[转帖]辨证论治教学应成为中医教学体系核心

印东杰

学 中医基本理论,打下 坚实基础。辨证论治是临床能力的核心。

壶中人

忘了辨证论治，就是忘记中医的根本，没有辨证论治的具体实践，就不懂辨证论治，不懂辨证论治，就没有资格谈辨证论治的基础。

王全年

争论有意义!

张济风

忘了辨证论治，就是忘记中医的根本，没有辨证论治的具体实践，就不懂辨证论治，不懂辨证论治，就没有资格谈辨证论治的基础。
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说的不错，辨证论治的基础难道不是比辨证论治更重要吗？
连这样的问题都不敢回答的，怕是pian zi 吧

壶中人

临床实践是客观基础，病机理论是思维基础，如果没有运用病机理论从事临床实践，面对病人不知道什么叫理法方药，缺乏长时间的临床积累和切身体会，啥都可能是假的。当你收到病人送的锦旗，当解决了西医不能解决的疾病，当改变了一些病人对中医的偏见，当你按照中医理论调理好自己身体，你就知道什么是辨证论治的基础。.
请指教：
                  症状与证候存在的逻辑联系
                     
摘要 从本体论角度，认识症状和证候及其关系。本体论的存在，就是客观存在，包含了自然客观、理性客观和思维客观。辨证是中医的思维存客观，症状是辨证思维前的自然客观，证候是辨证思维后的理性客观，症状和证候是存在理论距离的两端点。自然客观的症状，是“在场的”，但与“不在场的”天地自然、社会环境等等不确定因素密切相关，将它们在大脑里与中医理论联系一起，才能形成证候判断。从症状走向证候的辨证过程，是中医概念的经过辨证思维临床还原过程，以将症状转化为证明证候病机的证候标识为表现形式。
关键词  客观存在  症状/疾病现象   证候病机/疾病本质   辨证思维   逻辑
“证候是人体对疾病病理生理变化整体反映的概括，是辨证的结果和论治的依据”。[1]从这个判断看，证候是主体思维后的存在，是逻辑判断的结果。症状作为疾病现象是没有疑义的，疾病现象是病人疾病状态下的外在表现，属于自然的实际存在。
存在的就是客观的，包括自然客观，理性客观和思维客观。[美]威拉德.蒯因《从逻辑的观点看》：“本体论的问题，简言之就是关于‘何物存在’的问题。……要注意区别两种不同的问题，一个是何物实际存在的问题，一个是我们说何物存在的问题，前者是关于‘本体论的事实’问题，后者则是语言使用中的所谓‘本体论的许诺’问题。……一个理论的本体论许诺问题，就是按照那个理论有何物存在。”这里的本体论存在问题，有两个方面：“何物实际存在”和“按照理论有何物存在”。前者属于自然客观的东西，是不依赖人们意识而存在的外部世界，但“按照理论有何物存在”，首先是有理论存在，其次是要根据理论对自然客观进行思维认定，即有思维存在。没有理论，不能进行理性思维；没有思维，理论没有实在意义，都无法形成“按照理论有何物存在”的判断，理论也就不能创新发展。自然客观、理性客观和思维客观是任何学科实践都“实际存在”的。
