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要成名医就得有几个神奇故事.
芦墟迮耕石 不知道得了什么病,成天直愣愣地瞪着,六天六夜不吃不喝不言语.吴江名医徐灵胎看见后说得的是"阴阳相搏证".于是,投下去一剂药.迮耕石立刻闭上了眼睛,还能说话了.再给他一剂,迮耕石跃然而起.跃起后的迮耕石不解地问:"我病危时看见有红黑二人缠绕着作祟,突然黑人被雷电震死了,接着红人也被白虎叼走了,这是怎么回事呢?"徐灵胎先生解释道:"那雷震是我投的附子霹雳散,白虎吗是我的天生白虎汤."迮耕石惊以为神.(袁枚《徐灵胎先生传》)
像这一类的故事在古籍里还有很多:扁鹊,华佗,刘涓子,葛洪,孙思邈,许叔微,叶天士等都有.可怜江湖游医只知吹嘘自己"学贯天人,汇通中西,曾得异人指点",哪及得这些流芳千古的名医的万一!翻开《名医类案》,《续名医类案》,《串雅》这些书,你是能看到很多这种神奇故事的.《素问.移精变气论》说上古治病,"惟其移精变气,可祝由而已",作为巫术形态之一的祝由科一直延续到了元代.这就是有名的"巫医不分".虽然"医源于巫"这个观点以前曾受到过严厉批判,但是从"巫医不分"的事实看,他们同源实在具有逻辑的必然.《山海经·大荒西经》里有巫彭,巫抵,巫阳,巫凡,巫相这些角色,现在我们也时常看到灵魂附身者摇身一变而成良医的事,这说明"巫医不分"不仅源远而且流长,虽然《礼记.天官》里对有他们分化的明确记载.
那么,什么是巫术呢?
女为巫,男为觋.《说文》说:"女能事无形,以舞降神者也."就是利用符咒,物件或行为达到某种预想效果的仪式性活动,泰勒称之为观念联想的误用,通过装假舒缓一下情感压力.因此,巫术是缺乏达到目的的手段时的一种用于宣泄和激发的替代品(埃文斯-普里查德认为巫术的产生不是因为情感倒是它诱发了情感状态的产生,见《原始宗教理论》第二章).为此,弗雷泽专门区分了模仿巫术和染触巫术.他认为科学和宗教无不导源于巫术.这里,我们感兴趣的不是巫术的功用,而是潜藏在它之下的思维模式,这种思维模式是怎么成为支配中医的一种机制的.
按照弗雷泽模仿巫术的结果相似原则和染触巫术的事物同原论,我们看到贯穿在巫术之中的思维模式就是类比推理(这个观点直接来自列维-斯特劳斯,见《野性思维》),维柯叫做"神的语言",弗莱把它和语言发展的隐喻阶段对应起来,有人在艺术家,儿童的思维中也找到类似的东西,这且不去说它.不过,有一点可以肯定,巫术思维是人类的一种普遍思维模式.列维-斯特劳斯就认为每个人的头脑中都有科学和巫术思维成分,没有高低贵贱之分.所谓的进步,他说,不过是不变的认识力投射到了新对象上而已.
这就是巫术思维——类比推理的实质,将此一领域的经验赋予另一领域,而它最典型的遗迹莫过于隐喻了——隐喻是描述和看待世界的一种认知方式.要达成这种认知,其起核心作用的就是相似性原则.类比是什么?是模仿,相似,区分和比较.类比使我们看到了因果,扩展了经验领域,赋予了自己和世界以意义.类比思维和理性思维在认知上具有同等效力.
然而,我们说具有同等效力并不是在作价值判断,不等于说它们必然正确,它们的正确与否还得接受实在世界和经验的检验.理性思维有谬误的时候,类比思维也会出现差错.比如"人有悲欢离合,月有阴晴圆阙"概率就很小,"枯杨生稊,老夫得其女妻"可能性也不大,而"日晕三更雨,月晕午时风"就有些不一样了,因为据说这是经过了统计学处理的,概率说是要变天的.这一点应该明确.
