续：也从我的一则亲历验案谈起（2）

孙曼之

续：也从我的一则亲历验案谈起（2）
            
                               孙曼之
     
          恽铁樵先生是著名的近代中医学家、中医教育家。他的第一例治案与娄先生第一例治案方法相同。其原因完全可以理解，甚至每一位初涉中医实践的初学者，都会经历这样一个过程。在这里，我也讲一件我的亲历：
       笔者是于七十年代初开始临床实践的，但长期不得要领。直至六年以后，才尝到了应用经方的甜头。无独有偶，笔者首次应用经方取得卓效的验案，也是用的半夏泻心汤。当时有一患者，女，六十六岁，自南方来陕探亲，由其女儿领来就诊。据述胃脘胀满数年，多方治疗无效。近来在家乡当地一名医处诊治，该医称此病为“湿热”，要服中药数月方可愈。服药一月后，胀满稍减。意欲暂服数剂中药，待回家后继续找前医治疗。询之，恶心、纳呆、口苦。视之，舌胖黄厚秽腻满布，上腹胀满有形而并无按痛。时腹鸣，微便溏，小便正常。阅前医处方，大率半、苍、苏、苓、白蔻、通草、朴、滑、枳、连之类相出入。细数之，大致符合半夏泻心汤主症，姑且先予原方三剂。不意数日后患者满面喜悦，告知：服第一剂药后，当晚即觉胀减，第二剂胀满大消，第三剂纳进，大便正常。
       此案由于前用温病方法而后用伤寒方法治疗，其疗效之迟速不同，给我以很大的震动，引起我在很长时间内的反复思考。很显然，温病方法也能治愈此病，但是疗效就要慢的多。半夏泻心汤用后则效如桴鼓，自有一番道理在内，决无神秘之处，这是肯定的。经过长期的思考，我后来得出的结论是：必须探求经方的病机病理，才能真正学会使用经方。即以半夏、生姜、甘草三个泻心汤为例，其病机究竟为何？前人谓“寒热错杂”，究竟热在哪里？寒又在哪里？热从何而来？寒又从何而来？前人认为此证病机在中焦脾胃，那么，为什么仲景又命之以“泻心”？三方寒热并用的药物配伍，究竟应该如何理解？这些问题，绝非手捧一本《伤寒论》就可以解决的，而是要从古今医家的不同解释、不同研究中，反复思索，反复比较，再结合古今医案中记载的实践经验，才能有所领悟。当这些问题得到解决时，才能说辨证论治的思路、套数已经基本成熟，而这些思路，较之最初阶段的按照条文对号入座的方法，已是阳光大道与独木桥的区别了。为了进一步说明辨证论治与方证对应之间的高低精粗之别，再举一例古人应用半夏泻心汤的医案：
                    
