[转帖]医案写作

君竹

[转帖]医案写作
一、医案的写作特点
医案是对临床诊疗经过及心得体会学术思想的实录，因而医案的写作不同于一般的文学写作，它必须以真实的临床治疗经过为载体，在中医理论的指导下，总结归纳出个案或类案的经验体会或阐发对某中医理论的认识。一般来说，医案的写作特点有以下几点：
1．取材精当：要写出一份好的医案就要选好病案素材。选择病案素材首先有典型性，典型并不是简单，而是指要能够反映经验体会，学术思想，主线明确的病案，即能够反映鲜明的学术特点的病案；第二是选材可多样性，成功的病案是医案著作的选材主题，它从正面启发后学者的思维，丰富后学者的知识，而失败的病案也可以成为选材的对象，从失败之中总结的经验、教训，同样可以取得拓展眼界，提高鉴别能力的作用。清代名医谢映庐在这方面就做出了有益的尝试，他在《得心集医案》中收集的250余例医案，其中大多是失治误治或久治不愈的失败医案，从中探究失败的原因，告诉人们如何规避错误。第三是要求病案素材的真实性，所提供的病案素材要有原始医案素材根据并能提供核查线索，反对主观臆造或抄袭拼凑与任意修改医案的错误做法。这就要求医案的写作者必须有长期丰富的临床经验与深刻的洞察能力，还要有长时间的病案积累。
2．形式不拘：医案的素材，要能够反映疾病的全貌与诊治的完整过程。古代医案尤其是明代以前的医案多是治后总结的笔记体医案，常常在临床资料方面过于简略；清代以后临证医案明显多了起来。临证医案素材更为真实可信，更可使后学者身临其境般地体验诊疗过程；现代医案一般要求其素材为详实的临床第一手材料，更接近于现代中医病历的规范格式。其写作形式不拘，因人而异。
3．突出“按”、“评”：临床医家书写医案的目的是为了通过具体病历的诊治经过，总结交流个人的经验体会，阐发一定的学术思想。因此，在选择了好的病案素材以后，写作的重点应放在“按语”、“评论”、“体会”这些对诊治目的与结果起画龙点睛作用。写作的基本要求是要在中医理论的指导下进行深入的阐发，或规律的揭示，或理论的发挥，或纠正谬误。这就要求医案书写者要有相当的中医理论基础与对中医理论体系完整的认识，只有在长期理论积累的基础上薄积而发，才能言之有物。现代名医秦伯未曾说：“医非学养深者不足以鸣世，书非选扶严者不可以为法。”具体写作可分两种类型，一是对个案的经验总结，重点应放在阐明一个观点，总结主要的体会上；二是对类案的研究归纳，重点应放在揭示某种规律，提出某种新的认识甚至新的理论上。还应当指出的是，医学流派间常存在不同的学术见解与学术争鸣，在书写医案过程中发挥个人见解应从正面论述，客观、中肯地评价不同的学术见解，共同推进中医理论与临床的发展。
4．文辞精炼：医案的作用在于通过临床诊疗实践，阐明理论性的结论，重点在于“按语”、“评论”、“体会”这些反映作者学术思想的内容，故写作上要注意避免堆砌临床资料，即使是复杂的临床资料，也应通过作者的提取，凸显最关键的部分。“按语”、“评论”、“体会”等虽是全文的重点，但不宜冗长，不宜采用医学论文的形式书写，而当以精练的语言提纲挈领地表达作者所要阐发的学术思想。医案的用词在病案部分一般要求使用规范的医学术语，对症状的描述不宜采用文学修辞，但在“按语”、“评论”、“体会”等部分，可给予适当的修辞，修辞的目的是要使言简意赅，而不是盲目追求文辞华丽。同时，医案的写作还要注意整体的逻辑性、合理性。全文立意明确，前后呼应，理法方药贯通，理论基础雄厚，经验体会将全文中心推向高潮，学术思想给人以深刻印象，那么，一篇成功的医案就产生了。
二、医案的常见形式与要求