存在是物质的基本属性，但物质并不能等于客观，不能取代存在。思维是以自然客观的“实际存在”为对象而形成理论的必不可少的存在，既主观存在着，如“我”的思维；又客观存在着，如“你”的思维。无论“在场的”和“不在场的”的“实际存在”，经过“我”的思维，则形成和“我”相一致的认识；经过“你”的思维，则形成和“你”相一致的认识。就学科实践而言，“我”的思维进行着“我”的实践，“你”的思维进行着“你”的实践，当实践对象进入大脑，和具体的学科观念、理论原则、具体概念联系起来，思维发生了，自然客观被赋予了“我”或“你”的理性内涵，转换为按照某种理论应当具有的存在。[英]艾耶尔《二十世纪哲学》：“物质属性因果地依靠精神属性，因为物质属性的存在依赖于被认识。”自然客观如果不与学科观念、理论原则和具体概念联系起来，便没有主体意义，也就没有了实践意义。思维客观存在是进行学科实践的根本，决定学科理性客观的创新发展。
  从自然客观到理性客观是一个实践的过程，思维客观在这个过程中承担着通过现象把握本质（“按照理论有何物存在”）的任务，“在场的”与“不在场”的存在，没有思维的参与，便没有意义。证候并非是“依附于或者说存在于患者的身心”－自然客观－“何物实际存在”的东西，而是中医运用病机理论对疾病现象进行理性思维把握本质的逻辑结果，属于运用中医理论思维的认知结论，属于“按照理论有何物存在”范畴。症状（包括自觉的他觉的不适感、体征、实验室结果等一切可以被感官及其延伸感知的内容）才是“依附于或者说存在于患者的身心”的实际存在，是自然客观，独立于医学理论和医学思维之外存在着。[2]
医生的临床活动是客观存在，这种存在，反映医学观念在学科逻辑轨道运动的思维客观状况，是医学理论实际还原的唯一途径。就辨证论治的临床实践过程而言，症状作为自然客观的“何物实际存在”，既有其具体的表现形式，所谓“在场的”，又有导致其发生并得以表现出来的各种客观因素、条件，所谓“不在场的”，但都必须是在就诊病人身上具体地发生着、影响过的。四诊的主要任务，就是要全面收集并确认这些“在场的”和“不在场的”自然客观的“实际存在”，使中医临床思维在“天地合气”的时空背景条件下，对“在场的”症状等临床资料，进行由此及彼、由表及里的“各司其属”的病机逻辑分析，综合出当前的证候病机性质，达到“知犯何逆”的目的。经过这样的辨证思维的过程，中医理论在临床还原，中医观念、理论原则和具体概念便落实到具体病人，从而形成与中医理论逻辑相一致的疾病本质判断。
把握本质需要证据，但任何证据都是主观思维认定的，可靠程度取决于思维逻辑符合学科理性客观的程度。任应秋指出：通过辨证“得出的某某证候，这是代表疾病变化的本质所在，中医临床，不以症状为依据，而以证候为依据。”（任应秋主编1980版《中医各家学说》）中医辨证的目的是改变疾病，使其转向健康，但辨证思维所运用的理论本身没有这样的作用，它既不能创造疾病也不能改变疾病，只有当理论在医生头脑里，与疾病的各种外在自然客观－症状（在场的）及其相关因素、条件（不在场的）发生联系，通过思维活动把握症状内涵的病机意义，经历一个从症状到证候标识（证候病机的临床证据）的逻辑思维过程，理论才具有意义，疾病现象的病机本质才能被认知。列宁说：“人在自己的实践活动中面向客观世界，依赖于它，以它来规定自己的活动。”（《列宁全集》第38卷，第200页）作为疾病现象的症状及其相关时空条件属自然客观，中西医学理论的发生、形成都依赖这种“实际存在”，但只有进入中医思维，和中医理论联系在一起，才能导致证候判断的形成。症状虽然还是那些症状，但在医学理性客观的逻辑思维作用下，发生了主客体转换，从疾病现象变换为主体思维本质后形成的临床证据，即从“何物实际存在”转变成了“按照那个理论有何物存在”，赋予了症状一定的医学意义。只不过，按照西医理性客观思维形成的是解剖组织观念的病理生理的判断证据，按照中医理性客观思维形成的是“阴阳神气”观念的证候病机的判断证据。“同样一些知觉，按照物理规律相互联结时就构成了物理时象，按照心理规律相互联结时就构成了心灵。”（《二十世纪哲学》）感知的同样事物，不同视角形成不同本质，疾病现象同样如此。
