[推荐]王少华医话小语

葛藤

治肝心悟
　　肝经实火，须用泻肝法，首选龙胆草为主药，可收苦寒直折之效。由于肝火为患有部位上的不同，因而还需适当地选择配伍药物。在上，发生目赤、耳疳、聍耳等疾病时，可与性升的柴胡同用；在下，出现囊痈、梦遗等症时，又应与性降的黄柏配合。总之，选择有不同升降性能的药物为伍，目的在于能恰到好处地发挥药效。
　　肝胃不和患者，常表现为“肝强胃弱”，“强”乃肝气有余。对这一类型的病例，如其见证为胸痞、少纳、苔白腻时，应采取“疏肝不忘和胃”的针对性措施，方药除疏肝外，还应在玫瑰花、淮山药、砂仁壳、橘白等药中选择一、二味以和胃。如在上述症状的同时，又有易怒、舌红等火热见证者，则应用疏肝药加丹皮、山栀之属以凉肝，不必治胃，一俟肝气条达，肝火得平，则不治胃而胃自和。
　　对肝气化火生风，横窜经络的治疗，除疏理肝气、清火熄风外，尤要采用“治风先治血”的法则。因为血得行则阻滞之邪难以继续留着，即所谓“血行风自灭”。另一方面，这类证型往往表现为本虚标实。其本为肝经阴血亏虚，其标为阳气独亢，化风窜络，可见此风乃由气所化。血虽随气行，然气必丽于血，血亏则气难依附而致气滞、气逆、气乱等，此时治血养血，乃安气之宅，使有所归。即《内经》所谓“必伏其所主，而先其所因”的治则。
　　下虚上盛的肝风眩晕，伴有自汗、神情倦怠、四肢乏力等气虚症状的患者，用气阴两顾法施治，论理固无可非议，但药物应加以选择。实例证明，阴虚肝风上扰的眩晕，虽有气虚见证，也只宜用党参而不宜用黄芪。盖黄芪升补，有升阳之能，阴虚者用此，将因阳升之故而眩晕益甚。这样的事例，临床并非罕见。此外，血崩后因阴血耗伤过多，采取“终用补血以复其旧”的治法，用当归补血汤时，方中黄芪不能按原方用量而宜小其制，如一日量用10g左右，可免发生眩晕。

葛藤

胃病之用药
　　饮食后脘腹胀满，绵滞不解，辨证属寒，投消导、温中之剂，初效而终不效者，多为火不生土，应温运中州兼以温暖下焦，用小茴香、瑶桂等，此法尤适用于先天不足患者及老年患者。
　　脘腹胀满之属实者，可用温阳、理气、消导之方药，然而因湿重致胀者，用前法未必见效。湿重致胀有似因寒致胀，常见便溏。所不同者，湿重致胀，多见小便不利，治须利湿，用五苓或四苓加大腹皮、草果之属；如湿邪化热，可选《温病条辨》半苓汤，方中黄连可与厚朴等量。
　　胃痛多由肝胃不和所致，故医家习用辛香理气之品，然此等药品久用易伤胃阴。为纠偏计，我常于方中掺入一味麦冬，甘寒毓阴。虚寒胃痛，长期服黄芪建中汤等温补方药，也可掺入此品。黄芪建中汤温补力峻，有少数不耐温药者服后反觉脘腹胀满，可改用异功散。服黄芪建中汤舌质鲜红，脘热口干者可用四君子汤略加黄连，白芍仍需重用。待上述不良反应消除，可将黄芪建中与四君间服，亦可开始即用此法。
　　瘀血胃痛之用药，虚证选赤芍、当归，实证用手拈散或地鳖虫，寒证用降香、乳香，热证用丹参、生蒲黄。其他刺猬皮、延胡索二药缓痛作用明显，各型均可选入。
　　“六腑以通为用”，“胃以通为补”，这是先贤治胃病的经验之谈。因为足阳明为多气多血之乡，发病后每多实证，这一点不仅体现于“饮食自倍，肠胃乃伤”的杂病，即时病亦有“实则阳明”之说，所以治胃时辄“以通为补”。即便为虚证胃痛，其病机固属以“不荣则痛”为主，但同时也夹有“不通则痛”的病机，因而在采用“虚则补之”的手法时，也宜通补而忌填补，所以叶天士云“阳明胃腑，通补为宜”。运用通补法，在选方用药时，要求所选药物的性能要有走有守，动静结合；功效上要有补有通，邪正兼顾，最终达到通不伤正，补不滞邪的目的。若一味填补，往往见效未几，又生痞满腹胀，继之胃痛再作。治中阳不振的黄芪建中汤，以有流通性能的桂枝、生姜，与具有滋补功效的黄芪、白芍、甘草、饴糖配伍，就很有代表性。