悠久的中国医学史发展了中医医案学，长期的医疗实践积累了大量中医医案宝贵遗产。由于医案的创作年代长，涉及医家流派多，各个年代的文化特点与各流派师承的学术观点、写作技巧不同，形成了中医医案学不同形式和特点的医案。归纳起来主要有以下七种医案形式：
1、正叙法
正叙法是最常见的医案书写基本形式，依照临床诊病过程的顺序记录，基本相当于现代中医医案书写格式，在七种病案书写形式中，是较规范的一种形式。可以引导读者的思路和作者一起从接触患者开始，直至理法方药确立。最终在一种如亲身体验之中品味作者的心得体会，领会作者的学术思想，引起读者与作者的思想共鸣。因其易于读懂，易于仿效，故尤其适合于初学中医者阅读学习、书写。
正叙法的书写要求是依次记录患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、症状、体征，简要描述病因病机，治法方药。后面还可加“按”等内容。例如：
崔百原，年四十余，为南勋部郎，患右胁痛，左手足筋骨俱痛，艰于举动者三月，医作偏风治之，不效。孙视其色苍神困，性多躁急，脉左弦数，右滑数，时当仲秋，曰：此湿痰风热为痹也。脉之滑为痰，弦为风，数为热，盖湿生痰，痰生热，热壅经络，伤其荣卫，变为风也。非假岁月不能愈，与二陈汤加钩藤、苍耳子、薏仁、红花、五加皮、秦艽、威灵仙、黄芩、竹沥、姜汁饮之数日，手足之痛渐减，胁痛如旧，再加郁金、川芎、白芥子，痛俱稍安，嘱其慎怒内观，以需药力，遂假归调养半年而愈（引自《续名医类案》）。
2、倒叙法
倒叙法是指在病案书写时，首先列出疾病的病因病机，然后叙述患者的症状、体征，也有医案寓症征于病因病机的描述之中，最后立法处方。这种书写形式在古代医案中也是很常见的，往往是长期临症而练就面对患者的症状叙述，舌脉体征快速反应的记录形式，给读者以提纲挈领之感。写作上要求提炼病因病机重点，突出病因病机在病案中的主导作用。症状体征相应简短，依病因病机而归纳罗列。这种书写形式在语感上更具权威性，言简意赅，使人印象深刻。例如：
心营与肾水交亏，肝气挟肝阳上逆。胸中气塞，口内常干，手震舌掉，心烦不寐。即有寐时，神魂游荡，自觉身非已有，甚至便溏纳少，脾胃亦衰，脉形细小无神，而有歇止之象，逐证施治，似乎应接不暇，因思精神魂魄，必令各安其所，庶得生机勃勃，否则悠悠忽忽，恐难卜其旋元吉。拟许学士真珠母丸法。石决明、人参、归身、犀角、龙齿、茯神、生地、麦冬、枣仁、炙草、淮药、沉香、另珠粉四分先服（引自《柳选四家医案》）。
3、夹叙夹议法
夹叙夹议法是指一边描述临床症状体征，一边从病因、病机、病性、病位、病势等方面予以分析，然后处方用药。这种书写形式与现代病历的证候分析及倒叙法中寓症征于病因病机的描述法有类似之处，只是倒叙法是病因病机分析在前，症状体征记录在后，夹叙夹议法是症状体征已记录在前，病因病机分析在后。写作时要求分清主症与兼证，主要病因病机与次要病因病机，文体应简洁，如夹有议论，也应简要，全文首尾应呼应。这种书写形式反映了作者临证时的辨证思路，读者可以从中领略临证辨证的特点。例如：
痰饮咳嗽已久，其源实由于脾肾两亏。柯氏云：“脾肾为生痰之原，肺胃为贮痰之器也。”近增气急不得右卧，右卧则咳剧，肺亦伤矣。肛门漏疡，迩来粪后有血，脾肾亏矣，幸胃纳尚可。议从肺脾肾三经同治，然年已六旬，宜自知爱养为要，否则虑延损证。熟地、五味子、炮姜、半夏、陈皮、茯苓、阿胶、款冬花、冬术、归身、川贝（引自《清代名医医案精华》）。
4、详述法
详述法是指详细描述诊治经过，是正叙法的详写。详细记录发病经过与诊治过程，并详细阐述对病理、治法是原理的经验体会。详细的诊治过程记录给人以真实感，甚至有如身临其境的感觉，更可以学习观摩医案作者如何在临证细节上观察病情，判断转归与预后，立法处方。写作要求是：病案内容要全面，细节完整，在朴实平淡的描述中应突出病理的重点与转折点，医者的应变能力，诊治特色与经验体会。古今仿此编写的医案较多，例如：
