[这个贴子最后由南京陈斌在 2006/08/10 08:30pm 第 1 次编辑]
中西医结合看“辨证论治”和“辨病论治”
—— 一论“证”概念的误区
按：本文是“中西医结合二十讲”的组成部分之一，本来要单独发表的，因为“证”研究反思热似乎过去了，就放下了。现在贴在这里是因为一位中医硕士写了一篇否定辩证论治的文章，受到本网同好的批评。那篇文章确实很有问题，但也不能全怪他。因为也有先生们没有说清什么叫辨病论治、什么叫辩证论治的责任。本文是否说清了（还有同时上网的姊妹篇），还须听听诸位的批评。顺便说明，此文和其姊妹篇都很长，都还要同时贴在“争鸣”栏，一稿两投，我先作检讨。等到看的人不多了，就自动删去一边。
摘要：“证”概念的争论，源于对“辨证论治”的认识不清。此种认识不清，主要是由于在特定的历史背景条件下，出现的“特色”论，给人一种满足感，影响了深入的理论探讨。
辨证论治，不是理论。在辨和论两方面，中西医并无不同，都是运用理论，处理所得信息。中西医诊断，都有辨病。中医关于病的概念，在外感方面只有类概念。这种概念不足据以施治。中医制法立方的依据是“证”，辨不出证，就无法施治。西医临床思维，也离不开类概念。但西医的理想诊断，首先是病因确切。施治要招，是消灭病因。病因不明，治疗就是盲目的。中医辨出之“证”，不必或没有病因要素。中医施治，主要不针对病因，而是针对病证。
辨证论治是运用中医理论，靠四诊所得信息，作出诊断并定出治则、方药的思维过程。其核心步骤或最终目的是辨出“证”，“证”是中医具体施治之对象。
本文的题目是一个老问题了，似乎没有什么新东西可说，其实不然。
试看近来对“证”实质研究的反思，集中在对“证”概念的争论，大有进入误区，不能自拔之势，足见最初没有说清什么是“辨证论治”。换言之，“证”概念进入误区，是由于对“辨证论治”的认识还没有走出误区。 粗查文献也可知，当初有关文章太少，深度也不够，今天有必要重新认识这个问题。
鉴于 “辨证论治” 最初就是和“辨病论治”中西医结合讨论的，现在仍然以结合讨论更容易说明问题，所以本文题目不是为了勉强结合。
或问：“证”的概念还不统一，怎么能说清“辨证论治”呢？笔者以为，直接从“证”说起，不是不可以。但是，有一个参照系，总是更方便些。况且，“证”概念的争论，就是由于引进这个参照系，才发生的。换言之，倘至今没有西医，大概不会有“证”概念的争论。
辨证论治的大普及，始于特色论的出现。本文从这一提法的出现说起。
1.辨证论治特色论的出现
上世纪五十年代末，通过批判一些人的错误思想之后，确立了保护中医药的政策。自上而下，号召并组织西医学中医，中西医之间开始全面交流。交流的主要热点，就是“辨证论治”。很快就出现了“辨证论治”中医特色说。
中医理论家们，最初说不清什么是辨证论治。
最早撰文介绍的秦氏说：“‘辨证论治’是中医普遍应用的一个诊疗规律，从认识证候到给予适当的治疗，包含着完整的极其丰富的知识和经验。”（1）任氏则说：“中医的辨证论治，是注意于生体病变的全身证候，务使生体的生活机能恢复其正常状态，也就是说要把病体整个病理机转一变而为生理机转。”（2）
以上两说显然不能令人满意。但是，秦氏有一句话很重要，即“辨证论治不是中医的最高理论”。（1）在此提醒读者，辨证论治不但不是中医的最高理论，也不是一般的理论。它不是理论，故不是规律。近来还有人说“辨证论治是中医理论的精华”（3）就是错误理解。辨证论治本身不是理论，它只是对理论的运用。旧时要求中医病案包括理法方药四部分，故辨证论治需要运用全部中医理论。
秦氏还有一句话，可以说明中医界那时很担心人们的误会。他说：“中医辨证是不是光靠症状？这是一般所想提出的问题。”（1）看来，最初中医担心的是西医把辨证论治理解为西医的对症治疗。所以，着力说明具体的辨证论治方法和过程。
总之，一开始西医不了解辨证论治，中医不能用西医容易接受的术语和理论说明辨证论治，又不愿意说辨病为中医所短，有意无意地忽略了其中的辨病内涵。
西学中学者中，最先提出特色（特点）说的是孙氏。他说：“辨证论治是中医诊断学和治疗学的基本原则。以证为对象进行治疗，反应了中医在诊断和治疗学上的特点；现代医学则是以病（病源）为对象进行治疗的，也可以说是‘辨病论治’。中西医在诊断和治疗学体系上存在着重要的差别。”（4）
可见，熟悉“辨病论治”的西学中，很快从较高水平上看到中医特色。
