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[推荐]中医妇科名医夏桂成教授学术思想
不孕症
不孕症是妇科常见病之一，传统上将婚后3年以上未孕者称之为不孕症。世界卫生组织1995年编《不育夫妇标准检查与诊断手册》将不孕症临床标准定为1年。我国的国情仍以2年为依据。九十年代调查提示在世界范围内12对夫妇中有1对，美国是7对中有1对夫妇不育，即发生率为8.3～14.3%。发展中国家一些地区不孕症患病率可高达30%。全世界的不孕症人数约为5000万～8000万，其中女性因素占25%，男女双方共同因素为20%。这些亟待临床予以解决。
为尽快达到这一目的，西医学近年飞速发展了生育辅助技术（ART），以医学助孕治疗不育夫妇，达到受孕的目的，主要包括了人工授精、体外受精与胚胎移植，配子输卵管移植以及在这基础上演进的各种新技术。但这些方法均有一定的适应症，且因医疗费用之昂贵和治愈率尚不高的现状而受到一定的局限。对于内分泌失调性不孕等仍以药物治疗为主进行调治，或针对病因进行相应的治疗。由于激素或促排卵药物应用的局限性，所以占有很大一部分患者临床上求诊于中医药的调治。在不孕症领域，中医诊治的悠久的历史和疗效迎合了社会的需要，与西医学新技术相结合，将不断发挥着作用。
中医学关于不孕症,早在两千多年前，《素问·骨空论》已有记载,继后历代妇科医籍对其均有“无子”、“全不产”、“断绪”、“绝嗣”等的描述，并列出“求嗣”、“种子”、“嗣育”门对不孕症的治疗进行广泛的讨论，沿至近代中医和中西医结合对女性不孕症临床和基础方面的研究、运用，均显示了一定的优势。
夏师博学前贤对不孕症之评述，潜心妇科临床四十余载，勤于探索，不断总结，对不孕症各类别，如卵巢性不孕、子宫性不孕、输卵管性不孕以及免疫性不孕等，辨证结合辨病，独树一帜，取得显著临床疗效，被誉为“送子观音”。其学术理论观点、详见本书学术精华部分，临床诊治特色作如下介绍，以供参阅。
1．卵巢性不孕
排卵是卵细胞从卵泡逸出的过程，其在生殖生理中具有关键性作用。正常的排卵不仅为人类生殖提供了物质基础——卵子及完成生殖过程的内分泌环境，而且也反映了下丘脑—垂体—卵巢轴功能的健全和完善。女性生殖系统依靠着下丘脑—垂体—卵巢之间的互相调节、互相制约，在八十年代已被公认为生殖内分泌的核心。随着分子生物学的发展，女性生殖功能还受神经中枢及其他内分泌腺功能活动的影响渐为人所认识，尤其是卵巢的旁/自分泌活动在卵巢局部发挥“微调节作用”。整体和局部的调节这种复杂的功能活动最终目的是通过卵巢实现卵细胞的发生、卵泡的成熟和排卵，以及伴随这一过程的淄体激素的生成。若上述调节过程的任何一个环节功能失调都可导致排卵障碍，酿成无排卵。这是女性不孕症的主要原因之一，约占25%～30%左右，成为诊治不孕关注的热点。
有关这一方面，夏师认为中医历代医家指女子之精，是为生殖之本。精又与血、阴密不可分。女子以血为主，血藏于肝，生化于脾胃，汇聚于血海，为冲任所主，即为月经。所以夏师常说女性正常排泄月经，必须具备生殖系统协调，呈周期性变化。这最显著的特征就表现在卵巢产生排卵，月经如期而至，并周而复始。而其中阴精是物质基础，其源于先天之癸水，亦“出诸肾”。因此，肾藏精，为生殖之本。血、阴虽与之同源，又要不断充实阴精，可见精（卵）在阴长的基础上发育成熟，阴长不仅通过血以养精，以促精之成熟，而且有助于排卵。《傅青主女科》所制养精种玉汤，其方药即说明了血中补阴，阴中养精，养精才能种玉的道理。
血、阴、精（卵）对于生殖至关重要，它们虽来源于先天肾，但需得后天水谷之滋养，同时在演变滋长的运动过程中，与心肾子宫生殖轴，任督循环圈，以及肝脾血气等调节机能有关。故夏师在临床认为，当这些环节发生功能紊乱时，就会影响卵泡的生成以及顺利的排卵.
