《伤寒论.申景旺评》第62-66条

中医小陈 · 发表于 2021-9-8 20:56:12

   发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。方二十五。[62] 桂枝三两，去皮芍药四两甘草二两，炙人参三两大枣十二枚，擘生姜四两
右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今加芍药、生姜、人参。
评文：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者”；应该是太阳伤寒发汗，因为方证不应或发汗不当，使人津血骤虚，体表因血流量不足导致水湿郁滞；其实，已经是个少阴病了。只是从北宋开始的儒医们开始用岐黄之术解释《伤寒论》，将张仲景的六病认定为六经，这个病就不知如何归类了；处方中桂枝汤温补气血，加赤芍活血止痛、生姜温通血脉、人参温补津液，共同协力治疗这个坏证。其实，没有用桂枝加附子汤治疗对证！
方后“本云桂枝汤，今加芍药、生姜、人参”；也是《汤液经法》用桂枝汤治疗，张仲景改用此方后，所作的记录。
发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。方二十六。[63]
麻黄四两，去节杏仁五十个，去皮尖甘草二两，炙石膏半斤，碎，绵裹
右四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓。温服一升。本云，黄耳柸。
评文：这条应该是太阳伤寒发汗，因为方证不应或发汗不当，出现了“汗出而喘，无大热者”；虽然外无大热，但汗出而喘，说明邪热郁滞于病人的肺部了，可与麻黄杏仁甘草石膏汤治疗。其中“发汗后，不可更行桂枝汤”；给人的感觉是：发汗后病不愈，如果不是“汗出而喘，无大热者”；都可用桂枝汤治疗。这应该也是王叔和所为！方后的“本云，黄耳柸”；明显就是错简了。
另外，应用此方也不一定要在发汗后或有汗时，只要是肺部有郁热，都可用此方治疗。张仲景的“论广《汤液》”，被王叔和搞乱了，导致后人只知道太阳病有桂枝汤、麻黄汤、与葛根汤三方；事实上，麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤，与太阳少阳合病的桂枝二越婢一汤、麻杏甘石汤，包括《金匮要略》中的越婢汤、文蛤汤等，都可以应用或加减应用。
后世温病学派所谓的温病，其实就是张仲景的三阳病除去太阳伤寒的部分内容，用桂枝二越婢一汤、麻杏甘石汤、越婢汤、文蛤汤，大小柴胡汤、白虎汤等治疗或加减治疗，其实比温病学派的很多方疗更好！
发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。方二十七。[64]
桂枝四两，去皮甘草二两，炙
右二味，以水三升，煮取一升，去滓。顿服。
评文：这条是太阳伤寒发汗太过，导致人体津血骤虚；心下，一般都指胃部,但此处指心脏；心脏为了供应人体津血就加紧工作，因搏动太快，病人感觉像要跳出来似的，不由自主地想用双手去捂。桂枝甘草汤由桂枝四两、灸甘草二两组成，主要是温通血脉，兼补津液。其中桂枝，不是现在所用的桂树的枝条，而是现在的桂皮。
    张仲景“论广《汤液》”，其实他对人体的了解，远没有现在的老百姓知道的多。在《伤寒论》中除了心有时指心脏本身外，其它基本上都是指部位，如心、心下、胸、胸中、腹、少腹、胁下等，而且纯粹就是为了描述这个部位的症状；与医经家的阴阳五行、脏腑经络没有什么关系。
   发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。方二十八。  [65]
茯苓半斤桂枝四两，去皮甘草二两，炙大枣十五枚，擘
右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
评文：上条是个心脏症状，这是个肠道症状。应该是太阳伤寒发汗不当，损伤了人体的津血，导致病人胃肠道虚寒，消化、吸收与蠕动能力下降，肚脐周围悸动不安，感觉有气向上运动，而且是一团气，象奔豚一样；奔豚，就是奔跑的小猪，用茯苓桂枝甘草大枣汤治疗即可。致于甘澜水一说，应该是没有什么道理！
   发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。方二十九。[66]
厚朴半斤，炙，去皮生姜半斤，切半夏半升，洗甘草二两人参一两
右五味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。
   评文：这条是个胃部症状。“发汗后，腹胀满者”，也是太阳伤寒发汗不当，损伤了病人的津血；胃部因津血流动量不足，导致消化、吸收与蠕动能力下降，出现了虚寒性撑胀的现象，用厚朴、半夏、生姜理气驱水，人参甘草温补津液，共治这个坏证。其实，平常胃肠虚寒的人，也经常出现腹部胀满的问题，都可用此方治疗。