中医的基础理论大多来自古代哲学,或者说禀承了中国人特有的类比思维模式,阴阳五行,脏腑经络,病因病机,辨证论治以及方药等莫不如此.说特有的类比思维并不意味着中国人都用这个模式思维,现实生活中我们还是挺实际的.文学艺术作品不去说它,那是它们的专利,这里要说的是理性文章,如哲学,科学,逻辑学,地理选择之类.雷霆是什么?朱熹就认为和爆竹差不多,是郁积之气的散发.照此推论,人们的歌哭笑,战争,洪水,地震这些现象也和雷霆一样了?难怪要"大发雷霆",因为他有郁积之气需要散发.用"聚-散"的模式来解释雷电也许不错,错在它的"气"和"电"不是对等的东西.不要小看这一点,"如果那些术语(科学的专业术语)要达到它们的目的,它们的意义就必须具体规定到能肯定所得出的陈述是完全可检验的,并能使自己用于解释,预见和反推"(亨普尔《自然科学的哲学》).可检验性和定量内容是对科学的本质要求.出现这种情况大概与我们缺乏一套相应的身体物理概念体系有关.类比是异中求同,是趋于综合的一种运作,而分析是同中求异,趋于精细.综合对文艺有利,分析将更有利于于科学,如果能把两者结合起来那当然更好,上古时代的初民都是那样做的.
西方医学源于古希腊,代表人物是希波克拉底和盖伦.他们强调的是心-身,人体-自然的相互联系,即整体医学.医生非常重视个体健康的特殊性,认为人之所以发病是由于机体内部出现了紊乱.这跟中医大同小异,所谓"阴平阳秘","阳胜则热,阴胜则寒".文艺复兴运动之后,西方医学医走上了一条背离传统的路子,"体液"说受到了猛烈抨击,一切都以实证为基础,以观察,检查,证据收集来进行验证,理性主义渗透到了所有的方面.对照之下,我们的医学就只能谨守着过去的典籍,谨守着"医者,意也"的古训,一路走下去,并以此沾沾自喜,这不能不让人深思.
"阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也."这是中医阴阳学说的总纲,在《内经》里明白写着.教材在讲到这一句时特加按语:"……人的生理,病理的产生同样根源于阴阳的变化,从而使祖国医学摆脱迷信巫术的束缚,在朴素的唯物主义观点和自然辩证法思想的指导下,沿着科学的道路向前发展."果真是这样吗?谁都知道阴阳概念来自古代神话.天地开辟神话世界各民族都有:"世界开始时是一片茫茫大海,叫做努"(埃及神话).中国不叫"努"而叫混沌,与大海是一个东西(见《老子校释》"淡若海"朱谦之案),就是晦暗,黑夜,哲学叫"太极之初".黑夜就是大海,是混沌.天亮了,太阳出来了,当然是大(太)素.它们都根植于初民的白天黑夜经验.文化人类学上把这类东西叫做"成对相反物",包括黑白,好坏,冷热,生熟等.这是人们面对纷繁复杂的实在世界时的一种秩序建构,是与人从自然分离出来后产生了自我意识紧密相连的.知识起源于分别,对知识来说分别心不可少.所以,这类概念才具有广泛的包容性,才是天地之道,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,什么地方都可以用,用了也不会错.只是长此以往,磨掉了棱角的它们似乎就有些大而无当,空空如也了,等于什么也没有说.于是,顺着这列模糊的路标,后来者就要靠自己的悟性去摸索,因此才有在它之上的各家学说."故清阳为天,浊阴为地,地气上为云,天气下为雨,雨出地气,云出天气","故清阳出上窍,浊阴出下窍,清阳发腠理,浊阴走五藏,清阳实四肢,浊阴归六府." 天,云,天气,上窍,腠理,四肢属阳,其他属阴,这里它们的关系显然是相似和类推,往好处说跟科学的模型理论差不多,可能具有或然性,但不能推而广之.
