老中医治产后病经验集粹

王勇123

老中医治产后缺乳经验集粹

产妇 在哺乳期，或哺乳开始即乳汁全无；或乳汁分泌稀少，乳房 不胀；或开始哺乳正常，因发热 或情志所伤，乳汁骤减，不够或不能喂养婴儿 ，称为“产后 缺乳 ”。亦称“产后乳无汁 ”，“产后乳汁不行 ”。产后缺乳 是妇产科 常见疾病。乳汁分泌的神经 体液调节 复杂，它不仅与体内催乳素 、雌激素 等激素 水平有关，而且与乳儿吸吮、产妇营养、睡眠 、情绪 及健康状况密切相关 。西医认为，垂体 功能 低下，或孕期胎盘 功能不全，造成促性腺激素 、促肾上腺皮质激素 、生长素 及雌孕激素 分泌不足，阻碍乳腺发育 ，影响产后乳汁分泌。此外，产后营养不良 ，精神 因素，可影响下丘脑 ，使催乳 素分泌减少，导致乳汁不分泌、或分泌减少。
中医 认为素体气 血虚 弱，产时失血 耗气，或脾胃虚弱 ，生化 无源，而致气血亏虚，不能化血生乳；产后七情 所伤，肝失条达，气机 不畅，经脉 涩滞，阻碍乳汁运行。或者皆可导致缺乳或乳汁不行。临床 治疗，或养血补气 增液，佐以通乳 ；或健脾 化痰 ，佐以通乳；或疏肝解郁 ，通络下乳 。还可配合食疗方法 ，辅助治疗。
班秀文 经验
班氏认为气血盈亏固然是乳汁生化的物质基础，但肝对乳汁的生化作用 ，尤为重要。肝体阴而用阳，是罢极之本 ，能化生气血。如七情过极，尤其是恼怒之事，火动于中，更容易损伤肝阴 ，导致肝阳上亢 ，形成气血逆乱，则肝的生发疏泄失常，引起乳汁不行。
产后缺乳的治疗，当本着虚则补，实则泻的原则。
⒈气血不足宜用双补气血，佐以通乳之法。以通乳丹 (人参 ，黄苠，当归 ，麦冬 ，桔梗 ，通草 ，猪蹄 )治之。但由于原方中之“七孔猪蹄”注有“去爪 壳”三字，用者往往侧重于补而忽略于通，常常去蹄而只用猪脚，殊有未宜。盖肉补养而蹄爪通行也。
⒉情志郁结，肝失条达当用疏肝 郁，通络行乳之法，以逍遥散 加穿山甲 、路路通 、合欢花 、通草治之。
⒊肥胖 痰湿当用化痰祛湿，活络通 乳之法，如苍附导痰丸 (苍术 、香附 、半夏 、橘红 、白茯苓 、炙甘草 )加通草、皂刺、浙贝、王不留行 之类。
[班秀文．妇科 奇难病论治．广西科学 技术出版社， 1989．72～73]
[吴大真，等．现代名中医妇科绝技．科学技术文献出版社，2004]
朱小南 经验
朱氏认为乳汁为血生化 ，产后气血虚亏者，则乳汁不通 不充，乳汁不多。若单用行乳药疏通，无济于事，必须在调养气血中，稍佐一二味行血通乳即效。
⒈虚证 乳汁不足，一般为身体虚弱，乳汁少而乳房 不胀。除服药外尚可配合食疗作为辅助，如用猪蹄煎汤或多饮赤豆汤均可。此外，尚有一简便有效的方法，即为多饮米汤。凡煮饭或烧粥时，煮沸后上层滚浮稠浓成泡沫形状 的浓汁即是，将该汁盛起后，温饮代茶，有和胃 生津 ，充养乳汁之功，此法惠而不贵，值得推广。
⒉实证 乳汁少，乃是身体壮实，由于受郁滞结，乳汁流出突少而乳房胀痛者，治宜理气 通乳。
[朱南孙，等整理．朱小南妇科经验选．人民卫生出版，1981．113～114]
[吴大真，等．现代名中医妇科绝技．科学技术文献出版社．2004．157]
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罗元恺经验
