续－论伤寒辨证的十大关系－－－－陈瑞春

初学者

   


六、补与泻
    《伤寒论》中八法俱备，而归结其治法则可以"补＂、“泻”二字统而论之。《素问》谓“虚则补之，实则泻之”。三阳病多实证，治法宜泻；三阴病多虚证，治法宜补。太阳病，邪在表，“其在皮者汗而发之”，以麻黄汤、桂枝汤发表；阳明病腑实,“中满者泻之于内”，以承气汤类方泻热通便，以及白虎汤、柴胡汤清泄阳明、少阳热邪等等，皆《素问》所谓“其实者散而泻之”之法。病在太阴、少阴，为阳虚阴寒，故以理中、四逆辈
“温之以气”，此即"损者益之”之法。而《伤寒论》用方的一个显著特点是攻中寓补，充分体现了扶正祛邪重视正气的观点。在桂枝汤内用桂枝、白芍调和营卫，解肌祛邪，同时用大枣、甘草益气和中，安内攘外。病在阳明，于石膏、知母清气泄热之中伍以甘草、粳米益气调中，使大寒之剂不致伤胃。治阳明腑实，用调胃承气汤，以大黄芒硝泻热通腑，同时伍甘草调胃生津。邪在少阳，用柴胡、黄芩清泄半表半里之邪，同时用人参、甘草、大枣益气和中扶正达邪。太阴病、少阴病用方，于散寒破阴的同时必以甘温扶阳之法则更是如此。
    前已述及，论中虚实错杂证很多，治多攻补兼施。然亦是法随证变，表有邪而里已虚，则宜“先温其里，乃攻其表”。虚重邪轻，寓攻于补。因虚致实，扶正为治，如少阴病，腹痛小便不利，四肢沉重疼痛，此为有水，真武汤主之。相反，邪实正虚，寓补于攻，如“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”。因实致虚，专以攻邪，如“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”等，可以看出，仲景用攻补之法，似有准绳，实无定论，是权衡病之虚实而灵活运用。
七、升与降
    升降出入是人体气化功能的基本形式。《素问》说：“升降出入无器不有”，"出入废则神机化灭，升降息则气立孤。”伤寒病的病机乃气机升降的失常。因此，仲景用药非常重视升降作用。
    肺主宣发肃降，外感风寒则肺卫闭遏，宣降失常，故太阳表实证有无汗而喘，用麻黄辛温宣肺，杏仁苦泄降气，使肺得宣降。脾胃居于中州，为人体气机升降之轴心，脾之升清，胃之降浊，阳明腑实，胃肠失于通降，症见便结或不大便。诸承气汤以大黄枳实等以通下为治。太阴阳虚，寒湿内阻，升降失常，故见下利或呕吐，予理中丸温中健脾，健脾能升清运湿。若脾胃不和，寒热互结致痞，那么“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生？胀”，故症见脘痞，干噫食臭，肠鸣下利，治用泻心汤类方，以干姜、半夏之辛以升，合芩、连苦以降，一升一降，以调和脾胃。心肾相交，水火既济，为气机升降之根本。在生理状态下，
心火下蛰于肾，肾水上奉于心。若肾阴亏虚，肾水不能上承则心火独亢而见心烦不得眠，口燥咽痛、为少阴热化证，治以黄连阿胶汤，方中用阿胶、芍药、鸡子黄滋肾水，用黄连、黄芩清心火。使水火相济，心肾相交。若心阳虚衰，心火不能下暖肾水，则阴盛于下出现少阴寒化证，其甚者可见阴盛格阳而致浮阳外越，方用通脉四逆加猪胆汁汤，即在温阳药中反佐咸寒苦降使浮阳潜降。膀胱藏津液，气化后升腾，使水津四布，五经并行。若水与邪结而不行，停蓄下焦，津液不能上承，在下则小便不利，在上则口渴。故治蓄水证，方用五苓散，既有茯苓、猪苓之淡渗利水，又有桂枝通阳以助气化。
    在治疗上，仲景尤其注重调节机体自身的升降功能。如太阳病误下之后，其气上冲则示正气较旺，邪未内陷，仍可与桂枝汤，若不上冲，则邪已内陷，不得与之。同时，仲景还很注意病位高低和病势的升降而使用不同方法。如痰实阻于胸膈，因其高者，引而越之，用瓜蒂散以催吐，热实结胸，心下痛硬，因其下者，引而竭之，用大陷胸汤泄热逐水。伤寒呕多，因其势为升，虽有阳明证不可攻下。治热利每用葛根清热升清，镇浮阳每以龙牡潜降。病在中焦治以辛开苦降。如此升降之妙用，为后人开了先河，喻嘉言的“逆流挽舟”法，未尝不是有本于此。
八、标与本
    在复杂多变的病证中，常有标本主次的不同。所谓标，即现象；所谓本，即本质。《素问》说：“病有标本……知标本者，万举万当，不知标本，是为妄行。”标本是相对概念。从病因和症状来说，病因是本，症状是标。仲景很少自注病因病机，多示人的症状。然而，同一症状，往往采用不同治疗方法，这就是因为病因病机不同。同为下利，有太阳表邪内迫肠道者，治用葛根汤；有少阳邪热内迫阳明者，治用黄芩汤；有里热夹表邪之下利，治用葛根芩连汤；还有太阴虚寒下利，厥阴热利及少阴虚寒下利，治用四逆汤。所有这些，其标均为下利，但其本——病因则不一，故治法各异，此即所谓“治病求本”。同为厥证，有当
回阳救逆者，有需清泄阳明者，有宜通阳利水者，有须涌吐痰涎者，还有应养血温经，和中解郁，甚至安蛔止痛者，这正是由于病因不一之故，实际也就是标本的关系所在。
    同样，论中也有病机一致症状却不相同者，即本同而标异。如心阳虚这一病机，可以表现为心悸，也可表现为烦躁，还可表现为悸狂、奔豚。因此，又有异病同治之法，即温心阳，桂枝甘草汤加味的诸方即是其例。
    标本的另一含义是以症状新旧而论。旧病为本，新病为标，如旧病为素喘，新病为伤寒。或以原发症状为本，继发症状为标，如伤寒为原发症状，下利为继发症状。若以病变部位而论，原发病变部位是本，继发病变部位是标。如原发病在少阴，继发病在太阳等等。由于标本是整体的，统一的，所以标和本可以互相转移，互相影响。因此，仲景治病根注重标本的主次和缓急关系，即"急则治标，缓则治本”。如“伤寒，医下之，续得不利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表”。当然，尚可标本同治，如“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”及“喘家作，桂枝加厚朴杏子汤主之”等即是。说明标与本的关系，又寓有其原则性和灵活性。
