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问诊单
1、请详细填写下列条目
性别 : 男
年龄 : 32
职业 : 工程师
婚否: 已婚
身高 : 168cm
体重 : 55kg
肤色: 黄
体形: 偏瘦
现居住地:四川
目前有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫): 无
现在主要症状(最需要解决什么问题,此处要重点填写,详细描述):
准备要小孩,一直没腰上。在医院检查发现精子活力低,不易受孕。平时容易疲劳,睡眠多梦,易犯困,畏寒,无晨勃,右侧腰痛,左侧耳鸣,舌有齿痕,以前有脚气,爱放屁,不喜食油腻
简要医史:曾经得过何种疾病?如何治愈?最近一月吃过中药处方的具体内容?最近半月吃过何种西药?
有鼻炎,没吃药,自己调理好的。最近在吃治疗尿道炎及生精药。最近半个月中成药为黄藤素片、生精胶囊、强肾片;西药为盐酸美他环素胶囊
2、请选择下列身体部位所具症状——
(说明:请选择括号内您所具有的症状,然后删除掉没有选择的内容,不再保留括号,以方便大家浏览,例如:小便:多,畅)
面色(红,黄,白,黑,青):黄
面部皮肤性质:(油性,中性,干性)油性
面部(有无雀斑,黄褐斑?多?少?具体分布在何处?无)无
口(苦,干,酸,咸,无味,目前无症状): 干
胸(满,闷,胀,痛,无症状): 闷
腹(肿,胀,痛,满,无症状): 满
心(烦,悸,慌,痛,胆小):胆小、烦
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,无症状): 无症状
头(痛,晕,麻,木,昏,沉重,无症状): 昏
腰(酸,重,痛,凉,热,胀,左,右,中间,无症状): 右侧腰痛
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,软,左,右,内,外,无症状): 无症状
局部病变(皮肤病、疮疡、外伤患者需填此,包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等):无
寒热情况:(畏寒,畏热,热多寒少,寒多热少,寒热往来交替,无症状) 畏寒
总体精神状态:(很好,一般,不好,四肢无力,精神疲倦........患者可以根据自身的情况酌情补充)精神疲倦
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(多,平时不爱喝水,喜凉,喜热,): 喝水适中
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻,喜清淡):喜清淡
口味(酸,甜,苦,辣,咸,淡):淡
食欲:(好,一般,差): 好
睡眠(多,少,失眠,多睡,多梦,易醒): 多梦
大便(便秘:几日一次?溏泻:一日几次?大便能否成型?干湿不定): 一日三次,成形,湿软
小便(多,少,畅,不畅,颜色,):多,畅
女性:
生育否,几胎?有人流史否?有几次?具体时间?是否带避孕环?
月经(周期,多,少,暗,红,淡,浓稠,清稀,有血块):
经期表现(很痛,不痛,隐痛,正常):
白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭)
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