罗氏认为产妇的乳汁是否充足，与脾胃气 血是否健旺有密切关系。除注意 饮食营养，生活情绪外，治法当以补气血，健脾胃为主，佐以通乳之品，使来源充足，乳汁流畅。
⒈缺乳的原因有如下几种：
罗氏认为，缺乳的原因有以下几个方面：⑴先天 体质 生理关系；⑵血气虚 弱；⑶七情过度；⑷初产乳 脉未通；⑸产乳过多，耗损津血。但临床上看，以气血虚弱和肝 郁气滞 者，一虚一实为多。
⒉罗氏治疗缺乳的辨证用药经验如下：
⑴气血虚弱证：治以益气 补血 ，佐以通乳。方用通乳丹：党参 、黄黄各30g，当归12g，麦冬15g，木通 、桔梗各10g，猪蹄(去毛 爪)1～2只。加减法：头晕 目眩 、心悸 怔忡 者，加川芎 10g，熟地20g，桂圆肉 12g。饮食量少，大便 溏泄 者加茯苓25g，陈皮 5g，鸡内金 10g，淮山 药20g。胸胁 胀满、嗳气 不舒者，加佛手 10g，橘红皮 6g，白芍 15g。腰脊 痠疼、膝冷。乏力者，加巴戟天 、杜仲 、川续断 各15g，桑寄生 20g。恶露 过期不绝者，加益母草 30g，鹿角胶 l2g。口干 渴者，加天花粉 、玉竹 各15g。
⑵肝郁 气滞证：治宜疏肝解郁，通络下乳。可用通肝生乳汤 。熟地、白芍各20g，柴胡 、白术 各10g，当归12g，麦冬15g，藿香 、通草各9g，远志 6g。加减法，乳房胀甚者加青皮 6g，香附9g，穿山甲12g，以行气散 结通乳。微发热者加白薇 15g，丹皮lOg，王不留行12g，以清热通络。大便秘结 者去白术、霍香，加积实15g，大黄 (后下 )6g，火麻仁 25g，以润肠行气 通便。口干渴者去藿香、远志加天花 粉15g，丝瓜络 12g，以生津清热止渴通络。
此外，本病还可用药膳 调理方法：①猪蹄海参 羹(经验方 )：猪蹄1只，海参(泡浸几天，去清灰色，切碎)15g，黄芪 30g，当归12g。以清水 2500ml，慢火煎至600ml，早晚作羹佐膳，连服数天。适用于血气虚弱，营养不良之缺乳。②下乳餐(经验方)：火麻仁(磨碎)120g，瘦猪肉 250g，黑米 醋500ml，生姜 20g。共煮成汤服用。适用于乳汁不通者。
[罗元恺．产后缺乳．新中医1993；(8)：15]
[吴大真，等．现代名中医妇科绝技．科学技术文献出版社．2004]
哈荔田经验
哈氏认为产后乳汁不足在临床有虚实 之分。虚者，多为气血虚弱，乳汁化源 不足所致；实者，则因肝气 郁结，或气滞血凝，乳汁不行所致。在辨证方面，一般以乳房柔软而无胀痛者为虚；乳房胀硬而痛或伴身热 者为实。但如虚中夹实 著，也可有乳胁胀痛；实中夹虚 者，也可不见乳房胀痛。
缺乳的治疗大法，虚者宜补而行之，实者宣疏而通之。哈氏体会，乳汁资于血而化于气，其源在脾，其根在肾，其行在肝，故对本病的治疗，多从脾、胃、肾、肝四脏入手，并依据证之虚实及因素的兼夹分别论治。如虚证以补脾肾，益气血为主，参以理气通络之品；实证则予理气行瘀 ，通络下乳，继补脾肾。其间，夹寒者温之，兼热者清之，兼风湿 者疏散之，以达到补中有疏，行中有补，祛邪不伤正，扶正 不碍邪的作用，因而多能取得较好疗效。虚证，以通乳丹补血益气，加钟乳石 、女贞子 滋肾壮元阳 ，生麦芽 调肝利气机；实证，以刘寄奴 、穿山甲、王不留行等化瘀通络，青皮疏肝理气 ，防风 、灵仙脾、莶草、细辛 等蠲除风湿，继用健脾益肾，和胃通络之剂善后。
[哈荔田著．哈荔田妇科医案 话选．天津科学技术出社．1982．144～146]

