[推荐]杨士瀛儿科学术成就研究

wangmengying

杨士瀛儿科学术成就研究
研究生:王 静
导 师:刘德荣 教授
专 业:中医医史文献
摘 要
南宋福建医家杨士瀛,擅治伤寒杂症和儿科疾病,且精通内,妇,外各科,经验丰富,其辨证论治,有较多创见,特别是在儿科方面的贡献尤为突出的.
文章主要以杨氏名着《仁斋小儿方论》为研究对象.通过查阅文献,史料考证,人物访谈等形式,在收集大量资料的基础上,对杨士瀛儿科学术成就进行总结和比较研究,从中探讨杨氏儿科学术思想和临证诊治特色.经过研究认为,杨氏学崇前贤,秉承钱乙,且有发挥,其阐述儿科"惊","疳"等病证机理,见解深刻独到,辨证详明精当,临证诊治层次分明,园机活法,用药善用丸散,独具特色.杨氏的儿科成就及着作具有较高的学术价值,既丰富了中医儿科理论,又对后世临床颇有指导意义.
主题词:杨士瀛;中医儿科学/历史 中医师/;福建/; 辨证论治 版本学;张仲景;钱乙
杨士瀛儿科学术成就研究
研究生:王静
导 师:刘德荣 教授
专 业:中医医史文献
引 言
杨士瀛,陈修园,苏颂,宋慈,近称福建四大名医,不仅在福建医学史,乃至祖国医学发展史上,都是产生过重要影响的人物.后三者,专科成就突出,名声远播,有关他们的专项研究一直在进行,并且取得了可喜的成果.唯杨士瀛大家知之甚少,并非杨氏医理不精,医术不高,我院医史教研室俞慎初老先生,刘德荣教授曾深入研究,认为杨氏不仅知识全面,临床医术高明,而且在医学理论的探讨创新上作出了重要的贡献.例如现行五版,六版《中医内科学》教材中的第一个病症"感冒"的历史沿革中就提出:"感冒"这一病名,首先是出自南宋《仁斋直指方·诸风》中,并且用参苏饮治"感冒风邪,发热头痛,咳嗽声重,涕唾稠粘."其病名,处方流传至今.据不完全统计:五版教材《中医内科学》中述及《仁斋直指方论》三次;《中医儿科学》引用《仁斋小儿方论》一次;《中医外科学》引用《仁斋直指方论》一次;《方剂学》间接引用杨氏方两首.不仅如此,他本人被多次载入不同时代的各种版本中医名医传记中,其学术理论,处方用药常常被提及.杨氏论病,详尽其症,理,法,方,药精辟深入,每有过人之处,对后世产生了深远的影响,极具理论研究价值和对临床的指导意义.杨氏医书,因经历战乱,传世甚少,研究起来颇费周折,深入系统研究其理,法,方,药的专门人或研究机构几乎没有,近代医药期刊仅有几篇探讨杨氏学术思想,理法方药的文章,其它研究甚少.因此,研究其学术成果,恢复其历史地位,使其精华彰显于后人,应用于当代,是我们对杨氏系统研究的初衷.
我的研究,先从儿科开始.一则,《仁斋小儿方论》是杨氏早期作品;二则,其儿科学术思想独树一帜,颇具创见.其对钱乙,孙思邈,朱肱等前辈的继承,对鲁伯嗣,万全,王肯堂等儿科思想的影响,以及后世儿科理法方药的创新都具有一定研究价值.《仁斋小儿方论》中有许多切实可行的方法和效果突出的方药,很值得当今儿科临床借鉴,因此总结研究杨氏儿科特色,古法新用,服务当今社会,是我们研究的目的.本文就《仁斋小儿方论》一书,对杨氏的儿科学术思想和临证特色作初步的研究探讨.
一 历 史 背 景
1,政治经济文化基础与医学的关系
自然学科的发展与进步,总是与它所处时代的诸多因素,如政治条件,经济文化科学基础等息息相关.自公元960年,宋太祖赵匡胤夺取后周政权建立北宋,中原渐归统一,然而边疆地区少数民族建立的"辽","西夏","大理"等独立的政权或势力,大多与两宋同时并存.公元1115年,女真族建立金国,1126年南下攻陷汴京,迫使宋朝廷迁至临安,从此南宋北金对峙百余年.公元1234年北方蒙古族灭金.1271年建立元朝,并于1279年灭南宋.我们研究的人物处于公元1260年的南宋时期.[1]
总的说来,整个宋王朝300多年历史始终未能统一中国,北宋初年,政治复兴,有过一段相对稳定的政治局面,其后战争频繁,政权割据是这一时期总的特点.
宋前期由于社会比较稳定,因而经济有较大发展.大力垦荒,兴修水利,农业生产迅速上升,手工业方面丝织,造纸,造船,矿冶,制瓷也发达起来.在农业,手工业发展的基础上,商业发达,纸币出现,临安已成为百万人口的大城市,金代农业也有进步,铸铁技术超过北宋.这些,都标志着中国封建经济发展到一个新的阶段.在这一社会生产力提高,经济发展的基础上,科学技术获得突出进步,沈括公元11世纪就发现了地磁偏角,郭守敬发明"简仪"等十余种天文仪器,并在北京建立了着名天文台.黄道婆改革一整套的"擀,弹,纺,织"的工具设备,发展了棉纺织业.更为重要的是宋代实际应用了三大发明:火药,指南针和活字印刷术,特别是指南针使用于航海,发展了对外文化与医药交流;活字印刷为医学发展流传提供了坚实的条件.生产力的发展,社会科技文化进步,还体现在意识形态方面,宋代出现了"理学"与"新学"不同哲学流派长时期争论,以及"理学"倡导的太极图说,对后世医学理论有相当影响.若干着名医书,就是"参以太极之理".随着发展,也引起医学界对五运六气变化进行理论上的探讨."新学"认为,人有"役万物"的能动作用,并反对天理人欲,反对空谈理论等,"新学"的革新精神,以及对旧文化持分析态度的新思想,反映到医药学术界,活跃了学术空气[2],促进医学理论上的创新和临证医学的发展.这是两宋时期医学发达的社会经济科学文化基础.
宋代朝廷对医药事业给予了空前的关注.不仅表现在朝廷决策人士对医药活动的倡行和参与上,还反映在兴办医学教育,广征医学资料,整理和校正医书,颁布医药法令等方面,宋朝廷的中央集权强化为这种状况提供了前提和便利,它对医学的发展产生了直接动力.
在这种政治经济文化条件下,医学成就突出,如:①宋代士人知医成为风尚,医学队伍文化水平的提高,推动了医学理论的发展和临证经验的总结.②两宋时期国家均设有较完善的医药卫生行政机构和管理系统,制订了一系列的医学制度和法规,促进了此期医药卫生状况日趋进步.③医学着作大量出版,医学知识的普及与提高.印刷术的发明和政府对医学事业的重视,使医学着作大量出版.④临床各科全面发展.其中针灸科,妇科,儿科,骨伤科,法医学成就突出.⑤中外医药交流日渐频繁.我国医书,药物外传同时,也输入各国的药物和医疗经验,丰富了我国医学宝库.[3]
2,两宋时期儿科成就突出
小儿科作为专科起始于唐代,至宋代儿科已经发展成为一个独立专科,并取得重要成果.反映这一时期儿科学成就的重要学术着作有钱乙的《小儿药证直诀》,董汲的《小儿斑疹备急方论》,陈文中《小儿病源方论》,《小儿痘疹方论》,杨士瀛的《婴儿指要》,张涣的《小儿医方妙选》,刘昉《幼幼新书》以及无名氏的《小儿卫生总微方论》等.《小儿药证直决》的成就有1)钱乙学术造诣精湛,体现于擅将中医理论与儿科实际相结合,并在前人的基础上有所发明,有所创造.钱氏系统地论述了小儿生理,病理特点.生理上"血气未实","五脏六腑成而未全,全而未壮;病理上"易虚易实""易寒易热";治疗上主张以"柔润"为原则,反对"痛击","大下"和"蛮补".(2)五脏辨证法,心主惊,肝主风,脾主困,肺主喘,肾主虚.(3)简便易学的小儿脉诀,"面上证","月内证"等等.(4)治疗上针对五脏虚实,立补泻主治诸方.心热用导赤散;心虚热泪盈眶用生犀散;肝热泻青丸;肺热泻白散的五脏泻方,五脏补方,多为钱乙化裁古方而创制且为后世医学广为应用[4].另外,董汲《小儿斑疹备急方论》,陈文中《小儿痘疹方论》是论述痘疹专书,陈文中《小儿病源方论》在论述小儿病因,证候方面,有独到之处.无名氏《小儿卫生总微方论》发现小儿脐风与大人破伤风为同一病,并发明用"烙脐饼子"烧烙断脐.比德国医学尼可莱尔发现破伤风杆菌早600年.本书中还记载有10种不同的指纹形状及所主证候,至今仍被儿科临证所用[5].值得一提的是刘昉《幼幼新书》所首载的虎口三关指纹检察法,对儿科诊断上所做的贡献[6]."痘,麻,惊,疳"乃儿科的四大症,在两宋时期已积累了丰富的治疗经验.
