀所致。时脚肿者，由于胃虚有寒，不能制水。取之行间，以 胁下者，谓刺行间穴，用泻法以疏肝。取血脉以散恶血者，谓以针刺放血以散瘀血。取耳间青脉 以去其掣者，谓放耳间静脉血以治行则掣节 。此原是论述有关针 炙的治疗 大法，但其理也跟近乎于内科的证治。
    基于以上的论述，结合临床观察，慢性 无黄疸型肝炎病的形成，多为气郁而瘀，治疗既宜 疏肝又须祛瘀。胃为生之本，肝病使胃不和，治宜和之，和者当重视其胃气，不可使胃气有伤。胃气衰 者，病必不除，胃气败则死。因此，疏肝，祛瘀、和胃三者，为治慢性肝炎的原则大法。不过胡氏特别强调：具体证治，还须细辩方证，他一再指岀：方证者，方药的适应证，此本岀自仲景书，为用经方的准则。论中有桂枝汤证，柴胡汤证，柴胡汤证中又有小柴胡汤方证、大柴胡汤方证、柴胡桂枝干 姜汤方证 等，这些柴胡汤方证， 均有疏肝作用，然各有一定的适应证，如使用正确则得效益彰，如果用得其反 ，不但无益，反而有害 。治疗肝炎，必须依据症状辩方证，然后选用适应 的方药，才能治好肝炎。

（十一）肝腹水、肝硬化见小柴胡汤证
例19、王某，男、25岁。初诊日期1978年4月27日，两月前患痢疾，痢止后出现腹胀，腹水，下肢浮肿，经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见：腹胀，低烧，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，舌苔薄白，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征（＋），下肢可凹性浮肿（＋＋）。实验室检查GPT大于600单位，TTT17单位，TFT（＋），HBSAG1：32。蛋白电泳：白蛋白46、4%      腹腔穿刺液：细胞总数310个／立方毫米，WBC280个／立方毫米。超声波检查：肝肋下1、5厘米，证属肝气郁结，湿热内蕴，为大柴胡合己椒苈黄汤方证，药用：柴胡12克，半夏、黄芩、枳壳、白芍、生姜、木防己、椒目、葶苈子各9克，大黄6克，茵陈24克，大枣4枚。结果：上药服7剂后，因出现鼻衄，心中烦热而与之黄泻心汤4剂，鼻衄止，心中烦热清消失，而以少腹坠痛，肝区痛，纳差，下肢浮肿为主，故与四逆散合当归芍药散加减，服药月余，纳增，面丰满而红润，症以肝区痛气短，小便少，下肢浮肿为主，故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹水已消，下肢浮肿也不明显，乃以大柴胡合己椒苈黄汤加减。治疗5个月余,查肝功正常。
      体会：肝硬化，肝腹水多是慢性肝炎长期不愈变化而来，但是不少患者，在发现急性肝炎时就已经出现了肝硬化，肝腹水，上例患者即是。因此，肝炎和肝硬化，肝腹水的病理和临床症状是虚实挟杂，交错出现，治疗上也就不能截然分开。急性黄疸型肝炎，以利湿，清热，疏肝为主；无黄疸型慢性肝炎，以疏肝，袪瘀，和胃为主；肝硬化，肝腹水以益气，淡渗，袪瘀为主，这三大法是说治疗的一般规律大法，并不是一成不变的公式。每一法也可用于各型肝炎，肝硬化，肝腹水中。如本例患者有肝硬化，肝腹水而用了利湿，清热，疏肝法，这就是说，治疗时主要看具体症状所表现的方证，即有是证，用是方。
      有关肝硬化，肝腹水的论治，《金匮要略.水气病》篇曰：“脉得诸沉，当责有水、、、、、、肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。”揭示了肝硬化，肝腹水的脉证。该病主要是气虚，血虚，血虚水盛，为本虚标实之证，治疗不能急于攻水而求近效。要特别注意慎用大戟，芜花，甘遂，黑白丑等攻伐逐水之品。这些都是毒性明显的药物，肝硬化，肝腹水多是慢性肝炎迁延不愈，肝功衰竭已极，已不能耐受这些药物的毒性刺激。肝脏本是重要的解毒器官，肝功衰竭，无能力解毒，有毒物质将进一步毒害肝、肾等器官，致使人体全身衰竭，此时的治疗，唯有益气养血，袪瘀利水治其标本，即以益气养血养肝保肝，以袪瘀活血软坚消肝脾肿大，以淡渗利水消腹水，浮肿。只有徐徐调治，以期望肝细胞再生，肝功趋向正常。概言之，肝炎和肝硬化腹水，虽病在肝，但其病是全身病变，治疗也必着眼于人的整体，辩证论治，辩方证是其根本。