特色说一出现，立即有人提出辨证与辨病相结合，并补充说：“中医虽然也讲究辨病，虽然通过辨证也联系到病因病原，但不同于西医的辨病论治。反之，西医虽然也在一定程度上重视纠正全身的机能状况，但其诊断关键和治疗中心究属还是着重在消除致病因子。所以用辨证论治和辨病论治来概括中西医诊断和治疗体系的不同，一般来说是有其代表性的。”（5）又有人说：“中医的辨证论治是针对机体各个部分以及整体的功能状态与病理活动，给予综合的评定，提出恰当的处理。”（6）
就当时的背景和认识水平来看，上述看法并无明显错误但没有说深说透。
当时有人对上述看法提出商榷，认为：“不能用‘辨病论治’和‘辨证论治’来区别中西医之间的差异。”（7）他们认为，西药对病、中药对证再加上对症治疗的“高级复合治疗”只不过是中西医疗法的机械凑合。据笔者所知，商榷者只此一家。
笔者不赞同商榷者的看法。商榷意见也没有阻止“辨证与辨病相结合”的思路实施。随着结合思路轰轰烈烈地实施，“辨证论治”特色论很快普及并得到确认。可以说，这一思路一直持续到今天，而且是证实质研究的先声。
到目前为止，辨证论治仍被视为中医特色之一。由以上简单回顾可知，辨证论治特色论是西学中先提出来的。
辨证论治是否中医特色呢？是的。笔者对此毫无异议。但是，特色不等于内涵。
又须知，特色说的出现有特殊的背景。特色（最初用特点一词）从一开始就暗示她等价于完美的优势，因而没有给批评和讨论留下余地。人们普遍感到满足，实际上留下不少问题。
2.特色论遗留的问题
上文已指出，辨证论治特色论者的看法没有明显错误。但是，特色论意味着要把“辨证论治”当作整理和发扬中医的重点或方向，本来应该对她做一番深入的理论探讨。由于当时的背景和学者人数还少等原因，大家匆匆往“辨病与辨证临床结合”的方向走，遗留了一些理论问题。现在有必要加深认识。
从本质上看，遗留问题主要还是怎样认识“病”和“证”。以下谨就有关问题逐一说明浅见。但本文不直接讨论“证”，而且浅见以为应该先从中医角度说清“证”，详说见另文。
2.1.怎样认识病的概念？
一般地讨论病，在中西医都是很抽象的概念。本文暂不讨论。
在一般的病概念之下，还有大体上三个层次的病的类概念。如西医内科病有感染性疾病一大类。此类下又有病毒、细菌、立克次氏体等至少三类。细菌类下又有球菌和杆菌感染性疾病两类。中医分病为内伤、外感；外感中有伤寒、温病；伤寒下有六经病等。至此，中西医的病都是病的类概念。
注意！提出病的类概念，对深入讨论辨证与辨病很有用处。
2.2.对病认识到哪个层次才能施治？
凡就诊者，自己已经认为有了病，医家的责任是弄清他得的什么病，以便治疗。
人们可能认为，只有得出西医所谓确切诊断，如肠伤寒（即病因、病位、病理都明确）时，才能治疗，而且很快就能得出这种诊断。实际上，不是这么容易，医生的思维和处理过程常常不是这样简单。中医辨病诊断过程先不说。以西医而论，五十年前，确诊肠伤寒一般需要两星期。确诊前莫非不治！很多情况是，西医也要先作出类诊断，并开始治疗。所以，病的类概念也是重要的。临床思维一般不是直接得出确切诊断，而是先作出类诊断。从大类到小类，逐步逼近具体的病。比如，大体确信是球菌感染时，治疗的针对性就已经很强。当然，西医诊断的最终目的是得出确切诊断，特别是确定病因，这是西医临床思维的基本方式。但往往闹不准，况且有的病至今原因不明，医生治不治？
2.3.中医怎样辨病？
在辨病方面，中医基本上只有类概念。比如先辨内伤、外感两类中是哪一类。假如是外感，再辨是伤寒或温病；若是伤寒，再辨是何经病。至此，所得还是病的类概念诊断，而且是中医所说的“病”。再辨，就是辨“证”了。因为最终目的是辨出“证”，上述过程都叫辨证。
应该指出，中医辨完病，还完全不能据以施治。这与西医不同，西医辨病到一小类，往往可有针对性比较强的治法。有人会说，不是可用小柴胡通治四时感冒吗？现在也有那么多非处方药。这仍然不能否认，中医必须辨出证，才能施治。
2.4.为什么中医辨病只有类概念？
这是由中医病因学决定的。特别是在外感方面，伤寒、温病之别，也不是因为病因根本不同。因此，中西医诊断之不同，在这方面最明显。或问，中医不是也有疟疾诊断么？是的。中医一般能认出这个病，但是对其病因的认识，仍然不出六淫。所以，要承认辨病是中医所短。
2.5.这样我们方可理解中医为什么要辨证，因为无法由特定的病因来区分众多的病。中医辨完病，对其特殊性的认识，还不能决定治则。辨证是短于辨病逼出来的。这主要得益于阴阳思想。
2.6.所以，辨证得出的诊断中一般不包括病因，外感尤其如此。初病时，可以勉强说有病因诊断。一旦传变，“证”就和病因的性质没大关系了。比如，风寒暑湿都可见温病卫气营血证。初始的寒因，却导致里热燥实的大承气汤证。等等。