肾为先天之本，主藏精。先天之精，禀受于父母，是繁衍后代、构成胚胎的原始物质，为生殖之精。妇女的生长发育，妊娠及衰老，肾起主导作用。肾阴亦为元阴。夏师认为在卵巢性不孕中，肾阴不足为病之根本。精藏于肾，血藏于肝，精能生血，精血亦同源，精血充足则冲任旺盛，血海满盈，疏泄有度，胞宫满盈适时，月经按期排泄，因而肾主生殖必赖肝的配合。若因禀赋不足、发育较差、或多产房劳、长期失血等原因，暗耗营阴以致水不涵木耗损肝肾之阴，酿生肝肾不足，阴血亏虚之证，影响精卵的发育成熟。
脾为后天之本，气血生化之源，气血充足，方可养先天之精，并使肝血充盛，血海满盈。若素体脾胃不强，或饮食不慎，或劳累过度，或缺乏活动等，以致脾失健运，出现纳差，腹胀，便溏等。脾胃者，后天生化之源，气血阴阳赖水谷以滋养。《医宗金鉴·妇科心法要诀》就明确指出：精血赖水谷以滋生。若脾胃失和，水谷生化之源失能，则必然影响肝肾阴血，从而影响精（卵）的生成和排出。
肾主癸水，其居于下，与居于上之心之间有水火既济之关系。夏师认为：肾阴充足，可以上承以济心火，使心火不亢；心气（阳）下降，以煦元阳，使之不断蒸腾肾阴（精）上承。如此配合协调，广义来说是平衡女性体内紊乱的状态，达到阴的新的平衡。如此周而复始，阴阳消长转化，从不平衡到平衡，或达到新的平衡的月节律变化，必须要在心肾子宫生殖轴包括任督循环圈的协调下，才有可能正常进行。夏师认为尤其是心肾交济，对调节阴阳消长转化极为重要，所以要保证心肾的交济。若心火偏旺，或者肝火扰之，必然使心肾不得交济。心肾不交，心肝火旺，不仅使阴阳失衡，而且耗损阴精，使卵泡的生成和排出出现异常。
同时在月经周期当中，夏师认为卵泡的生成和排出在时间上虽与经后期关系最为密切，但由于月经周期是一个循环往复的整体，故其它各期的异常，也将会使阴阳消长失衡，而出现排卵缺陷，致生不孕症。
1.1经后期养阴，奠定卵子基础
经后期是阴长阳消的时期，阴长奠定物质基础，推动月经周期演变。在此期因行经期的排泄，较易出现由于血、阴、精的不足而影响卵子卵泡发育成熟的病理变化，所以对于该期的治疗，夏师以补养阴精为主，具体治疗方法有：①养血滋阴,夏师常常是“未雨绸缪”，从行经之末期开始至经后期即以补益阴血之法，为卵泡发育生长奠定物质基础。经后阴血不足，补阴结合补血，更适合妇女的生理特点他推崇《傅青主女科》养精种玉汤立方旨意，强调养血达滋养阴分之目的，临证拟用归芍地黄汤为主方加减治疗，并在滋阴方药中加入少量的助阳药物。张景岳云：“养补阴者，必予阳中求阴。”所以在滋阴方药中加入助阳之品，使阴得阳的支持，更易生长、转化，目的为了更有效地补阴。临证他常选用归芍地黄汤合菟蓉散加减，于经后中期服用，较单纯补阴药的疗效提高了一步。
②活血生精,夏师以活血化瘀与滋阴养血的药物组成方剂，针对血滞或血瘀所引起的精卵发育欠佳或排卵功能不良者，方选自制的活血生精汤，药用炒当归、赤白芍、山药、山萸肉、炙鳖甲、五灵脂、红花、益母草等，以清化扶正，滋阴活血，双相调节精卵的发育
③ 健脾养精,夏师注重阴血化精，但时刻不忘脾胃为生化之源。若有脾胃虚弱的病理状态存在，则欲养阴而每每难以奏效。因此对脾胃功能不足的患者，先用健脾养阴的药物奠定后天之基础，多用于脾胃虚弱，运化失常的阴血虚，精失所养的不孕症。临床常用参苓白术散，资生健脾丸加减，药如太子参、白术、山药、山萸肉、广木香等。健脾滋阴重在健脾，以后天水谷之精养先天之阴精，脾运健旺，不补阴而阴自复耳。
④宁心敛精,夏师以其心肾观为阴阳平衡之关键。若心(脑)失宁，必下汲肾水，以致肾阴不复。故用宁心安神，收敛阴精的药物，如炒枣仁、柏子仁、青龙齿、合欢皮、钩藤，甚至交泰丸等方意加以治疗，或在大量养阴之品中配伍清心肝，宁神复阴之品。治疗由于心神妄动所致阴精耗损的不孕症。
1.2经间期益肾调气血，促进卵子排出
《古今医鉴》在《术嗣门》中指出：“人欲求嗣……经脉既调，庶不失其候也。诀云：三十时中两日半，二十八九君须算……但解开花能结子，何愁丹桂不成丛。”由此可见，经间期是最易受孕的时期。
经间期的特点，按周期变动的规律，其阴阳转化特点为重阴必阳，为一次月经周期中极为重要的变迁阶段。当阴长至重，卵子欲将排泄，这一关键时刻要借助于气阳的推动，因此夏师认为当重阴已成，应由静转动，促进其转化，才能诱导排卵。具体方法有活血化瘀、滋阴宁神稍佐活血、养血补肾佐从活血等。