王勇123

名老中医治产后腹痛经验
产妇 在产褥期，发生 与分娩 或产褥有关的小腹 疼痛 ，称为“产后 腹痛 ”。其中因瘀血 引起小腹疼痛，称为“儿枕痛 ”。
产后腹痛 一病，始载于《金匮要略》 。仲景创当归生姜羊肉汤 治血虚 内寒 之“产后腹中疼痛”，立枳实芍药散 治气血郁 滞之“产后腹痛，烦满 不得卧 ”，以下瘀血汤 治“腹中有干血著脐下”之产后腹痛，用大承气汤 治“产后七八日，无太阳 证，少腹 坚痛”。《诸病源候论》 分析 “产后腹中痛 ”、“心腹痛”及“恶露不尽 腹痛”的原因，责之于“脏虚”、“胞脉 之间有余血”或“宿夹风寒 ”、“遇冷则血结”，并有变成“血瘕 ”之虞。《妇人大全良方》论“产后腹痛，或因外感 五邪 ，内伤 六淫 ，或瘀血壅 滞所致，当审其因而治之”，并首次提出“产后儿枕 者，胎中有宿血也，或因风冷凝于小腹而作痛”。《儒门事亲》 更强调产 后“腰脐痛，乃败血 恶物之致然也。医者便作虚冷，以燥热 药治之，误已久矣。”《秘传证治要诀及类方》 辨治产后腹痛“恶血 不止，诸药不效，宜芎归汤 加五灵脂 延胡索 煎。”《医学入门》 指出本病有血瘀、气虚 、血虚之不同，治以大温经汤 、羊肉汤 ，单以五灵脂散 或加桃仁 酢糊为丸，气虚四君子汤 下，血虚四物汤 下。《景岳全书》 主张辨证论治 。《傅青主女科》 专立生化汤 治产后血 块腹痛，是立论与产后多瘀多虚易兼寒邪 之故。历代医家的丰富理论和经验 ，至今仍指导着临床 实践。
杨家林经验
杨氏对妇科 痛证，包括产后身痛的病机 认识和辨证用药经验如下：
⒈疾病繁多，病机相通
认为妇科痛证(包括产后腹痛)的发病与肝关系密切，其病机可概括为肝郁 气滞 、肝郁血瘀、肝郁阴虚 、肝郁血虚、肝郁脾虚 、肝郁肾虚 、肝郁湿热 、肝郁湿毒 等。治疗多从肝论治，重在疏肝 行气 ，以调畅气机 为主，达通则不痛目的。临证常以四逆散 为主方，根据不同病机随证加减，常取得较好的止痛效果。
⒉分型论治，四逆散加减
⑴肝郁气滞型：治以疏肝行气止痛。方用四逆散加制香附 、郁金 、姜黄 、青藤 香、广木香 等疏肝行气止痛。若疼痛偏热、口干 口苦 、心烦 易怒者合金 铃子散加牡丹皮 、黄柏 、栀子 等疏肝清热， 组成金铃丹栀或金铃丹柏四逆散。疼痛偏寒者证见少腹疼痛有冷感，喜温喜按 ，四肢不温，脉弦紧，酌加乌药 、艾叶 、小茴香 等温经散寒； 寒甚者加吴茱萸 、桂枝 、炮姜 。
⑵肝郁血瘀型：治以疏肝理气 ，活血化瘀止痛，方用四逆散合失笑散 加益母草 、鸡血藤 、山楂 、乳香 、没药 。瘀血重者加桃红四物汤 组成血府逐瘀汤 以增强活血镇痛之力。
⑶肝郁血虚型：方用四逆散合四物汤加减，具疏肝行气，养血调经 止痛之效。重在培补阴 血，气血足则痛自止。
⑷肝郁阴虚型：方用四逆散合一贯煎 化裁， 具疏肝理气 、滋水涵木 之效。
⑸肝郁脾虚 型：方用四逆散加健脾 药化裁成逍遥散 ，肝脾同治。
⑹肝肾不足型：方用四逆散合左归饮 加减，滋养肝肾 ，调气 止痛。偏虚寒者加巴戟天 、补骨脂 等温补肾阳 。
⑺肝郁湿热型：西医所称的附件炎 、盆腔炎 多属此型。方用四逆散加四妙丸 清热利湿 ，加炒贯众 、炒地榆 、茜草 、益母草 等清利湿 热，凉血止血 。若月经 过多去川牛膝 。
⑻肝经 湿毒型：西医所称的附件炎、急性盆腔炎 、盆腔脓肿 等多属此型。治疗宜清热解毒 ，凉血化瘀，调气止痛，方用银翘四逆四妙散 加败酱 、红藤、蒲公英 、炒贯众、丹参 、桃仁之类，或四逆四妙五味消毒饮 加减。若瘀积成徵则加蒲黄 、鳖甲 、土鳖虫 等软坚散结 之品。
[谢萍．杨家林教授运用四逆散加减治疗妇科痛证的经验．中医 中药 2006；3(32)：106]
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傅宽福经验
傅氏认为产后腹痛有血瘀、血虚、寒凝之分。究其病因病机，为产后正气 损伤，气血运行不畅，瘀血积 滞胞宫 ，以至胞宫收缩乏力，恶露 不下，不通而痛。其治疗方法 如下：
取山楂30g，益母草15g，元胡10g，加水与米酒各150ml，煎成160ml左右，再加入适量红糖 温服 ，每日1剂，每疗程3剂，中病即止。
[傅宽福，等．化瘀散 结止痛汤治疗血瘀型产后腹痛42例．中国民间疗法2003；11(1)：37]
叶腾辉经验
叶氏辨证治疗产后身痛经 验如下：
⒈血虚寒滞产 后腹痛，治以温调血脉、补虚散 寒、行滞止痛，用当归 生姜 羊肉 汤。
⒉气郁 血滞之腹痛， 用调气和血之法治之，善用枳实 芍药散 。
⒊瘀热内结产后腹痛，产后腹痛用枳实芍药 散而不愈者，非气滞为患，乃瘀血阻滞，蓄积 不散所致，用下瘀血汤 治之。如瘀热下结之实证 ，可配用逐瘀 泄热之法主治。
[叶腾辉．论《金匮要略》治疗妇人妊娠 产后腹痛．四川中医2003；21(8)：8]
王萍经验
王氏防治产后身痛的经验如下：
对经产妇在产后30min内加服新生化冲剂 2袋，日三，口服，连用3天预防。
新生化 冲剂 主要成分为：当归、川芎 、桃仁、红花 、益母草、干姜 、甘草 等，具有收缩子宫 ，改善微循环 及抗炎镇痛作用 ，无任何毒副作用 ，是产妇康 复的理想 药物 。
[王萍．新生化冲剂预防产后痛104例临床观察．河南中医学 院学报2003；18(107)：40]

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产后身痛的中医诊治经验
产后身痛，最为主要的原因是气血虚弱，经脉失养，不荣则痛，但其痛不剧；其次是肾虚，肾虚所致之痛，大多反映在腰背或两膝，或者还有两足跟作痛，劳则加剧。在实证中，主要是风寒所致，故俗称“产后风”者，意即指本病与风有关，产后百脉空虚，腠理不密，节节亦呈空疏，所以最易为风寒所乘袭。而且其风寒侵袭后，直入于内，留伏于深处，如不及时治疗，常常导致慢性“痹证”，不易治愈。在实证中还有一种血瘀性的关节疼痛，常常局限在某一部分，以腰背关节疼痛为主，疼痛较为明显。此外，我们在临床上发现还有一种湿热性质的，大多发病在下肢或腰背部，以重着、酸麻为主要反应，亦可能出现一些低热现象，一般均有小便黄少、烦热口渴、舌苔黄白腻厚等证候。但临床上所见者，大多属于上虚下实夹杂的证型，即血虚夹风，或肾虚夹风等证。正如《女科经纶•卷五》在“产后遍身疼痛属血气失其常途”中说：“产后有遍身疼痛证也。产后百节开张，血脉流散，日遍身，则自筋骨、皮肉、手足、胁腹、腰背，无处不痛，《大全》以为血滞经络，似属有余，然去血过多，虚而风寒袭之，亦为疼痛，故趁痛散为的对方药，陈无择乃云，不能疗，不若五积散，殊未确也。”   