葛藤

细说咳嗽
王少华
　　“咳嗽咳嗽，医家对头。”这一俗语，说明咳嗽这个证候不好治。原因是“肺为娇脏”，既不耐寒，也不耐热。根据此一特性，对肺有寒者，用药不宜过温；肺有热者，用药不宜过凉。
　　咳嗽须分外感内伤。外感咳嗽，由于邪从外来，通过口鼻或皮毛袭入，使肺失宣肃之职，导致肺气上逆而咳嗽。此乃实证，治法贵在祛邪，用药宜动忌静。动则邪气外出，静则邪气内伏而不得散；内伤咳嗽，多为虚证或虚实夹杂，法当扶正或标本兼顾，用药宜静忌动，静则气还阴生，动则辛散而耗气伤阴。其或虚实并见者，可酌情采用动静结合，标本兼顾的治法，务使祛邪而不伤正，扶正而不恋邪。
　　程钟龄止咳散中，既有桔梗之升，又有白前之降；既有荆芥之辛散，又有紫苑、百部之润收。本方适应范围有二：风寒已解而咳嗽未除；久咳未止，新感后咳增。
　　肺痨咳嗽的常用治法有三：其一，肺居上焦，五脏中其位最高，一般应根据“治上焦如羽，非轻不举”的法则，采用清轻上浮之品，如款冬花、紫菀茸之属；其二，因肾阴不足，水不涵木，木火刑金，木叩金鸣而咳嗽者，宜用地黄、天冬等以滋水涵木，使木火得敛而不再刑金，从而达到治咳的目的；其三，迭进肃肺、润肺、祛痰，甚至敛肺等治疗常法而不效者，可据《素问•咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”以及《理虚元鉴》“理虚有三本，肺脾肾是也。”的观点，以治脾胃为主。此举亦寓“培土生金”之意。可选四君子汤或参苓白术散为代表方。此法对于晚期的肺痨患者，有减轻咳嗽的近期疗效。由于咳嗽减轻，相应地因咳剧而失血的咳血见症也将随之少发。

葛藤

调经琐谈
王少华 江苏省兴化市中医院
　　凡月经期前及经期前后或经行期出现呕吐、便泻等，其病位在中州，病机为脾气不升，胃气不降，治宜安抚中土，予六君或香砂六君，加苦降辛开之黄连、半夏，于经前3～5日始服药，务使清升浊降，则吐泻可愈。
　　月经来潮期间，除有热象经行量多外，其一般用药宜温而不宜凉，以免血得寒则凝，导致行经不畅，易成痛经或月经后期等疾患。
　　月经“先期属热”，“后期属寒”的说法，有其普遍意义。但也有因重病、久病、劳倦过度、思虑太过等因素，损耗脾气，致使气不摄血、脾不统血而致月经先期，应从虚寒论治，可用归脾之属以温补之。又如因肝气郁结、气滞则血行不畅，瘀阻胞宫而致月经后期者，丹溪有“气有余，便是火”的认识，就不能视为“后期属寒”了。
　　《素问•上古天真论》指出：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。“二七”月经初潮，几为常规。目前城市女孩青春发育期已逐渐提前，十二、三岁行经的已不乏其人，其中有一部分女孩，每次经潮量多若崩，自述无所苦，无证可辨，投归脾之类疗效不佳。根据刘河间关于“少年时期，肾气未充，冲任未盛”的立论，治疗上当以补肾为第一要务。在辨证的前提下，方用左归、右归、知柏地黄、二至、龟鹿二仙胶、大黄等，常能收到较为满意的疗效。关于大黄的运用，在经行如涌时可炒炭用，若经量中等或月经后期量虽减而淋漓不断时则生用。
　　痛经属实者多而属虚者少。虚证痛经的诊断难于实证痛经，尤其在经潮时用以辨证的期、量、色、质等方面并不典型时更难判断。面临着这样的病例，应询问其初潮时的年龄。凡首次月经较之常人推迟4～8年，到18周岁成年以后始来潮者多属虚证，此其一。其二，有较长时期的中虚病史，并常出现脾胃病的症状。具备上述情况者，虽腹痛不分经期经后，以及喜按与否，均应从虚或虚中夹实论治。