①活血化瘀, 根据经间排卵期的生理特点，为使絪緼乐育之气的能够顺畅活动，常以活血化瘀，促进气血活动，达到转化之目的，夏师拟有排卵汤，药用当归、丹参、赤芍、泽兰叶、茺蔚子等。因这一时期除排卵之外，一旦卵泡排出，即由阴分为主的经后期过渡到排卵而转入经前期，此时阳分首当其冲，因此夏师在促排卵同时，时刻不忘各期特点，参入阳药，其意不仅在助气阳之动，促排卵，而且更在于使“重阴必阳”的转化顺利地过渡到经前期阶段。临床常加入川断、仙灵脂、紫石英等调补肾阴肾阳之品。
②滋阴活血,夏师认为中国女性，其阴精水平大多稍低，因此重阴常有不足，在活血的同时，务必要加入滋肾养阴之品，而阴精的不足，常与心肾交济不佳有关。而心神在一定程度上又驾驭肾精，故滋阴宁神，调达心气，不仅可提高肾阴水平，而且有助于血气活动。临床常用益肾通经汤。同时，夏师认为在经间排卵期使用滋补阴分的药，必须考虑到这一时期所谓重阴的动态问题，同时静止的补阴方法在一定程度上会牵制活血化瘀方药的流动性，所以他主张运用动态的补阴法，选择补阴而有流动性者，如柏子仁、鳖甲等。
③补肾活血, 夏师认为，中国女性阴精水平偏低，因此重阴有所不足。而阴阳互根，阴分难以致“重”达到一定的水平，大多数又与阳的不足有关。因此临床上较为常用的方法为补肾活血，方选补肾促排卵汤，药用当归、赤白药、淮山药、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片、五灵脂等。方内不仅有滋养阴血的药物，提高重阴水平，而且含有一定量的活血化瘀药，促进血气活动，打破原有基础，使阴阳低水平的相对平衡被突破，达到生殖水平上的阴阳平衡，以达到顺利排卵的目的。
1.3经前期阳长至重，成为受孕或泄经之前提
经间排卵期后完成了重阴必阳的转化，就进入了阳长至重的经前期。此期最大的生理特点在于阳长为主。阳者与阴有着不可分割的关系，所谓阴阳互根，即是在阴长精卵发育成熟，排出卵子，继而卵巢产生黄体，分泌黄体激素，此时相当于开始阳长，阳分占主要地位。若卵精相合受孕，则黄体即以助孕为任；若未受孕即可达到一定水平后，转为白体，而以这一排卵周期结束并排泄经水，达到重阳必阴之转化。所以在阳长至重过程中，亦依赖于阴分的基础。夏师充分认识这其间的关系，在经前期把握以补肾助阳为主的治疗，具体方法是：
①阴中求阳
即水中补火的方法，应和了张景岳所称：“养补阳者，当阴中求阳。”临床多仿右归丸加减，药用熟地、当归、赤白芍、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片等，其中当归、熟地对脾胃运化较弱者易致大便溏稀，腹胀不适，故他常以丹参易当归，或当归炒后应用，均能改善此弊。而鹿角片对促BBT上升及维持高温相有重要意义，是治疗功能性不孕症的有效药物。但由于价格较贵，临床亦可根据病家经济条件，或以紫石英代之。
②血中补阳
女子从血为主，子宫冲任以血为用。临床夏师常用张景岳的毓麟珠，以四物汤为基础，加入温润助阳之品，达到暖宫种子的目的。夏师与景岳有别的是在此基础上，加入宁神之品，制成助孕汤，疗效甚佳。此外在经前末期，重阳延续波动之时，有部分患者，心肝郁火明显，表现为烦躁、胸闷、失眠，此时夏师喜用调经种玉丸，药如当归、白芍、熟地、川断、白术、茯苓、制香附，并适当加入钩藤、丹皮、合欢皮、炒荆芥等。
③ 气中扶阳
脾胃虚弱在经前期的一些不孕症患者中颇为常见，临床见有腹胀矢气、大便偏溏、行经期腰酸等症状。夏师临床常选用《傅青主女科》的健固汤、温土毓麟汤加减，药用党参、炒白术、淮山药、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟丝子、鹿角片等。而对于不孕症而言，脾肾不足，治在于肾，重在温补肾阳，暖宫种子。所以方中重用巴戟天、覆盆子，并加入鹿角片等，意在气中补阳，暖宫种子。
根据经前期阳气高涨的特点，夏师还强调结合调治心肝。经前心肝气火上扰，出现一系列胸闷、烦躁、乳房胀痛等症状，影响周期的顺利转化，故予以清降镇泄的治疗，以保证生理阳分的持续增长而达至重的水平。
