[原创]经典明灯，指引中医不断发展

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2007/11/04 05:06pm 第 1 次编辑]

下面引用由壶中人在 2007/11/04 02:23pm 发表的内容：
物理化学皆以物质为研究对象，但物理的规范，遵循物理学规律；化学规范，遵循化学规律。中西医都研究疾病，但中医病机不同于西医病理；中医藏象不同于西医解剖，概念不同，逻辑连接不同，思维方式不同，不能同日而语

一、病机如何不同于病理、藏象如何不同于解剖、逻辑连接如何不同、思维方式如何不同？可否具体、详细展开阐述？
二、上述言论强调的是中西医二者之不同处，除不同外，有共同处存在吗？智者察同，愚者察异。察同处有时比察异处更为困难和不易，但这种同无疑是客观存在的。

壶中人

我本愚者，只会察异。但做中医应当知道自己何以异于其它，不知其异，哪有求同？现将医学与哲学2005年1期发表的中医与西医之异，再求教于求同之智者。
  
                            神气乎  形器乎
  
  中医与西医本质区别在哪里？在“神气”与“形器”，即西医唯“形”在解剖组织中论功能，中医重“神”在阴阳神气中论形器。但我们长期把中西医区别定位在宏观与微观、整体与局部，把中医局限在西医解剖结构框框里，在有形中“寻求中医的实质，从六经、命门、三焦到证本质，孜孜不倦，大有不在‘形态’中找到证明中医科学的证据誓不罢休之势”。【1】但事与愿违，故不少人否定中医，提出用西医解剖结构之生理病理改造中医。
    理论原则所反映的基本观念则是学科体系的基石，是人们认识客观世界的出发点，决定学科思维逻辑和学术发展方向，有如豆长豆杆而结豆，瓜生藤蔓而结瓜。虽然中西医面对同一客体，但“同样的事实可以纳入不同的理论，因为人们从不同观念的角度考察这些事实，并从中找到不同的规律性。” [2]西医唯形的解剖组织观念决定它找寻以形态组织结构为基础的规律，它的理论发展表现在对组织结构认识的不断深化，所有实验室得到的各种影像、分析、化验结果，基本是具有静态特征的器官组织的器质性改变。中医重神的阴阳神气观念决定它主要探求以阴阳整体联系为根本的内涵神气变化规律，它的理论发展以病机的个体真实为临床证据的事实基础，将生命体的疾病放在天地宇宙、社会人事的进化时空中，运动、联系地加以认知，临床辨证论治都是三因制宜、动态分析决策，辨证结论是既反映病人当时个体化病变性质还包含可能发生传变的证候病机。中西医只有从自己基本观念出发，在自己的体系和知识理论框架内进行，才能扩展自己的理论之网。但是，有人西医逻辑，对中医提出了：“几千年所固有的坚如磐石的思维范式下的陷阱，难道不应有所反思吗？这种并非建立在客观存在基础上的理论体系是否可以继续指导医学向前发展呢？” [3]的责难。
何为客观存在？有形之物、器是客观存在，无形之场、力也是客观存在，人的思维同样是客观存在。医学的客体不仅具有存在时空的刻痕，而且具有进化时空的烙印；不仅具有生命的统一性，而且具有个体的差异性；不仅具有可以剖而视之的形态结构组织，而且具有不可分解和不能孤立的生命之核－无法拆零的内涵神气。要认知可见可分的形态结构层次及其功能活动，不能动态而可以规范；要认知不可见不可分的内涵神气（能动地应答适应及进化、自控调节、自我修复等等）及其在进化历程中形成的阴阳同一性和整体性，不能静态而难以规范。然而，在形态结构中找寻中医的实质，在微观组织中求证中医的科学，成了中医学术的基本模式，有所谓“医学模式的唯一性原理”的想象， [4]有“中医的证属于西医的基本病理过程”和“证的诊断和治疗属于病理生理学的诊断和治疗”等判断。