[转帖]辨证与辨病相结合的方法学思考——兼与曹东义先生商榷

南京陈斌

辨证与辨病相结合的方法学思考——兼与曹东义先生商榷
王 强 山东淄博市中心医院
　　将西医辨病论治引入中医辨证论治体系，即辨证与辨病相结合的临床模式，从上世纪30年代京城名医萧龙友、施今墨先生等开创至今，已为中医临床逐渐广泛接受，但仍有不少对该方法的误解、质疑或否定的声音。故有必要从方法学角度对此种模式加以思考并提出改进意见。
　　功能方法与结构方法的结合
　　
    有人认为，西医诊断并不比中医诊断更“精确”，又以“中医用西医病名辨证将失去自我”为由，拒斥中医辨证与西医辨病相结合的方法（见《中国中医药报》2005年7月18日第3版，曹东义“中医用西医病名辨证将失去自我”一文，以下简称“曹文”）。其实辨证与辨病的差异，不在于哪一种更“精确”，而在于它们是分别从不同的角度、层次，用不同的方法对疾病的确认。中医辨证侧重于对机体功能失调的性质和程度的掌握；而西医则侧重于对机体结构异常及与功能异常的关系的认识。任何范畴都有方法论的作用，功能与结构这对范畴也不例外。结构方法就是从结构上认识、复制和创造事物的方法，其重点是研究“这是什么东西”；功能方法则是从功能过程来认识、复制和创造事物的方法，其重点是研究“它能干什么或不能干些什么”，而对事物的内部结构、质、要素等复杂关系可以暂不去过问。把这种功能过程运用到具体方法上，也就是所谓“黑箱方法”。中医辨证论治就大量地采用了“黑箱方法”。张仲景著《伤寒论》，为辨证论治之经典。《伤寒论》中没有对人体解剖结构及各种“邪气”本质的描述，甚至对相关脏腑表里、血脉骨髓等，也没像王清任那样去加以过问，但却能长期为临床所用。历代不知有多少老中医从未学过人体解剖，就能业医，实为中医学充分运用功能方法的功劳。如《伤寒论》有“宿病禁汗”的“十法”为临床医家所宗，是谓“咽喉干燥者，不可发汗”；“淋家，不可发汗，发汗必便血”；“疮家，虽身痛，不可发汗，汗出则痉”；“衄家，不可发汗，汗出，必额上陷”；“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”；“汗家重发汗，必惶惚心乱”；“咽中闭塞，不可发汗，发汗则吐血”，“咳而小便利，若失小便者，不可发汗，汗出则四肢厥逆冷”；“诸脉得数动微弱者，不可发汗，发汗则大便难，腹中干”；“诸逆发汗，病微者难差，剧者言乱，目眩者死，命将难全”。对诸如此类的“可”与“不可”，历代注家的解说纷纭，然皆未出以“黑箱”释“黑箱”之藩篱。在中医辨证中，“黑箱方法”的应用和影响是多么广泛和久远。
　　
    古时候，因技术局限还不能深入到系统的内部结构，或不必要打开系统时，就可以用功能方法。但是功能方法与结构方法也存在着对立统一关系。要充分地把握事物，人们的认识就不能只停留在某一方面。在很多情况下，要把两种方法结合起来应用。尤其是医学科学发展到现在，普通患者对人体的内部结构都已经有所了解，如果我们医者还故意把“白箱”当成“黑箱”，像曹文说的那样，“不用管西医的原发病是什么”，“呕吐症状消失了，‘呕吐’一病也就治愈了”，这种观点在临床上已经行不通了。通常许多患者来看中医之前就知道自己的病，或本来就是“带着（西医的）病”来的，有的甚至希望老中医一号脉就能说出他是肝炎或胆结石，而且能肯定他不是得了肝癌。如果我们告诉病人说“你这是中医说的胁痛，甭管西医说是啥病”，病人肯定不满意。因为不用你诊断“胁痛”，病人也自知“胁痛”，果真是肝癌的话，你治胁痛就可能延误了病情。又如面对一位冠心病患者，你完全没有必要再加上“中医的胸痹”这一病名，就可以辨证论治。曹文说“冠状动脉粥样硬化性心脏病”“这个西医诊断十分粗糙”不如“中医的胸痹”那样“是指导中医认识本病的病因病机，指导辨证用药的导向仪”。其实中医的病因病机分析仍然是功能性的、是黑箱方法，与西医的发病机制研究所采用的结构方法不同，不能取而代之。试图让人们对已经被证实的东西（如冠心病与“胸痹”在结构与功能上的相关性）视而不见，只能是一种倒退。在一个开放的时代，面对现代医学的“辨病论治”，中医学家不应熟视无睹、无所作为，而应当主动拉近辨证与辨病的距离，将功能方法与结构方法相结合，在实践中让中医和西医愈走愈近。