1.4行经期理气活血调经，以排经通畅为要
行经期既是排泄经血之期，更是阳气下泄，让位于阴的时期，以达到排旧生新的目的。除旧要彻底，留得一分瘀就影响一分新生；新生要扶植，以奠定好下一周期的基础。如若排经失常，“重阳必阴”的转化受之妨碍，势必影响下一个月经周期的规律活动。
夏师在经行期采用的调经法，多用理气活血之品。他又具体分为初、中、末三期。行经之初治以理气调血，偏于理气，方造四制或七制香附丸加减，药用制香附、青陈皮、乌药、当归、赤芍等。行经中期则治宜活血调经为主，以五味调经散加减，药用当归、赤芍、丹参、山楂、益母草等。行经后期则偏于滋阴化瘀，以向经后期过渡，方选归芍地黄汤加减，药用当归、赤白芍、淮山药、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓等。在一般调经法的基础上，临证夏师根据不同证型，还常配用特殊调经法：
①逐瘀破膜法。适用于有膜样痛经的患者。选用逐瘀力强的药物，以及助阳利浊的药物，如他拟逐瘀脱膜汤，药用肉桂、五灵脂、三棱、莪术、川断、益母草、茯苓等，在行经初中期服用，行将净则停服。
②温经止痛法。指温经化瘀和络止痛的药物组成的方剂，代表方为痛经汤，药用丹参、赤芍、钩藤、丹皮、玄胡、肉桂等，如行经末期仍有腹痛者，可续服。
③清肝调经法。指运用清热调肝、化瘀止血的药物组成的方剂。代表方为丹栀逍遥散或固经丸合加味失笑散，一般用于行经中末期，如初期量即多者亦可服。
④补气调经法。指运用补气健脾，养血调经的药物组成，方选归脾丸或香砂六君汤合失笑散加减，行经早中期服用为主，末期亦可服。
⑤化痰利湿法。运用化痰利湿活血的药物组成方剂，多用于肥胖型月经失调者，方选越鞠二陈汤合泽兰叶汤加减，以推动行经期的转化
⑥清降逐瘀法。以清心降火，行血逐瘀的药物为主，拟用益肾通经汤，药用柏子仁、丹参、钩藤、黄连、泽兰叶、牛膝等，以使经血顺畅排出，建立新一轮的排卵周期.
[病案举例] 张某 30岁 护士。结婚5年，至今未孕。月经初潮10岁，平素月经经期7~8天，周期30天，末次月经1999年5月24日，量多，色红，有血块，腹不痛。曾在南京军区总院查血雄激素（T）、泌乳素（PRL）偏高，蝶鞍摄片，尿17—羟、17—酮未见异常，B超监测排卵示卵泡发育不良。1998年6月4日来我院求治。刻诊：月经周期第12天，乳头溢液，量少色清，口干，心烦易怒，腰酸，带下量少，脉细弦，舌红苔薄腻。证属脾肾亏虚，肝经郁火，冲任失资。治从经后期论，法以滋养肝肾，疏肝健脾，方选二至地黄丸合越鞠丸加减。药用女贞子、墨旱莲、山药、山萸肉、牡蛎、丹皮、茯苓、川断、菟丝子各10克，苍术、香附各9克，广陈皮6克。服上方7付后，患者乳房胀痛有所好转，口干亦有好转，继以补肾调周为治疗大法，以恢复排卵，并配合疏肝理气以降低患者的泌乳素。排卵期以补肾促排卵汤加减为主，以补肾促排卵。经前期患者自述易出现便溏，治以健脾补肾，疏肝和胃。方选健固汤和越鞠二陈汤加减；经期则以理气活血调经法，以助经血排泄，方选越鞠丸合五味调经散加减。患者经两个完整周期的调治后，未再出现乳头溢液，腰酸状况有所好转。1998年8月8日复诊时，基础体温高相19天，尿HCG（+），遂转入补肾养血，和胃安胎，以收全功。
2.子宫性不孕
子宫性不孕约占女性不孕症的30%～40%，子宫在生殖生理和内分泌功能调节上不仅是排泄月经，妊育胎儿的器官，其作为心脑(即中枢神经系统)的靶器官，对心(脑)肾之间还具有反馈作用。其发育盛衰过程受先天禀赋遗传因素的影响，又受年龄进程牵制，这些变化与月经的“以时下”，“能有子”，及“地道不通，形坏无子”密切相关，子宫性不孕之因主要有：子宫畸形、宫腔粘连、内膜炎、肌瘤、息肉等。
夏师在临床对不孕症治疗中发现无论是原发性不孕还是继发性不孕都与子宫有很大关系。子宫虽然与肾包括天癸，心及肝脾诸脏有关，但无可否认其在孕育过程中自身的存在意义，因而对子宫性不孕的调治除了结合气血，补肾调周等基本大法，而且还要根据子宫本身的病变加入具有特异性的方药。有关子宫对孕育的影响，夏师分以下两大类。
2.1子宫形态位置的异常.
