外 科 医 案

葛藤

[ADMINOPE=泰然居士|葛藤|奖励积分 20|讨论病案质量较高！|1159018068]反复发作的右上腹痛，阵发加剧，近发4天
? 　北京中医学院第一附属医院内科博士 　江杨清
? 　患者李X X，男，44岁。住院号：48853。近1年来，右上
腹疼痛反复发作，因近发4天，阵发性加剧，急诊室以摷毙砸?BR> 腺炎，胆囊炎急性发作”，于1988年9月8日收入院。
? ?患者自去年7月以来，右上腹及中上腹部反复发作疼痛，阵发加剧，发作时痛势颇剧，每用解痉止痛西药而缓解。今年4?BR> 5月份曾2次在本院做B超，均提示摰ㄊ??檠字ⅰ⒅?靖螖。今年6月曾因类似上述发作，收住本病区。当时以禁食、补液、抗炎、解痉及清热通腑、行气止痛之中药汤剂，治疗47天，临床症状消除，于1988年8月10日出院。出院时诊断：胆石症、胆囊炎、急性胰腺炎。出院后病情基本平稳。4天前由于劳累过度，饮食不节，加之情绪紧张，致使旧病复发，上腹及右上腹疼痛，阵阵加剧，痛时呻吟汗出，先由急诊室给予抗炎、解痉、补液等治疗，未见明显好转而收入我区。
? ?刻诊 ?全上腹疼痛，右上腹呈胀痛，中左上腹呈绞痛，剧烈难忍，按之加甚，转侧翻滚，汗出如珠。无明显放射痛，无恶心呕吐。尿黄便结，纳谷不思，神萎软。舌苔黄腻，脉沉弦滑。检：T36．7℃，P80次／分，R20次／分，BPl4．63／9．31 kPa(110／70 mmHg)。急性痛苦病容，双巩膜淡黄色，腹平坦，上、中腹明显压痛，尤以中上腹为甚，轻度肌紧张，无反跳痛，墨菲氏征(?，余(?。中医诊断：①胃脘痛；②胁痛；③黄疸。西医诊断：①胆石症，慢性胆囊炎急性发作；②急性复发性胰腺炎。
? ?老师查房后医嘱 ?①禁食；②中药以清热利湿，通腑泻实为法：柴胡10g，法半夏12g，元胡10g，川楝子10g，生大黄10g(后下)，芒硝10g，黄芩10g，枳实10g，金钱草30g，白芍10g。
? ?9月9日老师查房 ?病人主诉药后大便日行3?次，稀水状，泻后右胁胀痛消失，中上腹绞痛减轻，触之仍轻度拒按，腹肌稍紧。小便色转淡黄，苔黄腻化薄，嘱停禁食，改为全流。认为胆胃湿热清而未尽，通降不利，继服原方4剂。
? ?9月12日老师查房 ?病人主诉上腹疼痛基本消除，纳食可，大便偏溏而不泻，尿色淡黄，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑，双巩膜黄染基本消退。原方去川栋子，加茵陈30g续眼。
? ?9月16日复查尿、血淀粉酶均在正常范围，GPT降至49u，余均正常。B超示：①胆结石伴胆囊炎；②胰腺炎不除外。患者自觉症状消除，腹无压痛，无肌紧张，舌暗红，苔黄腻，中间呈黑褐色，证属肝胆湿热未净。再驱余邪，化湿利胆，通腑清热兼治：茵陈30g，金钱草30g，广郁金10g，炙大黄10g，芒硝10g(分冲)，山栀10g，海金砂15g，苍术10g，川朴6g，枳壳10g，法半夏10g。
? ?此后病情一直稳定，10月5日在无任何诱因情况下，又出现右上腹疼痛伴呕吐，予西药处理，次日老师查看患者，呈痛苦面容，被动体位，体温最高38．6C，上腹持续疼痛以中上腹为甚，呈绞痛、胀痛，已2天未进食，大便不通，口干喜饮，舌暗红，苔薄腻中呈黄褐色，脉弦细数。检体：全上腹压痛(十)，反跳痛(+)，腹肌轻度紧张。老师重新处方：柴胡10g，生大黄15g(后下)，枳实10g，金钱草30g，银花15g，蒲公英30g，虎杖12g，赤芍10g，黄芩10g，黄连5g，郁金10g，芒硝10g冲服。另给番泻叶20g／天，分次代茶饮，至10月7日，体温降至正常，腹痛明显减轻，大便畅通，10日起压痛、反跳痛消失，腹软。