　　
    现在许多人极力拒斥辨病，把“异病同证”理解为“不管是什么病，只要按中医所辨证相同就采取相同的治法”。就如曹文所理解的那样“中医治疗头痛的时候，也不论头痛是继发于脑血管畸形，还是脑肿瘤、脑囊虫病……也不需要仪器检查……根据‘比较简单’的四诊所见，就可以开具汤药……”。显然这是不合实际的。正确的理解应该是在辨证论治时，必须考虑“异病”的因素。例如冠心病心气虚证的实质与非冠心病心气虚证的实质肯定有所不同，应当从同证异病的解剖结构及生理生化差异等方面加以探讨。值得注意的是，以往的辨证与辨病相结合多重视了同病异证的事实，而忽视了对证的分化研究，即对同证异病的分析。临床多习惯于对某种病的分证型论治，与此相关的报道也较多见，而对同证异病的临床观察和实验研究则较少。今后似应加强这方面的研究，也许更利于搞清病的因素对证实质的影响。
　　虚拟与实际的互相转化
　　
    曹文提出“以完全独立的中医辨病与辨证相结合，才是摆脱实证束缚、恢复传统的正确措施。而且只有这样，才能使中医药的发展充满生机。”笔者认为，“实证”不是“束缚”，作为科学的中医，求真务实乃医家第一要务。只搞“传统的”中医的病证结合，只不过是要让中医回到童年，此路不通。但曹文把辨中医的病与辨证都不认为就是“实证”，却又不无道理，是对中医辨证与辨病具有虚拟性的正确认识。笔者于2002年首次提出“中医基本理论建构的虚拟性”（见《医学与哲学》2002年第2期），认为“虚拟性”是中医理论的重要特色，这与西医基本理论建构的实际性之间的差异，是我们进行中西医比较与结合研究时不应当忽视的。虚拟与实际对立统一，在一定的条件下可以互相转化。中西医结合研究也着眼于这种转化。西医理论中的“人”，主要是由细胞、组织、器官、系统等表征实际在场的实物的符号建构的，基本上是认识主体的发现；中医理论中的“人”主要是由阴阳、五行、脏腑、经络、标本营卫等信息化的虚拟的虚物符号建构的，很大程度上是认识主体的发明。这些被赋予人化（主要是古典哲学化、人文宗教化）形式的符号、规则，在中医辨证中被灵活应用。每一次辨证论治都存在一个实际与虚拟的符号转化过程：四诊所得（如头项强痛、脉浮、恶寒、泻利等）为实际，“太阳中风”、“阳明腑实证”、“肝郁脾虚”、“阴虚火旺”等证则为虚拟，而开具的方药如桂枝汤、六味地黄汤、四物汤、独参汤等又是实际的。相对而言，西医辨病论治，从诊察内容到确病求因，到内外科治疗，三部分都是实际的。中西医的证与病结合后，辨证与西医的诊察内容（包括实验室检查结果等）、以及与西医治疗手段之间的互动渠道也就都可以开通了。这样，从一虚通二实变成了一虚通五实，必然会加速证的客观化、规范化进程。而证的客观化与规范化正是中医辨证论治体系完善化的一惯追求。因此，中西医结合、辨证与辨病相结合是发展中医学术、提高中医临床水平的自身需要。那种“失去自我”的恐惧，其实是对中医学术缺乏自信的表现。施今墨先生最早提出了辨证与辨病相结合的学术主张，并“率先应用西医病名诊断书写脉案”，正是他对中医学术充分自信，又对西医学术充分了解的表现。
　　
    中医是历史的中医，是从古人到今人的中医，而不仅是古人的中医。在我国，中医也包括中西医结合及民族医，所以我们要大声说，别把中西医结合不当中医。试翻开代表我国中医学术水平的《中医杂志》的任何一期，其中临床研究的报道多数采用了西医病名。这是因为，中医临床已从辨证论治为主的模式发展为辨证与辨病相结合的模式。正如史学家陈寅恪先生所言，“一代之学术必有其新材料与新问题”。西医所辨的病，是当中医遇到西医后必须面对的新材料、新问题。这些材料和问题给我们这一代中医带来了学术创新的机遇，我们应当像萧龙友、施今墨先生那样，知难而上、知远而涉，勇于探索；“失去自我”的担心是不必要的，那种“跟着老鼠跑”的嘲讽更是不可取的。