[4]也有人直接把西医的解剖结构，作为证明中医的标准：“如果缺少解剖结构的证明，总会有说不准、说不清、说不透的问题，在有机整体观引导下，中医学理论没有建立在解剖学基础上，外科就是由于缺少解剖学的理论支撑而逐渐衰退” [5]于是乎有人作出这样的判断：“有了西医作为技术支持，我们才能明确了解我们治的是什么病，才能进一步确定中医方药的准确疗效，才有利于总结中医学丰富的遗产。在西医辨病的基础上，使我们能够逐步把握某种疾病的证候变化规律，进而去逐步制定中医的疾病诊治规范。” [6]没有西医，中医治的什么病都不知道，疗效也不能确定，中医还有存在意义吗？既然已经有说得准、说得清、说得透的解剖结构，何必劳民伤财地去把“说不准、说不清、说不透”的中医改造成西医呢？
      生命以形器为载体，以神气为主导，形器的变化由神气决定，形器的状态反映神气，生命进化如此，疾病发生也如此，它不仅自身及其与进化时空、进化时空有着不可分离的、阴阳同一性的整体联系，而且由于具体时空差异每个生命体又反映出自己的特殊性。同样的形态有不同的生命过程，同样的致病条件有不同的发病情况，同样的疾病同样的治疗有不同的结果。这种客观存在不是解剖结构可以明白的。将活生生的人体局限在带有明显静态、机械意味的解剖认知，实际上存在某种不真实。“反应停” “仅在西德就引起近万例畸形胎儿，其它国家也报道了数以千计的病例。”[7] 恩卡尼（Encainiele）和氟卡尼（Flecainide）在著名的“心律失常抑制剂试验”显示，服药组病死率明显高于安慰剂对照组（分别为4.5％和1.2％）。[8]有“一项最近的对照试验有力地表明：无论激素产生什么样的正面作用，使用激素所导致的负面效应都超过了它所能带来的好处。” [9] 这些都说明，从实验室走出来的西医并非是绝对正确而可以唯一的。
     医生的临床活动遵循疾病的一般规律（理论或证据），通过疾病外在表现，判断具体病人内在病变性质。疾病的发生是因为人活着，人活着不仅是过去存在的延续，而且是未来进化的基础，自身神气必然与存在时空进行阴阳联系。人的形成进化是天地自然（社会）作用的结果，疾病的发生演变也是天地自然（社会）在人体作用的反映，天地气交人在其中，天地人事对人体的影响作用既无事先人为的“框框”，又大多是无形（气）的，“今天”的疾病既有“昨天”遗留的信息，又反映明天可能的传变。中医的阴阳神气观落实在人与外界关系上，具有三个基本影响层次：自然层次、社会人事层次和生命个体层次。《金匮要略.脏腑经络先后病脉症第一》：“人能养慎，不令邪风干忤经络”，“更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。”反映出从这三个层次的“治未病”思想。任何医疗最终都要落实到生命个体，但生命个体的存在是多样的，天有异时，地有异方，象有异端之别，人有禀赋之异，内在病变的外在信息缺乏一致性，表象的一般标准和临床具体存在变易，故千百年来中医把病机作为自己的基本范畴来认知疾病的内在真实。形体可以克隆，生命不可重复，中医立足临床求病机，不用“形似”做框框，通过个体真实而抽象出来的群体真实－病机理论，经历历史的检验，具有历史的真实性和可靠的重复性。无论《内经》《伤寒论》，还是《脾胃论》《温热论》，谁能够否定它们的现实意义？有谁能够离开它们进行临床辨证论治？没有。中医辨证论治依据阴阳神气观基础上的个体病机真实，重复性以证候病机为核心表现于临床，反对从症状到症状的“形似”，要求“审察病机，无失气宜”，因人。因时、因地探求证候病机，探求病象与病机的真实性联系，不仅桂枝汤证病机重复两千年而依然在临床发生，而且南国的卫气营血病机在北国同样发生，疗效的关键是我们有没有辨症能力获得具有个体真实性的证候病机。