症状往往不是单一存在，是病人患病后在医生面前呈现出来的一种自然客观的东西，表现为具有内在病机规定性的群和状态，即症状群。症状群所包含的疾病现象及变化遵循内在病机的演变规律和自身的反应形式，不受任何理论的支配和约束。群，指疾病状态下的症状表现一般是多样的和多个的；和，指疾病状态下哪些具体症状群和一起，没有理论规定性，除装病者外，在临床是病人自身病机非主观意愿外在表现的自然状态，这种自然状态是机体自身及其与外界“阴阳神气”自控协调性异常发生的一种病态的共和存在，与病人存在时空、环境条件密切相关，各个疾病现象以病机为联系而共存，服从内在病机的演变规律，病机发生变化，症状的群和状态相应变化，既没有规定性和一致性，也并非杂乱无章。
症状是症状群的基本构成，具体的症状和病机之间，具体的症状群和病机之间，存在“纯”“杂”“正”“反”等十分复杂的关系（《中医症状鉴别诊断学》），也就是说，内在病机的外在反应形式复杂多样，证候病机和症状群的联系不是线性的，临床“症状体征序列”的内在病机，离开中医辨证思维，是不能明确的。症状群是主体思维的客观对象，证候是主体思维把握病机本质后的必然结论，它们是逻辑思维运动过程的两个存在理论距离的端点，不能等同，不存在包含、从属的关系。从客观对象到主体结论，中间必须经过医生的临床辨证思维过程，症状群没有在医生头脑里和中医病机理论发生联系，症状群永远都是自然客观的东西，不会上升到证候病机的理性客观。任应秋在引用了徐大椿《医学源流论.知病必先知症论》“当每症究其缘由，详其情况，辨其异同、审其真伪，然后详求治法，应手辄愈”后认为：“徐大椿所说的症，即是症状，不是证候。所谓‘辨其异同、审其真伪’，这接近证候了。中医辨证是从若干复杂症状（包括脉象舌苔等）中，经过分析辨成为某种证候。症状虽然复杂，但是，它是有规律可循的，总不外六淫、七情、脏腑、经络、气血几个方面的变化，根据这些变化，从而分辨其为在表、在里、为寒、为热、属虚、属实、是假、是真。证候真像必然就大白了。因此说，从复杂的症状辨识而为证候，这是中医辨证的精髓。”(《任应秋论医集》)
中医强调医生临床辨证思维的主观能动性，要求对实际存在的疾病现象进行具体情况具体分析，实事求是地加以病机求证，即“辨症求机”－通过对症状内涵病机意义的分析综合，求证出具体的证候病机性质。《伤寒论》30条：“证象阳旦……病形象桂枝”；166条：“病如桂枝证。”这里“在场的”疾病现象和桂枝证的症状表现虽然“象”、虽然“如”，但内在病机截然不同，不能按照症状作出桂枝汤证判断，当然也不能用桂枝汤，否则，误也！
中医病机逻辑思维的循证原则是“谨候气宜，无失病机”和“审察病机，无失气宜”。这里的“气”，指的是天地自然、社会人文环境存在的、可能导致（影响）疾病的各种不确定性因素。疾病的形成和影响因素是相当复杂的，只有把“在场的”疾病现象与相关因素结合起来，“辨症求机”的逻辑思维才是实在的，证候病机结论才具有可靠性。《伤寒论》17条“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”类似桂枝汤证的症状实际发生在“酒客”之躯，内蕴湿热，“不喜甘”便可为证。