[原创]〖红军针药起大症系列〗 行永梅丘脑出血12ml案

赵红军

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行永梅 ，女，  58岁，合阳县新池镇南顺村人
初诊时间：2003年3月7日
CT诊断：右侧丘脑血肿，出血约12ml
这是一个丘脑出血12ml病例，患者发病较急，病情较重，初病一度误治，数日昏迷，而终不但转危为安，竟至完全康复，未留任何后遗症，生活自理，并且可以做日常家务。
患者从得病当天做CT确诊为丘脑出血之后，即由我一人负责，诊治到完全康复，四十余日本事用遍！或针灸，或用药，针药密切结合，真是操心殆尽！而终功夫不负有心人，也获得了求之不得的最佳效果！回想诊治经过，也自有一番感慨！
患者乃我妻姑姑，当地称作“妻姑”，也就是我岳父的亲妹妹。2003年治愈之后，平时定期复查，嘱以保养之法，服我自制太极复瘫丸，至今生活自理，行走自由，并且农活未尝离身。熟识此过程的人都说：“简直就不像是得过一场大病的人”！也是啊，当时检查一出来，知是脑出血，医院要求住院，我和岳父做主没让住院径直由我治疗，如果病情恢复不理想，怎么向亲戚交代呢？
业医精诚乎？天佑其人乎！
一、发病经过及初期针刺急救的巨大作用
2003年3月7日当天，突然接到岳父电话，说是妻姑病了，让我赶紧出诊去看。当时正在处理其他病人，心思妻姑平素无恙，会是什么急病呢？妻催，顾不得多想，驱车（02年买了一辆奥托，见不得人的，平素权当出诊接病人的救护车用了，真是太寒碜。）前去。一进屋，岳父大人早已先到多时，乡医正在给输液，妻姑尚有意识，只是一阵狂吐！我急切先一看输的什么液体？ 又是低右和丹参！近几年看得脑血管病多了， 惊心的事情也多。医院有未诊断清楚血栓还是出血就贸然用药的（当然这是合阳各个医院没有CT之前的事情），而乡医则有一得病，不论出血、血栓概用低右、丹参的，有的还美其名曰“活血化瘀”！岂不知，如果是出血，无异于火上浇油，低右补充血容量，丹参扩张血管，会导致出血加重，轻则昏迷不醒，重则顷刻毙命！真是庸医杀人！
1994年去黑池镇申庄村出诊，冬季，半夜下雪，某医正在给一中年女性患者输液，人已昏迷，高压高至200，并且出现高烧，肺部感染了，某医尚且给输丹参和维脑路通！我不顾其的反对，给家属说明厉害，拔掉针头，叫来县医院救护车去做检查，片子出来，已是内囊出血，病在不治，未三两天就撒手人寰了！同样的病例还有好几起……真是没法再说了！莫说中医如何了，西医庸医真是杀人更毒，危害更大！
果不其然，等我给妻姑做了大致的检查之后，已初步断定她是脑出血了。前数日外感，血压突然升高，曾经跌倒，继而再次跌倒，右侧脸颊尚有跌倒后擦伤的痕迹，一阵阵狂吐，继而肢体瘫痪，神情逐渐淡漠，两侧瞳孔大小不等，脉象弦滑而洪数……一切捕捉到的信息，都强烈提示脑出血的可能性远远大于脑血栓，再这样输液下去，非出人命不可呀！
岳父急切地看着我，意思在询问：怎么办？我先去掉丹参，换上甘露醇，随即拿出一次性采血针，在耳尖穴给放血急救。耳穴在脑血管疾病诊治过程中有多方面的意义，其中耳尖放血急救具有很高的疗床价值，这是我学习耳穴时全国耳穴贴压疗法的创始人李家琪博士的经验。后有一篇文章《耳尖穴的放血救命疗法》，专门阐述这个问题，从是适应征候到具体方法、注意事项都讲的很详细，同仁可以参考。这一放血，果然奏效，几滴血从耳尖放出来，没有几分钟时间，妻姑就不吐了。之后抬到车的后座，把头略仰高，随行家属互定，挂着掉瓶，一路缓行去县医院做CT。出来的结果是：右侧丘脑血肿，出血量约12ml。