? ?10月14日因咽痛低热、扁桃体轻度肿大，舌红苔黄腻，老师嘱从湿热内蕴、复感外邪论治。蒿芩清胆汤加减。处方：银花15g，青蒿15g，黄芩10g，碧玉散12g，茯苓15g，法半夏10g，竹茹6g，薄荷6g，大贝母10g，清豆卷12g，3剂后外感症除，舌质淡红、苔薄白腻。转从益气养阴、清热利湿法治之：太子参20g，北沙参15g，枸杞子12g，白芍10g，川朴10g，茯苓15g，枳壳10g，郁金10g，黄芩10g，鸡内金6g，金钱草30g。并嘱择期转外科手术。
? ?11月上旬全身情况明显好转后外科手术，摘除胆囊，见胆囊内有结石300余块。
? 　病例讨论
? 　老师 ?该患者两度住院，住院期间用中药治疗，很快好转，但不能免除反复，最后依靠外科手术，摘除了胆囊和结石，铲除了病根。尽管如此，但从内科角度看，治疗是成功的，不能认为内科没有从根本上解决，就否定中医药的成绩。是辨证施治，正确用药才得以及时控制症状，防止进一步发展。没有内科的保守治疗，就不能认识疾病的顽固性，就下不了手术的决心。内科保守治疗是必要的，采用中医药为主治疗更是必要的。疗效不是跟外科比，而是看比西医内科有哪些优越性。
? ?医师甲 　请老师谈谈该患者的病位、病理和治法。
? 　老师 ?病位主要在胆，因肝胆互为表里，故与肝也有一定关系。胆囊炎、胆石症导致转氨酶增高、肝功能不正常，当胆囊炎症得到控制后，这些指标都下降了，从一个方面反映了肝胆的表里密切关系。该病的病理性质是湿热，湿热蕴结肝胆成石，胆石蕴阻，又使胆腑湿热难以排除，互为因果，使胆腑通降失司，蕴郁为患，表现为胁痛、胆胀一派实象，甚至胆汁泛溢为黄。治法不仅要清利肝胆湿热，更重要的是泻实通腑，使腑气一通，胆汁随胃气下行，不致蕴郁或泛溢。基于这种认识，所以方中一直用生大黄、芒硝，即使便稀次频，仍不放弃“攻”和“通”，使肠胃空虚，以利于胆汁的通降下行，充分体现了“以通为用”的原则，这和现代医学的认识基本一致。西医认为胆汁郁积不畅，胆囊内压力增高是比胆囊内细菌感染更为重要的原因。因此抗生素发挥其抗炎作用就不如中药通腑泻实、利胆通降在控制胆囊感染上更容易发挥作用，这是中医的优势所在。
? ?进修医师乙 　老师上次给我们讲课时讲过摰ㄆ?魃龜、摰?BR> 气春升则余脏从之”，可是在治疗上又一味主张“降”、“通”，这不矛盾吗?
? ?老师 ?不矛盾。胆主升是指胆的生理功能，其升发的是正常的胆气，它和肝的升发作用一样，像东方之木，主升清，而且胆内寄相火，如果肝胆疏泄正常，相火即为少火，化为春升之清气。但我们同时应知道，胆汁、胆火是主降的，胆汁、胆火宜降。因为胆为清净之腑，胆汁下行则安，上逆或壅郁则病。胆汁一面借肝气疏泄、分泌、下泄、蛰藏于胆，一面借胃气通降下行，降达于肠，使其盈虚更替，以协助水谷的消化吸收。如果胆汁不降反逆，或壅积于胆，可以导致胆胀胁痛；或上逆于胃，形成胆瘅口苦、呕吐胆汁。因此，通之又通，降之又降，泻下通便目的是使胆汁和胆火承胃府下降之性以下泄，使胆腑保持清净，恢复胆胃的顺降之性。只有这样，才能使胆气发挥正常的升发作用，更有利于肝胆湿热的清除而不致壅郁为害，这就叫相反相成。
? ?进修医师甲 　为什么病愈后，在没有任何诱因可寻的情况下又复发?