南京陈斌

[这个贴子最后由南京陈斌在 2005/09/05 01:58pm 第 1 次编辑]

本文的批判，对中医、中西医结合学术的发展很有意义。
对曹先生的观点的批判，应一分为二的看。曹先生的本意，是中医的证的诊断，应放在中医病名（即主症）的“纲”之下进行，而不是象现在放在西医的病名下进行。纲举目张，指导中医证这个“目”的“纲”，应是症状，是中医病名。这个观点，在下是赞成的，支持的。而象现在的结合，在西医的病名的“纲”下，进行中医证的诊断，那是有违中医辨证论治的本质的，那不是辨证论治，那是辨病分型论治。

曹先生的局限在于，对于同一个症状而言，用中医证的诊断来审察、判断是不够的。证的诊断，更多的是反映机体脏腑组织的功能状况，而作为机体的客观存在的病变，还有大体形态结构的改变异常。这个所谓大体的形态结构的病变异常，则更多的是西医现有的病（系统内科学）所认识反映的。二者之间的关系往往是标本相互转化关系，是互补的关系，是并列的关系，而不是纲与目的关系。二者都是“目”，隶属于主症这个“纲”。

boxing

有是证则用是药。
临床疗效与歌咏比赛结果那个更值得重视呢？

南京陈斌

下面引用由boxing在 2005/09/06 01:08am 发表的内容：
有是证则用是药。
临床疗效与歌咏比赛结果那个更值得重视呢？

一、无是证，但病人确实有病，此时如何办？
二、有是证则用是药，是指的中药，还是也包括西药？若是指的中药，是否就能保证其治疗效果就是最佳的？

boxing

一、无是证，但病人确实有病，此时如何办？
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病与证不是一回事。证是对病的分析归类，有病则有证。
二、有是证则用是药，是指的中药，还是也包括西药？若是指的中药，是否就能保证其治疗效果就是最佳的？
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1、当然是中药。
2、不能保证最佳，但绝对能保证最优。
3、中药与西药的横向比较是属于另外一个范畴的东西。
4、现在世界上也没有达到最佳的西药。如果斤斤计较，是不负责任的态度中医与西医都是科学，是共赢的问题，而不是你死我活的问题。
5、西药也不是就能直线解决问题的，伟哥的发现并不是治性病的，它之所以能治性病是一种意外。
总之，临床追求最优效果。科研追求最佳效果。

南京陈斌

下面引用由boxing在 2005/09/06 04:09pm 发表的内容：
一、无是证，但病人确实有病，此时如何办？
=================================================
病与证不是一回事。证是对病的分析归类，有病则有证。
二、有是证则用是药，是指的中药，还是也包括西药？若是　...