有湿热（在场的）存在的证候，如果判断为桂枝证，这不是误诊误治吗？“酒客”是“在场的”，是面对的这个病人的“实际存在”，但临床常常有许多“不在场的”，我们需要把“在场的”和“不在场的”所有临床资料收集并加以确认，主体思维才能深入到病机本质去。《素问.至真要大论》：“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。”“夫百病之生也，皆生於风寒暑湿燥火，以之化之变也。经言盛者写之，虚者补之，余锡以方士，而方士用之，尚未能十全，余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？歧伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓矣。”离开“气”－导致疾病和影响疾病的因素，如何审察病机？如何“知犯何逆”？
从本体论角度可以看出，证候是这样的一个名词，是通过中医对疾病的思考而构成的一种形式，即把语义学内容的概念用语言表达出来的东西。凡是中医对症状思考后构成的判断形式都属于证候，它是中医对疾病具有最终论治意义的内在病机判断的集合，一切具体的、相同的、相异的病机判断形成的具体证候内容都包含在证候概念之中。《伤寒论》创立辨证论治，早就规范了症状、证候及“证”本质概念，确立了主体思维逻辑走向证候判断，必须以“何物实际存在”为内容的临床确认原则（平脉辨证），表现为运用中医病机理论，把临床症状转化为具有证明证候病机作用的证候标识，即从症状走向证候标识。[3]就辨证思维活动本身而言，它以症状为对象，发起于中医的“阴阳神气”观念，规范于中医的理论原则，具体化则在于中医的逻辑运算子（中医概念，不是文字符号）。
“阴阳神气”为中医的基本观念，[4]由此派生出来的理论原则总体上有：一是四气调神、养性避邪原则；一是天地合气、无失病机原则（简称病机原则）。前者在于未病先防，健康长寿，使逻辑思维沿着顺应自然养生保健的轨迹运动，发展为各种各样的中医养生学；后者在于把握病机，辨治疾病，使逻辑思维向着探究生命在具体时空条件下的“阴阳神气”协调性异常的方向运动，发展为各种各样的病机理论（各家学说）。
病机原则有三个逐步递进的不同的具体逻辑关系：对疾病现象内在本质的把握，（1）以“无失气宜”为前提条件的“观其脉证”，不能把疾病现象同生命存在的各种环境条件相孤立；（2）以“各司其属”为分析手段，求证每个疾病现象－症状的内在病机意义；（3）“知犯何逆”形成综合判断，把握疾病现象内在病机要素构成及其比例关系。通过中医临床思维从（1）到（2）再到（3）的原则规定性，症状逐步转化为具有证明某种病机作用的证候标识，导致证候判断形成，完成了从疾病现象到疾病本质的逻辑思维过程。
“无失气宜”落实到“观其脉证”，要求在全面准确收集症状的同时，还必须将自然的、社会的、过去的、现在的等等可能影响（导致）当前疾病的条件（如远因条件，近因条件），无一例外地纳入病机逻辑思维中去，否则，思维活动就会失偏，逻辑推演就会失真，判断结果－证候病机结论的可靠性就会大大降低。