子宫的形态及其位置失常，首先应排除先天生理缺陷非药物所能治者。在临床上夏师对属于子宫发育不良、子宫偏小，表现为月经量少或稀发月经者，可在补肾调周的前提下，针对性地使用促进子宫发育的药物，如他拟的育宫汤，药用当归10克、川芎6克、茺蔚子15克、淮山药10克、干地黄10克、菟丝子10克、肉苁蓉10克。其偏于阴虚者可加入炙龟板15克、炙鳖甲15克、女贞子10克玄参10克等养阴之品；偏于阳虚者则可加入雀卵2枚、仙灵脾10克、鹿胎膏等血肉有情之品。
若是由于子宫松软或宫颈口松弛，导致藏阖失职者，则在补益肾气的前提下，加入收缩固摄子宫之品，构成束宫汤。药用人参10克、鹿角胶10克（炖烊冲服）、淮山药10克、熟地10克、白芍10克、巴戟天10克、菟丝子10克、五味子6克、金樱子10克、茧壳7枚等药，并配合外用川乌白芨散栓剂塞于阴道，促进子宫及宫颈口的收缩。
如子宫位置降低，子宫下垂者，可在补肾益气的前提下，加入升举子宫的药物，组成举宫汤，药用黄芪15—30克、党参15克、白术、陈皮各10克、菟丝子15克、金樱子10克、升麻5克、柴胡6克等，同时亦可配合川乌白芨散栓剂阴道塞药，收缩宫体，疗效更佳。
如子宫前后倾屈过度，而招致不孕，除去先天因素而外，多因炎症或粘连所致，夏师认为这种慢性的盆腔炎症，根深蒂固，常常虚实夹杂。他为了增强子宫局部的抗病能力，制成定宫汤，药用当归、白芍各10克，茧壳7枚，紫河车10克，怀山药15克，干地黄10克，川断、菟丝子各10克，巴戟天8克，蛇床子10克，黄芪10克，人参10克等，并合红藤败酱散、四妙丸等治疗盆腔炎症，常内服与外治灌肠相结合，结合子宫内膜周期演变的特点予以调治常能获效。
如因刮宫术后搔刮过度，损及子宫内膜基底层，而致内膜增生不良者，治在补肾养精的前提下，加入滋养子宫的血肉有情之品，制成养宫汤。药用当归、白芍各10克，茺蔚子15克，紫河车、淮山药、干地黄、菟丝子、肉苁蓉各10克，龟板、鳖甲、茜草各15克，山楂10克，亦可合生化汤同服，缓缓调治，始能生效。
2.2子宫藏泄功能失调
子宫为奇恒之府，生理状态下，平时期及妊育阶段以藏精气而不泻，而在行经期或分娩时刻又以泻而不藏为首任。子宫藏泄失常，病变又呈寒热虚实之变。
子宫虚证：又有阴阳之差。偏于阳虚者，关阖失司，则泻多藏少。临证常为有月经先期，量多、流产等，治以温阳益气、固涩子宫，选用束宫汤加减；偏于阴虚者，血海蕴热，子宫干涩而致藏多泻少，甚则有藏无泻，治以补肾养精，佐以滋补子宫之品，选用养宫汤加减。若阴阳两竭，表现为月经过早闭止，则必须大补阴阳气血。前人有治从奇经论，夏师认为奇经中主要经脉皆始于子宫，可直接补养子宫远较补益奇经收效甚速，临床常选用八珍汤加入紫河车、杜仲、菟丝子、仙灵脂、阿胶、龟板胶、炙鳖甲等，补养子宫。
子宫实证：夏师认为首先必须排除子宫占位性病变，如肿瘤、息肉等，而后再细辨其血瘀、湿热、痰浊。因于血瘀者，瘀阻胞宫，势必碍及其藏泻功能，治当祛瘀调冲为法，治疗上轻者用五味调经散加减，或桃仁承气汤，药如丹参、赤芍、制香附、艾叶、益母草、五灵脂、桃仁、红花等药；重者则用逐瘀脱膜汤，药用肉桂、五灵脂、三棱、莪术、当归、赤芍、炒枳壳、益母草等药。因于湿热者，又有湿重热重之别。湿重于热者，湿邪稽留，与热胶结，阻于子宫及胞脉胞络；而热重于湿者则热灼下焦，损伤胞宫络脉，治疗用清宫除湿汤，药用马鞭草、鹿卸草、茜草、制苍术、薏苡仁、晚蚕砂、益母草等。因于痰湿者，脂膜壅塞，胞脉胞络失畅，夏师常以启宫丸治之。
宫内热证：热驻血海，子宫失宁，甚则泻而不藏，治疗宜养阴清热凉血，方用凉血清宫汤，药用炙龟板、黄芪、椿根白皮、紫草、败酱草等。
宫内寒证：寒凝胞宫，胞脉胞络收引凝滞，逐致痛经性不孕证，宜温润暖宫、祛寒活血，方用艾附暖宫丸加蛇床子、紫石英等。实寒证也可取《良方》温经汤，虚寒证则可取《金匮》温经汤。