卢兄年四十九岁，自来大便下血，脉沉迟涩，面黄神倦者。二年矣。九月间，因劳倦发热，自服参苏饮二帖，热退，早起小劳遇寒，两手背与面紫黑，昏仆。少时却醒，身大热，妄语口干，身痛至不可眠，丹溪脉之，三部不调，微带数，重取虚豁，左手大于右手，以人参二钱半，带节麻黄、黄芪各一钱，白术二钱，当归五分，与三五帖。得睡，醒来大汗如雨，即安。两日后，再发胁痛咳嗽，若睡时，嗽不作而妄语，且微恶寒。诊其脉似前，而左略带紧，丹溪曰：此体虚再感寒也，仍以前药加半夏、茯苓，至十余帖，再得大汗而妄。后身倦不可久坐，不思饮食，用补中益气去凉药，加神曲、半夏、砂仁。五七十帖而安（引自《古今医案按》）。
5、逐诊记叙法
逐诊记叙法是依照患者就诊的日期或诊次先后，对治疗过程进行逐次记叙，相当于现代的病历写作。逐诊记叙法适用于绝大多数的临床医疗需要，尤其是慢性疾病需经多次或长期复诊者。逐诊记叙法由于治疗层次清楚，过程完整，可以让读者动态地分析病情，观察变化，从而学习诊治的方法。写作要求是按病历书写规则初次就诊要详记，现代临床首次记录较多使用正叙法或详述法。复诊重点记录诊治后好转的症状、体征或未好转或新出现的病状体征，治法方药的调整，每次诊治的时间要记录。例如：
蒋某，男，48岁，1989年10月8日初诊。
病情：自1987年8月患心肌梗死，经医院抢救后病情缓解。仍遗留下胸痛时作，中脘满闷，不思饮食，乏力头晕等症。观其舌质红苔黄腻厚，脉濡缓，时有结代，血压偏高。证属湿浊不化，气机阻滞，升降失常。治宜宣郁化湿，疏调升降。佐以活血通络方法。嘱其改变一直以卧床休息为主的习惯，每日早晚走路锻炼各1~2小时，饮食宜清淡。
处方：荆芥6克     防风6克     蝉衣6克    片姜黄6克    旋覆花10克（包煎）代赭石10克（先煎）      半夏10克     薤白10克     瓜蒌30克   
佩兰10克（后下）    杏仁10克（后下）    焦三仙各10克。
二诊（1989年10月15日）：服药7剂，心情舒畅，胸痛未作，头晕乏力见轻，胸脘胀满见舒，食欲好转，舌红苔白，脉滑数，湿郁渐化，仍以前法进退。
处方：荆芥6克   防风6克     蝉衣6克    僵蚕10克   片姜黄6克   赤芍10克    丹参10克    大腹皮10克   槟榔10克   香附10克   焦三仙各10克   水红花子10克。
三诊（1989年10月29日）：服上方2周，饮食二便正常，精神振作，未见其他不适，改为益气养阴方法。
处方：荆芥6克   防风6克    沙参10克   麦冬10克   炙甘草10克   丹参10克   赤芍10克   香附10克   郁金10克    焦三仙各10克    炒槐花10克   水红花子10克。
1个月后去医院复查：心电图大致正常，血压正常。并能参加一些体育活动（引自《赵绍琴临床经验辑要》）。
6、中西医合叙法
中西医合叙法一般以记叙中医诊疗情况为主，同时记叙西医的实验室检查、诊断，如有结合西医治疗者则必须记叙西医治疗的药物、剂量、用药途径等。这是近代乃至现代中西医结合医案的主要形式，对促进中医学的发展及中医现代化有积极的作用，可以帮助读者从现代医学的病理和诊断上了解中医诊断的实质，中医治疗的科学内涵。写作要求是以中医诊疗临床资料为主，西医诊断明确，实验室检查依据充分，中西医医学术语用语准确。例如：
张××，男，43岁，1973年8月22日。
