在中医临床师授交流群里的留言：辨证论治琐谈（二）

孙曼之

感谢张有和先生参与讨论！

孙曼之

    感谢6楼李国栋先生参与讨论并对于本案做了正确的分析！
    需要说明的是本案的口水并不是酸水，而只是口中流水，这是初诊时问过患者的。这一点证明了是饮证而不是胃寒证，这是当时选择了补胃气消痰气的外台茯苓饮（去生姜）的原因，等到使用热水袋加重病情以后，方知辩证有误，本证其实是湿热内聚于胃腑，于是改用了清降阳明的叶氏茯苓饮。

绿芸

学生也来凑个热闹：
女，34岁，上腹发凉，胃脘灼热，---学生也很疑问，上腹、胃脘的关系，看了后面的 “据患者的意思，灼热是指胃脘之中，而发凉是指胃脘之外的上腹部并且手摸起来也是如此。”中医基础上“气有温煦作用”，“气有余便是火”，所以，灼热就是浊气郁结所致，发凉为清气不足所致。
口水多，---口水为涎，是脾所主，脾气不足，固摄不力所致。
纳呆，-----好多原因都可导致，包括脾虚。
泛酸。-----酸为肝之味，今脾虚，肝木乘之，故出现此症。
服外台茯苓饮后证减轻，---有补气之功，故有效。
然后，自己用热水袋暖上腹后，口水大增，诸证也加重。----热敷之后，使得胃中之浊气“热胀”而散：上从口出，下从肠道出，外从皮肤出。肠道太远，皮肤为寒所“紧”，故而。浊气最好的出路就是口。涎已不固，必随浊气外出而溢。
于是给予叶氏茯苓饮（半夏，茯苓，陈皮，枳壳，杏仁。黄连）三剂。服后第一剂，大泄数次如水，腹痛。第二剂第三剂诸证大减。     复诊：告知口水泛酸胃脘灼热，上腹发凉消失。-----这个效果挺好的。
宗上：学生只能诊断为脾虚气滞，但什么原因导致的气滞、导致的脾虚？这个“本”是什么？由于老师没有告知舌和脉，所以学生不得而知。（病人的病程有时也很关键）
后面的：“初诊时患者告知，自从患病以来不能吃生姜，如果吃了生姜就会诸证加重”-----姜是热的，有发散功能，胃中浊气郁结，“热胀冷缩”，导致灼热感加重；兼以发散，浊气外出，带动涎液，使得口水增多。
学生拙见，望老师指正。