3,宋代福建省经济文化的发展
早在公元291年晋官民被迫大量南迁(70万人),把先进的生产技术和文化带到长江流域,大大促进了南方经济的发展.在此基础上,1126年宋廷亦被迫南迁,定都临安.宋时由于南方各省未受战争波及,农工商业得到了继续充分的发展,科技文化发展迅速.随着政治,经济,文化中心的南移,宋代福建进入了其封建社会鼎盛时期.公元1078—1085年,全国人口达到20万人的城市只有6座,而福州,泉州跻身其间,足见其发达程度.南宋时期,福建是朝廷的经济后方,文物荟萃,许多官吏,名流纷纷之入闽,福建渐渐成为文化中心.正史列传中所记载的有籍可考的人物,其中属于福建籍的,北宋是95人,占该时期总人数的6.5%,南宋92人,占该时期总人数的14.5%.[7]与此相适应,宋代出现了许多福建籍的医药学家,如药物学家苏颂,通晓医药学的史学家学者郑樵,反对巫祝,普及医学知识的剂彝,世界着名的法医学家宋慈,政治活动家兼医药学家庄绰,妇产科学家朱端章,医学家钱闻礼,外科学家李迅等,其中包括了着名民间医家——杨士瀛.在号称福建的四大名医中,宋代就占了3人[8].今天,我们研究杨士瀛的儿科学术思想和经验,通过对以上政治经济文化医学发展的大环境(全国)以及小环境(福建)的了解,对我们探讨杨氏的学术渊源和遣方用药经验是有一定帮助.当我们把人物放在"历史"条件下进行研究时,才会客观,全面和深入.

二,杨士瀛的生平及着作简介
1,生平与着作
杨士瀛,约生于公元13世纪,南宋着名民间医学家,字登父,号仁斋,闽三山(今福建福州)郡人(《闽书》题为怀安故县).世业医学,至瀛尤精.其学术溯源于《内》,《难》,《伤寒》,《金匮》,对诸家经典,莫不悉心研究;其学上宗汉魏,下逮两晋隋唐以至当代名医,并结合自己临床实际,穷究医理,推陈出新,且将其学说冶于一炉而融会贯通,独树一家.其着述颇丰,为金,元,明,清各代学者所崇[9].
其着作主要有《伤寒类书活人总括》,《仁斋直指方论》,《医学真经》,《察脉总括》,《仁斋小儿方论》(即《婴儿指要》),《脉决》等,其中多数已佚,今仅有《仁斋直指方论》,《仁斋小儿方论》,《伤寒类书活人总括》,《医脉真经》等存于世[10].
杨氏擅长伤寒杂证和儿科,并能兼容妇科,外科,脉学为一身,是具有多科临证经验的医学大家.内科杂证方面他重视病机认识和诊断鉴别,如其对瘀症病机的深入认识,"凡病经多日疗治不痊,须当为之调血"(《仁斋直指方》卷之二),叶天士的"久病入络"说与其有相似之处[11].儿科方面首先提出四证八候,并对惊,风,疳症和疮疹作了重点论述;妇科方面详辨胎成时期,重视不孕征象;外科方面对梅毒辨征尤为突出.其脉学简明易晓,"多发前人所未及,以视《濒湖脉学》无不及"[12].
正如杨士瀛自序所云:"明白易晓之谓直,发踪以示之谓指.剖前哲未言之蕴,摘诸家已效之方,济以家传,参之《肘后》,使读者心目了然,对病识证,因证得药,犹绳墨诚陈之不可欺,庶几仁意周流,亹亹相续,非深愿欤?"[13]杨士瀛各科专着辨证详实,说理清楚,方药创新,简明当读,实为不可多得的临床手册和行医指南,尤其是儿科方面的贡献倍受推崇,后代多种着述,如《婴童百问》,《幼科释迷》,《证治准绳》,《普济方》,《青囊杂纂》等,均有引载杨氏《仁斋小儿方论》中的有关内容.
《仁斋小儿方论》又名《婴儿指要》,刊于南宋景定元年(公元1260年),是一部专论儿科临床证治的医书.全书5卷,分为初生,变蒸,惊,中风,疳,积,热,伤寒,脾胃,丹毒,杂证,疮疹等12类[14],系统阐述儿科各种常见病的辨证治疗,尤以"惊","疳"两证论述甚详.该书内容丰富全面,理法缜密,既继承前贤儿科学术思想又结合自己家传经验,独具卓识,别有创见,实为难得的保赤手册,具有较高的理论和实际研究价值.
2,《仁斋小儿方论》版本考证
《仁斋小儿方论》刊行于宋景定元年,应属政府官修版本.但这种南宋官版早已佚而不存.南宋抄本约在元末明初之际传入日本,因其抄写年代不明,又无明朱崇正补遗内容,而内容文字又与明刊本雷同,故当为明刊本之前版本.这种抄本有两种:"甲种抄本"系浙江中医学院图书馆所藏的日本精抄本."乙种抄本"是中国医学科学院图书馆所藏日本抄本[15].现在流传较广的当属明刊本,即明嘉靖年间黄炉刊本,该本系经朱崇正补遗后刊刻的,其内容主要引自明代魏直《博爱心鉴》,明·邵以正辑《青囊杂纂》(书中收录有《杨仁斋疮疹方论》).本人主要是以福建科技出版社出版,王致谱校注,俞慎初审阅的点校直版横排印本为主,并参照浙江中医学院日本精抄本进行研究的.据载尚有朝鲜刊本,但本人无从寻得.
三,杨士瀛儿科学术思想渊源
杨士瀛处于公元13世纪的南宋时期,这一时期的社会政治条件,经济文化科技基础和医学各科的成就,促进儿科学的发展.据杨氏所载,由于当时百姓"以疾痛为忧,则匮者无力召医,力到者无医能疗,杂药遍尝,付性命于一掷"(注:以下未经注明的直引文皆源于《仁斋小儿方论》一书),杨氏"未尝不为之扼腕焉","于是窍暇灯窗研精脉法,上稽灵素之书,下及汤液之论,……与夫晋宋而下诸贤之所撰次者,搜览迨尽",同时又"本之前圣大贤之方论,参之闻人高士之见闻."而撰着是书.由此可见,杨氏学术思想深受《内》,《难》,《伤寒》,《

引用《千金》原文共6次,所引方9个,是杨氏又一推崇的大家.该书第一卷"初生噤风,撮口,脐风方论"篇中直引《千金》所论:"小儿始生,其气尚盛,若有微患,即须下之;若不时下,则成大疾,疾成则难疗矣.紫霜丸可量与之".在惊风总论中引有孙思邈有关小儿阴阳痫的理论.方药中杨氏极为推崇孙思邈的"千金龙胆汤"将其用于多种小儿疾病的治疗中.
综上所述,杨氏重视《内》《难》《伤寒论》等中医经典着作的研究,并结合孙思邈,朱肱,钱乙等前代着名医家的学术思想,在临床上反复验证后,形成了自己的儿科学术特色,正如其所言"得之先畴已试之效,虚实补泻之辨","而得三味""使据病可以识证,因证可以得方""来传之同志".其儿科成就主要体现在对小儿生理病理认识,病因病机深入探求和临床辩证用药独具特色等几个方面.
