慢性心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症状群

南京陈斌

慢性心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的终末阶段。近年来，现代医学对其防治的理念和方法均有了较大进展，并通过制订指南的方式使这些进展及时转化形成共同遵守的医疗规范，大大提高了临床疗效。同时，在我国特定的医学环境中，中医药被广泛应用于心衰的治疗，已有较多相关小规模临床研究表明，基于心衰现代规范治疗的中医药辨证应用能够使患者的临床症状、生存质量及活动耐量等进一步得到改善，而这种病证结合的模式几乎成为我国心衰治疗的独特实践形式。但是应当注意的是，中医及中西医结合学者对心衰病机、证候的认识尚不统一，治法、方药的应用更较庞杂，不利于大规模的研究和应用推广。在梳理、总结既往研究成果的基础上，就心衰病变特点、病机变化、辨证分型、治疗用药等方面进行了归纳如下。
一、病因病机：
气虚、阴虚、阳虚为本心衰多由于心脏病变日久伤气，或他脏病久累及于心所致，气虚是心衰的最基本病机，心气亏虚则运血无力，表现为气短、乏力、心悸、倦怠、动则尤甚等一系列气虚症状。阴虚或阳虚多由于患者体质、病情、治疗、环境等因素的影响，或心气亏虚日久，耗伤心阴，或损及心阳而致。
血瘀、水湿、痰饮为标瘀血之成，多因气虚、阳虚行血无力，温化失司，瘀留脉中，或气阴两虚，阴津亏耗，血行迟滞，久而为瘀。水湿、痰饮之成，则多为气阳亏虚，不能温运水湿，停而为饮成痰。
本虚标实互为因果，恶性循环气虚、阴虚、阳虚是导致心衰发生的根本原因，血瘀、水湿、痰饮病变构成了心衰标实的主要病理，气（阴、阳）虚与血瘀水饮互为因果，则是其病变规律。一旦发展为心衰，往往因虚致实，进一步因实致虚，虚实夹杂，恶性循环。气虚运血无力，血运不畅，血瘀日久易耗气阴，加重瘀血；气虚失运，常生水饮，水饮不化，可进一步损伤阳气。本虚和标实的矛盾运动，形成了正邪平衡与否的决定因素，也成为病情稳定与否的决定因素，劳累耗伤正气，外感伤正诱邪，治疗措施不当，常常成为打破平衡，使病情恶化加重的重要诱因。
病位在心，累及他脏以五脏相关而论，多数专家认为心衰病位在心，却不局限于心。心主血脉，心气不足，则心血瘀阻，发为胸闷、心悸；肺主气，司呼吸，朝百脉，主宣降，通水道，与心同位上焦，生理协同，病理相互影响，心病则肺气不降，发为气短、不能平卧等；肾主水，心病及肾，肾水泛溢，而为水肿，甚或凌心射肺，喘促心悸；脾主运化，火不生土，脾失运化而见腹胀、纳呆、呕恶等；肝藏血，主疏泄，若心病及肝，可有肝脏肿大、情志抑郁等。
二、辨证分型：
对心衰的辨证分型少则2个，多则10个，多数报道分3—6个证型。不统一的辨证分型，不便于临床把握和推广应用。在文献分析、专家调查、临床实践的基础上，依据心衰证候类型以虚为本、临床多见虚实夹杂证，将其证候类型概括为气阴两虚兼血瘀和／或水饮、气（阳）虚兼血瘀和／或水饮证候类型，这样在临床实践中，执简驭繁，有利于指导临床选方用药。
三、治法方药：