五行学说相对来说要精细一些,因为毕竟多出了三个名目.按照《礼记》的说法,这是最关乎民用的五种东西,于是就借来作了世界元素的代表.无独有偶,印度古代也有这个范畴系统:五大,五微,五根,五唯,五作根,五作业,原来是很可以拿来作一篇文化传播学的大文章的.表面上看,木火土金水,春夏(长夏)秋冬,东南中西北,青赤黄白黑,仁礼信义智,鸡羊牛马猪,李杏枣桃栗,目耳口鼻二阴,肝心脾肺肾等一一对应,丝丝入扣,构成了一个囊括一切而又和谐完整的理论体系(脏象学说),但是稍具科学常识的人都知道它在打比方,把天象,物象,体象,病象,社会现象等特征进行隐喻式转移.正因为如此,它的类比思维模式就更是表露无遗了.
"气"在中国文化里是一个无所不包而又无孔不入的概念,这里不可能对它进行分析.往上说它是超形而上的东西,往下说它又很具体.与"阴""阳""心""神""血"等概念一样,构成了中医学理论的主要支柱.除此之外,在中医那里还有脏腑,经络,津液等等,也是很基本的概念.限于篇幅,这里只拈出"心"来略作申说.
众所周知,奠定中医理论基础的是那本中医学的圣经——《黄帝内经》,而《内经》中把这一切都统率起来的是脏象学说."心"是什么?这不得不涉及到"神",因为心为神舍,神动于心.首先,神是超形而上的,类似于终极存在."视之无形,尝之无味,故谓冥冥若神仿佛."又说:"神乎神,耳不闻.目明心开而志先.慧然独悟,口弗能言.俱视独视,适若昏.昭然独明,若风吹云,故曰神."这种东西你看不见摸不着,甚至连想也别去想,只能用诗的语言去形容,用现象学的方法去逼近,没有办法.下一层次是形而上,就是"阴阳不测谓之神"的"神",与老子"非常道"的"道"很相似.再下一层次就是我们常说的自然万物的规律,"物由主之者".往下依次是生命的标志,身心活动,心理活动(包括灵感).(在《〈内经〉"神"义的层面分析》中我有详细论述,见《西藏科技》1992年第2期)
中医运用"神"主要落实在后面三个层次上,前面几个层次是为后面的找根据,以便获得一种哲学的优越性.一句话,中医关于"心"的学说在"主神明"和"主血脉".关于"主神明",我怀疑是那时的普遍认识.《荀子》说"心者,形之君也,神明之主也",《孟子》说"心之官则思"就是证据.因为"心"像高高在上的君主,"神明出焉",所有的生命活动都围着它转,所以"心动则五脏六腑皆摇",不只是发神经,其他方面也要受到影响.关于"心主血脉",《素问.六节藏象论》这样说:"心者,生之本神之处也,其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳,通于夏气."这里没有说明为什么"心"非要"主血脉",不好妄加猜测.不过值得注意的是,就是"心"与"脉"与"通于夏气"的"夏"在五行里是一个类别,从这里可以得到一些启示.拘泥于脏象学说,按照人间朝廷的君主功能来理解心功能属于典型的隐喻性思维.问题是这个"心"不是解剖意义上的"心",它是一个功能集,与之相对应的心神不足和由此导致的心阴虚,心阳虚的病理模式也难以确定其指涉.
中医学把风寒暑湿燥火,七情劳伤饮食起居等作为致病的主要因子.当然,这里我们不能强迫古人用细菌病毒去解释,但是我们要追究的是这个病理模式赖以建立的机制.重要的不是对病因进行寻找归类,而要看它如何理解发病,就是病机学说.