四,小儿生理病理特点
小儿生理病理,都与成人有所不同,这是诊断鉴别,辨证论治,处方用药的前提和基础.杨氏虽无专篇论述小儿生理病理特征,但都散在于对各种病的论治中,现总结归纳如下.(附表一)
生 理 病 理
小儿多热 小儿脏腑柔嫩 易实易虚,易冷易热 小儿神气嫩弱 外邪客气,兽畜异物易触之 血气未定,寒温失调 风邪乘其外虚而暴中之 小儿血脉不敛,气骨不聚 血滞心窍,邪气在心,积惊成痫,通行心经 小儿脏腑娇嫩 饱则易伤 受父母之气以生 小儿易为虚实,脾虚不受寒温,服寒则生冷,
服温则生热 小儿骨气未就,虽虚而不容补 小儿受病,多重于热 天生地长,多与小儿近地 要之阳阴主肌肉,胃气
不可一日而不强也 总之,杨氏强调小儿脏腑柔嫩,易实易虚,易寒易热的生理和病理的特殊性.同时,在小儿年龄段的划分上,杨氏所指的是十四岁以下为小儿.年龄的划分,虽非杨氏首倡,但为后世儿科处方用药提供确切理论依据.
杨氏又能正确认识小儿生长发育过程中出现的"变蒸"现象.对"变蒸"观点自古有三种说法.其一是王叔和,孙思邈,钱乙等医家认为是正常生理现象.其二有些医家认为是一种病理现象;其三有人认为是一种生理发育过程,但同时应对婴幼儿时期产生病理现象作正确认识和积极治疗[22].杨氏崇第一种观点认识"变蒸者,阴阳水火蒸於血气,而使形体成就",指出乳儿生长发育旺盛,其形体,神智都在不断的变易,蒸蒸日上,逐渐向健全方面发展,在此时期,会出现低热和出汗等症而无病态者.变者,变其情智,发其聪明;蒸者,蒸其血脉,长其百骸.通过"变蒸",小儿的情态就有改变,血脉与筋骨更充盈和坚实,脏腑功能也逐渐趋向完善,对"变蒸"的治疗,杨氏提出"和平之剂微表,热实者微利之,或不治亦自愈"之法.
五,儿科的辨证治特色
1,病因病机的认识
杨氏治病重视审证求因,探讨病源.他常常提及的儿科致病因素归为以下几类:先天因素,外感因素,内伤因素,意外因素等几个方面,是通过其丰富的临床经验及前人所论得出的.他"目视指切,意度心推"不仅对疾源重视,更对疾病发展的过程,发生的机理作了深入的探讨和研究,有继承更有发挥.
(1)先天因素
杨氏指出"母有所触,胎必感之".在胎妊时期,由于母体影响,往往殃及胎儿.其认为,初生噤风,撮口,脐风病症,主要致病因素是"胎中感受热气"流毒于心脾;而胎惊"以胎妇调适乖常,饮酒嗜欲,忿怒惊扑"或"外挟风邪,有伤于胎",因此"子乘母气,生下即病也";初生不乳是因"产妇取冷过度,胎中受寒则令儿腹痛,不肯饮乳",这些都是因胎中先天因素引起的.
(2)外感因素
由于小儿受七情内伤影响较小,因此外感六淫是杨氏常常论述的致病因素.其中由外感风邪引起的疾病最多,如初生噤风,不但可由风邪击搏致之,但更多的是以风热,风湿,风痰等证候出现.又如脐风是断脐后水湿风冷所乘;急惊是由内有实热,外挟风邪所致;中风是由盛热蕴蓄,风邪乘其外虚暴中之;发痓是"先伤于风,又感寒湿致之";发痫是"小儿血脉不敛,气骨不聚,为风邪所伤."伤寒杂症更是如此,有伤风热,伤风寒等.疮疹"始发之时,有因伤风伤寒而得者"等等.暑,热(火),寒,湿也为常见致病因素,由于"小儿多虚",故寒,湿易伤脾胃,燥热易伤津,凡此六淫邪气均为儿科疾病的常见病因.
(3)内伤饮食
杨氏曰:"小儿脏腑娇嫩,饱则易伤,乳哺饮食,一或失常,不为疳者鲜矣,"又曰:"小儿易为虚实,饱而气实,饥而内虚",因此,由于小儿不知调适,易饥易饱,饮食不洁,多有偏嗜,饮食内伤是儿科又一非常重要的致病因素.本书五卷所论述的各种疾病中不由伤饮食而引起的少.疳症中更有详论.如"疳皆乳食不调,甘肥无节而作也",有因缺乳,粥饭太早引起,有乳食过饱无度引起,有恣食甘肥粘腻,生冷咸酸引起,有母乳不调引起等等.食伤则引起脾胃升降失调,或吐,或泻,或积,或因不纳饮食而又引起—系列病证,"脾胃为人之根本",正虚则邪有所干.
(4)意外因素
杨氏认为"小儿神气嫩弱",易受外来惊吓,秽恶之气等因素的影响,引起惊风等一系列病症.如客忤证由"外邪客气,兽畜异物,暴触而忤之";痫证中的惊痫,因"震骇怀怖,打坠积惊";疮疹"始发之时,┈┈有因跌仆惊怒蓄血而得者"等.小儿神气嫩弱,易受惊吓,这是小儿生理上的一个特点.
(5)病理产物
病理产物痰,瘀,饮以及气积是一个重要的致病因素."百病皆由痰作祟".杨氏认为热痰是惊风致病的重要因素:"热盛生痰,痰盛生惊,惊盛生风,风盛发搐","痰涎壅塞,所以百脉凝滞,关窍不通".在痰涎证治中曰:"痰者诸病之根也".瘀血也是一种儿科致病因素,在"初生不乳证治"篇中云:"婴儿初生急以手拭掠其口,令恶血净尽,若恶秽入腹则腹满气短".疮疹"有因跌仆惊怒蓄血而得者."在痞结中提出:"热气蕴于胸膈之间,留饮聚于腹胁之内"是以热气,水饮为病因.在积滞中还提出触忤其气,荣卫不和而致气积.因此,痰,瘀,气积,水饮等,既是杨氏辨证时所说的病理产物,又是引起疾病的致病因素.
另外,杨氏在本书中,还屡屡提到人为误治这一因素的存在,如急惊误治成慢惊,医家轻药坏病致疳等.针砭时弊,提醒众医家.
(6)病机认识的深化
杨氏对病证发生发展的机理进行了深入探索,对一些疾病的认识有了深化.这是他承前启后,严谨治学,勇于探索,注重实践的结果.对惊风,疳症,疮疹病机的论述都使人们对该病本质认识进了一层,有继承,更有发挥.
惊风,无论阴阳,其始"皆因脏腑虚而致之.虚能发热,热则生风,是以风生于肝,痰生于脾,惊出于心,热出于肺,而心亦主热",并认为"热盛生痰,痰盛生惊,惊盛生风,风盛发搐"病因和发展机理,是对钱氏惊风病机理论的继承,更有创新.钱氏仅认为急惊"本因热生于心,热盛则风生,风属肝",慢惊"脾气虚生风"等.杨氏阐述惊风因虚致热,痰,惊,风的发病机理精辟深入,使人了然心中.
疳的认识中:"疳皆脾胃受病,内无津液而作也","大抵疳之受病,皆虚使然,热者虚中之热,冷者虚中之冷".他认为,疳是乳食不调,使正气内虚所致,虚是本质,积是标象,并归于五脏.心疳:乳食不调,心脏受热;肝病,乳食不调,肝脏受热,肾疳,乳食不调,脏腑伏热;肺疳,乳食不调,壅热伤肿;脾疳,乳食不节,脾内受伤.比钱氏"疳皆脾胃病,无津液之所作"的论述更为精详,且有所补充.
杨氏通过对疾病客观的分析,究其源头,探其根本,察之变化,使人们对多种儿科常见病的认识更深入一步,这是临床治法进步的前提,功不可没.
2,诊断辨证特色
治病结果如何,主要是看对该病诊断辨证的正确与否.望,闻,问,切是中医主要的诊断手段.杨氏诊断以望,切为主,闻,问为辅.