? 　老师 ?关键还是结石在作祟。从手术后和B超均可获知，结石充满了胆囊，晚上平卧，胆囊的结石下移，嵌顿在胆囊管口，导致局部发炎、水肿，胆汁排泄不畅，蕴郁为害，不通则痛。
? ?医师甲 　可这次发作用方与上次不同，大黄用量更大，又用芒硝，还加了番泻叶，这是何故?
? 　老师 ?还是着眼于“通”、“降”。因为泻药用多了，—方面导致抗药性的产生，一方面耗伤肠腑津液，影响大肠的传送功能，反而会使大便渐渐变干。这时如果不加重泻药的用量，就难以达到泻下的目的；而不泻下，肠胃就不能空虚，胆汁就难以顺降，这是从实践中得出的经验。加上发烧，局部疼痛拒按，腹部压痛、反跳痛和肌紧张，便干，脉弦、苔黄腻等一派湿热实证、重证，故加重了清化湿热药如金钱草、银花、蒲公英、黄连等以求控制。
? ?进修医师甲，这次再控制后，老师没有守方，反而大幅度调整用药，这又何故?
? 　老师 ?那是情况发生了变化。中医治病必须做到症变药也变。如10月14日，由于病久，加之久攻，正气已伤，一方面湿热之邪未尽，一方面正虚复感外邪，故用了蒿芩清胆汤。此方本来是治疗少阳热重，兼有痰湿内阻和暑湿之症的，这里借用该方，并加清豆卷、薄荷、大贝母、银花兼散表邪。清豆卷加银花、薄荷，用于表热兼脾湿者最为适宜；大贝母化痰止咳治咽痛；青蒿苦寒芬芳，清透表里之邪；芩、茹苦降清泄胆经之余热；碧玉散清热利湿；茯苓、半夏和中化湿，共奏透表清热、利湿化痰、调和脾胃之功。故3剂后外感症除，舌转淡红，苔转为薄白腻。然后转用益气养阴、平补正气、兼清湿热之太子参、北沙参、枸杞子、白芍等。药后患者体力恢复较快，为能胜任手术创造了条件。
? ?医师甲 　老师首次处方，用了大柴胡汤，是否因为开始诊断“胰腺炎”的缘故。
? 　老师 ?大柴胡汤用于伤寒少阳阳明合病，借用于胆胃实证有便秘者很适宜，不一定胰腺炎才可使用。

葛藤

遗 　 　精
? 　长春中医学院教授 　肖永林
? 　例1 ?1986年春，于某县中医院出诊。一日，来椛Ｐ涨?BR> 年，26岁，形体消瘦，面色灰黑，两目无神，精神疲惫。自言从16岁起即有遗精，1周左右1次，身体并无异常感觉，所以并未介意，可是以后每至学期末复习考试，学习紧张之时，梦遗也就频繁，以致体倦神疲，头昏脑胀，记忆力明显降低，学习效果很不理想。考试结束后，放假休息时，由于压力减轻了，心情舒缓了，梦遗也随之减少，体力与精力也渐趋恢复。以后每于学习或工作紧张、身心疲劳之际，梦遗必甚。现虽已结婚1年余，而仍有梦遗， ?自觉体力不支，精神憔悴。且有早泄，性欲低下，心情极是苦恼。曾长期服用过六昧地黄丸、金匮肾气丸、敖东壮肾丸等，未见好转。也曾服用过汤剂。视其方，药为熟地、山萸肉、山药、五味子、牡蛎、芡实、沙苑子、菟丝子、肉桂、枸杞子等味，效果也不明显。
? ?细询其他症状，言食欲不振，食少不饥，大便不实，小便频数，睡眠不实，多梦易惊，动则心中悸动汗出，起则头眩。冬不耐寒，夏不耐热。舌淡润少苔，脉数无力。
? ?此患长期遗精，反复加剧，据其脉症，确为虚证无疑。但屡用补肾固精之品而效不显，则其病主要不在于肾。从其发病之原
因及证情看，此证当为心脾两虚，肾关不固。治当养心安神，补脾益气，兼固肾关。为疏方：人参15g，茯神15g，益智仁10g，远志10g， ?白术10g， 　山药20g，酸枣仁10g，元肉15g，甘草5g，芡实15g，龙骨20g，水煎服，每日1剂。每次冲服朱砂末1g。