临证对子宫性不孕症的治疗，夏师的立足点在辨病与辨证相结合，凡子宫局部器官性病理改变存在时，当中西合参，手术加调治、每速能奏效。对于子宫功能性病变，则以补肾调周，调节心肾子宫生殖轴为之根本。
3.输卵管性不孕
输卵管对妊育有重要意义，其组织结构，生理生化等方面在性激素和神经系统的调控下，发生着周期性变化。当输卵管的功能稍有紊乱和缺陷，就会影响孕育功能。而其中由于各种生殖道感染、子宫内膜异位症等导致的输卵管梗阻更是女性最常见的不孕因素之一。
夏师认为输卵管梗阻性不孕虽与痰、瘀、湿、气等病理因素有关，但其本还是在肾，并与肝、脾密切相关。肾元亏损，阴阳消长失调，内环境发生紊乱，或肝郁气结，气滞则血行不畅，水失所部，均是产生痰、瘀、湿、气这些病理因素的根本原因。腰为肾之府，少腹为肝经循行之处，故临床上输卵管阻塞性不孕症患者均有腰酸、少腹痛等表现。肾气亏虚或肝气郁滞，易出现血瘀、痰浊、湿热等阻遏，阴阳精血失于敷布，相搏结合而难以成孕。由此可见本病的病理特点为虚实夹杂，导致不孕的根本因素为脏腑功能失调、瘀、痰、湿浊等病理产物为患。
临证时，夏师根据中医辨治原则，将输卵管阻塞性不孕分为肾虚肝郁型、肾虚夹瘀型、肾虚夹痰湿型、肾虚夹湿热型4类证型。其中肾虚肝郁型除多年不孕，输卵管梗阻外，还可伴有情志抑郁或焦虑，经前乳胀、少腹胀痛等症；肾虚夹瘀型则可伴有经来血块较多或见痛经，少腹刺痛等症；肾虚夹痰湿者可伴见形体肥胖，或闭经，带下量多，质地粘腻；肾虚夹湿热者则伴见带下量多，色白或黄、质粘，有异味等。
临证对于上述病证除采用相应辨治外，夏师所擅长之处，较集中地体现了以下的特色，创立了专治本病的通管散，其以山甲片10克、天仙藤15克为主活血通络，佐苏木9克、炒当归、赤白芍各12克，鸡血藤15克，化瘀通络；路路通6克，丝瓜络6克，重于通络；川续断12克，与活血药相伍既能化瘀和络，又具补肾之功，干地龙10克，利湿化浊通络。本方活血化瘀，通畅脉络，促进湿瘀利化之力较强。夏师临证还主张用本方药液的1/3进行保留灌肠，其内外合治使通络之功更为卓著。
把握虚实夹杂为关键。本病脏腑功能不足其根本在肾，以致病理产物兼合为患。临床上夏师以补肾通络为本，再根据兼夹不同证型加减。其中补肾通络的基本方由当归、赤芍、淮山药、桑寄生、川断、牛膝、丝瓜络、穿山甲片等组成。肾虚肝郁者选加柴胡、金铃子、广郁金等；肾虚夹瘀型选加鹿角片、丹参、苏木、石打穿、三棱、莪术等；肾虚夹痰湿型加用陈胆星、制苍术、制香附等；肾虚夹湿热型则加入红藤、败酱草、碧玉散、苡仁等。
结合调周顺应月经周期演变。输卵管功能受内分泌激素的调控。若阴阳调和，梗阻能得以疏通。如经后期加入女贞子、杞子、干地黄、白芍等以补肾养阴为主，经间期加入红花、茺蔚子等药，从活动气血为主；经前期加入鹿角片、仙灵脾、补骨脂等药以补肾助阳为主，行经期则从活血调经为主，加入泽兰叶、益母草、茜草等。
注重情志调摄。调畅情志夏师常分两步：一为疏理气机。肝主疏泄性喜条达，气行则血行，气滞则血滞，而造成瘀血。此外，气可输布津液，气机不畅，则津液聚湿成痰，湿遏蕴热则成为湿热。因此在治疗时，夏师首先加入一些疏肝理气之品，如柴胡、川栋子、广郁金、香附、苏罗子、路路通、炒枳壳等，气机条达，而络脉得通，遂道复畅，阳精阴血相搏而成孕。其次需调畅情志。《秘本种子金丹》中云：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任受伤，冲任受伤则胎孕不受。”可见情志能影响孕育，夏师在药物治疗的同时，尤注意情志的调摄。他认为精神因素不仅可直接影响排卵功能，还能导致输卵管的阻塞。如临床上常见造影时，因精神紧张引起输卵管痉挛以致输卵管未见显影，一旦注射阿托品解痉药后再造影，输卵管即显影，这就是情志因素累及输卵管的一个例证。所以患者保持心情舒畅，对于受孕种子十分重要。配合外治。对于有条件的患者，夏师常应用复方当归注射液通水治疗，或将活血化瘀药、虫类药浓煎作保留灌肠，均可提高疏通疗效。