一、中医的证是偏重于对机体功能状态的反映与概括，西医的病（系统内科学）是偏重于对机体形态结构异常的反映与概括。西医的病名不能完全替代中医的证名，反之中医的证名亦不能完全替代西医的病名。有作出中医的证名诊断而不能作出西医的病名诊断之病，亦有能作出西医病名诊断而不能作出中医证名诊断之病，如隐性糖尿病、肝肾囊肿、乙肝病毒、艾滋病病毒携带者等。
二、有是证则用是药，证即是机体的特定的生理病理状态，一种特定的证可以用一种特定的方来治之，一种特定的方是通过特定的药理作用来调节改善某种特定的生理病理状态，为什么这个特定的方或药只能是中药，而不是西药？过去不能，那是认识还未达到此境界，但不等于永远不能；同理，西医的特定的病可以用特定的西药来解决之，也是可以用特定的中药来解决的。当然，如何将中西药物与机体内在的病理改变之间有效的、准确的联系起来，这中间还有许多的工作要做，这也正是中西医结合所要迫切解决的现实任务之一。

boxing

一、有作出中医的证名诊断而不能作出西医的病名诊断之病，亦有能作出西医病名诊断而不能作出中医证名诊断之病，如隐性糖尿病、肝肾囊肿、乙肝病毒、艾滋病病毒携带者等。
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1、病=证，等于钻牛角。
2、如隐性糖尿病、肝肾囊肿、乙肝病毒、艾滋病病毒携带者等。 谁要归纳成一个证，谁就是个冒牌中医。
二、这也正是中西医结合所要迫切解决的现实任务之一。
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1、这句话有道理，那确是中西医结合者的理想之路，但拜托不要让它成为中医的理想。
2、中医有自己的认识论与方法论，一定要用强权来改变中医既有的思维方式，会成为民族的悲剧的。
3、西药与中药，各是不同理论模式的产物。为什么一定就要强奸中医呢？ 讲一个例子吧，最近我们这儿有两个西医断为骨癌的高中生。有钱的，上北京看西医，换了骨头，一年多了，病有反复，现在又锯了。没钱的，就那一两块钱的草根树皮，现在健健康康，虽然查着还是有这个问题那个问题，但现在大学上的挺好，因为泡妞还让罚款。
我替某些人先说了，那是个案，不可信。
但为什么中医非要人信？

秦越人

下面引用由boxing在 2005/09/09 09:14am 发表的内容：
但为什么中医非要人信？

耐人寻味！

boxing

一、辨证论治并不能解决所有的病症诊治问题，中医是有其局限性的，这点请先生保持清醒的认识。
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一、小白鼠、CT机、玻璃试管同样不能解决所有的病症的诊治问题，西医也是有其局限性的，这点我还没胡涂。
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二、我们所做的恰恰不是改变中医的思维方式，而是要改变西医的思维方式，用中医的认识方法论来考虑内伤杂病病症的诊治，这点请先生明鉴。
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二、上帝不是人人都能做的。中国历史上有很多有志之士，曾想把儒释道整合到一道，但成功的人还没见到一个。
我不认为中医是万能的，但我也不否认西医有它的可贵之处。
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三、。。。。。难道让病人、让社会相信中医医生所讲的话，不是分内之事吗？不能够让别人相信，首先应反思为什么别人不相信，如何让别人相信，而不是自作清高，说什么“为什么中医非要人相信”一类令人不可思议的话，说什么“可意会不可言传”的一类废话。
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三、妄想把世界涂画成一种色彩的理想是伟大的，但真把世界涂画成一中色彩则是愚蠢的。 人各有志，为什么一定要让别人相信自己的想法呢？
退一步讲，在现在这个西医充当中医裁判的现实下，是静下心来做学问，还是站起来比嗓子，孰优孰劣，是一种选择。
达则兼济天下，穷则独善其身。
如果对中国文化的精粹没有基本的理解，学了中医，也是术士而已。
真正的中医首要功夫是修身养性。
上不得一层山，观不得一层景。
人各有志啊。

南京陈斌

下面引用由boxing在 2005/09/11 09:26pm 发表的内容：
上不得一层山，观不得一层景。
人各有志啊。

这两句话非常好，欣赏。