? ?5剂后， ?自觉体力稍增，心神略定。又服5剂，诸症皆有好转。考虑此患病已数年，非旦夕可愈，且病证属虚，补无速效。故于上方中加莲须15g，沙苑子15g，3剂，共为细末，炼蜜为丸，每丸15g，每次1丸， ?日3次。服药1个月后，饮食增加，睡眠好转，遗精次数渐少，体力渐增，精神渐旺，继续服上药。大约100天左右服完上药，诸症皆愈。
? 　例2 ?秦X X，男，24岁，1987年4月来诊。该患过去也有梦遗，10余日1次，无虚乏之感，也未介意。自春节始，梦遗频繁，有时三四日1次，有时一连二三日皆遗。身倦肢乏、头晕目眩，精神不佳。曾求治于人，言为肾虚，服用补肾固精之品效不佳而梦遗反甚。
? ?见其舌质胖大而红绛，舌苔黄腻，疑其系湿热为患。询之，患者言，由于情志不遂，经常以酒浇愁。自春节以来，饮酒更频，每饮必醉。心中烦热， ?口苦而粘，小便色赤而热，胸脘痞满，时时欲口区，不欲食，阴部有肿胀感，夜寐不实，多梦而遗精。知其确为湿热下扰，精关不固而致。治以清利湿热为法，并嘱其戒酒。为其疏方：砂仁10g，白豆蔻10g，葛根15g，茯苓15g，薏苡25g，龙胆草15g，厚朴15g，通草10g，滑石15g，竹叶10g，车前子15g，泽泻10g，黄柏15g，柴胡10g，水煎服，1日1剂。
? 　6剂后，黄腻之苔渐化， ?口苦心烦、夜寐不实渐轻，而遗精亦少，小便之赤热也轻。又服4剂，大见好转，但舌仍色赤，苔未化净。俾继服龙胆泻肝丸以清利湿热，月余而症愈。嘱其酒宜少饮，或最好禁戒掉，以免复生湿热。
? ?医生甲 　遗精属于肾气不固，精液遗泄之病，治疗时本当用固肾涩精之法。而老师对此2例患者，为何皆不采用?
? 　老师 ?遗精虽表现为肾气不固，精液遗泄，但造成遗精的原因，则不皆由于肾虚。张介宾曾对此进行过比较全面的分析。他在《景岳全书》中说， ?“遗精之证有九：凡有所注恋而梦者，此精为神动也，其因在心；有欲而不遂而梦者，此精失其位也，其因在肾；有值劳倦即遗者、此筋力不胜，肝脾之气弱也；有因用心思索过度辄遗者，此中气不足，心脾之虚陷也；有田湿热彳厂流，或相火妄动而遗者，此脾肾之火不清也；有无故滑而不禁者，此下元之虚，肺肾之不固也；有素禀不足，而精易滑者，此先天之气单薄也；有久服冷利等剂，以致元气失守而滑泄者，此误药之所致也；有壮年气盛，久节房欲而遗者，此满而溢者也”。
? ?例1之遗精属张介宾所说的撚幸蛴眯乃妓鞴?乳?耪撸??BR> 中气不足，心脾之虚陷也”。例2则属撚幸蚴?认铝鳎?蛳嗷?BR> 妄动而遗者，此脾肾之火不清也”。此二二患皆非由于肾气虚弱，固涩无权所致，所以不用补肾固精之药，更何况二患以前又皆曾采用过补肾涩精之法而无效!对此，前贤曾屡有戒训，足应引起我们的重视。王应震曾经说过， ?“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生勿耗气，遗精勿涩泄”。(《景岳全书》) ?《冯氏锦囊》也有“不可轻用涩药”之戒。都是训喻后学，不要一见遗精即用固肾涩精之药，而要辨别其证，察明其因而采取相应的治疗方法。
? ?医生乙 　请老师谈下例1的辨证论治思路。
? 　老师 ?例1之遗精，从其形体、精神及各种症情来看，其为虚证已届无疑。但用补肾固精之药而效不佳，则当考虑此患之虚不仅仅是肾气不足，收摄无权，精关不固，而应想到是另有原因；其发病情况是，每当学习或工作紧张，用心过度之时则遗精加重。而一旦紧张消除，心绪轻松，不用药物治疗，其症自轻，可见此患之遗精，与用心过度、思虑耗神、损伤心脾有直接关系。