“各司其属”以“谨守病机”为原则，要求把时空条件和具体的疾病现象联系起来，运用相关病机理论，对症状进行“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”的逻辑分析，求证每个具体症状和具体病机要素的真实性联系，从而使当前疾病现象的病机意义实在化。《素问.至真要大论》的病机十九条就是典范。但其“诸×皆属于×”的病机规范不是框框，不能简单地对号入座，去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的求证思维才是关键。
“知犯何逆”是证候病机本质判断的最后环节，要求对每个疾病现象内涵的病机意义进行比较、联系等综合性的认知，明确这些疾病现象的内在病机意义在当前总体病机中的位置，孰主孰次，孰轻孰重，孰标孰本，孰急孰缓，进而形成一种综合判断。这样的判断结果就是证候，《伤寒论》辨证论治的理论意义和实践意义都在于此。
从“无失气宜”开始，“各司其属”的原则把思维活动规范在疾病现象与中医病机理论发生联系的轨道里，当“各司其属”的逻辑分析完成之后，就进入了主体综合的逻辑加工阶段，通过对“各司其属”获得的认识进行比较、联系后，“知犯何逆”的原则性就具体化了，证候判断就是自然而然的了。这是将中医理论概念在具体实践中还原的过程，也是一个复杂多样的逻辑过程，是在因人、因时、因地、因治的实事求是的前提条件下的病种之辨、病因之辨、病位之辨、病性之辨、病形之辨、病势之辨的思维求证过程。[5]求证思维活动的具体走向，即哪些概念能够在当前病人的病情还原，临床症状走向什么样的证候标识，转化为什么样的证候病机的证据，思维是否符合中医的病机逻辑规律具有决定意义。以谨守病机为循证原则，各司其属、知犯何逆－明确症状内涵病机的意义为求证原则，[6]是客观思维的中医理性决定的。
疾病现象所表现出来的症状特征，几千年来总体变化不大，头痛还是头痛，发热还是发热，只是随着西方医学的发展，人们感官依靠各种各样的仪器延伸，对疾病现象的感知更加深入和细致，新的症状内容层出不穷。不过，任何症状伴随着环境条件进入大脑后，只有沿着病机的逻辑轨道进行思维，服从病机原则内的各种各样不同层次和走向的病机理论，落实在逻辑运算子（如寒热虚实、脾胃气血）及其联结上（如脾胃虚寒、风寒束表），证候病机本质才能明确，症状才能证据化，症状群的病机性质才能实在化。辨证论治把中医理论在临床还原，如果逻辑混乱，不可能进行有效的辨证论治，中医就可能丧失临床基础。
症状是疾病现象，是自然客观，属客体存在；证候是疾病本质，是理性客观，反映主体存在，一个存在于辨证思维之前，一个存在于辨证思维之后，是两种截然不同的客观存在，必须依赖于中医的思维客观－辨证，用中医的病机理论逻辑地联系起来，自然客观的客体疾病转换为理性客观的中医证候，论治才能落在实处。把症状和证之外候划等号，或者把症状当成证候的构成要素，混淆了中医学中疾病现象与本质的概念，扰乱了中医辨证思维的对象和结果的逻辑关系。
参考文献
[1] 贾春华 ，王永炎，黄启福，鲁兆麟等..证候的“本体论”.中国中医药报2006－6－5(5)
[2] 黄开泰.论症状与证候标识[J].中华中医药杂志，2006，21（1）：10～14.
[3] 黄开泰.《伤寒论》病、证再识及其证本质和辨病与辨症.山东中医药大学学报[J].2006，30（6）：432～435.
[4]黄开泰.神气乎 形器乎[J].医学与哲学.2005，26（1）：63～64.
[5]黄开泰.从痞满谈“合病”“并病”之证的辨治意义[J].中国医药学报，2004，19（3）：165～167.
[6]黄开泰.循证 求证 辨症[J].医学与哲学，2003，24（11）：60～63.