儿科难治的说法,古自有之.难,难在诊断.如钱氏自序言"问而知之,医之工也.而小儿多未能言,言亦未足取信",一难."小儿脉微难见,医为持脉,又多惊啼,而不得其审"二难."脉既难凭,必资外征.而其骨气未成,形声未正,悲啼喜笑,变态不常"三难.三点一针见血的说明小儿因自身生理特点,使四诊难以准确实施.因此,对患儿细致耐心的观察,成了儿科诊断的主要方法,也是考察医者医术水平的一个重要指标.杨氏亦如此.
(1)重望诊,症状描述详尽准确
杨氏之书,提出"病有轻重浅深,儿有大小壮弱,贵乎目视指切".杨氏对病状描述最为详尽准确,特别对惊风门的描述,发前人所未发,对于后学者可作为诊断标准,进行鉴别比较,所以说该书实为难得的保赤手册.
杨氏对儿科多种常见病所具有的神态,面色,五官苗窍,形态,四肢,毛发,二阴,爪甲,二便进行细致入微的观察,如对急惊候描述"牙关紧急,壮热涎潮,审视反张,搐搦颤动,(搦者,十指开合,)唇口眉眼,眨引频并,口中热气,颊赤唇红,大小便黄赤,其脉浮数洪紧."对慢惊描述"或吐或泻,涎鸣微喘,眼开神缓,睡则露晴,惊跳搐搦,乍发乍静,或身热,或身冷,或四肢热,或口鼻冷气,面色淡白淡青,眉间唇间或青或黯".不仅如此,还将惊风归纳成"四证八候".这一惊风的诊断标准,后世全崇其说.(四证:惊,风,痰,热;八候:搐,搦,掣,颤,反,引,审,视.)更为可贵的是将惊风,痓痉,发痫,卒中,天瘹,撮口,变蒸微惊,疮豆搐掣等相似的易为混淆病归为一类,进行比较鉴别,这是杨氏的突出之处.如"四体柔软,发而时醒者为痫;若一身强硬,终日不醒则痉痓",虽说这一鉴别不全对,但在当时是先进的,在临床非常适用,做到证有可参,具有指导意义.
杨氏还将病证与脏腑对应起来,使一种病的不同症状各有因源,使一种病证不同证形区分开.如五脏中风,五痫,五疳,五种水痘,在此不一一详述.
对逆症的描写也极为详尽.如惊风中"男搐左视左,女搐右视右,男眼上窜,女眼下窜;男握拇指出外,女握拇指入里,男引手挽左直右曲,女引手挽右直左曲,凡此皆顺,反之则逆."虽然临床上不一定从症状见之左右分男女,然而从中可见其详论病证顺逆之一斑.又如"心疳,饮水不已,食则惊啼,耳边纹多,舌上黯黑者,不治;肝疳……脾疳……不治"等,每一个顺症描述后,都有逆证的描述,这是本书一特色.
杨氏望诊,重望神,特察小儿眼中神气,全书结尾处指出"五脏六肺之精气皆上注于目,望而知之,当先以目中神气为验".
婴幼儿的指纹诊察法在临床上有一定的参考价值,也为杨氏所重视.该书介绍了虎口三关定位和指纹颜色的临床表现.如诊惊风一证,其根据指纹判断疾病顺逆和预后,指出"三关虎口纹红紫或青者,皆惊风状","其指纹形势弯弓入里者顺,出外者逆,出入相半者难愈"等.当然,察指纹法并不适用于所有儿童,杨氏在"伤寒"篇中就指出:"幼而婴孩,则以虎口指纹之红色验之;长而童孺,则以一指按其三关,据左手人迎之紧盛者断之".体现杨氏指纹诊察法的丰富经验 .该书还特设"虎口三关纹诀法"专篇以示后学.
(2)辨证特色
杨氏辨证以五脏为纲,并与八纲辨证紧密结合,着重阐述痰,风,热,食的病理机制,这是杨氏辨证特色.
杨氏承钱乙五脏辨证观点,把"四诊"搜集的症状和体征,按五脏所主加以综合,分析和归纳,为治疗提供辨证的主要依据.其突出体现在对中风,痫症,疳症,疮疹和惊风的五脏辨证上.杨氏对这些病证的五脏所主,本病,色诊,辩证脉象,性能表现都作了较为详细的说明,现归纳如下附表二)
杨 氏 五 脏 辩 证 纲 要 表
五脏 所主 本 病 色诊 脉象 辩 证 性 能
表 现
肝 风 目直视,颈项强直四肢抽搐 青 弦 颈项经急,抽搐,诸筋挛急,出现目,甲,发,左胁等证 肝 实
有 余 心 惊热 惊悸,大热,大啼,神乱不安,口渴引饮,汗多 赤 数 发热,五心烦热,哭叫,大渴,悸动不安,啮齿,口舌实热气短急数,喜偃卧 心火 脾 困虚 四肢困倦,发冷,多睡,不思饮食,泄泻,虚风,润动 黄 沉迟 皮肉润动,四肢不收,腹满自利,唇黄,口逆,乏力酷啼,合面困睡,食异物身温或四肢冷 脾易虚 肺 咳喘 喷嚏,流涕,鼻塞,咳嗽,短气喘急 白 浮 咳嗽喘逆,有寒热表征,鼻痒流涕,咽喉不利,气胀毛焦,皮毛有症状 易 感
外 邪 肾 主虚 腰脊痛引小腹,耳焦,牙黑,小便如乳,手足如冰 黑 沉 脑热肌削,手足如冰,畏人,滑泄肚痛,口臭干渴,齿龈生疮,爪黑面黎,身多疮疥,不动如尸,耳冷骨尻冷,足凉 虚 注:上表是总结全书所有病症归纳而来
杨氏根据以上辨证纲要,将急惊归为心肝受邪,慢脾风归为脾虚;中风一证,详分为心中风,肝中风,脾中风,肾中风等不同证型;论痫证,亦云"痫曰五痫,病关五脏",把具体证候分为心痫,肝痫,脾痫,肺痫,肾痫之不同;疳证,即有"疳曰五疳,病关五脏,以脏别之";疮疹发归五脏,详分"肝脏水疮","肺脏脓疱","心脏发斑","脾脏发疹","归肾则变而黑"等.以五脏辨证作为临床辨证的基础,使人一目了然.
杨氏在五脏辨证的基础上,结合八纲辨证,并辅以风,火,痰,食的病机特点,使其辨证经纬交织,准确无误.八纲中阴阳,表里,寒热,虚实所指病性,病位与五脏所主紧密结合,能较明确地诊断疾病所属之脏的病变特点.阴阳是"八纲"总纲,从一疾病的总体看不属于阳证,便属于阴证.表,热,实属阳,里,虚,寒属阴.如惊风一证,杨氏云"急者属阳,阳盛而阴亏;慢者属阴,阳亏而阴盛";"实热为急惊,虚热为慢惊".肝风心火二脏交争致急惊,脾胃阳虚致慢脾风;急惊"内有实热,外挟风邪,热盛生痰";至慢脾风则"阳气极盛,胃气极虚,因虚而发热".从惊风一症,可以看出杨氏临证先别阴阳,又论虚实,后归于脏腑多种辨证方法相互结合思想.痫症亦如此,以阴阳分痫,以惊,风,食归因,且从心,肝,脾,肺,肾,五脏辨证.疮疹,疳症,伤寒等篇中,杨氏均以五脏辨证,配合八纲辨证,并辅以风,火,痰,食的辨证方法,运用灵活恰当,针对性强,使治则有理可依.
总之,杨氏在诊断辨证中,通过望切辅以闻,问,详辨五脏,八纲,又结合风火痰食之因,以确定疾病性质,病位所在,为临床辨证用药打了良好基础.最为突出的是对惊,疳,疮疹的诊断辨证上,突破前人,功不可没.
3,治疗特色
杨氏对儿科疾病,不但诊察细致,准确辨证,而且积累了丰富的儿科临床经验.其遣方用药,"为天下挟提回生立命,起备扶衰",对后世儿科病的治疗颇具指导意义.杨氏的儿科治疗特色主要有以下四个方面,详述之.
(1)步步以顾护脾胃为重
杨氏儿科临证,尤其重视顾护脾胃.其对儿科各种实证,虚证,虚实夹杂证,治疗时,或先祛邪,后和胃气;或以和胃健脾为主;或祛邪与和胃相合.其顾护脾胃,以防内虚的治疗原则,在本书每个病症中无不发挥得淋漓尽致.这与杨氏对小儿生理病理认识分不开的."小儿易虚实,脾虚不受寒温,服寒则生冷,服温则生热.""小儿神气嫩弱."这是建立在钱乙小儿脾胃理论基础上,并对后世小儿"脾常不足"理论产生影响.