     由于生命体的极端复杂性，内涵神气的非显性，时空阴阳联系的整体性，生命质和量在疾病状态下如何能够恢复正常，不是简单地、一时一事的观察可以下结论的。可以说，离开生命存在时空的阴阳整体联系，离开过去时空的生命过程联系，结论可能是虚幻的，非真理性的。前面所例举的西医临床事件，在临床症状得到改善甚至消失的当时，谁能够否定这些虚幻疗效？只有时间。反应停消除妊娠反应是真实的，但时间却说明它破坏生命延续；恩卡尼（Encainiele）和氟卡尼（Flecainide）降低AMI病人室性心律失常的发生率是真实的，但时间却证明它增加了生命的危险性；激素的治疗作用是真实的，但时间却证明它对健康的破坏超过了对健康的维护。可以联想，医学理论实际观察时间的长短，与真实程度密切相关，时间越长真实性越大，反之越小。任何一种医学、任何一种临床方法对生命的呵护作用，没有历史检验，就将其绝对化、唯一化，不是实事求是的态度。
    “事实上组成科学的知识总和是通过自然历史途径形成的，它渊源于实践的需要”。[1]可以说，任何医学都是以临床为依归，以临床效用为目的，临床始终居于首要位置，理论不可能独立于临床之外。从认识层面讲，“认识离不开实践，只能在实践中完成。实践是认识的基础，又是它的归宿，实践和认识具有直接同一性，缺乏中间环节。”[14]医学实践的最终决定在临床。西医发展到今天的循证医学，才认识到临床证据较之于小白鼠要可靠得多，可中医从《神龙本草经》开始，几千年来都是从临床中来到临床中去。强调证据的临床性，是辨证论治和循证医学的共同特点，但临床证据的实质是什么？中西医有很大区别。从表面意义看，临床证据有三个层次的含义：一是疾病的外在表现，二是从疾病的外在表现形成判断结论所依赖的理论和经验，三是其理论和经验都直接来源于临床，而非实验室。医生的临床活动，一般是遵循疾病的一般规律(理论)通过疾病外在表现，判断具体病人内在病变性质。因此，通过疾病的现象认识疾病的规律，是医学孜孜追求的，是临床诊疗的根本。西医临床证据的实质根植于形态组织的标准之中，所以把病理学检查（组织活检和尸体解剖）、外科手术所见、特殊的影像学检查等作为金标准[6]，临床诊断十分强调标准的符合与否。在中医看来，因此，离开天地人事，孤立地、纯粹形态地得到的疾病认识，或者按照一定标准“框框”形成的疾病认识，不能客观真实地反映疾病本质；加之生命的核具有不可分解核不能孤立的特性，活着的人体的病变实质上是个黑箱，只能通过其临床信息分析内在病变，而且，临床面对具体病人，历来是在通过谨守病机地循证前提下、去各司其属地求证获取病人当时的病机证据，而不是简单地用某种标准象生产工业产品一样去认知疾病和治疗疾病。立足临床求病机，是中医重“神”轻“器”所决定的，是中医认知疾病实质和理论发展的基本方法。从《内经》，到《伤寒杂病论》，到《脾胃论》，到《温病条辨》，无一不是通过对药物作用人体后的反映和对一定时空中生命状态的观察（疗效反观），应用“道法自然”“取类比象”思维（同象思维）探求病机形成。形体可以克隆，生命不可重复，所以历史上凡是有理论建树的中医学家，绝大多数都是临床大家，离开辨证论治的临床实践，坐而论道不能发展中医。这是中医“神气”观所决定的。