邱某女 31岁 公司职员。继发不孕2年。1995年曾早期妊娠60天行人工流产术。近2年夫妇同居而未孕。月经初潮15 岁，平素月经经期7天，月经周期30天。末次月经1999年2月23日，经量中等，色红，少量小血块，小腹隐痛。26岁结婚，0—0—1—0未避孕。妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，子宫中后位，常大，压痛（—），双侧附件轻度压痛。子宫输卵管造影示“双侧输卵管通而不畅”。男方精液检查正常。1999年3月5日来我院求诊。刻下：月经周期第13天，带下量中等，呈蛋清样，两少腹时痛，腰酸，脉细弦，舌淡红，苔白腻。证属肾气虚弱，湿热内蕴胞脉胞络，冲任失资。治从经间期论，以补肾促排卵，佐以通络，方选补肾促排卵汤加减。药用丹参、赤芍、白芍、淮山药、山萸肉、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、紫石英、五灵脂、山楂各10克，广木香、红花各6克，天仙藤15克。服上方7付后，患者带下量中等，基础体温仍处低相，小腹作胀，神疲乏力，遂转入调周法佐以通络。拟经后期方，归芍地黄汤加减。3月5日方去紫石英、五灵脂、红花，加陈皮6克、炒白术10克。3月16日复诊时，基础体温上升4天，乳房胀痛，脘腹胀满便溏，治从经前期论，法以健脾补肾，疏肝和胃。方选健固汤加减。服7付后3月23日来诊，基础体温高相12天，双侧乳房微胀，右侧少腹隐痛，腰酸，腹胀矢气，大便欠实，夜寐多梦，考虑其有妊娠可能，故用养血补肾理气法治之。7日后复诊，基础体温高相24天，查尿HCG（+），小腹隐痛，乳房抽痛，右少腹时有抽痛，遂以养血补肾、和胃安胎法以收全功。
4.免疫性不孕
免疫性不孕，是指患者排卵及生殖道功能正常，无致病因素发现，配偶精液常规检查在正常范围，但有抗生育免疫证据存在。在不育夫妇中免疫性不孕占5～7%。迄今主要有抗精子、抗透明带、抗宫颈粘液、抗宫内膜抗体及卵巢自身免疫所致免疫性不孕。对于本病的治疗，现代医学多采用隔绝疗法以及肾上腺皮质激素免疫抑制疗法。由于疗效尚未确定且副作用较大，所以应用有局限性。
正由于西医药治疗免疫性不孕方法较少，所以目前采用中医药治疗该病受到临床上极大关注。文献介绍祖国医学对该病的研究起步较晚，直至近代才将其专门列出加以讨论，而所制活血化瘀、行气利水、清热解毒、益肾健脾等方法，均取得了较好的疗效。夏师认为在临床上所诊该类患者甚多，对于该病的发病机理，他认为主要是由于肝肾失调，阴阳气血消长转化异常，加上湿热、瘀血、邪毒等诱因而致，其中又以肾虚肝旺为最常见最基本的原因。
肾主藏精生髓，奠定生殖之基础，与免疫功能密切相关，并可通过调节生长激素、皮质激素等来调节免疫机能。现代医学研究表现，该病属于肝肾阴虚火旺型占大多数，伴炎症性的，多兼湿热血瘀；伴功能性的，多兼郁火及气血不畅，以致冲任子宫不能相资，难以成孕。少数属于阳虚痰浊者，又与禀赋体质因素有关。因而夏师云：免疫不孕主要与阴阳气血失调及消长转化节律有关，湿热、瘀血、邪毒仅是诱因，诱发免疫因子，使体内的特异性因素，与抗体导致调节过程并有淋巴细胞的参与。肾虚具有不同程度的下丘脑—垂体—肾上腺—胸腺轴功能的低下。该轴是神经内分泌免疫网络的重要部分，其免疫细胞分泌的细胞因子可以影响生殖神经内分泌、卵巢功能、胚胎的着床和发育以及胎盘功能等。反之，生殖系统中的一些细胞成分及胚胎本身也可调节免疫细胞合成和分泌细胞因子。上述诸环节均与肾相关联，所以肾虚为免疫不孕发病之本。而在免疫性不孕中，我们发现伴有生殖道慢性炎症的患者占了较大比例，辨证多见肾虚肝郁或肾虚肝旺的症状，故可以推论这种易发生局部免疫反应的敏感体质大多属于肾虚肝经病变者，所以肝经病损如肝旺、肝经湿热下注等与免疫不孕也有着密切的关系。对于免疫性不孕的治疗，夏师又有以下的几个特点:
4.1突出主证型的治疗，照顾次证、兼证，体现传统辨治特点。
临床多可分为两个证型:
（1） 阴虚火旺证，主要表现为月经先期或周期正常，量偏少或多，色红有小血块，头晕耳鸣、心悸失眠、腰腿酸软、烦躁内热、口干、舌质红、苔黄腻，脉细弦数。治疗上虽以补养肝肾为主，但必须与降火或情心肝之火相结合，夏师在归芍地黄汤的基础上加以苎麻根，丹皮各10克，钩藤15克，合欢皮10克，青龙齿20克等药，制成滋阴抑抗汤而应用。若兼有湿热者，加入败酱草、苡仁各15克、碧玉散10克，炒黄柏 6克等；若兼心肝郁火者，加入荆芥、合欢皮、广郁金、黑山栀等；兼脾胃薄弱，伴有大便溏泄，腹胀矢气等，加入炒白术、砂仁、煨木香，炒六曲等。对于抗精子抗体弱阳性者(AsAb 1：100～200)排卵期可以不需配用避孕套。此外，夏师认为阴虚证可用酸甘化阴，药用山萸肉、赤白芍、当归、甘草，使抗精转阴而达种玉之目的。
（2）阳虚瘀浊证，表现为月经后期或基本正常，量、色、质一般，但有腰腿酸软、小腹冷感，大便易溏、神疲乏力、小便清长或频数，基础体温高温相偏低或欠稳定，舌质淡红，苔白。治疗上从温土毓麟汤或健固汤的基础上进退，把化痰浊调气血结合起来，治以补肾健脾，温阳化瘀之法，制成助阳抑亢汤，药用丹参、赤白芍、黄芪、川断、鹿角片、五灵脂、仙灵脾、淮山药等。若兼湿热，可加入败酱草、苡仁、萆藓、碧玉散等；兼脾胃虚弱者，伴有脘腹痞胀，大便溏泄等，加入炒白术、砂仁、炮姜等。也可参考以“气中补阳”为法，选择黄芪，鹿角片为宜。
4.2结合分期调周法治疗
夏师认为该病治疗以3个月为一个疗程较宜。依据月经周期中阴长阳长及其转化的规律，在辨治的基础上，提高阴阳消长转化水平，使之在高水平上行其消长转化，从而增强免疫机能的调节能力。此即所谓“正气存内，邪不可干”。其中经后期为阴长阶段，滋阴养血是重要方面，滋阴抑抗汤多需在此时服用。排卵期，滋阴药加入助阳药中，尚须加入行气调血之品，促进受孕。经前期，基础体温上升，阳长开始，逐渐至重，是运用助阳抑抗汤的重要时期。夏师将调周原则，阴阳消长的观念与免疫不孕的调治有机地结合起来，并创立了专病治方。
除此之外，夏师还强调调复阴阳，结合利湿、清化或着重清化、清利，均需从血分为基点，才能达到病所。对于抗子宫内膜抗体阳性者，在调复阴阳的方药上着重清热化瘀药物的选择应用，具有针对性，以达内膜；而对于抗弓形体抗体阳性者，在调复阴阳的方药，着重清利湿热，同时，避免接触猫、犬等家畜动物，以避免直接的感染源。
王某 29岁 中学教师。继发性不孕2年。患者两年前曾行人工流产一次，术后至今未孕。月经初潮15岁，平素月经经期5天，周期25天，末次月经1999年9月10日，量中等，色红，无血块，无痛经史。26岁结婚，0—0—1—0。男方全面检查未发现异常，女方检查示：AsAb 1:200，EmAb1:200。1999年10月8日来我院求诊。刻诊：月经周期第19天，基础体温上升4天，乳房胀痛，口干欲饮，腰酸，二便尚调。脉细弦，舌红苔腻。辨证属肾虚偏阴，肝郁气滞，间夹瘀浊。治按经前期补肾调肝，助阳抑抗，方选助阳抑抗汤加减，药用丹参、赤勺、白芍、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、川断、紫石英、菟丝子、五灵脂各10克，青陈皮各6克，炒柴胡5克等。服上药后，患者乳房胀痛好转，腹胀较显，遂进入调周法治疗，配合疏肝健脾抑抗。经期给予活血理气调经法，方选越鞠丸合五味调经散加减；经后期治以养血补肾、理气健脾，滋阴抑抗，方选参苓白术散合滋阴抑抗汤加减；经间期以补肾排卵法配以抑抗治疗，方选补肾促排卵汤加入佩兰10克、苎麻根15克；经前期治以健脾补肾，疏肝和胃，方选健固汤合越鞠二陈汤加减。经过一个完整周期调治后，患者诸证好转。2000年1月6日复诊，基础体温高相28天，尿HCG（+），遂以养血补肾、理气和胃安胎以收全功。 |
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发表于 2007-10-4 10:08:10