杨氏认为小儿以"脾胃为本".在治疗邪实病证时,调理脾胃不仅可以防止泻实时损伤脾胃正气,还可使正气足,有助于鼓邪外出,做到祛邪不伤正.在治初生噤风中,先用控痰散吐风涎,次与益脾散和胃,又用辰砂膏利惊;治急惊时,其治法"通关以后且与截风定搐","下痰热"以祛邪实,"又须急与和胃定心之剂"和胃助气,定志宁神,防其再发.治慢惊时,杨氏指出"慢惊虽属阴,亦须较阴阳亏盛浅深如何,不可纯用温药,及燥烈太热之剂,惟于生胃气中加截风定搐",这是调补胃气与祛邪实并重之例.杨氏论治疳证提出"消积和胃,滋血调气,随顺药饵以扶之,淡薄饮食以养之,荣卫调和,脏腑自然充实."疹疮治疗时主张"调顺血气,温和脾胃","安表和中,轻清消毒,温凉之剂,二者得兼而已."都属此类.治慢脾风的"生胃回阳"法,是以补虚生胃气为主的,以及"和而虚甚,则先与扶胃,使胃气内充"等等均以扶胃气为重.
另外,本书五卷中所收载的方剂,无论虚证实证都有调中和胃的汤方,如"初生"篇中的益脾散,"变蒸"篇中的调气散,"惊风"中的生气散,银白散,茯苓二陈汤,异功散,参苓白术散,和中散,醒脾散等之类.占全书348个方的近1/5.其中参,苓,术,草等补胃气,木香,白扁豆,山药,陈皮,陈仓米,茴香,丁香,枳壳,川朴等温胃补脾之药,无论在补虚方,或泻实方;还是在温剂,或凉剂中均多次出现.足以说明杨氏对小儿脾胃重视,也是其治小儿病最根本的指导思想.
(2)强调治疗及时,正确和谨慎,中病即止
杨氏认为"大概小儿脏腑柔嫩,易实易虚,易冷易热;儿有大小壮弱,病有轻重浅深,所以贵乎目视指切,意度心推,医权药衡,斟酌对治,用之得中为上矣."小儿体属"稚阴稚阳",在病程上变化迅速,即所谓易虚易实,因此争取时间,及时治疗是非常重要的.否则容易造成疾病的发展,轻病变重,重病转危.由于"小儿神气嫩弱",用药稍有不当,极易损害脏腑功能,可促使病程剧变,难以治疗,甚则出现不治之症.正是如此,无论祛邪还是扶正,都要适度,中病即止,恰到好处.体现了杨氏治学严谨,科学务实的精神,应受益于后人.举一,二例说明之.
在急惊治疗中,杨氏提出:"盖急惊急在一时,治之不可宽缓,稍缓则证候转深",强调治疗应及时,同时在用药上"又须急与和胃定心之剂",以防其变,不过又曰:"若一时体认未明,又不可妄施药饵","对于峻剂或不当用而用,或当用而过焉,往往由此成慢惊矣".强调治疗准确谨慎.对于攻伐,有毒之剂不得过用,也不得拘泥固执不用,做到中病即止;在治疗胃虚胃实之证时,指出"贵在酌量,但以小小分剂与之,夫是之为平胃".说明补泻都不得过量,应以平胃为度."伤寒"篇中也提出"所谓七十二证,某证某方,皆无越张,朱格例,特不过小小分剂,而中病则止也."指出治病无论补泻,无论温凉,"中为上矣".这种以客观疗效为依据的辨证施治思想,也是我们临床医者所应遵循的.
(3)论治层次分明 园机达变
杨氏指出"主治在我,不可不问源流,不可编徇病家所欲,圆机达变,消息轻重而应之."任何一种疾病,都有一个病程转变的过程,或邪实为主,或邪实不虚,或邪实正虚,或正虚为主又挟外邪,或痰水湿瘀等病理阶段.杨氏多根据疾病的邪正关系,病程发展不同阶段及预后,逐一制定相应的治疗办法即所谓急治标,缓治本,与其"治有先后"思想相应.认为园机治法即应究其源头,审其病机,查其轻重,灵活多变地运用治法和方药,不局限于一法一方的辨证论治方法.
惊风治疗中他提出"治搐先于截风,治风先于利惊,治惊先于豁痰,治痰先于解热.其若四证俱,又当兼施并理,一或有遗,必生他证".故曰:"治有先后者此也"的治疗大法,并说明惊风为"热盛生痰,痰盛生惊,惊盛生风,风盛发搐"的理变过程.治的先后,与病机相应,非常有特色,发前人所未发.在治疗慢惊时指出"须当审问源流,不可概曰慢证".由吐泻引起的则温中导水;由脏寒洞泄引起的则温中回阳;如下积取转引起的则调气等等,说明应根据不同病因灵活运用不同的治法,以截风定搐.并提出在慢惊阴阳盛亏的不同转变时期,又分几层次:方传慢候尚有阳证者;阳亏阴盛,病已传过,纯属慢惊者,手足冰冷;阳气亏虚者;慢惊下痰,身暖者;痰盛及虚甚不可下痰者等,应选用相应的治疗方法,其中有不必回阳,但与截风调胃,平阴阳;截风补阳;回阳散寒;祛痰消热;培土化痰等几方面.
杨氏提倡对疾病的预防即治未病和预后即调理巩固的做法,从另一方面体现其临床根据病情标本缓急运用"防病于未然"和祛邪扶正的治病层次.发痫的征兆,"耳后高骨间必有青纹纷纷如线",先应防其发病,"见之急为爪破,须令血出啼叫,尤得气通";如发作时,则园机活治:风痫先散风,惊痫先利惊,食痫先消积,续以定痫主之.杨氏认为,临床用药应先后有序,根据病情,灵活施治,"若脏若腑,一阴一阳,是固不可无别".痫病后其不能言,再用南星和雄猪胆汁化痰通心窍.层次清楚,法则灵活,正如在惊风方论中指出的"镇惊化痰,安神定志,亦须究竞某脏受病之处而调理之,……虚者温之,实者利之,热者凉之,是活法."杨氏根据病情标本缓急灵活施治的思想在全书每一病证中都有体现.
(4)内治外治结合 以内治为主
汗,吐,下,和,温,清,消,补为杨氏儿科主要的内治法,比较通俗,概无大异因此不做重点论述.涂敷法,贴囟法,吹喉法,搐鼻法,点擦法,滴耳法,点眼法,灸法,针刺法为杨氏主要外治法,也是古时乃至今日常用的儿科治疗方法,杨氏常以把内治法与外治法结合一起,如惊风,痫症等治疗时先用吹喉法,搐鼻法,点擦法通关后,再用内治法治疗,在疮疹治疗时用药水涂敷,并与汤散结合.在中风时灸脏穴为主,再以药调理等等.说明杨氏对内治外治没有偏废,应病情用之,这一法则对临床有切实指导意义.
杨氏治儿科病,重脾胃,求根本,方法灵活,权衡有度,凡此均体现了杨氏在中医辨证论治思想指导下,既重在"本",又重在"活"这是中医临证的主要方面.无论在儿科,还是在其它临证学科上做到这一点就能获得较好疗效.
4,组方用药特色
杨士瀛对各种常见儿科疾病通过一系列缜密诊断辨证,分析疾病的病因和病机变化,确立了相应的治则治法,并在此基础上组方遣药,形成了自己独特的方药特色.正所谓"方从法出,法随证立,方以药成".以下从用药,组方,给药方法等四个方面阐述杨氏的组方用药特色.
(1)用药以平缓为主,慎用峻剂
纵观全书,杨氏的儿科临证用药,无论是"惊","疳","疮疹",还是"伤寒","初生","脾胃","丹毒","杂症"等病证,无不体现其能用凉而不用寒,能用温而不用热,能用轻而不用重,能用缓而不用峻这一用药特色.