本病以益气养阴或温阳、活血利水为常，据情变通。遵循静脉制剂、中成药和汤药互补使用的原则。失代偿的急性加重期，多表现为本虚标实的邪盛，甚至阴竭阳脱，常需住院治疗，积极固护气阴或气阳，有效活血、利水、化痰、解表、清里治标，必要时需急救回阳固脱。在用药选择上，考虑静脉制剂起效快速、使用便捷，而汤药可灵活加减、随症变通的特点，先予静脉制剂，然后加用中药汤剂。能代偿的慢性稳定期多表现为本虚，而标实不甚，仅需门诊调养，主要补益气阴或气阳固本，重在调理脾肾，顾护先天后天，酌情兼以活血、利水治标。在用药选择上，以中成药为主，必要时可加用汤药。在具体用药上，应抓主症、顾次症、调兼症。根据文献梳理、专家调查等结果，概括形成以下参考方案。
气阴虚兼血瘀和/或水饮主症：心悸，气短，乏力。次症：自汗，盗汗，头晕心烦，口干，面颧暗红，舌红少苔或剥苔，脉细数无力或结代。兼症：①胸部闷痛，口唇青紫，颈部青筋，舌质暗红或紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩。②面浮肢肿，小便短少，喘息不得卧，肢体或局部水肿，咳吐稀白痰，舌苔白滑。治法：益气养阴、活血和／或利水。方药：静脉制剂可用参麦注射液或生脉注射液等；兼血瘀者，加丹红注射液等。中药汤剂可用生脉散加味。偏气虚，加黄芪、党参、白术等；偏阴虚，换用太子参、西洋参、玉竹、黄精、山萸肉等；兼血瘀者加丹参、红花、三七、地龙等；兼水饮者，加葶苈子、茯苓皮、泽泻、车前子或车前草、大腹皮、五加皮等。对于外感或合并感染的患者给予解表清肺化痰或温肺祛痰等相应处理，可加入瓜蒌皮、半夏、陈皮、苦杏仁、浙贝母、黄芩、鱼腥草等。中成药可用补益强心片或生脉胶囊；阴虚不甚者，可加芪参益气滴丸；血瘀明显者，可酌用脑心通或血府逐瘀胶囊等。
气阳虚兼血瘀和/或水饮主症：心悸、气短、乏力。次症：自汗，畏寒肢冷，食少腹胀，大便溏薄，腰酸，头晕健忘，面色淡白，舌淡暗或淡胖或有齿痕，脉沉、迟、结代。兼症同前。治法：益气温阳、活血和/或利水。方药：静脉制剂可选用参附注射液等，兼血瘀者，加丹红注射液等，中药汤剂可选用真武汤或苓桂术甘汤化裁，用药加减同前。中成药可用芪苈强心胶囊、参附强心丸或心宝丸。
总之，心衰患者几乎都以气虚血瘀为基本病机，兼有或不兼有水饮，因此，在心衰的治疗时可以针对主要病机，抓主要矛盾，给予益气活血治疗，这样的选择也是合理的，这将会使心衰的中医治疗大为简化。但考虑到临床兼有阴虚或阳虚特征的患者众多，治疗时能够考虑到阴虚或阳虚的广泛存在，按照气阴虚或气阳虚的本虚特点，对心衰的临床证候类型进行辨证划分，将能顾及辨证论治的准确，又不悖抓主要矛盾和执简驭繁的精神。在此基础上根据主症、次症、兼症的变化，把握病情的轻重缓急，便于遣方用药治疗，也便于开展研究和推广应用。在用药方面，根据文献检索及专家调查，对当前心衰用药概况，进行了分析、总结，但是仍觉受制于当前研究的客观水平，中药制剂品种仍相对较少，而汤药虽变化灵活，不易大规模推广，故建议据此，进一步建立相关规范，促进研究评价、推广应用、新药研制等。