壶中人

中医目前最大的悲哀，就在于哪些想当然的坐而论道地对辨证论治的歪曲，就在于不懂装懂的自以为是，就在于自己成了西方思维模式的俘虏反而讥讽辨证论治的实践。可以说，没有了辨证论治，就不会有中医学的存在！辨证论治的理论基础在《内经》、《伤寒论》等经典理论之中，实践基础在理法方药的临床实在化。
中医要认识否定辨证论治的的严重危害性，捍卫辨证论治，为辨证论治争取政策环境、生存环境！
将二十年前发表的东西贴出，告诉哪些否定辨证论治的人，什么叫辨证论治。
                 风寒表证二则
      黄开泰.四川中医，1989，2期：14
风寒表证，辛温解表多能获愈。但兼挟它症者，非发汗能祛其邪，轻者缠绵难愈，重者传变为心悸、劳风咳嗽等慢性杂病，或化热传人阳明，或伤阳传入三阴。谨陈管见于次。
一、无汗不发汗
汗法，非所有风寒表证所宜，某些病毒性心肌炎的感冒患者则如是。汗为心液，营气所化，心营暗耗，感邪之后，正气外发抗邪而本虚，若发汗则使之更虚，邪气反而客之，致心神动摇。心阳失展，故虽一派风寒表证，无汗亦忌发汗。《伤寒论》177条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。”养营复脉为治，不以发汗为法。故对心营亏虚之风寒表证，当以补益心营为主。使心营内充，正气畅旺，风寒表散才有根据。
严××，男，63岁，附近农民。1988年1月21日诊。素体健壮，不慎感寒，头昏痛，恶寒无汗，发热，身酸痛，咳嗽，痰白稠，左胸痛，纳可，舌质红，苔薄白润，脉弦紧，时二至一停，时三至一停。心音粗糙，二级杂音，三联律。此风寒外感，心营内亏之表证。治以益营气散表邪：炙甘草、陈皮、前胡、桔梗、法半夏、茯苓、粉葛根各10克，知母15克，黄芩、泡参13克，紫苏12克。服一剂后，除仍咳嗽痰多，脉沉紧外，余症皆瘥。上方去知母、葛根，续服一剂。十数日后遇之，曰诸症悉除，已能从事重劳动，脉缓和而无结代之象。
按：对于风寒表证而兼心营亏损者，临证体会有三：①以炙甘草为君，营阴损配阿胶、麦冬之类，营气虚益党参、黄芪之属。②必须辛温发散，助正气外发，如紫苏、川芎、桂枝之品。但需根据心营亏损与风寒表邪之轻重缓急，适当比例，不然，恐有恋表邪、耗心营之弊。③心营耗伤，兼有心火偏亢，若不清之，不仅灼营阴，而且蚀营气，故须加芩连、知母等味。
  二、和卫勿忘胃
风寒表证营卫失于调和，当和营卫。但营卫是谷气所化，源于中焦，生于胃气，若胃气失和必影响营卫之生会和谐。其次，“凡药食入胃所以能胜邪者，必赖胃气施布药力，始能温、吐、汗、下以逐其邪”（《景岳全书.传忠录》）。胃气失和，营卫焉能和之，表邪焉能祛之。然“胃气者，清纯冲和之气，若谋虑神劳，动作形苦，嗜欲无节，思想不遂，饮食适宜，药饵违法，皆能致伤。”（《格致余论.大病不守禁忌论》）伤则必失其和。此外，尚有湿气内蕴者，素来脾弱者，亦能致胃气失和，阻碍营卫生会和谐。故和卫解表者，当察胃气，以审胃气失和之因，辨胃气失和之性，而参以调理脾胃之法。
扬××，女，27岁，职工。1987年9月23日诊。恶寒头痛八天，服感冒请、去痛片未解。今入夜恶寒较重，厚被不暖，晨出冷汗，头痛身困，纳食不振，胃脘不适。脉来缓而偏沉弱，右关浮滑，舌淡苔白腻。证属外感风寒，营卫失调，胃有停滞。治以调营卫，消停滞：桂枝、建曲、白芍各15克，陈皮、大枣各10克，甘草4克。生姜3片。嘱其节饮食忌油腥。服药一剂后，告愈。
营卫失调而有胃气失和者，调和脾胃忌用呆滞滋腻，以免碍脾运滞胃气。外感风寒之后，脾胃运化减弱，如过食油腥美味，则加重脾胃负担，每致胃气失和，病缠不解。此外，还须防止劳作过度，以免耗散中气，损伤脾胃，加重营卫失和。

爱我中医

辩证论治是中医的核心、主干，其余皆属于分枝，不懂此理，必然是门外汉、外行。
外行没有资格指责辩证，站在西医的角度看待辩证只能是鸡蛋里挑骨头，无理取闹而已。

pnxylong

15楼和16楼的文章让人可以基本了解辨证论治的概念。
只是感觉15楼的文章有些拗口，不够通俗易懂。
什么“在场”“不在场”的？人的体质当然是带在病人的身上的，怎么会“不在场”呢？要是“不在场”，你还能辨出来？
路过，多嘴两句。请勿见怪。
另外，对于张济风这类人，恐怕积毒已深，要想改变他的观念，恐怕是吃力不讨好的事情（除非他真的能够接受别人对他的解释）。否则，最好的方法就是不理他。