这一用药特点主要来源于杨氏对小儿生理病理的认识上.如前所述,杨氏认为"大概小儿脏腑柔嫩,易实易虚,易冷易热",用药应权衡,用之得中为止.本书正文首页就提到"小儿多热,用药不可过温,惟小小分剂调而平之,毋至以药胜病则得之矣".强调不用过温,即热之剂,体现其用药以温和为主的思想.在治则上,一般均以"热者凉之,实者虚之,寒者温之"之法,用药遵循此原则,大寒大热和攻伐者不用.
杨氏在惊风论治中,专列"论脑麝银粉巴硝等不可轻用"和"论蜈蚣有毒"两篇,讨论用药法度和禁忌.在本书为数不多的理论篇目中占两篇,足以体现其对性味峻猛辛烈的药物和攻伐,有毒之品极为重视并持谨慎的态度.提出治急惊风,"以理观之,能用细辛,羌活,青皮,干姜,荆芥之类以为发散,胜如脑,麝;能用独活,柴胡,山栀,枳壳,大黄之类以为通利,胜如银粉,膏,硝,"清热剂中提倡用泻青丸和导赤散.在治慢惊时则禁止用脑,麝,银,粉,巴霜等寒凉通关利肠之辈.然而对于某些急性暴烈之病,运用一般和缓之剂未能取效的情况下,可视病情而用之,勿固执循规,以防延误病情.强调"酌量勿过剂","贵乎中病即止".他在"论蜈蚣有毒"篇中指出,"但用之贵乎药病相当,弗容固执,"批评了一些医家惧怕有毒药,对于风气暴烈之证而不用,以至延误病情.凡此均体现其用温不用热,用凉不用寒,用缓不用峻,用轻不用重,用疏利不用攻下的用药法度.
杨氏治急惊风下痰热时,将下剂分为三种.轻下:定命丹,利惊丸,防风汤,宣风散,枳壳散,小柴胡汤.稍重下:揭风汤,朱砂膏,疏风散,柴胡加大黄汤.重下:青金丸,天麻丸,芦荟散,牛黄凉膈丸,青金丹,王监京墨丸,此三类下剂是针对于不同程度痰热而设.说明杨氏重视方剂作用的轻重缓峻,轻症用轻缓剂,重症用重下剂.防止轻症用重剂,尽量做到能用轻缓而不用峻重,以防伤正.
杨氏治疗疳症,与治则"热者凉之,冷者温之,冷热者温凉之"相应,用药以温凉为主,提出"治热不可妄表过凉(寒),治冷不可峻温骤补".杨氏崇钱氏论曰:"小儿易为虚实,脾虚不受寒温,服寒则生冷,服温则生热."治热疳用胡黄连,川黄连等凉药;治冷疳用丁香,丁皮,木香,使君子,厚朴肉,豆蔻,桔红等温热药,皆轻缓温和之品.
在治疗疮疹中,杨氏提出运用温,凉之剂,不可妄下及攻发.温药如当归,黄芪,木香;凉药如前胡,干葛,升麻,佐之以川芎,芍药,枳壳,桔梗,羌活,木通,紫草,甘草.对于疮疹初起,小儿觉身热,证似伤寒者,先与惺惺散,参苏饮,人参羌活散清轻温和之剂;热甚方用升麻葛根汤,人参败毒散之重剂.并专列"论升麻葛根汤"一篇,指出疮疹有虚有实,有寒有热和不同病理发展阶段,升麻,葛根乃发汗透疹之药,较之紫草,黄芪,川芎,甘草等益气活血之药峻烈,不可概用之.只有在热甚,疹出不快,内不虚时,方可用之,须与人参败毒散合用,使正气足而鼓邪外出.其余则以调气活血,"安表和中,轻清消毒",温凉平缓之剂为主药.
(2)攻补兼施 温凉并用
攻补兼施是指补中有泻,泻中有补的组方特点.杨氏基于小儿脏腑易虚实,易寒易热的生理病理特性,确立了攻补兼施,温药凉药并举的治法与方药,或以补剂为主兼以祛邪药,或以祛邪为主兼以调正气,或以凉药为主兼以温药,或以温药为主兼以凉药,或攻补温凉并重.
杨氏注重培土,步步护胃的治疗特点,在本书所述之病症中均有体现.就儿科多数病证而言,不是因风,寒,暑,湿,燥,火等外邪引起,就是因热,痰,食,瘀血而发生,疾病多由于邪气而致,同时小儿脾胃有"易虚实"的特点,纯实,纯虚之候较少.因此,杨氏在扶脾益胃,调理升降之枢时,常加祛邪之药;在治疗邪实为主疾病时,又在祛邪方剂中酌加补脾胃之药,以顾护胃气.祛邪兼以扶正之治法,在惊风,疳症,疮疹等门中尤为突出.
治惊风的截风定搐法中,首用人参羌活散,此方以羌活,独活,柴胡,枳壳,川芎,前胡,桔梗,天麻,地骨皮等祛风邪定搐,以人参,白茯苓调和胃气,此方以攻邪为主,酌加扶正;在急惊治疗中,不仅攻补药共于一方中,且攻邪方与扶正方并用,即先予以人参羌活散,截风丸,一字散,阳痫散等祛风邪定搐剂,又予下剂化痰清热后,再以和胃助气,定志宁神之茯苓二陈汤,异功散,参苓白术散,定心丸,温胆汤等辅佐,此治以补剂与攻剂并用,以攻剂为主.治慢惊,杨氏用王氏惺惺散,太一保生丹等祛邪扶正药并用之汤方,用药以"生胃气中加截风定搐,如全蝎,花蛇,僵蚕,白附,天麻,南星辈为良".治慢脾风,以生胃回阳之黑附汤,川乌散,生附四君子汤,异功辈为主方,并参用蝎附散,阴痈散等祛邪定搐之剂,用药以附子,木香,参,苓,术,草升胃回阳为主,兼以全蝎,半夏,南星等祛风止痉化痰药.
在"疳"篇中,杨氏治冷热疳用通神丸,其中胡黄连,川黄连,大虾蟆干等凉药,配与木香,炒芜荑,丁香,肉豆蔻,使君子之温药,是温凉并用的典型方.在"热"篇中,治小儿虚劳证用人参芎归散,以及钱氏地黄丸等都是温凉并用的方剂,不尽举之.
(3)用药取法考究,善用经方古方
杨氏用药重药性,重加工炮制,对药物炮制,药剂制备要求精良考究.同一种药物,以治疗不同性质疾病时,常采用不同的炮制方法,改变药性或增强疗效.如南星一药,在治慢惊痰壅身热者所用的天南星丸中,因南星为主药,量达一斤,选药炮制极为考究,须选每重一两上下者,用温汤浸洗,刮去里外浮皮并虚软处,令净,用酒浸一宿,用桑七蒸(烧桑柴火蒸),不住添热汤,令釜满,甑气猛,更不住洒酒,常令药润,七伏时满,取出.用铜刀子切开一个大者嚼少许,不麻舌为熟,未即再炊,候熟,用铜刀切细,焙干用.此酒制南星,可减轻南星毒副作用,增强其辛温燥湿化痰的功效.快脾散中南星姜制也是此理.治急惊热盛时所用的牛胆南星,须用南星半两,选用腊月黄牛胆汁,和南星末作饼,挂当风处四十九日.此胆制南星,能减轻毒副作用,使其味苦性凉,能解小儿风痰热滞,治小儿急惊最宜.白僵蚕丸治慢脾风之阳气未甚脱者,其中牛胆酿南星也是此意.在已传慢惊证治中,应用南星散驱风豁痰曰:用南星"重八九钱以上者用一个,就地上作小坑,深七八寸,火炭五斤,烧通红,以好米醋半盏,洒入坑中,即纳南星于内,次以火炭条密盖之,又用盆盖其上,一伏时取出,洗净切焙".此醋制南星,能减轻其毒副作用,酸易入肝入经络,起引药深入的作用.杨氏用药考究,重视药物的加工炮制,是其用药一大特色.杨氏对药物加工炮制大多为简单易行常用之方法,如杏仁去尖,朱砂水飞,乌蛇肉酒浸,麻黄去节,代赭石煅,醋淬等在临床上比较实用.
杨氏儿科临证,善用经方古方,全书共载方348首,其中南宋以前名方占近40%,同时又以自己家传之验方相结合,形成杨氏儿科的遣方用药特点.南宋以前名方,主要有张仲景,孙思邈,钱乙创制的,也有部分来源于《太平惠民和剂局方》.