以外感六淫风寒暑湿燥火为例.无一例外,中医学的病机都是与这些邪气的自然特性密切相关的."风"的特点是什么?"风者善行而数变",所以感受风邪后就会起病急骤,恶风,肢体酸痛,到处游走,比如部分风湿性关节炎就是"风邪"作祟."火"的特点是什么?火是热之甚,其性上炎,于是发热,面红目赤,心烦口渴,舌红苔黄."湿"的特点是什么?湿性重浊,粘滞,感染了湿邪就会头身重如裹,黏糊糊地经久难愈,舌苔白而厚腻.不必再介绍下去了,以此类推,这就是中医的病因病机学说.两千多年前的古人这样说或许是一种智慧的表现,但是时至今日在拥有了现代病理学的前提下,我们的专家,学者,教授,医生仍将之奉为准绳,以之指导临床实践就很难理解了.病机学说的三段论式推理本来是不错的,错在它把自然状态的六淫与人体内的病因等而视之.出现在体内的起病急骤,恶风,肢体酸痛,到处游走的是"风"吗?发热,面红目赤,心烦口渴,舌红苔黄的是"火"吗?"一种实践能够有效地作用于它预定要作用的世界那部分到多大程度取决于实践的性质,它所产生的理论的性质以及实在世界的性质.我们甚至可以说,那些通过科学实践同实在世界发生联系,而它们的运用总是有成效的理论是真的."(A.F.查尔默斯《科学究竟是什么?》第153页)可见病因病机学说"与事实不符合".
辨证论治是中医学的灵魂和核心,也是最为人们所津津乐道的,它代表着中医学的精华:整体观.奠定这个方法论基础的是《伤寒论》.汉以前有医经和经方之分,理论与技术脱节.张仲景融两家之长,把理法方药结合在一起,以三阴三阳统摄诸病,创立了六经辩证体系.现在常说的八纲辨证,其落脚点就在这里.后来的温病学派发展出一套卫气营血辩证,其实就是六经辨证的延伸.
众所周知,疾病的诊断离不开人的感知.在西方,第一本关于符号学的著作是希波克拉底的《论预后诊断》,就是症状学,即讨论如何通过症候来判断病情.作为交际过程中有意义(传达信息)的媒介物,症状(信息)在不同个体,不同疾病,不同时间和部位的表达方式是不尽相同的.如何透过这些庞杂的表象看到它的本质,这就是诊断学所要解决的问题.由于技术手段限制,古人只能通过暗箱操作来探究疾病的内在联系,于是就有了辨证论治.
辨证论治包括辨证求因,审因论治,依证论法和以方遣药,即把有联系的症候群,病因,治法,方药串在了一起,提纲挈领,极大地方便了后人诊治."太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之.""少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之."这样说你不会明白,更不能就凭这个去当医生,否则把它编程输入计算机让它处理就行了.在我看来,中医的辨证(证候分类)主要借鉴了《易经》的八卦衍生模式,是阴阳五行,气血津液和病因排列组和的结果(取舍在所难免).说起来挺方便的,但用起来仍然随意性很大,最好是有一定的临床经验,日积月累,这样才能运用之妙,存乎一心.
西医诊断讲究从病入手,抓住一个病,从它的病因,病理,症状,诊断,鉴别,治疗,预后一路说来,说得挺实在的.中医主要从症状入手,将其归类,探究其内在的联系,然后处方用药.所以,听西医的诊断心里挺踏实——"医生,我得的什么病?""胃癌."哦,你知道怎么回事了.听中医的诊断你就会犯迷糊——"医生,我得的什么病?""胃痛."等于没说,你不说他也知道胃痛.一病有多症,一症属多病,必须不断添加症状项去辨析,这就更增加了问题的复杂性,因此《伤寒论》才要费那么大的劲去辨假象.这说明这个体系至少需要改进.那么,如何进行改进呢?须得借助实在世界重塑整个模式.王弼在《周易略例》中说:"故触类可为其象,合义可为其征."辨证论治倒是恰当地体现了这一点.
说到中药,有人也许要说,它们都是被证明了有效的,应该不属于巫术范畴了吧?
这里举一个例子,比较极端,出自《东坡志林》卷三.