在去医院的路上直至做完检查，妻姑都未再吐，这说明甘露醇降低颅内压是起效了，耳尖穴放血预防大脑内部进一步出血也起到了很大的作用。多年的实践证明，耳尖穴对于中风病人预防出血、降低血压、控制病情加重是行之有效的简便易行的好方法！惜乎被人所轻视了！越是大的医院越是因为这是雕虫小技而轻视之，真是悲哉！医院要求住院，岳父、妻姑夫和我商量怎么办？我想，在医院无非就是手术、或者保守疗法。手术的效果我是多有见识的，对此实在不敢恭维。而保守疗法啊，我以多年的临床，治疗过的众多脑血管患者，还是比较自信有把握的。妻姑虽然意识不清了，逐渐陷入昏迷，但是我观察她病情平稳，没有其它加重的迹象。岳父和姑夫们也都很清楚这些，一切听我的，就这样，直接从大医院转到我的小医院由我全权治疗。
输液，控制血压，降低颅内压，止血，促进血肿吸收，促使大脑尽快清醒，利尿，补钾，消炎抗感染，吸氧，排痰，加强护理，这些自不待说。今天整理医案，翻看当时的治疗过程还是有一定风险的！刚开始的一两天，血压一度居高不下，高压持续200多，中间一度颅内压反复升高，一度出现发热，气喘、痰多；在清醒之后，又一度大脑痴呆，目不识人，大小便遗失……幸好在对症处理之后，这些危象都一步步过去了。刚开始那几天，从精心治疗到周到地护理，我和妻几乎不离床前……也许，是我的精诚感动了上天。这是我多年行医最为认真对待的一个病例 ！（当然也不是唯一了！）
需要指出的是，在用西药治疗急性期的过程中，即使患者出现比较严重的烦躁症状，也尽量不要使用冬眠灵等镇静剂的。以前在医院时，多见一些较为严重的脑出血，在出现烦躁、谵妄这些症状之时，用了镇静剂之后一致长眠不起了！中风急性期的烦躁、谵妄多系患者体内肝火痰热教盛所致，此时若能辅以针刺之法，远比贸然使用镇静剂效果要好的多。比如针刺曲池、风府、哑门、太冲以及耳尖放血，既可以发散邪热，降逆痰火，又可以开窍醒神，何乐而不为呢？现在医院通病在中风的急性期不扎针，美其名曰针刺会导致进一步出血，这种说法是没有根据的。针刺虽然是一种刺激，但是它是针对患者病情的一种良性刺激，不但无弊，而且有大利；不但应该提倡，而且应该早期介入，越早越好。这样会缩短中风治疗周期，大大减少以后的治疗难度，减少后遗症。这也是我治疗中风多年的经验。因此我平时经常“教育”我的患者，得了中风病切莫惊慌，一定要早期扎针，扎针越早越好！对此我曾经有专文论述，题目就是“切勿贻误病情，针刺越早越好”！我妻姑如此严重的病，以后之所以能够获得满意的效果，早期的扎针治疗功不可没！
经过审慎细密地治疗，到3月9日凌晨，妻姑就可以时而睁开眼睛了，可以少量进水了；到3月12日，就已经完全摆脱了昏迷，痴呆、但是反应很慢，有时不认识人，连1到5的数字都分不清，最大的效果是毕竟可以张口进食了。时而能认出周围探视她的认，虽然精神很疲惫，但是可以用眼泪表达她内心的感受。因为她的出血部位在大脑的丘脑右侧，不影响语言功能，所以，也可以声音很微弱地说话了。大脑管理肢体的功能是交叉的， 如果病灶在大脑左侧，那么一般会导致右侧肢体瘫痪，同时出现语言障碍；如果病灶在右侧，则一般不会影响到语言功能，而只出现左侧的肢体瘫痪。这是一个常识。那么，我妻姑清醒过来之后，现在的问题就是：尽快恢复她瘫痪的左侧肢体。[/watermark]