      
         “黄平福，形瘦面白，时当暑热，得呕吐泄泻之病。医见口渴溺赤，与竹叶石膏汤而呕吐未止，反加心胸胀满，神气昏冒，躁扰不安，势甚危急。诊之脉来浮数，肌热灼指；舌边红刺，满舌白苔，中心黄黑。伊父绍邦，年老独子，求治甚切。因慰之曰:‘俟吾以二法治之，毋庸惧也。’先与连理汤。继进半夏泻心汤。果得呕泄顿止，热退纳食而安。门人问曰：‘吾师治病，每预定安危，令人莫测。此证先定二法，服下丝毫不爽，其理安在？’答曰：业医必揣摩有素，方有把握。《内经》有云:‘肠中热，胃中寒；胃中热，肠中寒。肠中热则出黄如糜；胃中热消谷善饥；胃中寒则腹胀；肠中寒则肠鸣飧泄；胃中寒，肠中热，则胀而且泄；胃中热，肠中寒，则疾饥小腹痛胀。’斯人斯证，合乎胃中寒、肠中热，故胀而且泻也。然胃中之寒，始先原是盛暑逼于外，阴冷伏其中，而医又以大寒之药清胃，则胃愈寒矣。故虽寒热错杂，不得不先与连理调其胃气、分其阴阳也。然阳邪内陷，已成痞结。非苦以泻之，辛以通之，其何以解寒热错杂之邪耶？世医治病，但守寒以热治，热以寒治，倘遇寒热错杂之邪，不知《内经》胃热肠寒之旨及仲景诸泻心、嘉言进退黄连汤法者，其何以肩此任耶？”（《珍本医书集成》，第13册，得心集，卷三，胃寒肠热案，）
       本案病因为暑月受热，湿热内聚，发为呕吐泻泄。前医因见热象便与竹叶石膏汤，致使胃脘寒遏，肠中湿热下伏。故先以连理汤之辛多苦少分解胃肠寒遏热伏，待呕吐止后，再以半夏泻心汤之辛开苦降，开解内陷的暑热与平素阳虚所致之寒饮。个中曲折，非一番推敲，不能明了。其与简单的、不问病因的“方证对应”法，何者为精，何者为粗，何者为高，何者为低，观此案可以不辩自眀。
        事实上，这里不仅是高低、精粗的区别。不问病因病机、只管对号入座的“方证对应”法，在很多情况下，都是行不通的，为了说明这个问题，请再举一案：
      “尝读医门八法云：‘伤风自汗，用桂枝汤；伤暑自汗则不可用。’又曰:‘人知发汗退热之法而不知敛汗退热之法。敛也者，非五味、酸枣之类。是谓致病有因，出汗有由，治得其法，汗自敛耳。’如傅金生一症，时当暑月，天气亢燥，饮水过多，得胸痛病，大汗呕吐不止。视之，口不渴，脉不躁，投以温胃之剂，胸痛遂愈，而呕吐未除，自汗头眩加甚。其父来寓更方，余以昨剂颇效，原方加黄芪与服。服后亦不见燥。惟汗出抹拭不逮，稍动则眩晕难支，心下悸动。举家咸以为脱。吾许以一剂立愈。以半夏五钱，茯苓三钱，生姜一片，令即煎服。少顷，汗收呕止，头眩心悸顿除。盖缘饮水过多，水停心下，火位不安。故惕惕悸动，本仅当心下作痞，兹以阳气素虚，更重为心下作痛，所以前投温胃之剂，助阳消寒，其痛自除。但水饮犹未下耳。水气上逆，则呕吐不止。水气上干，则汗眩难支。举以小半夏加茯苓汤行水散逆，使水下行，则呕悸汗眩俱止。所谓‘治得其法，汗自敛耳。’由此益悟认症宜真而辨证宜细也。”（同上，卷一）
        小半夏汤本来是治呕吐的方剂，而在这里却作止汗之用，因为这里有一番对于病因、病机的分析在里面，所谓“认症宜真而辨证宜细”，就是这个意思。如果我们只会“方证对应”，那么在这一案中，就不会这样用方了。如果用本案来考一下坚持“方证对应”的那些先生，恐怕鲜有不交白卷的。
     
文字

mahuangtang

            
  