（十二）慢性胃炎呕吐症见小柴胡汤证
      临床大多数恶心呕吐是由胃失和降、气逆于上所致。慢性胃炎尤其是萎缩性胃炎致使出现呕吐的，都有近一时期的肝气郁结，肝胆失和，小柴胡汤能疏肝利胆，调和脾胃，调达上下，如果气机升降自如了，既利于镇吐，又有利于全身脏腑功能复常，临床用于治本类型胃肠疾患，收效颇佳。曾治患者宋女，66岁，2005年4月21日就诊，患者素有慢性胃炎，近来因受凉而感胸脘不适，呃气较频，恶心欲吐，口苦纳呆，头昏，神疲乏力，舌淡红，苔薄，脉弦细。曾在某院门诊用过香砂六君汤加减治疗，服中药20余天，症状无明显减轻。近两日来基本不能进食，食后即呕吐，服西药胃复安等效果也不明显。证属肝气郁结，肝胆失和，横逆犯胃，治当疏利肝胆，降气和胃，用小柴胡汤加减:柴胡、党参各12g，黄芩、半夏、香附、郁金、紫苏各10g，黄连5g，生姜3片，甘草3g，水煎服日1剂。2剂后，呕吐好转，仍腹胀，不思饮食，继予原方加神曲15g，去半夏加王不留行12g，服7剂后，上述症状基本消失。

　（十三）　神经衰弱不寐 症见小柴胡汤证
       所谓神经衰弱，往往最突出的表现就是失眠。病久则肝失调达，阴阳气血不得正常升降运行，小柴胡汤善开肝胆之郁，宣畅气血，旋转枢机，故能推动气机，使六腑通畅，阴阳平衡。曾治患者汤女，26岁，右手残疾，2006年1月10日初诊，1年前因失恋郁闷不舒，失眠纳差，曾以西药及中成药治疗，效果不佳，2周前失眠纳差加重，善太息，胸胁胀满，脘痞嗳气，心烦口苦，时恶心，舌质红，苔薄腻，脉弦数，证属肝郁气滞，中焦失和，治宜疏肝解郁，理气畅中，方用小柴胡汤加味:柴胡、黄芩、王不留行、神曲各12g，党参、川椒、大枣、郁金各10g，珍珠母20g，甘草3g，水煎服，日1剂，并嘱其注意精神调摄，移情易志，连服7剂后，夜能安睡，食欲增加，再服14剂，诸症消失。

　（十四）　胆囊切除术后发热 症见小柴胡汤证
     胆囊切除术的目的是消除，通畅胆道引流，控制。中医对胆囊病有良好疗效。斯病临床多见偏于肝气郁滞、偏于湿热内蕴和偏于火毒炽盛三种类型，可以小柴胡汤为基础方，用柴胡疏肝散、汤、茵陈蒿汤等斟酌加减治疗，如果伴有胰腺炎，还宜参合以清胰汤化裁（柴胡、木香、元胡、白芍、黄芩、大黄、芒硝），效果可靠。如曾治李姓患者，男，55岁，于2005年9月1日因“脾大及胆囊结石”而住某院外科治疗。于9月9日行“脾切除及胆囊切除术”，术后第3天出现发热。住院予以抗炎、退热、支持等治疗，发热不退，且体温上升（39.5℃）。于术后第10天邀中医会诊。症见口干口苦，纳差，大便尚可，尿黄，舌淡红，苔黄厚，脉弦数，查体温38.9℃，巩膜黄，属肝胆湿热，予以小柴胡汤加减：柴胡10g，黄芩12g，川楝子10g，赤芍12g，车前子10g，茵陈12g，川椒10g，党参10g，12g，甘草6g，栀子10g，王不留行15g，赤芍15g。服药3剂后，体温降，但仍感头昏头痛，经调治3周，出院而愈。

　（十五）　肾结石术后发热症见小柴胡汤证
      肾结石是泌尿系结石中最常见的一种，近年来治疗已有很大进展，许多过去需要手术治疗的肾结石，现在可经体外震波碎石或非开放性手术取石，疗效很好，但经碎石后，有的患者出现一些其他症状，以发热者为多。如冯姓患者，女，59岁，2005年1月15日以“多发性结石”收住院。入院后予消炎治疗，3天后体外震波碎石术。术后第3天，出现恶寒、发热、头痛、纳差、恶心欲呕，经中西医治疗后头痛、恶心等症状消失，但仍有低热（37.8℃），第10天再次碎石后体温上升至39.4℃，而且腰痛明显，出现寒战发热，头痛，口干口苦，尿黄，舌红，苔黄厚，脉数，约中医会诊，以小柴胡汤加减：柴胡12g，葛根18g，黄芩12g，王不留行10g，金银花15g，蒲公英20g，12g，金钱草20g，栀子12g，石苇12g，瞿麦10g,甘草3g，连服三剂，每天1剂，3天后体温恢复正常。（未完待续）

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南京陈斌

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