在治疗方面，一般以补养气血，和络止痛论治为主，但由于疼痛的关系，因此在治法上均偏于温养，如范济平在《陕西中医》1995年第6期上发表“采用《金匮要略》黄芪桂枝五物汤、当归生姜羊肉汤、千金内补当归建中汤合方治疗产后身痛130例，
总有效率达到98％，具体药用：羊肉250克(先煎取汤)，黄芪、桂枝、生姜、炙甘草各10克，当归、白芍、鸡血藤各30克，大枣5枚，水煎服，每日1剂。但如气血虚弱夹有风寒者，《经效产宝》所载趁痛散是治疗本病较为重要的方剂，药用：当归、黄
芪、白术、炙甘草、独活、生姜、桂心、薤白、牛膝。原方主治下注明治产后遍身疼痛，筋脉拘急，四肢屈伸不利，喜按喜揉，头痛形寒等证，在具体运用中原方常去薤白，加入鸡血藤、防己或防风之类，较为合适，亦较为常用，如疼痛剧烈，又夹有血
瘀现象者，还当在趁痛散中加入全蝎、炙蜈蚣、干地龙等品，不仅有助于活血通络，而且虫类药还有着搜风止痛的作用。在肾虚阳弱的产后身痛病证中，应用补肾强腰，养血祛风的养荣壮肾汤中，要重视骨碎补与仙灵脾的应用。骨碎补又名毛姜，是治疗腰俞酸痛的良药，《日华子本草》赞仙灵脾“治一切冷风劳气，补腰膝，强心力……筋骨挛急，四肢不任。”若精血已伤，肾性恶燥，虽有阳虚寒象，也不宜桂、附、干姜等大辛大热，有耗津灼液之弊，故不可妄投。若有少数湿热者，产褥期肢体关节红肿热痛，或伴低热淹缠，重在清热除湿，疏风活络，可用四妙丸，药如黄柏、薏苡米、苍术、怀牛膝，但在产后风的病证中，四妙丸还应组合《刘奉五妇科经验》中的清热除痹汤，疗效较好。后方药物用金银花藤、威灵仙、青风藤、海风藤、络石藤、防己、桑枝、追地风等。对湿热所致产后身痛，如不及时治疗，将易酿成痿证。

此外，在临床上诊治产后身痛时，需要注意产后情怀不畅，心肝气郁，气机壅滞，以致外则营卫失和，加剧了身痛、寒热的症状，内则阴阳失衡，脾胃中虚，后天生化之源不足，气血亏虚则不复，故常见产后身痛不易痊愈，或者反复发作，除佐用桂枝汤、逍遥散方外，心理疏导和情志调节很重要。俗云“心病必须心药医”，即此理也。

王勇123

产后恶露不绝的中医诊治经验
就词意而思之，恶者，恶性也，有害也，露者，指出除余血外，而有浊液水湿之意也，合而言之是指分娩后所应排除的一种有害物质。子宫复旧不良，或官腔有残留胎盘胎膜或感染时，恶露量可增多，持续时间可延长，并混有臭味。在我们临床上所见实证性或者虚性恶露不绝的病证，大多与子宫复旧不良或称子宫复旧不全有关，因为子宫的复旧不全，最突出的临床表现是血性恶露持续时间延长，从正常时仅持续3天延长至7～lO天。若病因为胎盘残留，则血性恶露持续的时间更长，而且量也明显增多，出现腹痛，下血块，符合瘀血的证型，所以在瘀血证型中，务必注意胎盘胎膜的残留。也有少数病人血性恶露量极少，而主要是小腹部出现剧烈疼痛，可借助B型超声波检查，若B超检查时见到子宫较大，且子宫由腔内有残留胎盘或残留胎膜影像，则可确诊为胎盘或胎膜残留性血瘀阻滞证型，其子宫复旧不全的原因与残留的胎盘或胎膜性血瘀有关，治疗措施上要行清宫术，特别是行人工流产，药物流产或半产、引产者，更应及时地使用手术清宫，免遗后害。若B超检查见到子宫肌壁间肌瘤或子宫腺肌瘤影像，即可确诊为子宫肌瘤性或腺肌瘤性血瘀证型，其子宫复旧不全也与此有关，治疗上以活血化瘀，消瘕散积的桂枝茯苓丸，加入补虚止血的药物，如黄芪、党参、白术、五灵脂、炒蒲黄、血余炭等药物治疗。如果B超探查，未发现子宫本身的器质性病变，以及宫腔内不存在胎血或胎膜的残留，但临床上仍然出现血瘀证型者，我们最为常用的是生化汤加减。原方为当归、川芎、桃仁、炮姜、甘草五味药，在临床使用时，必须加入山楂、益母草、炒荆芥，如若伴有血热现象者，上方必须去川芎、炮姜，加上赤白芍、丹皮、马鞭草、钩藤等品才更合适。若血瘀并不严重，但血露量较多者，生化汤中应去川芎、桃仁，加五灵脂、蒲黄、血余炭为佳。在恶露不绝证型中，除虚证外，血瘀亦是常见的证型，故临床辨治应与辨病相结合。

虚证类型的子宫复旧不全，亦即是子宫收缩不良，除应用补气养血的药物外，还必须考虑到收缩子宫作用较强的药物，即双管齐下的方法。补气养血的方法，除补中益气汤、归脾汤、八珍汤外，有时尚需加入补肾固摄的药物，如红参、鹿角胶、补骨脂、杜仲、寄生等品，偏于肾阴的，必须加入炙龟甲、山药、生熟地、牡蛎等品补而固之。收缩子宫的药物，西药有催产素、麦角新碱或口服的麦角流浸膏等药物，中药有生化汤、益母草流浸膏。现代药物实验研究发现，马齿苋的提取液对豚鼠、大白鼠及家兔的离体子宫、家兔及犬的在位子宫，都有明显的兴奋作用。产妇口服新鲜马齿苋汁6～8毫升，可见子宫收缩增多，强度增加。马齿苋注射液可代替麦角新碱，使子宫平滑肌收缩，其作用甚至较麦角新碱为强。而且马齿苋对各型痢疾杆菌、伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌均有抑制作用，所以该药兼有清热利湿之能，对子宫收缩欠佳兼有湿热感染者，选此甚合。我们认为，治疗虚证型子宫复旧不全，常常需要在补气养血的方药中佐以化瘀缩宫或清利缩宫的方药。。如1999年高萍在《陕西中医》上发表“益气化瘀汤治疗产后恶露不绝120例”，益气化瘀汤药用：党参20克，当归、赤芍、贯众炭各12克，蒲黄炒阿胶、桃仁各10克，川芎6克，乌贼骨、益母草各15克，仙鹤草30克，随证加减。治疗产后恶露不绝120例，全部有效。我们还发现，剖宫产后的子宫复旧不全所出现的恶露不绝远较一般虚证型所致子宫复旧不全的恶露不绝为难治，而且在补养气血的方法中，必须贯穿脾肾合治的精神，同时照顾心肝郁火，也就是说在应用归脾汤的基础上，要加入钩藤汤、逍遥散，缓缓调治，才能收到功效。而且由于剖宫产的原因，一些功效活血化瘀而易致出血的药物如川芎、桃仁等，必须禁用或慎用，确需结合化瘀法时，亦只能合用加味失笑散，才能获得较好疗效。