中西医融合观 · 发表于 2021-9-9 06:05:04

      62 发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
      桂枝去皮，三两芍药四两甘草炙，二两人参三两  大枣擘，十二枚生姜四两
      右六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。
   【解读】
   太阳病发汗后，身疼痛应当解除，脉象应当和缓如平常，如果发汗后病人仍然有身体疼痛，出现了沉迟的脉象，这是因为发汗伤及了气阴，引起营血不足。《经》曰：“其脉沉者营气微也。”又曰：“迟者营气不足，血少故也。”沉脉是指用手指重按才能摸到脉搏的跳动，低血压可使脉位变沉。迟脉是指脉搏的频率减慢，正常时呼吸一次脉搏跳动四次（一息四至），即每分钟72次，历代医家对迟脉的描述，多数均指一息三至，与西医的窦性心动过缓（每分钟低于60次）一致。窦性心动过缓大多数是生理性的，迷走神经功能亢进、低血钾症等也可以引起窦性心动过缓。迟脉也常见于心肌性疾病如冠心病、心肌炎、心肌病等。《中医诊断学讲义》把迟脉定为“一息脉来不足四至。”也就是说每分钟少于70次。太阳病发汗后引起的低血容量状态、低血压、低血钾症，作为桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤的适应症是合理的。
         61条62条都有沉脉，都具有低血容量状态，分别用的是人参、附子。人参、附子都能改善低血容量状态，但是其作用原理是不一样的。附子是温里药，具有回阳救逆，救治阳虚的作用，其药理作用主要表现在对心血管系统的作用：具有强心作用；加强心肌收缩力、增加收缩幅度、加快频率；升血压增加动脉血流量；兴奋副交感神经的作用。人参对机体的所有功能都具有双向调整作用，把偏离于正常的异常状态（包括正面和负面状态）调整、恢复到正常水平，既补阳虚又补阴虚。附子能把低下的机能状态调整到正常水平，但是不能把过高的机能状态调整到正常水平；人参则不一样，人参不仅能把低下的机能状态调整到正常水平，还能把过高的机能状态调整到正常水平。桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤具有温养营血的作用，里和则表自解。用现代医学与现代药理研究解释桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤与干姜附子汤的适应症之间的区别是困难的，61条62条都有沉脉，都具有低血容量状态，但是却用了截然不同的方剂，特别是62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝汤加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之，此处证所代表的病理状态与方剂的药理研究之间较难沟通，或者沟通比较勉强。

中西医融合观 · 发表于 2021-9-9 06:06:59

         63 发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
      麻黄去节，四两杏仁去皮尖，五十个甘草炙，二两石膏碎，绵裹，半斤
      右四味，以水七升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。
      162 下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
   【语释】
      发汗后或者用了泻下法之后，病人汗出而喘，外无大热，不可再用桂枝汤，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
   【解读】
      太阳病伤寒，发汗后表证仍在者，可与桂枝汤治疗如57条；太阳病中风，服桂枝汤后，表证仍在者，还可与桂枝汤治疗，如24条、25条；45条汗、下之后，因为表证仍在，还可与桂枝汤治疗。如果汗下之后，表证不存在，如63条162条，就不能再用桂枝汤。63条、162条所述汗、下后“不可更行桂枝汤”，所以知道表证已经不复存在（感冒已经痊愈），“汗出而喘，无大热”为里证。无大热，是表无大热，而是热壅于里，并非热势不甚。
      本证以气喘为主症，应注意与麻黄汤证、小青龙汤证、桂枝加厚朴杏子汤证鉴别。（喘的鉴别）
      现代药理研究证实麻黄杏仁甘草石膏汤具有解热抗炎、解痉平喘、降低血清钾、降低血黏度、抗甲型流感病毒等作用。本证发热、喘、痰的特点符合病毒性肺炎、支气管肺炎的临床表现。无论是否用了汗、下法，只要出现发热、呼吸急促、咳嗽、咯黄痰等肺炎、支气管炎的表现，都可以用麻黄杏仁甘草石膏汤加减治疗。邪热壅肺证、麻杏石甘汤证与病毒性肺炎、支气管肺炎是一个证态。