2.7.中医不认为病因始终不变。如伤寒大承气汤证，风寒变成里热燥屎。所以，也可理解为，一旦传变，初始病因就不再起作用。诊断只以眼前脉证为据。现在我们知道，风寒暑湿等“诱因”消除之后，病仍不愈，是微生物在作怪，却不能这样要求古人。
2.8.西医认为病因不变，而且存在于疾病的始终。
2.9.中医对能认出的、与西医诊断相同的“病”，如疟疾等，也要辨证论治。
2.10.西医也有类似“证”的概念，如休克、心衰、败血症等，意指它们可因多种病因引起。但西医诊断证的时，还是要弄清病因，如感染中毒性休克、大肠杆菌性败血症等。中医对西医的“证”，还要按中医理论辨证。所以，两家的证，仍是不同概念。
2.11.西医辨病的终极目的主要是病因，论治的核心对象自然是病因，而且一治到底。
2.12.“证”是中医制法立方的依据，从理论上讲，中医辨不出证来，就无法施治。
要而言之，辨证论治与辨病论治之不同，不在“辨”上，也不在“论”上。中西医诊断，都要辨和论。二者的根本不同在于最后辨出的对象不同，施治的主要目标不同。
至此，还没有说完特色论遗留的问题。以下继续说，但着重中西医互补，故另立题目。
3.辨证论治与辨病论治的互补性
3.1.由于历史原因，中医的外感病因说限于六淫。六淫是否病因呢？是的。但是中医漏掉了更为重要的微生物病因。西医把六淫看作诱因，特重视微生物病因，对正气则比较忽略。所以，在人体正气、微生物和六淫这三个制约外感病的因素中，中西医认识各有长短。
3.2.西医认识众多的微生物，固然好。但是，若闹不清病因或闹清之前，就无法施治或者说没有病因治疗。换言之，治疗是盲目的。
3.3.中医不能仔细区分众多的感染性疾病，固然是其所短。但是，有一定数目的症状和脉象，中医总能辨出证并立即施治。
3.4.辨证论治，治的不是病因，至少不是初始病因，而是“证”。病初可勉强说有治因的成分，如伤寒用辛温，温病用辛凉。过此一往，所治便与始因无关。
3.5.以病因治疗为主的西医方法，常常很有效。但是，有时病因诊断确切，治疗却无效。此种情况，主要是西医对疾病的认识忽略了一个方面，即正气的作用。中医辨证，则始终抓住正邪斗争状态不放。当正夺为疾病的主要矛盾方面时，辨证论治往往更有效。
3.6.中医方法中有无西医所说的病因治疗呢？有，不过是暗含的。辨证论治的要妙，不在她暗含有抗微生物病因治疗。如，中医有抗疟、抗痢疾杆菌等特效药，但还是要辨证论治。所用方药，可以没有抗微生物作用，却可治好病。
至此，大体说清了“辨证论治”与“辨病论治”的遗留问题。不必满足于中医也辨病，西医也辨证或中医重辨证，西医重辨病的模糊的特色说了。中西医的互补性，也大体说清。
关于内伤病，中西医对病因的认识并无本质不同。全面讨论，过于复杂，本文从略。
4.辨证论治的定义
上文涉及一些西医诊断理论，但是，定义西医辨病论治，不是本文的主要目的。不过，得出辨证论治的定义之后，辨病论治的定义基本上就自明了。
辨病也好，辨证也好，都是诊断过程。治疗是基于诊断的，但西医的诊断和治疗之间，逻辑联系不如中医紧密。中医辨证论治是一个逻辑性很强的过程。如虚寒用温补，实热用寒下等。
怎样用比较简明的语言，给辨证论治下一个定义呢？笔者认为应表述如下：
辨证论治是按照中医理论，靠望闻问切所得的信息，做出诊断并定出治则、方药的思维过程。其中包括辨病，但此所谓病，属于类概念，不能据以施治。故其核心步骤或目的是辨出“证”，“证”才是中医具体施治的对象。
不知读者如何看以上表述。关于“证”概念的其余拙见，见另文。
参 考 文 献
（1）秦伯未.中医“辨证论治”概说.江苏中医,1957,(1):2—6.
（2）任应秋.中医的辨证论治体系.江苏中医, 1957, (4):19—21.
（3）危北海.有关证的实质研究.中国医药学报,1998,(4):6.
（4）孙士荃.辨证论治和机体反应性问题.中医杂志 1962,(1): 2—5.
（5）蔡景高. 辨证和辨病的结合.中医杂志, 1962,(9):31—33.
（6）朱良春. 辨证与辨病相结合的重要性及其关系的探讨. 中医杂志, 1962,(4):16.
（7）郁存仁.刘雨亭.高益民.危北海.关于“辨证论治和机体反应性问题”一文的意见.
中医杂志, 1962,(4): 14—15.
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发表于 2003-11-25 14:28:50
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