临床上对凡是较长期的恶露不绝，必须注意以下两种情况。一是继发湿热感染：凡属气虚、血热、血瘀性者，特别是后两者，极易引起湿热证继发感染，因为子宫、输卵管等属于下焦，长期出血，湿邪由下入侵，或内湿下注，得瘀热为伍，形成感染，湿热蕴蒸，加剧病情，需按感染论治，不可拘泥“产后宜温宜补”；二是注意恶性病变的存在：凡产后恶露不绝，经治疗乏效时，必须作进一步检查，如尿血的HCG测定，诊刮的病理检查，B超对子宫内腔的探查等，特别是对绒毛膜上皮癌的存在与否要作出判断，以便较早发现、较早防治。

对一些较为顽固的恶露不绝，不管是虚、热证型，特别是瘀滞证型，有必要加入紫草、石打穿、白花蛇舌草、蜀羊泉等具有抗癌作用的药物。同时，还要调情志，审饮食，慎起居，多休息等，这些调护对于早日康复，也是非常重要的。

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治妇女产后尿闭经验

经验方：黄芪25克，枸杞子、熟地各 15克，当归12克，白术、陈皮、桔梗各10 克，升麻、通草各6克。
加减：产道撕裂者加败酱草、蒲公英各12克。
用法：水煎分3次服，每日1剂。
疗效：本方治疗产后尿闭患者162例，服药1—2剂，均有效。

王勇123

产后乳汁自出的中医诊治经验
产后乳汁自出，主要由于胃气虚，治之以补气为主，养血为辅，补血药不可过于滋腻，以防伤胃碍脾。如气虚日久，涉及肾阳不足者，可选用附子理中汤加五味子、炒芡实、煅牡蛎等固涩之品。l临证中，还有一种胃热证，或因素体胃热，或因产后嗜食辛热炙煿，以致胃热熏蒸，乳汁被迫外出，主要的特征是口苦口干，口中有臭秽之气，舌苔黄腻较厚，面部升火，大便艰行，治当清阳明胃腑之热，可予黄连泻心汤，如黄连3—5克，黄芩9克，陈皮6克，制半夏6克，炒枳壳6克，芦根12克，碧玉散10克；如火热烦渴者，亦可加入石膏以清之，如热及于血分者，可用玉女煎治之；乳汁外溢较多者，尚需加入五味子6克，炒芡实10克，煅牡蛎(先煎)15克以固之。如若辨证准确，用药得当，治之无效，仍漏乳不止，或不欲哺乳者，可用通经回乳之法，需用免怀汤，药用红花、赤芍、当归尾、川牛膝、泽兰叶等以通下之，外加炒麦芽、山楂等回乳之品，如能达到月经来潮，其乳汁外溢者自已。

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什么是产后排尿异常？
产褥期中排尿障碍，小便不通，或则小便频数失禁，或则小便淋痛，统称为产后排尿异常。又可分别称为产后小便难、产后小便数、产后尿失禁、产后淋病等，症状虽不一致，但总的病因病机是基本相同的，诊治上基本也是一致的。因其病发于产后，与产有关，故列入妇科范围，并合在一处论述之。

产后排尿异常中，若以小便不通为主症者，西医学称为“产后尿潴留”，多发于初产妇，也可发生在正常分娩后，但以滞产及手术后为多见。若以小便频数，甚至小便失禁为主症者，则与西医学称为产后尿失禁，或与泌尿生殖瘘相似。若以小便淋痛为主症者，则多属于泌尿系感染。

本病在前人的论述中颇为多见，可能与古人的接生方法不妥有关，特别是一些难产妇，不仅死亡率较高，而且容易损伤膀胱与泌尿生殖器，如元代朱丹溪在《格致余论》中说：“常尿胞因收生者不谨，以致破损。”明代王肯堂的《证治准绳•女科》中的再组方、黄芪当归汤治疗“膀胱为坐婆所伤”云：产后尿不禁，固脬散治“临产时伤乎脬破，小便不禁”，《补遗》补脬饮治“产后伤动脬破，终日不小便，但淋湿不干。”可见古法接生损伤或挤破膀胱的机会不在少数，故产后尿失禁者较多，实行新法接生后，产后排尿异常者已大有减少，但仍有所见。

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产后汗症的中医诊治经验
产后自汗，就一般情况而言，属于气虚表卫失固，劳则加剧，产后盗汗，以阴虚火旺为多，遇烦则甚。所以然者，产后气血亏虚，亡血伤阴均易见之。气血亏虚以气虚为主者，表卫失固，故劳则气更弱，表卫更失固，腠理空疏，津液自然外流。亡血伤阴，阴虚阳火偏旺，寐则气火迫津液以外溢，故见盗汗。是以历来妇产科著作在论述产后自汗均责之气虚，盗汗均责之阴虚。从临床来看，的确也符合实际。但在某些自汗盗汗较重、较顽固的病证中不得不提请注意如下一些变化。其一，汗出过多，时间较长时，务须注意亡阳、亡阴之变，自汗易亡阳，盗汗将亡阴，需及时救治之；其二，汗出过多，腠理玄府空疏，卫外失固，外邪极易侵入，致成虚中夹实，导致产后风湿病证；其三，汗与心的关系：汗为心液，汗出过多，又必亏耗心液，心神受损，不能敛藏心液，势必加剧汗证，因而安定心神，避免紧张烦躁，保持充足睡眠，才能控制汗证；其四，谨防继发湿热：产后气血亏虚，或者亡血伤阴，因而产后增加营养，康复体质，原是无可厚非，但如补养不得法，或者后天脾胃功能欠佳，特别是滥服中西医补药，可能导致继发湿热，加剧汗证，后一种情况我们在临床上时有所见，如有一张姓女，产后盗汗，经治将愈，后忽盗汗淋漓，发作加剧，原来是与服食大量黄芪、党参、桂圆、红枣等有关，反使病情淹缠难治；其五，病情转变，或证情错杂，须及时请医师调整治疗方案，争取早日康复；其六，必须注意产后调护，不能拘泥产后宜温宜补的陈规，但也需要避免风寒湿邪的外侵。