(4)尤擅丸散,汤,膏,丹并用
由于小儿生理特点,服汤药困难.杨氏用药以丸,散为主,汤,膏,丹兼用.全书共348方,其中散剂占141种,丸剂占92种,汤剂67种,膏31种,丹17种[23].散,丸两剂制做加工,论述清晰可参,服用量与汤剂不同.如在加工紫丸子时,先以代赭,赤石脂捣未,和杏仁,巴豆,捣三千杵,若硬,加蜜少许,更捣,丸如粟米大,用密器收,每服二丸以乳汁送下.又如治口噤不语的星苏散制作时,将天南星略炮,剉散,每服三字,姜四片,紫苏五叶,煎取其半,却入雄猪胆汁少许,温和服等.丸,散加工制作,贮存方法,服药方法应种类不同,各有特点.
综前所述,基本上体现了杨氏处方用药的特点,在临床上颇具指导意义.
六,讨 论
杨士瀛是一位学识渊博,实践经验十分丰富的杰出医家.他精勤不倦,博览群书,通晓古今,治学认真谨慎,且不拘于一家一方之言,敢于针砭时弊,遵重客观实践.在儿科,乃至内科杂症,妇科,脉学等方面,都取得了突出的成绩,特别是在儿科理论研究和临床用药上对后世儿科学有一定影响.
1,诊断鉴别方面
杨氏对儿科学的突出贡献是在现存儿科着作中关于惊风证治的论述中,他是最早把惊风的各种临床症候概括为"四证八候"的医家.杨氏曰:"惊,风,痰,热合为四证.四证已具,八候生焉."这一提法一经问世,就成为宋以后乃至今天,论证小儿惊风的重要诊断依据.杨氏这一论点,既是对钱乙等前人的经验总结,又是发挥创新.这一理论,只可惜对八候未加阐释,但通过其对惊风症状描述中,可以看出,其实八候都有提到,如急惊的"窜视反张,搐搦颤动";纯属慢惊的"无搐掣,反引,窜视之证,而但昏沉者与星香全蝎散……沉香散之属";在痫症中有"面目牵引手足搐掣,项背反强"等论述.《仁斋小儿方论》是目前所知的关于惊风"四证八候"的最早记载.他这一理论,又被元代曹世荣的《活幼心书》(1294)卷中"拾遗"进一步阐释说明,载有"小儿四证八候"专篇,篇首即载:"四证者,惊风痰热是也.八候者,搐,搦,掣,颤,反,引,窜,视是也.搐者,两手伸缩;搦者,十指并 ,掣者,势如相朴;颤者,头偏不正;反者,身问后;引者,臂若开弓;窜者:目直似怒;视者:睛露不治.四证已具,八候生焉,四证既无,八候安有."[24]这是对杨氏理论的说明和总结而已.明代寇平《全幼心鉴》亦有"惊风八候"记载.明清时期的多部儿科着作均有"四证八候"的论述,甚至目前《中医儿科学》(上海科技出版社)仍把"四证八候"作为小儿惊风的辨证内容.可见杨氏的理论对后世影响深远.
杨士瀛鉴别"惊","疳"两证,成绩尤为突出,超出前人有关这两个儿科难症的论述,这是杨氏在儿科诊断中又一贡献.如前所述,杨氏把惊风,痓痉,发痫,卒中,天瘹,撮口,胎惊风,变蒸之发微惊,疮豆欲发之搐掣如风等归于一类,说明这些"亦风之种类焉",并进行详细诊断鉴别,继钱乙以后,又进一步改变了自古惊痫不分,急惊,慢惊,慢脾风不分的局面,使读者一目了然,这是在继承基础上的创新.在疳症中,杨氏不仅把疳按五脏辨证分为五疳,并详加阐析,还按症状分为五疳出虫,蛔疳,脊疳,脑疳,干疳,疳渴,疳泻,疳痢,疳肿胀,疳劳,无辜疳,丁奚,哺露等几种,并分条详辨.这样详细的分类比较,在杨氏以前的着述中,无论《小儿药证直诀》,《幼幼新书》,《小儿卫生总微论方》,《小儿病源方论》等书,都是不曾有如此全面的[25].他这种先科学归类,再进行鉴别比较的方法,层次分明,辨析清楚,是临床各科所应该提倡的.
2,病机认识进一步深化
如前所述,杨氏对病机的探求是严谨客观深入的,特别是对"惊"和"疳"病机的认识上.他把"急惊风"病理转归归纳为"热盛生痰,痰盛生惊,惊盛生风,风盛发搐";病机认为是"内有实热,外挟风邪.心家受热而积惊,肝家生风而发搐,肝风,心火二脏交争,血乱气并,痰诞壅塞,所以百脉凝滞,关窍不通,风气燔盛而无所泄,故暴烈也".是对钱乙急惊风病机.(小儿急惊者本因热生于心,盖热盛则风生,风属肝)的发挥,其论述精辟为后世多个医家所崇.如夏禹铸《幼科铁镜》将急惊风的病理转归归纳为"热盛生风,风盛生痰,痰盛生惊"的互为因果关系[26].鲁伯嗣的《婴童百问》引载杨氏的论述,阐明急惊之病机是"内有实热,外挟风邪,心经受热而积惊,肺经生风而交搐"[27].其证侯和诊治大法,均直接引用杨氏的有关内容.《证治准绳·幼科》的急惊发病机理"急惊由内挟实热外感风邪,心家受热积惊,肝家生风发搐,肝风心火二脏交争,风气壅盛无可发泄,故暴烈"等[28],都是杨氏理论的体现.
在"疳"症的认识上杨氏认为"儿童二十岁以下其病为疳;二十岁以上其病为劳(注:劳通痨).疳与劳,皆气血虚备,肠胃受伤致之,同出而异名也.何者?小儿脏腑娇嫩,饱则易伤,乳哺饮食,一或失常,不为疳者鲜矣.疳皆乳食不调,甘肥无节而作也.或因┄┄或因┄┄或因┄┄疳皆脾胃受病,内无津液而作也."《幼科释迷》也继承了"疳"和"痨"同病的观点:"童稚之时,病则为疳,弱冠而后,病成痨瘵,同出异名.惟年齿计,元气亏伤,气血虚惫".病机为"胃枯液亡".鲁伯嗣《婴童百问》更是从病因,病位病机上直接引述"诸疳皆脾胃受病,内亡津液所作也"一语,同时"疳劳"的症状描述也照搬杨氏理论,这些是对杨氏论治疳病的继承.还需指出杨士瀛在对"无辜疳"病因认识上承前人所述带有迷信色彩,认为是"浣濯儿衣,露于檐下为雌鸟落羽所污".这虽是无稽的一种古老传说,不足为信,但认识到外来不诘之物能够传染疾病,这一点还是可取的.
3,论治注重脾胃,重治疗的阶段性
杨氏儿科论治,无论虚实缓急,步步以顾护脾胃为重,不管是从治则治法上还是处方用药上都体现了这一点.这是与杨氏对小儿生理病理深刻认识紧密相关的,杨氏认为"小儿脏腑柔嫩,易实易虚,易寒易热","小儿易为虚实,脾虚不受寒温,服寒则生冷,服温则生热,当识此而勿误."小儿脏腑不仅娇嫩,脾胃容易受损,而且发病后传变迅速,因此杨士瀛在顾护脾胃的同时提出,对儿科疾病发展的不同时期运用不同疗法,即治疗的阶段性,这一点在"惊风"和"疳"证治疗上尤为突出,对后世儿科多种病上产生了一定的影响[29][30].如夏禹铸《幼科铁镜》治疗急惊风时指出"疗惊必先豁痰,豁痰必先祛风,祛风必先解热,解热必先祛邪"[31],并认为脾胃虚极,成为慢惊,施治时因"疗惊则无惊可疗,祛风则无风可祛,除痰则无痰可除,解热则无热而解",而应"唯补脾虚" [32].这与杨氏论治急慢惊风时遵循病理转归过程,及时抓住疾病本质,分阶段分先后分主次的治疗大法相承.