"有患疾者,医问其得疾之由,曰乘船遇风,惊而得之.医取多年柁牙,为柁工手汗所渍处,刮末杂丹砂,茯神之流,饮之而愈.今《本草注.别药性论》云:止汗用麻黄根节及故竹扇为末服之.文忠因言:医以意用药,多此比.初似儿戏,然或有验,殆未易致诘也.予因谓公:以笔墨烧灰饮学者当治昏惰耶?推此而广之,则饮伯夷之盥水可以疗贪,食比干之馊余可以已佞,舔樊哙之盾可以治怯,嗅西子之珥可以疗恶疾矣.公遂大笑."
像这类"以意用药"例子在古书里到处都是,你在《酉阳杂俎》,《桯史》,甚至《本草纲目》里都可以见到.有人怀疑我们今天常用的活血药桃仁就是巫术的残存.《艺文类聚》卷八十六引《岁时记》说:"桃者五行之精,压服邪气,制百鬼."早在春秋战国时就有插桃枝,贴桃符驱邪的记载了.如今,江湖游医更把这一套发扬光大,越弄越离谱,简直就是当时巫术仪式的重演,这个且不说它.
中医对药物的运用是按照君,臣,佐,使的人伦关系进行配搭和理解的:主药为君,其次为臣,再次为佐,以此类推.如果这种配搭只是一种比喻,倒也勉强说得过去,但是,它的性味归经就不一样了.四气五味说到底是属于阴阳五行范畴的,寒热温凉属于阴阳,辛酸甘苦咸属于五行,因此,在此基础上组合出来的药方就是可塑性很强的一种东西.麻黄性温味苦,辛,入肺,膀胱等经,有祛寒发汗,平喘利尿的功效.现代药理研究已经知道了麻黄碱,挥发油的作用,随着研究的深入,其他有效成分和功效也将被陆续揭示出来,不能因为现代药理研究还不到位就把它拿来作为中医正确的证据,照此下去,与时推移,中医药将面临越走越窄的境地.
我从不怀疑中药的有效性,并且一直认为它是缺乏技术条件时巧妙运用天然药物的顶峰,但是我却怀疑它的药理解释.抗生素的杀菌抑菌作用我们都知道得很清楚,但当说到银花,黄芩一类中药时我们就只能用"清热解毒"四个字来解释.这个解释说明什么?需要的是对它们如何"清热解毒"的说明,这才是摆脱了类比思维的真正的科学,建立在此基础上的药理学才是令人信服的.或许有人要说,这样做的后果不是导致中药学消亡,让西医或现代医学取而代之吗?确实有这种可能.不过为了战胜疾病,让不合理的合理消亡又有何不可?何必把民族主义,地方主义那一套搬到科学里来,像他们那样坚守自己的领地?固步自封早晚也要被人取代.
中医学从《黄帝内经》肇始至今已经过去两千多年了,事实是除了在前人基础上的修补完善,几乎没有大的发展(温病学派可能是一个例外),就像解释经典的传笺注疏一样.这个事实有它内在的逻辑性.在我看来,葆有它生命的不是它的理论而是药物,特别是药物组合而成的方剂:天罗地网,大范围包抄,有有效的,有没有效的,有效果好的,也有吃死人的.如果你足够聪明,临床经验又足够丰富,或许可以摸索出一条有效的途径.这正是中医名家各执一端而又卓然成家的道理.这里,病人对医生的信赖也有些作用,信则灵,不信则不灵,本来中医治的就是慢性病,病人的心理因素作用挺大,或许由于你的信仰你就自己好了也说不定.
根据我的经验,中医的治病说到底只有一条:理论给人信心,剩下的就是药物和剂量的选择了.那么多补气药你选择哪一味?给它多大剂量?就这么简单.最简单的也是最复杂的.因此,我想说我在这里并不一概贬斥中医,相反,我倒想褒扬它,因为它已近于艺术.在这种意义上,它比机械割裂的西医强.世界上的事都是把戏,看谁玩得高明.文学是对句式的选择,绘画是对色彩和线条的选择,除此之外我们还能干什么?说发明是假的,问题早就摆在那里,就看我们如何解释.所以,我说中医不是科学而是艺术,归根到底还是巫术,只是这样说要好听一些.
