杨少山疑难、危重病会诊医案精选（一）

漂洋之星李航

                      杨少山疑难、危重病会诊医案精选（一）
                     －复发性组织细胞性坏死性淋巴结炎治验
                                李 航
    “组织细胞性坏死性淋巴结炎”首先由日本人菊池昌弘于1972年发表文章报道，随后国内外陆续有人报道[1]。该病是一种少见的淋巴结疾病，临床主要表现以发热、淋巴结肿大，常伴白细胞减少为特征，确诊主要依据淋巴结活检[2]。本病病因目前尚不明确，应用抗生素治疗效果不佳，主要依靠糖皮质激素治疗[3]。中医无此病名，相关治疗报道甚少。现介绍一例经西医淋巴结活检确诊，使用激素治疗，一度临床治愈，停药数月后又复发，如此反复数年的患者，后经杨师采用单纯中医药治疗而痊愈，随访至今未见复发的病例。现将临床诊治经过报道如下，以供中医同仁参考。
    患者薛某，女，34岁，2005年 3月13日初诊。既往病史：患者于 2000年 8月 28日，因发热伴颈部淋巴结肿大疼痛，入住河南医科大学二附院住院治疗。该院曾作左颈部淋巴结活检和左下肢腓肠肌活检，病理切片经首都儿科研究所会诊，确诊为“组织细胞性坏性淋巴结炎”（会诊编号：00214），报告日期为2000年9月28日，该院依据会诊报告采用糖皮质激素配合抗感染治疗后淋巴结减少变小，临床治愈。患者于 2000年 10月 1日出院，在家遵医嘱继续服用激素，采用递减法巩固治疗。
    患者自第一次住院治疗后，每当激素停用数月，颈部及其他部位淋巴结反复肿大疼痛伴发热，继而多次住院治疗，其治疗用药如前，如此治疗数年，期间曾有年余未复发。此次又因发热、淋巴结肿大到他处就诊，所用药物仍是激素类药物，为进一步诊治患者于2005年3月13日赴“杭州市中医院”内二科住院治疗，因患者畏惧激素的毒副作用，要求中医治疗，故当日即请杨师会诊。刻诊：患者体温38.6℃，满月脸，颈部及腋窝、腹股沟多处淋巴结肿大，其体积如黄豆、花生米大小不等，局部压痛明显，舌质红，苔黄厚，脉细弦数；患者自诉饥饿感强，小便黄，大便干，睡眠差，月经隔月未至。中医辨证：患者舌红、苔黄，高热不退，局部肿大疼痛为阳热之证；发热为邪正交争的表现，局部疼痛肿大为毒邪侵淫积聚所致；然患者因长期反复使用“阳刚之品”－“糖皮质激素”，且疾病反复发作，必耗伤阴津，阴津亏损，易加重热毒内蕴或诱发热毒，而后者也易加重阴亏，致本病迁延难愈，治疗法则当采取“扶正祛邪”兼顾，首先以“祛邪”为主，佐以“扶正”。因此该例证属阴津亏损，热毒内蕴，灼炼津液，痰浊结聚，治宜清热解毒、化痰浊、散结聚，佐以滋阴和胃。处方：忍冬藤30g，蒲公英30g，生甘草5g，玄参15g，夏枯草15g，连翘15g，炒天虫15g，丝瓜络15g，北沙参30g，昆布15g，象贝15g，麦冬10g，炙枇杷叶15g，炒二芽各15g，苏梗10g，皂角刺15g ,  7剂。每日1剂，煎煮2次，早晚饭后分服。
    二诊：3月 20日，发热已退，体温 36.5℃，但余症仍不减。上方加紫花地丁15g，其他药物用量不变，再服 7剂。
    三诊：3月 29日，体温正常，淋巴结明显变小，软硬度中等，病情大见起色，药已切中病机，遵先贤之言，效不更方，守方再服半月，而出院。
    四诊：4月 19日，出院后自诉发热未见反复，各部位肿大的淋巴结已消失，诉乏力、头晕明显，大便仍干结，脉象和缓，舌质红润，苔薄，体征已恢复正常，现属热毒已退，然气阴未复之象，治疗法则当以“扶正”为主，佐以“清利”。处方：生地15g,玄参15g，麦冬10g，杭白芍15g，炙甘草5g，忍冬藤30g，象贝10g，炒天虫10g，丝瓜络15g，蒲公英20g，太子参30g，北沙参30g，川石斛15g，炒二芽各15g，佛手片6g，绿梅花10g，续服一月。
