[讨论]经方药物剂量及现代临床应用

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仲景论坛——经方药物剂量及现代临床应用研讨会召开

来源：  时间：2008-12-4 15:39:09  点击：346



    （学术管理处 中医杂志社消息）2008年11月5日，中国中医科学院召开“仲景论坛——经方药物剂量及现代临床应用研讨会”，对经方药物剂量与现代用药剂量的换算关系、药量与临床疗效的关系、经方中常用有毒药物的炮制与配伍应用、剂量与毒性等关键问题进行专题讨论。著名专家金世元、周超凡、姜良铎、张炳厚、王孝涛、余瀛鳌、仝小林、肖小河、聂惠民、傅延龄等出席会议。会议由中医杂志社刘国正社长主持。中国中医科学院院长曹洪欣、副院长刘保延出席会议并讲话。
    中药处方的用量是事关临床疗效的重要问题。一个处方要有好的疗效，不仅需要辨证准确，用药配伍合理，而且还需要用药量合适。经方用药剂量与现代临床用药的换算关系、处方中药味数量及单味药剂量与疗效的关系、中药量－效－毒性之间关系的把握、大剂量用药的安全性问题是与临床疗效密切相关而尚需学术界予以重视并加以讨论的课题。
    与会专家结合各自的工作，对经方药物剂量的历史渊源、临床应用原则、剂量与毒性等关键问题进行了深入研讨。全军中药研究所所长肖小河研究员认为，提高中医药疗效的根本出路归纳起来有三大方面，即进一步提高中医诊断水平；进一步提高中药质量水平；突破传统药量限制，合理增加中药剂量。有些中医专家在临床治疗中用药往往是常规用量的数倍甚至10倍以上，却取得了奇效，并且未发现明显毒副反应。在保证安全性的前提下，合理增加中药用量，可能将是从根本上改善中医药临床疗效的重大举措。
    北京中医药大学傅延龄教授从经方剂量的历史考证、经方剂量不统一的多重影响因素入手，对经方剂量与现代中药剂量的关系进行了探讨。从文献角度看，根据有关专家对历代剂量的考证，古籍中载方的“1两”相当于现代的1~16.8g，差异很大，临床用药剂量的把握有很大的难度。认为应当重视经方药量的深入研究，以促进临床疗效的提高。与会专家一致认为，经方剂量需要规范，有关经方剂量与中医临床疗效的关系是值得深入研究的重大课题。
    中国中医科学院广安门医院仝小林教授认为，《伤寒论》经方药少而精、药专力宏，不论临床应用或新药开发都有明显优势。《伤寒论》113方，平均单剂4.2味药，最多不超过14味，2-8味药的处方占了90%，与现代临床处方明显不同。现代处方单味药物剂量虽小，然而药味数多，故一剂药的总重量也多不小于200克。“中医不传之秘在于药量”，如何让经方与时俱进，符合现代临床需要，如何提高经方的临床疗效，进行经方药物剂量的研究是解决以上问题的重要途径。如何准确把握经方药物剂量，临床疗效是唯一的检验标准。然而，目前对于经方的剂量尚缺乏深入的中药量-效-毒关系研究，更缺少以不同剂量为对照的临床研究。因此，要确定有效、安全、经济的药物剂量，还需要以文献为基础，以现代药理毒理学为依据，以临床为核心，进行更加深入的研究。
    曹洪欣院长在讲话中，首先对 “仲景论坛”的启动给予高度评价，对与会的中医药界老前辈、老专家表示感谢。曹院长强调，“仲景论坛”是为了配合我院正在推进的“仲景”、“时珍”、“岐黄”三大工程而推出的学术交流新平台，是由中国中医科学院主办、学术管理处与中医杂志社承办的学术沙龙式论坛，旨在“倡导自由探索，鼓励百家争鸣，深化学术研究”。该论坛以高层次、宽领域为特点，采取引导发言与自由研讨相结合的形式，围绕当前中医药发展的关键和热点问题进行探讨和交流，以期充分发挥学术交流在原始创新中的重要作用，更好地传承发展以张仲景为代表的中医药学术思想。“经方药物剂量及现代临床应用研讨会”是“仲景论坛”的开坛之作。 曹院长指出，“仲景工程”的主要任务是提高中医药防病治病能力，而中药饮片的配伍、药量及量效关系是中医治疗的重点领域。希望通过论坛组织专家进行广泛深入的讨论，在从理论上得到升华的同时，进一步提高临床疗效。
    “仲景论坛”今后将不定期举办，由领衔专家拟定议题，学术管理部门召集相关领域具有深入研究的著名专家进行探讨和争鸣。《中医杂志》将对每期论坛内容进行系统整理并在固定栏目刊出。