葛藤

闲话妇科病
王少华
　　崩漏虽然是血崩和经漏两个不同的概念，但两者常互为因果，相互转化，临床上由崩而漏，由漏而崩的并非罕见。我们认为，崩易治而漏难疗。辨证方面，崩漏虽各有虚实，但一般崩多属虚，漏多属实。“塞流”、“澄源”、“复归”为女科治崩的主要三法。然“塞流”法并不尽适用或不适用于经漏，否则，不仅边塞边漏，甚至会留瘀而增加腹中胀痛，因而经漏应以“引流、洁源、复归”为治疗大法。所谓“引流”，是指活血祛瘀，瘀去则血得归经，虽不止血而血常自止。 “洁源”是指从本论治，“复归”仍是补血之意。以上三法，要有机地配合运用，如“引流”与“洁源”同用，“洁源”与“复归”并行。在有机配合使用过程中，应有主次之分。等量齐观的做法，往往是不全符合实际的。关于“复归”一法，尤其对阴虚火旺者，在经漏基本控制时，应及早使用，使阴血能早日“复归”，则虚火必尽快敛藏，而血络亦早日得固。
　　崩与漏之间，在病机、辨证和施治方面，既有明显区别，又有千丝万缕的联系。两者常互为因果，相互转化。所以有“漏者崩之渐，崩者漏之甚”，以及崩多属虚，漏多属实的认识，由此而产生“暴崩宜补，久漏宜通”的原则治法。治崩漏时，师古而不泥古，重在辨证论治。就某种意义而言，虽云崩多属虚，但虚中未尝无实，漏多属实，而实中亦未尝无虚。在这一思想指导下，治崩应寓通于补，通剂以小量大黄或大黄炭为优；治漏要寓补于通，补剂以党参、龟甲为佳。如此则补不留淤，通不伤正。
　　妇女绝经期前后，或四旬以上孀妇入房之念炽盛者，为相火内亢，可仿男子阳强例治，投知柏地黄汤有效。