（来源：中国中医药网） http://t.cn/A6amYVm2[/cp]

南京陈斌

本病以益气养阴或温阳、活血利水为常~气虚病理本质多与组织细胞线粒体功能障碍密切相关，营养物质能量代谢低下不足。心气虚多为心功能不全早期阶段、代偿阶段；阴虚本质为交感-儿茶酚胺系统功能亢进，滋阴药有类似β受体阻滞剂作用，减慢心率，减少心脏耗氧量，利于心室重构；

南京陈斌

心阳虚，多为心功能不全中晚期，失代偿阶段，此时心肌收缩力进一步下降，心脏泵血功能明显下降，出现周围有效循环不足及组织水肿；水湿水饮与体液代谢障碍，组织水肿密切相关；血瘀证本质是血液高凝状态、血管硬化、血栓形成、微循环障碍等一组相关相近的病理过程或状态；痰浊与高血脂、血CQ2、尿素氮、假性神经递质等代谢产物或废物密切相关。

南京陈斌

病因病机：
气虚、阴虚、阳虚为本心衰多由于心脏病变日久伤气，或他脏病久累及于心所致，气虚是心衰的最基本病机，心气亏虚则运血无力，表现为气短、乏力、心悸、倦怠、动则尤甚等一系列气虚症状。阴虚或阳虚多由于患者体质、病情、治疗、环境等因素的影响，或心气亏虚日久，耗伤心阴，或损及心阳而致。
血瘀、水湿、痰饮为标瘀血之成，多因气虚、阳虚行血无力，温化失司，瘀留脉中，或气阴两虚，阴津亏耗，血行迟滞，久而为瘀。水湿、痰饮之成，则多为气阳亏虚，不能温运水湿，停而为饮成痰。
本虚标实互为因果，恶性循环气虚、阴虚、阳虚是导致心衰发生的根本原因，血瘀、水湿、痰饮病变构成了心衰标实的主要病理，气（阴、阳）虚与血瘀水饮互为因果，则是其病变规律。一旦发展为心衰，往往因虚致实，进一步因实致虚，虚实夹杂，恶性循环。气虚运血无力，血运不畅，血瘀日久易耗气阴，加重瘀血；气虚失运，常生水饮，水饮不化，可进一步损伤阳气。本虚和标实的矛盾运动，形成了正邪平衡与否的决定因素，也成为病情稳定与否的决定因素，劳累耗伤正气，外感伤正诱邪，治疗措施不当，常常成为打破平衡，使病情恶化加重的重要诱因。
病位在心，累及他脏以五脏相关而论，多数专家认为心衰病位在心，却不局限于心。心主血脉，心气不足，则心血瘀阻，发为胸闷、心悸；肺主气，司呼吸，朝百脉，主宣降，通水道，与心同位上焦，生理协同，病理相互影响，心病则肺气不降，发为气短、不能平卧等；肾主水，心病及肾，肾水泛溢，而为水肿，甚或凌心射肺，喘促心悸；脾主运化，火不生土，脾失运化而见腹胀、纳呆、呕恶等；肝藏血，主疏泄，若心病及肝，可有肝脏肿大、情志抑郁等。

一一这里的内容，重心其实在阐述病机、证候(证与证之间的相互转化之关系)，而不是病因。

同时，这一段内容，也较充分的体现了辨证论治的特色：极为强调证与证，即病理过程与病理过程之间横向的、宽广的关系(标本转化)，是一种横向的思维方式。

南京陈斌

对心衰的辨证分型少则2个，多则10个，多数报道分3—6个证型。不统一的辨证分型，不便于临床把握和推广应用。

一一心衰过程中可见到的独立的证型至少六七个(如上述所谓的常用治法即牵涉及心气虚、心阴虚、心阳虚、水湿、痰饮、血瘀)，加上不常见的，加上疾病过程中出现的相兼相并的，再在此基础上进行不同的组合…彼此间有轻重缓急标本转化的不同…这些客观上的诊治要求与特征，都不是"西医辨病后中医辨证分型论治"模式所能充分体现出来的。

南京陈斌

慢性心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床症状群

一一确切的讲，应当是：慢性心力衰竭(心衰)是一种复杂的病理过程(或状态)群。西医的病，是一定病因作用下相关相近的病理过程或状态的集合。

中西医融合观

    先把西医的心衰搞清楚！急性心衰、慢性心衰的区别……。

草木沉香

即便是转载的，也不错！兼听则明。

悉尼张有和

南京陈斌 发表于 2022-7-25 22:04
对心衰的辨证分型少则2个，多则10个，多数报道分3—6个证型。不统一的辨证分型，不便于临床把握和推广应用 ...

心力衰竭是西医的病名，有诊断标准和临床表现和相关检查，中医的辨证论治只是个案，没普遍指导价值。