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中药用量该如何确定
　　剂量，事关中医疗效，然而剂量，又是中医的不传之秘。近年来，当大多数临床中医师还在四平八稳地开着剂量在10-15g间游移的“调理方”时，有这么一群中医师，或名老中医，或民间草根，或大学教授，都不约而同地选择了“大剂量”。山西李可用200g附子治心衰传为佳话，北京中医药大学教授仝小林以60g黄连、60g石膏有效降糖，京城名医张炳厚用100g黄芪治疗眼睑下垂，天津中医药大学第一附属医院治小儿病同成人药量，屡屡显效……
　　这些敢于突破《药典》、不走常规路线的中医人，并非标新立异，而是确确实实的疗效给了他们十足“底气”。当这样的案例越来越多，这种用法日趋普遍，人们不禁思考：相比“药少而精、效专力宏”的经方原旨，现在临床普遍的小剂量、多味药的处方，是否过于平庸和求全？对当今大剂量用药屡起沉疴的现象，我们该怎样理解和看待？
　　仅仅把大剂量作为一种学术流派吗？还是寻根溯源，回归本意，将教科书的“经方一两折合3g”更改为10g或15g，普遍加大经方剂量？或者从实验角度出发，研究其量效关系，以求科学证据？11月5日，在中医杂志社和中国中医科学院学术管理处主办的“经方药物剂量及现代临床应用研讨会”上，十几位中医临床、中药、文献等领域专家，围绕这一话题，讨论得如火如荼。
　　临床中药用量是否要限定
　　中医人都知道“用药如用兵”，中药剂量这几两几钱的差异是最有讲究的。然而一项调查发现，某医院的千份处方平均用药18种，剂量都在5g～15g之间，频率最高的是10g，从未出现4g、7g、13g等剂量。
　　中国中医科学院余瀛鳌说，从中医文献看，明代以前的方剂用量基本和仲景原方相同，而明清以后的剂量，就基本同现在了。经方剂量后世究竟折算多少，从3g到16g，多种意见始终没有统一。而通行的教材，则采取“古之一两即现之一钱”，三两折合9g的做法，为了方便，临床开方常用10g。
　　中国人民解放军中药研究所肖小河认为这种现象原因有三：一是医生不敢超越《药典》，怕担负法律责任；二是沙锅容积有限，中药煎煮需加10倍的水，而处方通常在10味以上，这限制了每味药量都不可能太多。三是中庸和谐思想，使药量不会过于峻猛。但是，“这种用量，几乎是忽视了中药的量效关系。”
　　肖小河提出，加大中药剂量是提高临床疗效的重要途径。从药材角度看，中药也存在耐药性问题，何况由于盲目引种，中药材的道地性减弱；传统文献中，补阳还五汤等大剂量应用屡见不鲜；清末的“火神派”也重用附子、干姜上百克治疗危重急症；从有效成分分析，如青蒿素治疗疟疾需口服1g有效，按0.5%的含量分析需用药材200g，远超过药典规定的9g，此外当代中医的大剂量用药经验等，都证明“加大中药用量可能是提高中医药临床疗效的重大举措”。
　　他建议，中医临床处方尽可能“味少而剂重”，这样既可以“药专而力宏”地针对性治疗疾病，也有利于进一步开展新药开发和基础研究。
　　新版《药典》将重新考虑中药用量规定
　　临床用药之所以大剂量见效，这可能是饮片问题导致的。著名中药专家金世元和中药炮制专家王孝涛，都表达了上述观点。王孝涛说，在药市有一些个人私设药材加工区，违规加工饮片，以图低价出售。“药行里的药材是分一、二、三等的，但患者拿着处方到药房抓药，能得到什么质量的饮片，就只能听天由命了！”
　　金世元对中药深有研究。他说历史上附子主产区在四川绵阳的江油地区，修根、浸泡卤水、切片等各种工序，都很有讲究。但现在湖北、河南、山东等地都生产附子，“市场上已经没有真正的川乌了”，伪品、劣品很多。
　　附子、细辛、乌头等有毒中药，《中华人民共和国药典》对其用量有所规定，然而为了提高疗效，临床医家不得不屡破禁规。
　　张炳厚是北京中医医院有30多年临床经验的老专家，他临床用药，常围绕主症，加大经方的君药剂量，即使是麻黄、细辛等中药。他认为不论文献记载还是口头相传，还没听说过这方面不良反应。
　　当然，中药剂量绝不是越大越有效，首先必须保证安全。比如大黄，既可治疗肝炎，又有肝毒性。然而有意思的是，一项关于大黄的量-效/毒关系研究发现，肝损伤模型动物对大黄的耐受量比正常动物更大，二者竟相差8倍。这似乎为患病情况下，大剂量有针对性地使用有毒中药提供依据。
　　因剂量限制而备受诟病的《药典》，是怎样制定的呢？全国政协委员周超凡既是当年药典的制定人，也是较早认识到剂量问题的呼吁者。他说，1975年参与制定《药典》的医生以浙江、江苏等地的南方医生居多，北方医生一般用量较大，但参与的很少。后来他发现了剂量规定不符合临床应用，就多次呼吁修改，“但一下子改动过大，不好办。”
　　在会上，周超凡传递了一个积极信息，在2010版《药典》中，将取消“用量用法”等标准，而是收录到“临床用药须知”里，仅供临床医生参考而不作为硬性规定，这将把医生从中药传统剂量的局限和束缚中解脱出来。
　　大剂量是对付疑难重病的“利刃”
　　老中医李可曾说过，“《伤寒论》就像一位勇猛的将军，但是现在这个将军没有了刀和剑。剂量就是《伤寒论》的刀剑。”因为把握了这看似超越常规、实则准确的方剂用量，李可拾起“被缴的武器”，屡建奇功。
　　仲景经方一两到底重多少，一直是个“历史谜团”，从古至今有几十种纷繁复杂的考证结果。从李时珍书写《本草纲目》的明代起，因为度量衡的变化，人们看不真，拿不准，药方剂量开始锐减。近年对此问题的关注，则是1983年柯雪帆“一两约为15.625g”的说法引发的。广安门医院副院长仝小林是此结论的拥趸者，北京中医药大学傅延龄教授则认为一两约为10g，这些观点都远大于通行3g的折合标准。
　　经方的特点之一，就是药少力雄。仝小林做了统计，《伤寒论》中4味药以下的方子占一半，8味药以下的方子占到九成。因此虽然单味药加大了剂量，方子总量并不大。他认为，将《伤寒论》的一两折合为15.625g以后，临床治疗急危重症和疑难病时，常能取得较好的临床疗效。他讲述了大剂量葛根汤治疗斜颈、大黄黄连泻心汤降糖、大剂量附子治疗胃瘫等病例。“小病小调理，这无可厚非。但在解决疑难急症，拿不下来的时候，大剂量是个途径。”
　　伤寒学者聂惠民对此表示谨慎态度，她强调“不能光说量，剂量间的配比关系更重要”。临床要取效，关键是辨证准确，用药剂量要随着地区、季节、人群灵活掌握，绝不是药量越大，效果越好。
　　一位业内资深人士，对经方使用大剂量表示了不同观点。他认为现代和东汉仲景时期人的体质有很大不同，无论体力还是对寒暑的调节耐受能力都有所减弱，古人可能适用大剂量，但今天城市人的体质恐怕难以承受。此外，这对于国内有限的中药资源也是一种浪费。
　　本次研讨会是中国中医科学院“仲景论坛”的内容之一。该院副院长刘保延认为，药量对于中医临床疗效非常重要，可以考虑作为一个学术问题专门研究。
　　采访手记
　　经方剂量的话题，其实业内已经讨论了20多年。主要围绕仲景时代的一两到底相当几克的核心问题，从3g到16g有数十种不同观点。之所以想把这个问题搞清楚，归根到底还是为了提高临床疗效。
　　近年来，在大剂量用药方面，一些专家积累了有益的临床经验，而这些来之不易的成功案例，都是冒着超越《药典》规定的风险。为了寻求理论支持，他们找到了经方一两相当15g的证据，提出如今药材的有效成分降低、药专方能力宏等根据。然而与此同时，业内也不乏反对大剂量用药的呼声，时代变迁，人的体质也发生诸多变化，药材资源又如此紧缺，大剂量经方真的适合今天的中国人吗？
　　可喜的是，最近传来将要开展中药量-效评价关系研究的消息，虽然这项研究注定要面临诸多困难，但我们希望，它能给我们带来一些实实在在的科学证据，给这项讨论画上圆满句点。