赵红军

二、中药治疗应及时发散外邪，续命汤疗效不可忽视

针法自不待言。我现在要总结的是，如何辩证施治配合中药治疗？
清代尤在泾在《金匮翼》总结治疗中风八法，提出：一曰开关，二曰固泄，三曰泄大邪，四曰转大气，五曰逐瘫痪……那么，经过以上艰苦卓绝地中西医结合治疗，现在已经进入第五关了，就是逐瘫痪。
脑血管病后遗症大约可以分为这么三个大的方面。一是头脑不清，昏迷、痴呆之类，分不清大小便，认不得儿女；二是失语，要么不会说话，要么语言无力，要么言语蹇涩，只有字词、没有句子，不知所云；三是瘫痪。要么上下肢瘫痪，要么下肢瘫痪，要么仅有上肢瘫痪。之所以会有这些不同，完全是由中风的部位和深浅不同引起的，反映到不同体质的人身上，就会有不同的表现。其中，就瘫痪而言，尤以上肢尤以手指的精细功能不能恢复，为中风后遗症的瓶颈所在（这是一个需要认真研究并且专门论述的话题）！那么，妻姑的语言是不需要考虑的，考虑的重点在于，怎么样使她完全恢复，不要遗留后遗症，特别是不要象其他医院治过的患者一样，不要看到只能行走而手指无法恢复的后果。 我的担心主要在这里！须知，这样的患者在中风后遗症中是大有人在的！
最终我做到了使妻姑幸运地完全避免了后遗症的发生！
分析病情：神智时而清醒，时而昏睡，时而烦躁，反应较慢。时有畏寒发热，无汗。左肢瘫痪，肢体拘急，上下肢肌力零级。口干舌红喜饮，舌苔薄黄腻干乏津。大便干结，数日不行。小便遗失，时而大小便不知。喉中痰鸣，纳食尚可。双脉弦而略紧，右脉明显滑数。我的思路是这样的：病发于外感，这就决定了中药辩证治疗必须从病因找到突破口！中医诊断学辩证方法很多，有病因辩证、体质辩证、症状辩证等等，初学者于临证之际，往往无所适从，不知道该如何辩起。根据孙老师的经验，病因＞体质＞症状，当然认识不可机械，我在十余年的中风临证中对此认识尤为深刻，先不论体质如何，有外邪必须先去外邪，此为中风治疗之第一要义！好些患者在中风多年之后，仍然遗留有严重后遗症，就是发散外邪不及时所致。
我根据病情辩证的结果开的第一张处方是：《古今录验》续命汤
麻黄10克    桂枝10克    杏仁10克  石膏50克   
当归10克   川芎10克    半夏10克    炙甘草5克  
枳实20克      黄芩10克
                                                   鲜生姜5片引     每日一剂  
另：鲜竹沥60ml分2次兑服。
加减：1 、表证重，有风加荆芥、防风；有湿加羌活、独活；
2、便秘加大黄、枳实。
3、痰多加竹沥，竹沥不但可以化痰，而且可以宣通经络。有好些单方治疗瘫痪都有鲜竹沥、鲜葛根、鲜荆沥、鲜生姜汁等。
4、烦躁、少寐，神智不清加远志、菖蒲。痰热盛加川贝母、胆南星。
续命汤有三个，大、小续命汤和《古今录验》续命汤。三方有何区别？
小续命汤为风寒湿热混治之方，《千金方》列为六经中风通剂，易老用此最为精熟，明示六经加减之法。如麻黄续命汤、桂枝续命汤、白虎续命汤、葛根续命汤、附子续命汤、羌活续命汤等等。一句话，重在驱邪，邪去则身安。小续命汤实则为麻黄、桂枝、四君子、四物汤合方。风淫末疾，加防风；湿淫腹疾，加防己；阴淫寒疾，加附子；阳淫热疾，加黄芩。《千金方》孙氏称：“小续命，治卒中风欲死，身体拘急，口眼不正，舌强不能语，奄奄忽忽，神情闷乱，诸风服之皆验。”并列诸般详细加减之法，此不赘。
大续命汤是在小续命汤去掉参、附，加入石膏清热，荆沥涤痰，侧重外风而兼痰热，与小续命汤有所不同。
《古今录验》续命汤是在小续命汤去掉防风、防己、附子、黄芩、白芍加入当归、石膏。至于适应症，原文为：“治中风痱，身不自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不能转侧。”也是我一般治疗真中风的惯用方剂之一。当然此方又不仅用于中风了。据孙老师考证，此方为经方无疑；此方与经方有太多的渊源关系。大青龙汤加上四物之归、芎和四君之参草即是《古今录验》续命汤了。有是证，即用是方，此方对于诸如各种神经、脊髓、增生、瘫痪等疑难重症皆有良好效果。孙老师在这方面的验案颇多，整理尚待来日。
从3月12日开始服用中药，至3月17日时，肢体就已经可以缓慢抬起了！先是下肢可以抬起，由人搀扶竟然可以下床挪步。上肢也可以在床上轻微活动了，我特意把手指试探了一下，手指轻微可以屈曲，我悬了几天的心终于放下了。头脑日见清醒，再不糊涂了，大小便的时候也知道叫人了。血压以及情绪各方面都趋于稳定。在发病至今不过十日，能大到这样满意的效果，多年之后我整理这个病例，未免少不了一番感慨啊！