杨氏脾胃理论是钱乙脾胃学说的具体运用和进一步发挥,他论治小儿脾胃病从三个方面着眼.一先祛邪后和胃.二先补脾虚后攻下.三是祛邪与和胃相合.这种思想已经渗透在李杲的脾胃学说之中,李杲的儿科观点也是重调理脾胃和脾胃元气的护养.这一理论为后世多个医家如鲁伯嗣,王肯堂,沈金鳌等继承,乃至今日也是我们临床治疗儿科病的一个通用原则.

杨氏儿科经验对后世的影响还包括提倡遣药和缓,对无论虚实寒热妄用银粉巴硝的盲目用药的做法.书中杨氏反复提及并三个专篇"论脑麝银粉巴硝等不可轻用","论蜈蚣有毒""论升麻汤"强调合理应用峻剂,目的是告戒后世不可乱用峻药导致小儿疾逆转至出现死亡的恶果.他不厌其烦,循循教导.前人无出其右.正如陈飞霞在《幼集成》中亦发挥这一论点指出"临症不察病源,惟以惊风二字横于胸,及至诊论,但见发热昏沉,即以惊风名之,以开关镇附截风定搐之死法以治变化莫测之伤寒,抑遏其表邪,邀拦其出路,乃至荼毒以死."
总之,杨氏一书,侧重儿科临床证治,对儿科四大难症"惊","疳","麻","痘"作了详细论述.其中,病因明确全面,病症详实细致有特点让人一辨即得,病机准确深入,治法独到,用药温缓.以证类病,以病论方,文字简明,理法方药层次清楚,特别是经朱崇正补遗后,更易理解,适用于临床,确实是不可多得的儿科精品,极具价值.由于他在儿科疑难杂症和治学思想上的突出成就,不仅在国内儿科学发展上产生影响,而且该书流传到日本,朝鲜,为该地区医药作出了贡献[35].现将我国医学史上直接引用《仁斋小儿方论》理论和方药的现存着作列表如下(附表三)
[36][37][38][39]
名 称 年 代 作 者 引用(方,理) 《活幼口议》
《普济方》
《青囊杂纂》
《婴童百问》
《证治准绳·幼科》
《幼科铁镜》
《幼科释迷》 元(1252~1330)
明(1403)
明(1459)
明(1506)
明(1607)
清(1695)
清(1773) 曾世荣
朱 等
邵以正
鲁伯嗣
王肯堂
夏禹铸
沈金鳌 引惊的理论,用药
直接引方19个
直引理论,用药
直引理论,用药最多
直引理论,用药
发挥理论
直引理论,用药
七, 小 结
杨士瀛是福建南宋时期集内外妇儿为一身的医学大家.其早年作品《仁斋小儿方论》集中体现了他的儿科学术成就.杨士瀛推崇张仲景,朱肱,法师钱乙,诣承《千金》集诸家之说为一身[40],同时又结合自己家传和临床实践形成了其特有的儿科思想体系.在《仁斋小儿方论》中,通过对儿科四大难症"惊","疳","麻","痘"作重点论述,直指关键,使人明白易晓,正如陆心源在《小儿方论跋》中说"是书成于《总微论方》之后,而论说方剂,更为详备.崇正所附,间参以图,颇能补杨氏所未及,诚保婴之秘籍也".(见《仪顾堂文集》)[41]
杨氏在书中详辨"惊""疳",在惊风症状描述上首先提出了着名的"四证八侯"[42],后为曾世荣在《活幼口议》中进一步发挥,影响了多位儿科医家,乃至今日仍是我们诊断该病的主要依据.承钱乙理论,杨士瀛认为"小儿脏腑柔嫩,易实易虚,易冷易热",其论治颇具特色.杨氏重视调补小儿脾胃,反对无论寒热虚实妄用攻伐.强调根据小儿疾病发生的不同阶段,及时准确予以治疗,以防传变.在其辨证论治理论指导下杨士瀛用药和缓,慎用峻药.他这一施药准则,不仅对于当时儿科处方用药理论的完备作出了重要贡献,而且对于今天的临床实践仍颇具指导意义.
杨氏是南宋时期着名的中医大家,虽许多着作失传,但不能掩盖其在中医儿科方面的成就.我们今天对其儿科学术成就的探讨,只是为了抛砖引玉.工作也是刚刚开始,尚比较肤浅,以冀引起人们对这一医家的重视,使更多的人参与到我们的研究中来.
主 要 参 考 文 献
1,俞慎初·中国医学简史·福建科技出版社1983
2,甄志亚·中国医学史·人民卫生出版社1991
3,甄志亚·中国医学史·1997
4,江育仁·中医儿科学·上海科技出版社1985第五版
5,刘弼臣·中医儿科学·学苑出版社1995
6,王伯岳 江育仁·中医儿科学·人卫出版社1984
7,张灿甲中点校·小儿药证直诀·人卫出版社1991
8,蔡捷恩·宋代福建医家杨士瀛·福建中医药1988第5期
9,中医大辞典·医史文献分册试用本·人卫出版社1981
10,俞慎初·南宋福州名医杨士瀛及其着作的介绍·福建中医药1996(1)
11,严世芸·宋代医学学术思想研究·上海中医学院出版社1993
12,俞慎初·福建四大名医·福建科技出版社1983
13,盛维忠 王致谱 校注·仁斋直指方论·福建科技出版社1989
14,王致谱校注·仁斋小儿方论·福建科技出版社 1986
15,张伯臾·中医内科学·上海科学技术出版社1984
16,柯雪帆·伤寒论选读·上海科技出版社1995
17,袁诚伟·中医儿科学·湖南科学出版社1987
18,陈绍宗 刘孔藤校注·伤寒论浅注·人卫出版社1989
19,周崇仁·论宋代医家对伤寒论的贡献·上海中医药杂志1993
20,王萍芬,张古林点校·小儿药证直诀·江苏科技出版社1981
21,午雪峤·千金小儿方校释·陕西科技出版社1992
22,江育仁·中医儿科学·人卫出版社1987
23,于福江·玉泉丸 梅苏丸考源·上海中医学院学报1991(5)
24,高文倩·中医儿科名着集成·华夏出版社1997
25,陈梦霞·医部全录·人卫出版社1959
26,王永久 王庆文·今日中医儿科·人民卫生出版社2000
27,鲁伯嗣·婴童百问·上海书店出版1985
28,鲁兆麟·中医各家学说·北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 1996
29,丁春·杨士瀛对小儿急惊风的诊治特点·福建中医学院学报1996.6(1)
30,方超·从《仁斋直指方论》探讨杨士瀛的临证特点·福建中医药1992(2)
31,王铁策·演山省翁考·中华医史杂志1993(2)
32,孙中基·中国内科史略·中国古医籍出版社1994.3
33,幼幼集成点校组·幼幼集成·人民卫生出版社1987
34,凌一揆·中药学第五版·上海科技出版社1983
35,郑学龙·《仁斋小儿方论》摘萃·福建中医药1988(6)
36,黄玉良,刘德荣·南宋至清代福建医家对中医儿科学的贡献·福建中医药1990(2)
朱 等·普济方·人卫出版社1959
许济群·方剂学·上海科学技术出版社1983
许济群·方剂学·上海科技出版社1985第五版
刘德荣·杨士瀛儿科学术经验初探·北京中医学院学报1992第4期
丁春·杨士瀛对小儿积滞的诊治特点·福建中医学院学报1999.(8)第3期
朱建平·关于惊风"四证八候"的出处·中华医史杂志1995第4期
万友生 万菊清校注·活人书·人卫出版社1993
何任·金匮要略校注·人卫出版社1989
太平惠民和剂局方·人卫出版社1959
吴康健点校·小儿卫生总微方论·人卫出版社1986
孟如·金匮要略选读·上海科技出版社1995
致 谢
本课题是在导师刘德荣教授的细心指导下完成的.三年硕士研究生学习期间,恩师的谆谆教诲使我终生受益.
在论文完成过程中,得到福建中医学院医史文献学科肖林榕,林楠,林慧光,金丽,张喜奎等老师,福建中医学院图书馆各位老师的热情指导与大力支持,得到王立子等诸多研究生同学的积极协助.
研究生部杨敏主任,朱力义等老师及中医系领导在本人三年学习,生活上给予的具体关心和帮助.
谨此,向各位教师致以诚挚的感谢!
谨向在年本文作者引用过资料的国内外专家深表谢意

1