   “古代哲学非常重视确定现实界各现象的‘原初实质’、‘基原’、‘始因’。唯物辩证法扬弃了这一散发着陈旧本体论气味的形而上学问题。”[1]中医临床的任务，从来就不是要找到疾病现象的“原初实质”、“基原”。疾病不能离开天地人事发生，也不能离开天地人事存在，系统、器官、细胞甚至分子和基因的异常，在具体病人和什么样的天地人事有关，什么样的天地人事会导致什么人的哪些系统、器官、细胞、分子和基因的异常，在标准思维的形态学框架内很难完全把握。标准具有一致性，疾病发生发展却不可能一致，同时、同地面对SARS，有人触之则倒，有人安然无恙，就是很好证明。几千年来，中医没有不断形成又不断修改什么外象性的诊断标准，而是应用“同象思维”获取对疾病的认识，通过“疗效反观”检验其认识，形成新的病机理论，丰富和发展临床辨证思路，使自己的逻辑推演更加趋于完善。由此形成的病机，不仅与疾病的自然属性相吻合，而且能够最大限度地接近疾病实质，故中医有“十全为上”的要求，不讲概率的符合。疾病实质是隐藏在疾病表象（能被感知的形态都是表象的）中的天地自然（社会）与人体异常协同规律，即人体未能与天地自然（社会）相应所导致的阴阳脏腑气血失调规律，它以病机形式及其延伸反映在中医理论和临床，而在临床实际过程中，它具有因人、因时、因地的随机特征，所以中医不仅要循证，而且要求证，即明确临床疾病信息与内在病机联系的真实性。循证是手段，求证是目的，《内经》将“无失气宜”、“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜”作为探求病机本质的基本要求，确立了中医发展方向。
   “中医是直接从临床中形成、发展的，所有理论没有经过任何中间环节，和临床具有极大的一致性，而一切理论都服务于临床，一切临床活动都以病机为中心。” [17]她在不破坏生命体完整性及其存在的客观性的前提下，对人体生命及时空中存在的对生命有影响作用的因素等等现象进行分析推演，获取隐藏在生命及其相关时空表象中的真实存在，将其结论再回到实际之中加以检验得到证实，从“象”循“气”而“知病－知死—知生－知病”，知天地社会和人的异常协同规律在机体的反映，以“知病”为起点，又归结到“知病”。临床真实决定理论真实，理论真实由历史检验证明。因此，未病，中医要求修身养性，顺应自然，以从其根；已病，强调阴阳神气存亡，看重因势利导，扶正祛邪，因证而异。事实证明，由于中医以病人自身的生命神气状态及其与存在环境的阴阳协调性为事实基石和临床出发点，辨证论治不仅可以修复内在脏器的器质性改变，而且可以修复外在形体的异常变化，还能够预测死生。如蒲辅周论治小儿肺炎用汤剂而愈，[11]朱进忠用内服汤剂而“黑色素瘤”脱落，[12]李阳波根据脉象预测死生[13]等等。
    “认识离不开实践，只能在实践中完成。实践是认识的基础，又是它的归宿，实践和认识具有直接同一性，缺乏中间环节。”[14]医学实践的最终决定在临床。西医发展到今天的循证医学，才认识到在事实基础上临床证据较之于小白鼠要可靠得多。按表现形式临床证据可分为三类：一是疾病的外在表现（包括器质性改变），这是患病的证据，具有从一般角度区别有病与无病的意义；二是从疾病的外在表现形成判断结论所依赖的理论和经验，叫主体证据；三是利用病象形成具体判断结论的证据，以赋予了主体认知意义的症状为表现形式，叫客体证据。临床证据的中西医内涵极不相同，对象界差异极大，逻辑结论会出现不同甚至相反的情况。故有些临床情况，中医认为有病，西医却认为没病；中医认为病位在脾，而西医却认为是肾的器质性改变等等。在解剖形器观作用下，西医总是企图把生命的内在外在化为临床证据，有十分明显的“头痛医头、脚痛医脚”和“照本宣科”的意味，冠心病不治心，肾炎不治肾，高血压不降压，就是违背医学原则，虽然以血管扩张剂救治充血性心力衰竭合并低血压使病人转危为安，但违背了教科书和专著规定的禁忌症，“讽刺和嘲笑接踵而来”。