葛藤

医话小语：杂病心悟
□ 王少华
　　目衄，临床较少见。我们治愈三例，一例目衄5日，初从肝经火亢论治，予龙胆泻肝汤不应，后改用《千金翼方》卷十八吐血第四的“神验不传方”，药用生地、大黄二味，不加其他药物，其中大黄用酒炒，取其上升驱热而下，一剂即效。另一例历时月余，有胃痛病史，在生地大黄方中，增入炮姜0.9g，一以防苦寒伤中，一寓反佐摄血之义。亦愈。第三例目衄量虽少，而历经四月不止，诊为肝火上炎，伤络患者，用自拟方丹（皮、青）黛（生）地（大）黄汤，服6剂便愈。
　　鼻渊日久，对于因风热上扰，发为鼻渊而用苍耳子散，或因“胆移热于脑，则生鼻渊”而用龙胆草、夏枯草的同时，可加一味生黄芪以益肺气。盖“鼻为肺窍”，“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”我们体会，久治不愈的鼻渊，如于原处方中加入生黄芪后，可收事半功倍之效。
　　中医药治疗小儿咳喘的近期疗效本来很好，但由于汤剂难喝，往往影响疗效。我们采取了前辈们用药枣的方法，取得了较好效果。具体做法是：根据“肺为气之主，肾为气之根”的论点和混合使用“发时治肺，平时治肾”的法则而肺肾同治，以贞元饮合三拗汤加沉香、胡桃肉、苏子等，用10日量，清水浸泡l小时，以文武火煮沸，取头、二煎，去渣，加去核红枣2斤再熬，俟药汁干后，取出红枣，分为90等分，入冬后每日3次，1个月服完。其适应症为小儿肺有伏寒、肾不纳气而致喘甚咳微者。
　　湿疹，尤其在转为慢性时，治疗颇费周折。我们发现用丝瓜叶捣汁涂敷患处，其效颇捷，胜于一般常用的疏风、祛湿、清热、养血润燥之品。张潞云：“丝瓜嫩者寒滑，多食泻人……其叶捣汁生服，解一切蛇伤之毒，即以滓庵伤处，干即易之。”过去江苏地区，有用割断近根二尺的丝瓜藤，将其茎置瓶中取汁。名之曰丝瓜水，亦有称之为西来甘露饮，作妇孺美容之用。看来丝瓜叶汁及丝瓜藤汁对人体皮肤有着特殊的治疗作用。
　　证情重笃的病员，尤其是久病患者，突然出现或于“回光返照”之际骤见声音低微的呃逆，半时方呃一声者，为元阳衰微，肾气上逆，属病危之兆，已至朝不保夕的境地。这时除提高警惕，加强护理外，还应用右归饮为主方。目的在于益火之源，以作孤注一掷。

葛藤

医话小语：说说产后病
□ 王少华
　　新产后血虚程度如何，除综合全身症状外，还可以根据其有汗与否而定。如每餐时额上小汗出者，标志着气略虚，血稍损，为新产后应有现象。若产前体弱，产后进餐时无汗．象征着阴血大虚，盖“汗为心之液”，“心主血”，“夺血者无汗”。医者应予重视，一方面要做到认真观察，另一方面予以补血益气之剂。
　　妇女产后一般是多虚多瘀。《金匮•妇人产后病》篇中指出：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”三者病证虽各别，但“亡血”、“亡津液”的情况则是相同的。此外，分娩时出血所产生的败血或恶露不行而形成的瘀阻，加之女子常因肝气郁滞，肝体失柔而用独亢，因此，血虚、伤津、血瘀、气滞四者是妇女产后的病理机制的特点。由于新产后气血大伤，各种致病因素每易乘虚而入，即所谓“邪之所凑，其气必虚”，所以产后病多表现为正虚邪实，不能与平昔病情等同视之!妇女产后亡血多虚，而血为气母，气附于血，血亏于先，则气无所附而随之亦虚。所以《丹溪心法•产后》篇云：“产后无得令虚，当大补气血为先，虽有杂证，以末治之。”因为扶正即所以祛邪，正胜邪自却。即或邪盛正实，如因寒凝、风冷、气滞、血瘀等而引起的产后诸症，需要“急则治其标”时，于邪去证情稳定后，仍应养血益气以扶正。可用当归补血汤（黄芪宜生用），此方有补养气血、实表固卫、敛汗防邪内袭之功。
　　至于紫河车一类的血肉有情之品亦宜选用。产后常因血虚气弱，气血运行不畅，因虚而致瘀。兼之产程中离经败血，若不及时排出，亦可致瘀，导致腹痛、痛经，甚至干血痨等。对此应消补兼施，寓消于补，使补不留邪而消不伤正。总之，产后多虚与多瘀，交织成产后特定的正虚邪实、虚实夹杂的诸症，治疗时根据标本缓急，或先补后泻，或先泻后补，或消补兼施，随证化裁，灵活运用，不可拘泥。
　　新产作会阴切开术后，尤其是旧法接生，或因产程太快而来不及赴医院生产，以致会阴呈Ⅱ～Ⅲ度裂伤，因愈合不好，形成瘢痕后疼痛者，用桃红四物汤加牛膝、香附等活血化瘀之剂颇验。