中西医融合观 · 发表于 2021-9-9 06:09:23

      【提示】
      以下从64~82条都是误用汗下法之后引起的水电解质紊乱，从83~88条讲的是汗法的禁忌症。说明在秦汉之前，对汗法和下法已经积累了丰富的经验，并在《伤寒论》中上升为理论。
      64 发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
      桂枝去皮，四两甘草炙，二两
      右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。
   【词解】
   叉手自冒心：“冒”是覆盖的意思，“叉手自冒心”就是病人双手交叉覆按在自己的心胸部位。
   心下悸：指心胸部悸动不安，在本条就是西医的心悸。
   【解读】
      心悸是对心脏博动的一种不适感觉，有时病人描述为心累、心慌等。一般健康人仅在剧烈运动、神经过度紧张或高度兴奋时才会有心悸的感觉。关于心悸的发生机制尚无满意的解释。心律失常的频率过速、过缓或不齐可致心悸。心动过速、心动过缓、心律不齐、过早搏动、高血流动力状态时心博增强、心率加快、电解质紊乱（低血钾、高血钾）都可以引起心悸的感觉。其脉象应该是促、迟、数等。
         中医认为发汗过多，阳气损耗过多，导致心阳虚而引起心悸不安，西医认为发汗过多引起很轻度的水电解质紊乱，导致心率不齐或心脏博动增强、加快，引起心悸的感觉。21条，太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。发汗后机体主要是失水失钠，腹泻后机体失水失钾，还会有肠道蠕动障碍和酸中毒。桂枝甘草汤证的心悸只是误用汗下法的病理过程中的一个状态，单独出现的可能性比较少，而且病情比较轻，持续时间比较短，只要水电解质紊乱一旦被纠正，心悸就会消失。
         桂枝具有镇静、镇痛、抗惊厥作用；解热作用；扩张皮肤血管改善外周循环作用；促进胃肠蠕动、兴奋唾液腺等健胃作用。甘草的药理作用非常广泛，不再重复，甘草具有抗心律失常的作用、具有肾上腺皮质样作用。桂枝甘草合用，应当具有（或者帮助机体的自我调节功能）纠正轻度低血容量状态和水电解质紊乱的作用、改善心悸的感觉。水电解质紊乱的发生发展是一个连续的动态变化过程，其中的证、病理状态、证态也是一个连续的动态变化过程，所以，方剂的变化，方剂加减的变化也可以看作是一个连续的动态变化过程，这样来看桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散、真武汤，以及前面讲过的芍药甘草汤、四逆汤、干姜附子汤等，它们都是水电解质紊乱过程中不同阶段的不同表现及其治疗方法。
      65 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
      茯苓半斤    桂枝去皮四两    甘草炙二两    大枣劈十五枚
      右四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
      作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以勺扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。
      【词解】
      脐下悸：脐下筑筑然跳动不安。脐的上下方都是腹直肌，脐下筑筑然跳动不安，应为腹直肌跳动。
      奔豚：病名。豚即猪。奔豚，是以猪的奔跑状态，来形容病人自觉有气从少腹上冲胸咽，痛苦异常，时发时止的证候。奔豚病，现代医学还没有确切的解释。
   【解读】本条为汗后心阳虚损，下焦水气欲上逆所致。病情比64条更进一步。
      二版补充：《金匮要略》奔豚气与反流性食道炎是一个证态。

中西医融合观 · 发表于 2021-9-9 06:11:13

      66 发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
   厚朴炙去皮半斤生姜切半斤半夏洗半升甘草二两人参一两
   右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
   【解读】
      腹部胀满，有虚实之分，实证腹满大都因为肠中有形实邪阻滞，必伴有大便秘结不通，腹部硬满而痛，手不可按等，必须使用下法。虚证腹满，大多由脾阳虚，不能运化输布，因而腹部膨满，但是按之不硬，温熨揉按便觉舒服，脉虚弱无力，大便溏薄不硬。无论发汗与否，只要是脾阳虚即可应用本方。
      以上五味药，都有调整胃肠功能的作用，厚朴与生姜、半夏对胃肠道肌肉的收缩与舒张具有调整作用。人参有补虚作用。
      发汗引起腹胀满的病理学基础不太确切，主要是因为提供的临床表现太少。发汗不一定都引起水、电解质紊乱，发汗后，腹胀满也不一定与水、电解质紊乱肯定有关。发汗可能引起腹胀满，如果是由发汗引起的单纯腹胀满，大可不必用人参。如果发汗很严重，引起了低血容量状态，低血钾性肠麻痹而出现腹胀满，这时会有许多其他临床表现同时出现，在这样的情况下用人参，厚朴生姜半夏甘草人参汤与证才符合。
      68、69、70条都存在着证与方不相符合的现象，临证时要根据临床表现，分析病机决定用药。

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《伤寒论.申景旺评》第62-66条

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