本病的治疗，气虚自汗者，以《经效产宝》黄芪汤治疗，其具体方药已在前“辨证论治”中介绍过，如兼有外感者，在补气固表法中应参入散邪和营之品，一般以加入桂枝汤为合适，但如汗出过多，形寒肢冷，脉细欲绝者，必须大剂量参附汤合桂枝汤治之，同时配合输液等以抢救之。对阴虚盗汗，虽以生脉散加味治疗，但阴虚之所以盗汗还在于火旺，因此清火敛汗在所必用。根据我们的体会，阴虚所致火旺，一般有心火、肝火、肾火。心火又称之为君火，在汗证中有着重要地位；肝火常为郁火，肾火又称相火。肝经郁火与肾家相火均有可能导致盗汗，心火不仅可致盗汗，而且亦可致自汗。当然心肝之火，常与情志因素有关，心火者，有烦热失眠，肝火者有急躁头痛，肾火者，腰俞酸楚，头晕耳鸣。在治疗时，以生脉散加减，但心火者，应加入黄连3克，莲子心5克等；肝经郁火，应加入钩藤15克、炒栀子6～9克、炒丹皮10克；肾火者，应加入炒黄柏10克，炙知母6克。如能在滋阴清火的治疗中，加入炙乌梅3—5克，瘪桃干10克，淮小麦(包煎)30克，糯稻根10~30克，白芍12克，山萸肉6～9克，从中选用1～2味或3味，其控制盗汗的效果将会更好。

在诊治过程中，要注意到变证，即气虚所及心、肝、脾功能失和。在病变的转化关系上，偏于心脾气虚的可用加味归脾汤，具体方药已见上述，但气虚的同时，兼心肝火旺，可以丹栀逍遥散合六君子汤治之，药用钩藤、丹皮、黑栀子、醋炒柴胡、黄芪、太子参、炒白术、茯苓、五味子、碧玉散、白芍等，而且气血虚弱所及肝经郁火、脾胃虚弱的错杂证型，常常可见既有自汗又有盗汗的表现，在治疗的同时，还要注意心理疏导和调控情志相结合的方法，才能取效和巩固疗效。至于继发湿热病证者，在阴虚盗汗或肝脾失调的病变中较易见到。一旦从辨证上确定有湿热证型者，一般按急则治标，先予清利湿热，然后再予补阴，或者健脾益气，或者调理肝脾，同时要注意保护脾胃，调节饮食等以助之，才能获取较好的效果。