[15]中医的阴阳神气观决定临床证据的可靠性在于病象与病机联系的真实性，不是直观之形器的异常，也不是书面的各种“形似”标准规范的符合度，形器之心的病变可以治脾治胃，如蒲辅周以温脾利湿、和胃涤痰疗冠状动脉粥样硬化性心脏病；[11]形器之肾的病变,可以治心治肺，如朱进忠用疏风解表、清热泻火愈急性肾小球肾炎。[12]器质性改变是西医诊断疾病的最可靠证据，可作为有形的病位，在中医仅仅是证候病机的基本要素之一，而且必须以内涵神气的五藏生命单位来加以辨析，才能转化为证明证候病机的临床证据。形器解剖直观之组织器官的变易，在西医可以作为病的诊断，在中医只是证的构成内容，不能成为证的结论。
   可是，我们“在新药的审批中，中药方剂的治疗对象是西医的疾病，只是附以中医的证型。临床科研中，绝大多数的文章是中医方剂治疗西医疾病，这种西医辨病附以中医辨证的思路已经成为常见的模式。”[16]在“部分主要学术期刊所载论文中”，“用西医病名诊断而用中医方法进行治疗的文章比例高达82.8％～97.2，而真正按中医病名进行辨证论治者仅占2.6%～17.2％。实际上，实行辨病论治已成为中医临床工作的主流与方向。”[17]学科属性决定认知逻辑，决定概念对象。遵循解剖组织观念寻求中医实质并将其当成现代化之路，作为中西医结合的积极探索无可厚非，但将其作为中医自身发展方向，必将导致中医学科独立性的弱化/消失，发展下去就只有“开中药的医”而没有“辨证论治的医。
参考文献
1黄开泰，我们何处求实质[N].中国中医药报.2003-12-15(7).
2（苏）Π.B.柯普宁着.赵修义，王天厚，冀刚等译.作为认识论和逻辑的辩证法[M].上海：华东师范大学出版社，1984：310.
3王磊，常存库.“辨证论治”原则在疗效评判上的理论陷阱[J].医学与哲学，2003，24（10）：59.
4申维玺，孙燕.中医诊断和治疗疾病的现代医学原理[J].医学与哲学，2004，25（1）：55～56.
5张岚，常存库.也论中医整体特色与优势[J].医学与哲学，2004，25（4）：60.
6肖福德，刘勇前，肖军等.中西.病证.方药[J].医学与哲学，2003,24（5）：44.
7叶青，方晓阳.从“反应停”到透皮系统[J].医学与哲学，2003，24（1）：36.
8李强.循证医学：临床证据的产生、评价与利用[M].北京：科学出版社，2001：2.
9 SOOTTR SEHON,DDNALD E STANLEY.循证医学论争的哲学分析（下）[J].医学与哲学，2004，25（3）：31.
10黄开泰.论病机层次和要素[J].河南中医，2004，24（3）：12
11中医研究院主编.蒲辅周医案[M].北京：人民卫生出版社，第1版，1976.2.
12朱进忠.中医临证经验与方法[M].北京：人民卫生出版社，2003.26，310.
13刘力红.思考中医[M].桂林：广西师范大学出版社，2003.177～178.
14蒙培元.中国哲学主体思维[M].北京：人民出版社，1997.8
15杨喜山.临床思维的独自体验[J].医学与哲学，2003，24（3）：23.
16张东.对中医疾病理论的再思考[J].中医杂志，2004，45（7）：555.
17韩向明，田金洲.现代中医临床辨病治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001：3

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