赵红军

中风后遗症瘫痪的治疗，特别是上肢功能恢复是一个难点，尤其是手指精细功能的恢复是当今医学研究的一个瓶颈。如何治疗，如果能在初期就重视这个问题，进行及早有效的针刺是治疗康复的一个关键。关于及早针刺治疗的意义以及各种针法的综合运用，我将在马兆坤脑囊虫案一文进行介绍。
而上肢功能的恢复，除了针刺要及早之外，早期的祛邪治疗，也就是早期用风药发散外邪具有很重要的深远意义！这是我多年的经验！凡是早期用风药发散的，多不留上肢瘫痪的后遗症，手指甚至可以完全恢复；而初期忽视外邪，或者发散不得法的，贻误了病机的，则往往遗留上肢瘫痪，甚至永久性的使手指丧失了运动功能，成为残废。今人治疗此类疾病，屡用多用活血化瘀，岂不知，如果有风寒湿邪闭塞经络，再用活血补齐，其实都是徒劳的。而在中风初期重镇之品用的多了，如狂补气血，补肝肾之品，都会使人体气机和外邪陷于下焦，引出常见好些患者畸形恢复，往往下肢可以走路了，而上肢一点儿也没有恢复，原因即在于此。我还治疗过多年中风遗留上肢瘫痪的，用过续命汤之后，上肢肌力仍然有所提高，可以抬举，这说明身体久留风寒泄气仍然有驱散出来之可能；但终究手指恢复不能满意，这就是时间太久，外邪深入于络，针药所不能及也。
在用续命汤之后，发散之后再用发散，驱邪务尽！
第二个处方是：大秦艽汤。
秦艽10克   羌活5克  独活5克  防风10克   
白芷10克  细辛3克  黄芩10克  石膏30克  
生地20克  当归10克  赤芍10克  川芎10克  
云苓15克  党参15克   白术10克   炙甘草5克       每日一剂
续命汤乃外发风寒，内清痰热之重剂。如果表证渐解，痰热渐平，久用过用则非其所宜，如果不及时根据病情改弦更张，会导致变证的发生。但是驱邪务尽！中风非比平常之外感风寒一般感冒可比，身体气血两虚，风寒深入，脏腑经络受损，如果错过了这个时机，就会让外邪久稽于络，日后无由得出了。诸多瘫痪多年的患者，之所以没有康复，原因多半即在于此。大秦艽汤为金元刘完素的处方，该方用荆、防、羌、独以发外之风寒湿邪，用四君子、四物汤以内补气血，加黄芩、石膏兼清内热，对于中风轻证，或者续命汤之后的后续治疗，再适合不过了。
上方用至3月24日左右，患者行走大为改观。由人轻轻搀扶，就可以在院子里面转好几个圈圈。而上肢也逐渐可以抬举，关节活动没有受限，手指日见灵活度增高。随着行走的距离越来越长，上肢毕竟活动不利，一度出现手背浮肿，辩证认为此是湿气入络，气血循行不利所致，上方加稀碱草、丝瓜络、桑枝、薏苡仁之后浮肿亦消。
在中风上肢的恢复过程中，手背浮肿是一个较为常见的问题。我还曾经治疗过好些这样的患者，先用此法，效果不佳时配合花椒、伸筋草、透骨草等外洗效果都还不错。如果肿胀顽固不减的，也有血瘀的因素，可以用三七、土元捣末冲服；最为严重的，则非水蛭和邙虫磨粉冲服了。具体方法，日后再述。
妻姑出血在右，瘫痪在左侧肢体。平素性急多火，体质偏瘦，勤劳不辍，这些都是一派阴虚肝火的征象。丹溪亦云：瘫在右，属气分，用四君子汤；瘫在左，属血分，用四物汤。麻瑞亭老亦认为：“脾肾寒湿是本，左病治血；肝胆燥热为标，右病治气。”但是，辩证一定要灵活，决不能生搬硬套。因为驱邪为中风治疗之第一要义。如果不及时驱邪，经络闭塞，再用滋阴补血、甚至活血之法到底都是徒然的。本病例，即使有阴虚肝火上冲的因素，但外邪亦是一个很明显的诱因。第一步驱邪发散，在用续命汤时可以适当兼顾阴分不足以及容易上火的体质，在发散外邪之后继之则可以用柔润养血之法以治根本。
在用续命汤、大秦艽汤之后，病情已经恢复至十之七八。外邪既去，阴虚不足的本质逐渐表露出来。舌苔发红，口干，身体时有乏力，精神不济，运动迟缓，手指缺乏灵活，运动不协调等等。脉象细弦而数，左脉略洪，右脉略涩。处方又处以滋养阴血理气通络之品调理。后来妻姑要回家，至4月19日出院回家疗养，带自制太极复瘫丸常服，病情遂完全康复。
需要指出的是，此病案之所以着重强调续命汤的用法疗效，正因为当即之医多有忽视此方者、或者附会西医理论以为此方升高血压，甚至会加重脑部出血惧之如砒而不敢用之者，使中医治疗重症、急症的优势不能发挥，而患者束手待命，良以为可惜！当然实践中亦有患者阴虚血虚体质，虽有外邪，不能用风药发散的，或者用发散之法邪不能出的，不得不另用其法，我治疗农业科学家李立科的助手脑出血病就是一例，将在后面的文章中进行介绍。  
                                                                                                                        
2008年7月11日