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阳和汤加味治疗产后指痛经验
何磊，蒋会莉
( 河南中医学院  郑州 450046)
摘要 ：产后指痛属于中医的痹症范畴，多因气血亏虚，寒凝血瘀；阳和汤是外科名方，用于治疗阴疽。笔者在临床实践中发现，阳和汤加味治疗妇人产后指痛具有较好的疗效，值得深入探讨。
关键词 ：阳和汤；产后指痛
阳和汤出自清代王维德所著的《外科证治全生集》。此方具有温阳补血、散寒通滞，化阴凝而布阳和之效。因其治寒通透力专，可散结于寒滞痰凝血瘀之间，祛邪于脉络骨肉之处，所以被广泛用来治疗 “气血寒而毒凝”之病证，如贴骨疽，鹤膝风，风湿、流注、痰核等，治阴疽，无出其右。笔者根据其方药功能，灵活运用，适当加减，用于治疗妇人产后指痛一证，疗效颇佳。
[1] 产后指痛病因病机
宋《当归堂医丛·产育保庆集》指出本病的病因为气弱血滞。明代《校注妇人良·产后遍身疼痛方论》指出病因有“血瘀滞”与“血虚”之不同。清《医宗金鉴·妇科心法要诀》概括本病病因主要有血虚、外感与血淤。笔者认为妇人产后，营血亏虚，经脉失养，风寒湿邪趁虚而入，稽留关节、经络所致，但以正气、血虚在先，即《黄帝内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”。其症状多见关节痛、屈伸障碍为主，伴畏风怕冷或接触冷水而致症状加重，证属中医痹证中的虚痹和寒痹，故血虚寒痹是本病的主因。
2 典型病例
殷某，女，32岁，2013年12月10日初诊。患者于9月20日行人工流产 术，而后用凉水洗衣服，突发双手手指刺痛，在当地中医院治疗1月，未见明显疗效，故来就诊。刻下：双手手指冷痛刺痛难忍1月余，不能接触凉水，屈伸不利，四肢凉，稍畏寒，食欲良好，纳可，喜温食，大便，日1次，质稀，不成形，小便黄，末次月经11月30日，经行3天，经量少，经色暗，白带（-），面色黄，唇色淡，舌质淡红，舌苔 厚，色白，舌下络脉曲张，色紫暗，脉细而无力。其病因为血虚阳虚、寒凝血瘀，辨证为血虚寒凝血瘀证，治以养血温通，活血化瘀，处方用阳和汤合当归四逆散加减。处方：熟地18g，鹿角霜30g，炮姜6g，肉桂6g，麻黄3g，白芥子6，当归15g，鸡血藤30g桂枝10g，炒白芍10g，通草10g，细辛3g，甘草6，大枣5枚， 7付，日1付，水煎，早晚分服。二诊：12月17日，服上方，手指疼痛明显好转，发作时间明显减少，手指已不冷，畏寒已愈，大便成型；处方：上方改熟地20g，桂枝12g，加伸筋草30g，7付，日1付，水煎，早晚分服。三诊：12月24日，服上方，手指疼痛基本消失，偶有轻微疼痛，停服中药，改用大青盐1000g，炒热后，加入艾叶20g，小茴香20g，翻炒1分钟，装入布袋中暖手，每日1次。后随访未在发作。
按语：产后指痛属于产后身痛证的范畴，中医典籍虽无产后身痛的名称，关于症状类似的痹症论述较为详细，大体上将产后身痛的病因归于外邪侵袭，气血亏虚，淤血内停，劳倦内伤，肾气虚损。[1]《陈素庵妇科补解》曰：“产后气血俱虚 ，气虚则气之行于脉外也，多壅而不能周通一身。血虚则血之行于脉中也 ，常滞而不能滋养于一体，外风乘虚而入，余血因虚而阻，遍身筋脉时作疼痛……”。可见妇女产后，血脉空虚，百骸失养，风寒湿虚邪伤人，痹阻肌肉、筋骨、血脉、关节而成疼痛。此案患者小产后，本已气血亏虚，有而后触凉水，从而寒邪内侵，血脉淤滞。症见双手手指冷痛刺痛难忍1月余，舌下络脉曲张，色紫暗，月经量少 色暗，面色黄，唇色淡，辨为血虚血瘀；手痛感寒而发，屈伸不利，四肢凉，稍畏寒，喜温食，大便，日1次，质稀，不成形，舌质淡红，舌苔 白厚，脉细而无力，辨为阳虚寒凝，故辨证为气血两虚、寒凝血瘀。方用阳和汤合当归四逆汤加减。方中以熟地大补阴血，以治血虚之本，鹿角胶补肾阳，益精血，与熟地合用养血助阳，阴中求阳，则阳生化无穷，并制约诸阳药之温燥，干姜温中焦之脾阳，能入血分者，引领熟地、鹿胶直入其地，以成其功[2]。当归养血和血，白芍养血合营，助当归补益营血，肉桂暖下焦之肾阳，桂枝、细辛温经散寒，三者均入血分，增强温通血脉之力。麻黄辛温走表，宣通毛窍，开肌腠，散寒凝，白芥子辛温，可达皮里膜外，温化寒痰，通络散结。通草通经脉，引诸药直达病所。鸡血藤色赤入血，养血活血。诸药合用，功达补血温阳，散寒通络，活血化瘀，直达病所，故诸症得消。
3 小结
妇人产后指痛是妇产科临床常见疾病之一。 产后血虚阳脱，百节空虚，不荣四肢，兼有外寒侵袭，故以内伤气血虚弱为本，兼寒凝血瘀为标，证属本虚标实、虚实夹杂；“然痰凝血滞之症，若正气充足着，自可运行无阻……病因于血分者，仍必从血而求之。”[3]故治疗以补益气血，温经通络为法，以阳和汤加味，散寒通络养血，使阳气旺盛，达于四末，气血和畅，寒凝得散。
参考文献
[1] 王金凤,王芳芳, 韩华 ,等.古代医家对产后身痛的认识述要[J].中医药信息，2013，30（4）：9-10
[2] 邓中甲.方剂学.【M】北京.中国中医药出版社，2003:144-145
[3] 清.张秉成.成方便读【M】北京.科技卫生出版社，1958:149-150