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经方主治疑难杂病功用非凡 ,备受历代名医所重视。但临床会应用经方药物组成 ,不一定都能达到预期治疗目的。究其原因是既要会用经方药物组成 ,更要会用经方药物剂量调配 ,量变导致质变 ,这在组方用药定量调配方面就显得格外重要 ,药物功用在发挥治疗作用的同时与剂量调配直接相关。经方剂量与主治病证之间的调配关系主要有三 ,一是整方剂量的调配变化 ,二是药对剂量的调配关系 ,三是单药剂量的调配关系 ,对此若能有足够的认识与重视 ,则会大大提高用经方主治病证的疗效性和准确性
【作者单位】：河南中医学院方剂教研室 河南郑州450008
【关键词】：仲景方;剂量调配;主治病证;调配关系

王勇123

古时经方的大剂量运用，除了病情需要的因素外，还可能与体质、气候、地理等因素有关，今天不能完全照搬古时的用量。临床上用药剂量要因人、因地、因时，尤其要因证而异。正如《圣济总录》所言：“凡服药多少，要与病人气血相依。盖人之禀受本有强弱，又贵贱苦乐，所养不同，岂可一概而论。”当用大剂量畏而不用，反用小剂量，则杯水车薪，药不胜病；当用小剂量反妄用大剂量，则过尤不及，甚或变生危证。