|
看看我是不是有妇科病,我经常腰酸背疼,白带异常,月经不调,经常二个月才来一次
1、请详细填写下列条目
性别 : 女
年龄 :
25
职业 : 销售
婚否: 未
身高 : 165
体重 :
50KG
肤色:
偏黄
体形: 正常
现居住地:上海
目前有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫): 无
现在主要症状(最需要解决什么问题,此处要重点填写,详细描述): 腰酸背疼,左侧腹部经常有隐痛,白带偏黄,易上火,嘴角经常起水泡
简要医史:曾经得过何种疾病?如何治愈?最近一月吃过中药处方的具体内容?最近半月吃过何种西药?
有过中度宫颈炎,卵巢囊肿,吃过经带宁胶囊,达英三十五。。。。
2、请选择下列身体部位所具症状——
(说明:请选择括号内您所具有的症状,然后删除掉没有选择的内容,不再保留括号,以方便大家浏览,例如:小便:多,畅)
面色(红,黄,白,黑,青):黄
面部皮肤性质:(油性,中性,干性)干性
面部(有无雀斑,黄褐斑?多?少?具体分布在何处?无)
有雀斑
脸颊两侧和鼻子
口(苦,干,酸,咸,无味,目前无症状): 苦
胸(满,闷,胀,痛,无症状): 闷
腹(肿,胀,痛,满,无症状): 偶有隐痛
心(烦,悸,慌,痛,胆小): 胆小
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,无症状): 食易胀,经常有很饿的感觉
头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,无症状): 无
腰(酸,重,痛,凉,热,胀,左,右,中间,无症状): 酸痛
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,软,左,右,内,外,无症状):无
局部病变(皮肤病、疮疡、外伤患者需填此,包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等):无
寒热情况:(畏寒,畏热,热多寒少,寒多热少,寒热往来交替,无症状) 寒热往来交替
总体精神状态:(很好,一般,不好,四肢无力,精神疲倦........患者可以根据自身的情况酌情补充)
一般
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(多,平时不爱喝水,喜凉,喜热,): 平时不爱喝水
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻,喜清淡
少
口味(酸,甜,苦,辣,咸,淡):辣,咸
食欲:(好,一般,差): 一般
睡眠(多,少,失眠,多睡,多梦,易醒):
大便(便秘:几日一次?溏泻:一日几次?大便能否成型?干湿不定): 二天一次,有时更长,能成型
小便(多,少,畅,不畅,颜色,):
女性:
生育否,几胎?有人流史否?有几次?具体时间?是否带避孕环?
未育,有一次人流,2年左右
月经(周期,多,少,暗,红,淡,浓稠,清稀,有血块): 周期不准,一般都迟来,暗有血块
经期表现(很痛,不痛,隐痛,正常):不痛
白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭)黄 |
|