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医源

   先生的第一案的思考很好。现代学者缺少的就是这样的思维程序。
   《得心集》是一本很好的医书。里面的医案给人的启发很大。我很喜欢。

仲弟

读了孙曼之在《“方证对应”的再思考》中说的：“方证对应实际上是省略了由证至方的中间环节，即辨证论治”，“而方证对应的本质，是省略掉了这样一个过程。目前只有在经方的使用中，才有这样一个提法。在时方中，是不存在这样一个问题的。这是因为，时方通常都是由一种理论作为前提而产生、形成的。对于其发病机制及其症候，早已口个经方与时方的基本要求。方证对应只是辨证论治的初级形式。”“因此。辨证论治是中医学永不枯竭的活水源头。熟练的掌握辨证论治方法，则是每一位中医工作者所应追求的终极目标。失去了这一目标，我们就将会终生一事无成。抛弃了辨证论治方法的中医学，就是被掏空了灵魂的中医学，那样的中医学，将会失去存在的实际价值并会日渐消亡。”及赵红军  的^“能说明方证对应不是辨证论治的初级形式吗？”我又翻看了冯希纶编著的《方证是辨证论治的尖端》一文：
  初跟随胡老抄方，常听胡老说：“这个哮喘病人是大柴胡汤合桂枝茯苓丸hE”；“这个肝炎患者是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证”，并见其方总是原方原剂量，很少加减。疗
效却很好。感到很奇怪，于是请教胡老，胡老笑日：“辨方证是辨证的尖端。”当时因习惯于用脏腑经络等辨证方法．故对其言不理解。胡老看透了我的心思，因此常利用星期天给我讲解《伤寒论》《金匮要略》及其方剂的特点、适应证，这样渐渐有所领悟。   在《伤寒论》中第34条“桂枝证”、第101条“柴胡证”等，有以方名证的范例，因此，方证是<伤寒论》的精华。通过长期的临床实践，逐渐体会到，不论是脏腑辨证、经络辨证，还是八纲六经辨证，最终都要落实在方证上。也就是说，有无疗效，决定于方证对应与否。例如八纲和六经，虽然是辨证的基础，并且在这个基础上也能够制定施治的准则，但在临床治疗、确保疗效上，是远远不够的。具体来说，若已辨明为太阳病，其治疗原则是用汗法，但发汗的方药是很多的，是否任取一种发汗药即可用之有效呢?当然不是，中医辨证，不仅是辨八纲六经而已，而更重要的是，还必须通过它们辨方药的适应证。如太阳病治须发汗。但发汗必须选用适应整体情况的方药。更具体地讲，除太阳病的特征外，还要详审患者其他一切情况，选用恰当、有效、适应整体的发汗药，这样才能有可能取得预期的疗效。即如，
无汗、身体疼痛、脉紧丽喘者，则宜麻黄汤；若项背强几几、无汗、恶风者，则宜用葛根汤；若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，则宜用大青龙汤。这些方剂，虽都属太阳病的发汗剂，但各有其固定的适应证，若用得不恰当，不但无益，反而有害。方剂的适应证，即简称为方证，某方的适应证，即称之为某方证。这即《伤寒论》的方证对应的理论和经验。如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。故胡老称“方证是八纲六经辨证的继续，亦即辨证的尖端”。中医治病有无疗效，其主要关键就在于方证是否对应。
   经过胡老的熏陶，逐渐熟悉了方证，在临床治疗上获得了很大自由，临床疗效有了显著提高，也更深刻地认识到方证的意义。如曾治一婴儿，感冒后只喝水不喝牛奶，家属很着急。西医检查治疗无效，转中医治疗。先以停食着凉给服至宝锭、保赤丹等不效；又以脾虚服健脾汤药，治疗月余不效。诊得其脉浮数，苔自润根厚，又症见易头汗出，饮水或喝牛奶后常呕吐，一看便知此是五苓散证，予服一剂。汗止、吐已，但仍不爱喝牛奶，因尚有暖气、腹胀等症，知此时为茯苓饮证，随予服两剂而痊愈，转而一天能喝四瓶牛奶，其父母甚是感慨，立志要自学中医。又曾治一日本留学生，咳嗽二月余，曾服中药数十剂不效，而剂量、药味越来越多，视其方多为养‘阴清肺之剂。诊时症见咽中干、不思饮，恶寒无汗、鼻塞、头痛，舌苔白润，脉沉弦。此证首辨六经当属少阴，再辨方证为麻黄附子细辛汤证，仅服一剂而
解。   
“执一法，不如守一方”，这是充分认识到《伤寒论》的方证辨证的重要性。方证较之证型更为直接，它具有定性、定量和实践检验性质。古今不少人看到了方剂和证问存在着 一定对应关系，重视了证和方剂间关系的研究，诸如孙思邈、柯韵伯、方有执等做了大量的研究工作，留下了许多宝贵资料，值得我们在他们研究基础上进一步挖掘和开发。
孙曼之先生的文章我很喜欢，但不理解的是为什么认为方证对应是初级形式，难道胡希恕对方证的评价错了吗？难道胡老的疗效不好吗？难道孙先生认为中国现代大多中医能懂方证？我看绝大多数中医是不会运用方证辨证的。

赵红军

[这个贴子最后由赵红军在 2006/10/10 00:04am 第 1 次编辑]