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刘瑞芬教授以药膳为主调治产后病验案两则
发表者：刘瑞芬 12人已访问
【关键词】重度子痫前期产后恢复；产后外感邪毒；验案
一、“重度子痫前期”产后恢复期
张XX，30岁，于2016.3.12因“孕33周，尿蛋白（+++），血压160/100mmHg”以“重度子痫前期”于济南市XX医院收入院并当天行剖宫产术，2016.3.16（产后四天）出院，出院血压150/100mmHg，尿蛋白（+++）。于2016.3.16入住金月汇月子所。
2016年3月23日刘教授查房，现产后11天，症见：双下肢水肿，心中烦闷，脘腹胀满，偶感头晕，无胸闷憋喘 ，少许恶露，无异味，双侧乳房胀乳汁可，口淡而腻，食欲不振，眠可，二便调。查体：精神可，面色少华，眼睑无水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双足、小腿延及大腿上1/3见水肿,皮薄色白而光亮，按之凹陷难起，腹壁亦可见水肿，宫底位于脐下两指，舌体红，苔厚腻，脉虚数。刘教授诊断为：重度子痫前期产后恢复期；子肿。证属：气血虚弱，瘀血内阻，脾虚湿盛，阴阳失调。治以补益气血，祛瘀利湿，调理阴阳。给予药膳：党参枸杞甲鱼汤、阿胶蒸蛋、虫草党参乌鸡汤、冬瓜老鸭汤等。同时服益母草颗粒，配合清热利湿饮，药物组成：红豆、薏苡仁、冬瓜带皮，每天代茶饮。
第二次查房：2016年3月30日。产后18天。产妇述于3.26日水肿已明显减退，现双下肢无凹陷性水肿，触之软，无头痛头晕，子宫复旧好，少许恶露，近一周血压维持在120-138/80-88mmHg，纳眠可，二便调，舌红苔白厚，脉虚数。嘱其继续服用利湿饮及药膳。
第三次查房：2016年4月6日。产后25天。产妇未再出现水肿及其他不适，现恶露已净，近一周血压108-110/60-78mmHg，4.5复查尿蛋白（+）。纳眠可，二便调。继用以上方案。
出所时产妇血压110/70mmHg，乳汁充足，无其他不适。
按：娠期高血压疾病是妊娠期所特有的疾病 , 发病率在我国为9.4%~10.4%，在国外为7%~12%，本病发生于妊娠 20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。症状轻者仅有水肿、头晕头痛等不适 ，重者可出现晕厥、四肢抽搐、牙关紧闭、两目上视等，一般于产后12周内血压恢复正常，尿蛋白转阴。本病在中医属“子肿”“子晕”“子痫”范畴，孕后阴血下注养胎，精血益虚，水不涵木，阴虚火旺，故患者表现有头晕、心中烦闷、舌红、脉细数等症状。脾主肌肉四肢，脾虚不运，水湿停聚，泛溢肌肤，故出现肢体浮肿；脾阳不运，故出现为食欲不振，脘腹胀满，口淡而腻。又因新产后气血亏虚，亡血伤津，多虚多瘀。刘老师辩证为气血虚弱，瘀血内阻，阴虚阳亢，脾虚湿盛。故调治当以补益气血，祛瘀利湿，调理阴阳为原则。因考虑到患者现在哺乳，为易于患者接受，未予中药汤剂，选用以药膳为主的调治方法，药食并用，其中阿胶蒸蛋、虫草党参乌鸡汤大补气血，固本培元，党参枸杞甲鱼汤滋阴潜阳，益母草化瘀缩宫促进子宫复旧，利湿饮中赤小豆、薏苡仁健脾利湿，冬瓜带皮利水消肿。各类药膳相互协同，达到既能补益气血而又能避免滋生内火的功效，阴阳并调，寒温并用，故获良效，较自然恢复时间明显缩短。
二、产后外感邪毒
乔某,32岁，产妇自述在医院待产期间右足被蚊虫叮咬，继之起一水疱，抓破后渐起丘疹，之后水肿渐蔓延至小腿，曾给予维生素C、葡萄糖酸钙、地塞米松静脉注射，效果不明显。于2016.3.29剖宫产一男婴，产后使用炉甘石局部外洗，口服维生素C，但水肿未见减轻。于2016.4.3入住金月汇月子所。
2016年4月6日刘教授查房，现产后8天，症见：双下肢水肿及散在红斑，伴瘙痒，无心慌胸闷，恶露少，无异味，乳汁可。查体：产妇双下肢、大腿外侧、臀部、上臂见凹陷性水肿，并见散在红斑，宫底位于脐下3指，血压119/82mmHg ，双乳胀，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。刘老师诊为：产后外感邪毒；丘疹性荨麻疹。治以补益气血，化瘀利湿，祛风止痒。予药膳：阿胶蒸蛋、海带薏米龙骨汤、黄芪土鸡汤、西洋参甲鱼汤、通草鲫鱼汤、虫草乌鸡汤、荷叶饼、薏米粥。同时每日服红豆薏米冬瓜皮水，中药外洗病灶处，外洗方药物组成：黄柏15g，苦参30g，白鲜皮15g，茯苓18g，徐长卿15g，三付，水煎外洗，日一剂。
第二次查房：2016年4月13日。产后15天。产妇自述4月9日后水肿已明显消退，现症见：双下肢触之无凹陷性水肿，无红斑，恶露干净一天，子宫复旧可，乳汁可，舌暗红，有瘀点，脉滑，纳眠可，二便调。嘱其继服利湿饮，药膳同前。
第三次查房：2016年4月20日。产后22天。产妇未再出现下肢水肿，乳汁可，纳眠可，舌暗红，脉和缓，二便调。继续补益气血，药膳同前。
按：此例病人，于待产时被毒邪侵袭，因孕后期，阴血下聚养胎，各脏腑功能不足，故易为外邪所侵。而产后阴血骤然亏虚，血室正开，，百节空虚，无力驱邪，以致邪毒滞留体内化为热毒，火热炽盛，燔灼营血，外发于皮肤，故见红肿及散在丘疹。且因产后气血亏虚，瘀血内阻，故调治上以补益气血，活血化瘀，兼以清热利湿，泻火解毒，祛风止痒为原则，内服与外用联合治疗。药膳中选用阿胶蒸蛋、海带薏米龙骨汤、黄芪土鸡汤、西洋参甲鱼汤、虫草乌鸡汤补气养血，通草鲫鱼汤通乳，同时配合利湿饮、荷叶饼、薏米粥健脾利湿。外洗方中，黄柏性苦寒，以清泻下焦湿热；苦参既能清热祛湿，又能杀虫止痒，善于治湿热所致皮肤病常用药；茯苓利水渗湿；徐长卿利水消肿，活血解毒，祛风止痒。诸药合用共奏清热利湿，解毒消肿，补益气血的功效，取得良效。
药膳是以药和食物为原料,经过烹饪加工制成的一种具有食疗作用的膳食。它是中国传统的医药知识与烹调经验相结合的产物，融我国独特的烹调技艺与中医药学理论为一体，把药品和食品巧妙地结合起来而制成。饮食养护在养生中占有重要位置，《内经》中有“五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充”的理论，孙思邀所著《千金要方》中亦认为“夫为医者,当须先洞晓病源,知其所犯,以食治之,食疗不愈,然后命药”，对食疗尤为重视。因其取药物之性，用食物之味，起到食借药力，药助食功的协同作用。药膳因不同于中药的汤、丸、散、丹、片等剂型，可以加工成菜肴、粥、糕点、饮料等，易于被患者接受并能长期食用，尤其对于产后哺乳期女性，因其特殊的生理病理特点，药膳调护更加适宜，在未来也将有更大发展空间。
参考文献：
［1］.周辉堂，周宾堂，周金兰﹒试论药膳在临床营养学中的发展优势.［R］.甘肃中医学院学报.1997. (2)：61-62
［2］.钟伟苑，邓军.丘疹性荨麻疹发病因素临床流行病学调查分析.中国医学创新.2016.（3）：75-77
2015级研究生孙翠霜整理