病情：自1972年6月开始，反复发作头晕、憋气、心悸、心前区不舒及停跳，平时心率40~50次/分。上述症状发作时心率30~40次/分，伴有停跳5~8次/分。自1973年5月起发作频繁，每次发作持续2~3小时。经××医院诊断为“病态窦房结综合征”，住院两个月。经用阿托品、异丙基肾上腺素、706代血浆等各种西药治疗，效果不好，故来我院门诊要求中医治疗。
诊查：阵阵心慌，胸闷憋气，心烦，夜寐梦多，舌红体瘦，脉象沉迟，按之弦细且滑。
检查：血压120/80毫米汞柱，心率46次/分，发育正常，呼吸平稳，颈静脉无怒张，两肺无异常，心界不大，心律整，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部无压痛，肝脾未触及，下肢无水肿。
辨证：从脉象沉迟、心慌气憋来看，似属心虚气弱，肝肾两亏。细诊两手寸关，沉取略弦且滑。夫沉则主里，迟司脏病，滑脉为痰，弦乃郁象；舌瘦尖红，心烦梦多，仍肝肾阴虚，虚热上扰，心阴不足为本，阴损及阳，心阳又虚是标。
治法：治疗必须养其心阴，助其心阳，滋补肝肾，泄其虚热，调理阴阳，平衡升降。
处方：北沙参30克   麦门冬15克   枸杞子15克    金樱子10克   淡附片（先煎透）12克    菟丝子12克    熟地黄18克    桂枝9克    仙茅9克   仙灵脾9克    党参9克（引自《中国现代名中医医案精华》）。
7、述误引正法
述误引正法是指通过讲述临床诊断失误的医案，引导读者从中吸取教训，领悟正确地认识疾病，判断病因病机，立法处方方法的医案写作方法。这种写作方法独树一帜，要某种程度上更易给读者以启迪。写作要求是要从“反”例中推出“正”理，论据应充分合理，应当充分体现“述误引正”的启发意义。值得注意的是，引起诊治失误的病理一般较为复杂，在定作时应着重层层释疑，步步解惑。将复杂的病情分解成易于辨识的若干内容，才能便于说理，更能为读者接受。例如：
孙一奎治马二尹，年五十五，过食鳗肉饼，心腹胀痛，市医遂用硝黄下之，大便不行，胀痛愈增，继至者，以木香槟榔丸、大小承气汤，连服十日，胀痛益甚，粒米不进，大便并不行，小水亦仅点滴，后医以硝黄不效，杂进备急丸、白饼子、十枣汤、黑白丑之属，服数日，不惟大便不行，并小便点滴亦无矣，胀不可言。众医大叫称怪，一人为灸中脘三十壮，毫不为动，因断三日后当死。孙至，观其色苍黑，神藏不露，声音亮，惟腹大如覆箕，不能反侧。诊其脉，两手皆滑大，两尺尤为力。询其病源，阅其前方，骇然以为未闻未见也，因思一治法，先进香砂六君子汤，参术各用二钱，众医皆惊，谓中满胀痛，二便俱闭，如何用补，况苍黑之人，尤忌参术乎。孙云：此非鼓胀证，乃内伤证也，当始伤时，犹在上膈，法当用吐，经所谓在上者因而越之也，不用吐而用下药以伤脾，脾伤则失运动之职，是以愈下愈伤，愈伤愈胀，脾气全然不动，药亦全然不行矣，故用六君子以醒其脾，香砂以助其运动，再用吐法，吐出前药，始有生机(引自《古今医案按》)。
以上是医案常用的七种形式，在写作时可根据病案材料及作者需表达经验体会，学术思想的不同而灵活运用。

  三、医案与病历的比较
写作要求 具体内容 写作形式
医 案:强调“按”字，突出心得体会和学术思想；
      记录病状、诊断、治疗内容，多加有“按语”、“评论”、
     “体会”；
      可据“案”发挥,形式多样，要求具备病案基本要素，较注重文
      辞修饰
病 历:强调“历”字，突出诊疗经过，写作及时而详尽
      记录症状体征、实验室检查、诊断、治疗内容，注重详实客观
      要求使用统一的书写格式，规范的医学术语与表达方式，不
      强调文辞修饰

胡来元

理中理。行。