关于方证对应问题是否辨证论证的最高形式，各位老师前辈正进行着精彩的辩论，使后学受益匪浅。在下也不妨谈一点自己的浅见。
我倒认为，这个问题固然有争论的价值，因为这是临床治疗用药的原则问题；但是，有这样一个逻辑漏洞大家是否忽视了呢？那就是：方是什么方？证又是什么证？如果大前提不统一，争论双方说的不是一个概念，不是同一事物，自然就会产生歧义。
仲景伤寒论最为讲究有是证则用是药的。证不同的药不同，方亦不同。在伤寒论由于一味药的变化不同甚至药相同而仅量不同则方名则异，这样的例子很多。试举一例说明：一患者，发热，汗出，恶风，脉缓，颈脖不舒。甲认为：此乃典型太阳中风桂枝汤证，因其有颈项不舒的症状，故处方桂枝汤加葛根。而乙径直认为，此乃桂枝加葛根汤证也。由此产生争论：甲说加葛根是辨证论治的结果，乙说 用桂枝加葛根汤是因为方证对应。但是处方结果确是相同的。
末学只是试举这个不很恰当的例子，当然争论不仅在于这一个方面。末学认为，方证对应的问题，应该与经方是否贵在不加减的问题结合起来讨论，应该先明确方证的概念问题，这样，才有可能达成共识。

loushaokun

两条不同的发展道路    娄绍昆
孙曼之 先生说;"不问病因病机、只管对号入座的“方证对应”法，在很多情况下，都是行不通的""我后来得出的结论是：必须探求经方的病机病理，才能真正学会使用经方。"
冯希纶先生说:"方证较之证型更为直接，它具有定性、定量和实践检验性质。古今不少人看到了方剂和证问存在着 一定对应关系，重视了证和方剂间关系的研究"  初跟随胡老抄方，常听胡老说：“这个哮喘病人是大柴胡汤合桂枝茯苓丸证”；“这个肝炎患者是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证”，并见其方总是原方原剂量，很少加减。疗效却很好。"
这是中医两条不同的发展道路。一条是吴溏所走的“跳出仲景伤寒论”之路，另一条是徐灵胎所走的“只怕跳不进仲景伤寒论”之路。
这两条不同的道路客观存在的，可以“和而不同”，不要争什么高低了。就象高空走钢丝，经过专门训练的人如履平地。没有经过专门训练的人千万不要因为自己不会或者不熟练而轻率地否定它的可行性。

孙曼之

       为什么辨证论治就是“跳出仲景伤寒论”之路？这二者能够等同吗？难点辨证论治就和伤寒论如此对立吗？先生又要创立新说了！

loushaokun

     谁说“跳出仲景伤寒论”是放弃辨证论治之路，它是仲景伤寒论在理法辨证方面的发展，“只怕跳不进仲景伤寒论”之路，是仲景伤寒论在，“方证对应辨证”方面的发展。它们并行不悖、相辅相成。
     伤寒杂病论是中医发展道路上的一座桥，不管你耒自何方，或者走向何方都必须要通过这座桥。所以中医发展史上的不同流派，各种不同的辨证方法都可以在伤寒杂病论中找到自已的理论资源，理法辨证与方证辨证[药证辨证]也不例外。
     孙先生，正象法国作家加缪说的：“你若问了世界‘为什么’，那世界的存在立刻就荒谬了。”因为如果世界是合理的，那就没有“为什么”。 ...

孙曼之

       这是娄先生的原话：“这是中医两条不同的发展道路。一条是吴溏所走的‘跳出仲景伤寒论’之路，另一条是徐灵胎所走的‘只怕跳不进仲景伤寒论’之路。”
       这里的两条道路，孙曼之所主张的辨证论治是“一条是吴溏所走的‘跳出仲景伤寒论’之路，”娄先生所主张的方证对应是“徐灵胎所走的‘只怕跳不进仲景伤寒论’之路”，难点不是娄先生的原意吗？
       先生好健忘呀！

loushaokun

      孙先生，吴溏所走的是，不被仲景伤寒论固有的理论方药所束缚，羽翼伤寒，发展仲景，难道不是‘跳出仲景伤寒论’之路吗？
      先生好拘泥呀！