九、真与假
    在疾病发展过程中，尤其是危重阶段，往往容易出现真热假寒或真寒假热的证侯。仲景多处强调，示人应仔细辨证，不可疏忽,指出：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤热在骨髓也。”这就是从病者之欲与不欲来辨真假寒热。程郊倩说："寒热在皮肤者，属表属假，寒热之在骨髓者，属本属真。本真不可得见，而标假易惑，故以欲与不欲处断之。”当然，临床辨证尤当脉证合参，如“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。此乃阳盛格阴，阳极似阴之热厥证。虽四肢厥冷，但滑为阳脉点出其热深厥深之意，不可以为寒证而用温药，此乃热邪深伏阳气不能布达之故。后世吴又可等更从胸腹灼热与否，大小便的变化和舌苔等多方补充了寒热厥证的辨别方法。而“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹疼，或干呕，或咽疼，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”，则从另一角度讨论了阴证似阳的真寒假热证。其外反热，其面反赤，其身反不恶寒，乃少阴肾中阳虚已极，微阳不能内守，而向上向外浮越而成，从其脉微欲绝可知，此即王冰所谓“身热脉数按不鼓击者，
此名阴盛格阳，非热也”。这是很有临床意义的。
    论中除辨寒热真假外，还应注意辨虚实真假，如“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热，此为实也，急下之，宜大承气汤”，乃热结肠胃，经络阻滞，气血不能畅达，因而精神恍惚，目光模糊。此即所谓“大实有羸状”。冉雪峰说：“病既复杂，治易犹疑，因疑生误则可，因疑致误则不可。”临床出现真假疑似者，多证情复杂，故医者当从复杂证候中找出本质的东西，这就是去伪存真的辨证过程，值得效法。
十、常与变
  《伤寒论》无论是论证、论脉、论治皆从常与变两方面示人以规范，意在知常达变。
    从证来说，伤寒有发病传变的规律可循，这是带普遍性的，是常，是共性。但是，由于各种因素的影响，每个阶段的病变并不是固定不变，这就是所谓特殊性，是变，是个性。如伤寒数日后一般有传人三阴的可能，如“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪”，但“其人反能食而不吐，此为三阴不受邪”。而是告诫后人伤寒传变当据证而辨。太阳病发表，汗后当病减，但有“发汗病不解，反恶寒者，虚故也”。则为汗后转虚。阳明病法多汗，反
无汗是久虚津亏无以化汗之故。水热互结于胸fu多为结胸，但亦有发黄者。可见，证的常变是以临床为依据的。
    以脉来说，脉证是相应的。一般地说，每个证都有它特定的脉象，但也有例外，因此，须脉证合参。脉浮紧一般见于风寒表实证，但其人“发热汗出不恶寒反恶热身重"，则属阳明病，乃阳明经热盛则浮，邪气实则紧之故。在外感初起，其脉当浮，但亦有“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”此为太少两感证。"数为热，当消谷引食，而反吐者……以胃中虚冷故吐也”，可见数脉也见于虚寒之证。论中谈“变”常以“反”字示人，如“病发热头痛，脉反沉”，表证里脉是脉证不符，故曰“反”。
    从治法来说，"热者寒之”、“寒者热之”是正治法，亦即常法。特殊情况下，亦有反治法，如少阴病戴阳证，症见身热烦躁而用大辛大热之四逆汤，以热治热。阳明热厥证见四肢厥冷，用白虎汤以寒治寒。“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”，通因通用。实际上也是针对疾病本质的，此即所谓“必伏其所主，而先其所因”的道理。
    此外，论中有许多兼变证条文。所谓兼证，一种指在某一组证候外，兼见一种其他主要证候，如太阳表虚证可见项背强几几，兼喘，兼漏汗等，都是yi桂枝汤证为基础的综合征，故以桂枝汤或加葛根，或加朴杏、或加附子以治其兼证。另一种是指在某—组证候外，或见某些证候，如“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利；或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之"。此为表实兼水饮，故除发热恶寒等症外，尚有饮犯肺胃之咳、呕。但因水饮可随气机升降，故所到之处皆可发病，从而有一系列或然证。因此，治以小青龙汤为主，酌情加减变化。上述两种情况皆可在某种程度上视为共性外的个性．所谓“变证”，指疾病在原有基础上已经发生了变化。如太阳表寒郁阳化热变为表寒里热之麻杏甘石汤证，太阳病发汗过多变为心阳虚而心下悸之桂枝甘草汤证等，都是太阳病的变证，由于病机显著变化，治疗则与原发病显然不同。对于变证，仲景指出："观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这一辩证法思想，对于千变万化的临床治疗具有广泛的指导意义。