? ?从其临床表现看，除上面所谈到的，其症见食少不饥，食欲不振，大便不实，足为脾虚之征；心中悸动而汗出，睡眠不实，多梦易惊，是为心虚之象。对于因忧思劳损心脾而致遗精者，前贤屡有论述。《医宗必读》说，“有用心过度，心不摄肾，而失精者”。《冯氏锦囊》说，“有梦而遗者，思想所致，心气不足而不摄也”。对于此证之治法，《景岳全书》说，“凡思虑劳倦每触即遗者，但培补心脾，勿得误为清利。唯寿脾煎(白术、当归、山药、枣仁、炙甘草、远志、干姜、莲肉、人参)或归脾汤减去木香，或以秘元煎(远志、山药、芡实、金樱子、枣仁、白术、茯苓、炙甘草、人参、五味子)主之， ?皆其宜也”。 　《临证指南医案》说， ?“如有梦而遗，烦劳过度，及脾胃受伤，心肾不交，上下交损者，用归脾汤、妙香散(龙骨、益智仁、人参、白茯苓、远志、茯神、朱砂、炙甘草)、参术膏(人参、白术、熟地)、补心丹等方，心脾肾兼治”。
? ?本患所用之方药，即依据上述治法，采用归脾汤、妙香散、秘元煎渚方加减，在健脾益气、养心安神的基础上，佐以固肾涩精之药，标本兼治，收到了较为满意的效果。
? ?医生丙 　请老师分析一下例2的辨证治疗。
? 　老师 ?遗精一病，一般多认为其病属虚，往往治以补涩之剂，而不知此病确有因于湿热者。前面引证的《景岳全书》，就曾谈到了此点。明，王纶对此讲得较为透彻。他说， ?“梦遗滑精，世人多作肾虚治，而用补肾涩精之药不效。殊不知此证多属脾胃。饮酒厚味，痰火湿热之人多有之，盖肾藏精，精之所生，由脾胃饮食化生而输归于肾。今脾胃伤于浓厚，湿热内郁，中气浊而不清，则其所化生之精亦得浊气。肾主闭藏，阴静则守。今所输之精既有浊气，则邪火动于肾中，而水不得宁静，故遗而滑也。丹溪论白浊为胃中浊气下流，渗入膀胱，而云无人知此也”。(《明医杂著》)
? ?此患者发病之因，与上面所论正相符合。更因其先有情志不遂，气郁化火之因，再加醇酒厚味，湿热更盛。其各种症状也全属湿热：舌质胖大而红绛，舌苔厚腻而黄，是比较典型的酒毒内盛，湿热郁火之舌象；胸脘痞闷，欲呕，不欲食，为湿热内郁，脾胃气机阻滞，升降失司所致。脾胃湿热，又加相火内炽，上扰于心神，则心中烦热，夜寐不实而多梦；下流于经脉则阴部有肿胀感，因肝之经脉络于阴器。肝胆之火上炎则口苦，膀胱湿热则小便赤热。
? ?证属湿热，故从前采用补肾涩精之法不但无效，而反遗精更甚。那是因为，补肾不外乎滋阴与助阳。滋阴之品性多寒凉柔润，最易生湿；补阳之药多为辛温燥热，尤易助热。而涩精之药多属收敛固涩之剂，易使湿热内郁而难于排除。
? ?对于此证之治疗，既当清化湿热，又应清泄相火。欲清化湿热，当宣畅脾胃气机，清利膀胱湿热，用辛温芳香佐以淡渗。本患之方药中，用砂仁、白蔻、厚朴即在于醒脾胃而宣气机；用茯苓、薏苡，健脾而利湿；滑石、通草、竹叶、泽泻、车前子等，淡渗而通利下焦。此证除清化湿热外，又当清泄相火。相火有肝火、肾火之分。肝经之火多由抑郁而生，故治当清宣并用。方中之龙胆草在于清泄肝火；柴胡在于疏达肝气；黄柏苦寒，能泄肾火而坚阴；用葛根者，在于解酒。遗精因于湿热，湿热起于饮酒，故当戒酒。
? ?本患者未用补肾涩精之药而遗精自止，可见如果一见遗精而不详辨，即一概施以补涩是不可取的。