探究中医的巫术类比思维就不能不说到隐喻,这是难以回避的问题.语言总体上是一个隐喻性的符号系统(这里用的是亚里士多德的"修辞性语言",即广义的隐喻,包括明喻),我们的概念系统就是建立在隐喻之上的.隐喻不只是一种修辞手段,更重要的是一种认知行为.借助隐喻,我们把熟悉的喻体的特点投射到了本体之上,从而使本体获得了相应的性质.神经是什么?生命体内传递知觉和运动的纤维性组织."神经"是一个比喻,"生命体","纤维","组织"也是比喻.这么看来,中医和西医似乎也没有什么区别.其实不然,仔细探究,我们就可以看出它们的不同.概念来自实例和种属特点,从实例到种属特点的抽象恰好吻合着人类的思维发展史(卡西尔语言发展三阶段论).实例作为原型与原始思维的具象性是难分难舍的,根隐喻的实质就是这种语言的概念化过程.根据伽达默尔的理论,隐喻性语言向直义性语言的过渡是因为我们的经验实体化后对它们进行了指称,种属化和定量分析.中医所缺乏的正是这种指称,范畴化和定量分析,其运用仅靠停留在隐喻阶段的类比运作,而西医却是范畴化后的一种事理说明,比喻只是作为它感知世界和构造概念的辅助性工具.原始思维的特点是近取诸身,把自己做了万物的标准,所以才有至今沿用且被文艺视为圭臬的生命力强大的拟人法(有生),才有山腰,桌腿,车头这些说法.中医学充分利用了这一有生模式,或者说在迫不得已,不知不觉的情况运用了它.这里重要的不是比喻模式(模型)是否低劣,而是它与推理(逻辑)的区别.
从哲学的观点看,"理解来自于相互作用,来自于与环境和他人的不断的协商.我们的身体以及物质和文化环境的特点赋予了我们的经验一种经验格式塔.这些格式塔决定了我们经验的一致性.如果我们认为经验和在与语境互相作用中直接产生的格式塔相一致,那我们就是直接理解这一经验的,如果我们用某一领域的经验来赋予另一领域的经验以结构,我们就是隐喻性地理解这一经验."(束定芳《隐喻学研究》)由此可见,中医学最大的特点是它的经验格式塔建立几乎依赖于文化环境的特点而很少考虑身体和物理的属性,它只是用一种经验来赋予另一种经验以结构(同构),而全然不顾这两种经验的性质以及它们之间是否可以替换.由于物理身体属性的粗略化,中医的陈述和包含在陈述中的概念不说错误至少说在信息提供程度上是不严谨的,因为这个理论本身就不是一种精确的有结构的理论,更不用说对它进行实验验证了.辩证论治和方剂组合因为缺乏依据实证的基本范畴而出现了极大的偏离,依赖辩证和在辩证之下的方药加减更难以像西医那样做到一一对应.心阴虚或者心阳虚也罢,脾阳虚或者寒湿困脾也罢,从实证的角度看它们都难以归位,定量和范畴化.总之一句话,中医最缺乏的是通过身体物理接触而发展出的那一套自己独特的概念体系.因此,数十年来人们含辛茹苦所进行的中西医结合尝试才收效甚微,因为它们根本就是两种截然不同的范畴体系,其思维模式的差别使得在它们之间寻找对应点的努力都一一落空.如果有兴趣的话,我们还可以拿藏医来作一番比较,那样将更能看出在文化制约下的他们在面对同一实在世界时各自所采取的不同范式和立场了.这可能正好印证了福柯的那句话:医学根本不是一门科学.
然而我们要说,即使它不是科学,为了达到它的目的它仍然必须通过身体和物理的接触来实现.这就是中医的致命伤,中医解剖学的缺失也直接地证明了这一点.所以,一遇到现代医学它就暴露了弱点,显得孤立无助的样子.幸好现代医学远不能说完备,它那一大碗中药还可以或多或少起到一些似是而非的作用,因而它才能够在现代社会立足.不过,1920年的"废止旧医(中医)"已经敲响了警钟,这却是不得不防的.
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发表于 2006-2-2 14:56:46
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