    五诊：5月 21日门诊复查，患者体温、饮食、起居、二便均正常，颈部及其他部位淋巴结无异常变化，乏力、头晕症状改善，大便较前通畅。
    后因患者出国，续服中药6月余，按医嘱于前方中先后加用“枸杞子30g，炙龟板15g，炙鳖甲15g，炒杜仲15g”以填补肝肾阴精，防“热毒“再发。期间病情稳定，未予复发。
    六诊：2005年11月27日复诊，颈部及其他部位淋巴结无异常变化，体温正常，月经按期而至，患者偶诉腰酸、乏力，余无特殊不适，舌质红，脉细弦，拟服用“膏滋药”，处方：生熟地各150g，玄参150g，麦冬100g，太子参300g，杭白芍150g，炙甘草50g，忍冬藤300g，蒲公英200g，川石斛150g，淮山药300g，山茱萸60g，泽泻100g，茯苓100g，丹皮100g，炒天虫100g，丝瓜络150g，北沙参300g，制玉竹150g，制首乌150g，枸杞子300g，象贝100g，炒杜仲150g，炙鳖甲150g，炒川断150g，炒冬术100g，佛手片100g，绿梅花100g，玫瑰花60g，苏梗100g，炒二芽各150g，壹料。诸药煎浓汁。另：龟板胶250g，阿胶250g，胡桃肉250g，红枣250g，冰糖500g。收膏。
    每年11月门诊随访一次，病情一直稳定，至今未予复发。
    按：组织细胞性坏死性淋巴结炎是西医之病名，本例患者确诊后，经西医对症治疗一度痊愈，但数年间反复发作数次，所以称为“复发性组织细胞性坏死性淋巴结炎”。中医无此病名，对本病的诊断治疗报道甚少，杨师结合临床症状与患者具体体征，用中医理论辨证分析，本病属中医的“痈疽”、“痰核”等范畴。该病发病率低，发热、淋巴结肿大、疼痛是其临床主要表现，使用抗生素治疗效果不大，西医多采用激素治疗。
    杨师根据体征表现“局部淋巴结肿大”伴有高热、疼痛、脉弦数、舌红，苔黄，进行辨证论治，其病与恶性痈疽相似，发病原因系素体阳盛，又嗜食辛辣，日久热毒内蕴，毒邪循经络游走周身，在邪正交争之地－淋巴结处滞留为患，而致淋巴结疼痛肿大；然患者因长期反复使用“阳刚之品”－“糖皮质激素”，且疾病反复发作，必耗伤阴津，阴津亏损，易加重热毒内蕴或诱发热毒，而后者也易加重阴亏，致本病迁延难愈，因此治疗法则当采取“扶正祛邪”兼顾。本着中医对痈疽、痰核的治疗原则：清热解毒、软坚散结，同时加用“益气滋阴”以助解毒之功，且可防止疾病复发。杨师没有套用成方，而是根据其经验方的基础上结合临床证候自拟一方。忍冬藤、蒲公英、紫花地丁、连翘是治痈疽必用之品；夏枯草、玄参、昆布善治痰核郁结，功专软坚散结；炒天虫、丝瓜络、象贝清热化痰；玄参、北沙参、麦冬、生地滋阴生津以助清热解毒之功；淋巴结肿大为有形之邪，西医诊为“坏死性”，杨师认为比单纯局部红肿不发热更为严重，因此选用皂角刺，该药穿透力强，可领诸药直达病所；昆布与甘草相伍属反佐用药，古今名贤都有成熟经验；炒麦芽、苏梗、佛手片、绿梅花醒脾开胃助消化，杨师强调中医在临床治疗用药时，对内服中药不可忽视顾护脾胃。上述诸药配伍共奏滋阴清热解毒、软坚散结之功，用于治疗该病，使之获得预期效果。由此可见，中医治疗疑难顽症有其特殊优势，临床只要辨证准确，立法、拟方、用药，定会做到立法正确、拟方合理、用药恰当，其疗效自然会令人满意。以上是杨师治愈“复发性组织细胞性坏死性淋巴结炎”的点滴体会，不当之处还望同仁指正。
                     参考文献：
1.赵均生，卢明花. 组织细胞性坏死性淋巴结炎的诊断治疗. 医师进修杂志，2003，26（2）15.
2.王龙. kikuchi病3例报告. 内科急危重症杂志，2004，10（2）：21.
3.王璇. 组织细胞性坏死性淋巴结炎12例临床分析. 中国现代医学杂志，2003，13（13）：18.

君竹

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