新冠肺炎中医方案评议（下）- 1/2

萧铁

下篇继续略谈在上篇列出的余下3个问题：
　1. 具体用药思考
　　1）达原饮的影子
　　2）关于麻杏石甘汤
　　3）针对新冠病毒的抑杀：虎杖与金银花
　2. 中西医结合：如何深化？   （2/2)
　3. 中医药利益集团是把双面刃  (2/2)


1. 具体用药思考

细菌有不同种类，现代中药研究表明，有些中药对好几类细菌都有杀灭作用（广谱），有些则只对特定细菌起抑杀作用。因为细菌也表现出对不同器官细胞有不同“亲和性”，所以，同样是“消炎”药物也有不同的归经特性。同理，不仅能杀菌的中药不一定能杀病毒；甚至被证明能抑杀某一病毒的中药，不一定就能抑杀新病毒，（否则像横行了40年的爱滋病毒应该早就被中药解决了，）一切要用[实验]证据说话。

笔者没有关于中药抑杀病毒的第一手数据，但从比较《方案》中几个方子的用药，并将之与之前几次与疫情有关的方子用药作一比较，似仍可找出颇多线索为总结经验与探索未来提供思路。

首先，下面列出7个方子（按出现的时间排序）：
1. 达原饮（[明]吴又可）：槟榔、厚朴、草果仁、知母、芍药、黄芩、甘草
2. 连花清瘟方（2003非典）：连翘、金银花、炙麻黄、炒苦杏仁、石膏、板蓝根、绵马贯众、鱼腥草、广藿香、大黄、红景天、薄荷脑、甘草
3. 金花清感方（2009禽流感）：金银花、石膏、蜜麻黄、炒苦杏仁、黄芩、连翘、浙贝母、知母、牛蒡子、青蒿、薄荷、甘草
4. 寒湿疫方：生麻黄8g、生石膏、杏仁、羌活、葶苈子、贯众、地龙、徐长卿、藿香、佩兰、苍术、云苓、生白术、焦三仙、厚朴、焦槟榔、煨草果、生姜
5. 化湿败毒方（新冠推荐方3）：生麻黄、杏仁、生石膏、甘草、藿香、厚朴、苍术、草果、法半夏、茯苓、生大黄、生黄芪、葶苈子、赤芍
6. 清肺排毒方（新冠推荐方1）：麻黄、炙甘草、杏仁、生石膏、桂枝 、泽泻 、猪苓、白术、茯苓、柴胡、黄芩、姜半夏、生姜、紫菀、冬花、 射干、细辛、山药、枳实、陈皮、藿香
7. 宣肺败毒方（新冠推荐方2）：生麻黄、苦杏仁、生石膏、生薏苡仁、茅苍术、广藿香、青蒿草、虎杖、马鞭草、干芦根、葶苈子、化橘红、生甘草

萧铁

对看上面7个方子，笔者得出下面3个看法：

1）达原饮的影子

达原饮由《瘟疫论》作者吴又可创制，而《瘟疫论》在中医史上有着重要的地位（参看赵洪钧著《中西医比较热病学史》第六章），主要是因为它几乎发现了烈性传染病的细菌根源，比西方发现细菌早了几十年。但他的发现只在于疫病的致病机制有别于传统的伤寒，最终并没有达到后世对细菌的认识（病毒的认识则是更后面的事）。【注意：这里说的先后是指人的认识；细菌/病毒的发生当然不依赖于人的认识。】吴当时认为他称之为“戾气”之邪伏于“膜原”，故达原饮的方意即药达膜原将病邪驱离。

此方用药最突出的是2个：槟榔和草果。如果一个方子里有这2药，那几可确定这方子受达原饮影响无误。

由此察看4-7四个治新冠的推荐方，只有第4方槟榔草果同用；第5方则只用草果。而达原饮影子最强的第4方，在《方案》中是用于轻型病患，且不在国务院推荐的三药三方的三方中。如果把此次新冠4方与之前2次应对新病毒的连、金2方一起看，则可以作出这样的判断：达原饮不会对烈性流行疫病有不可忽视的疗效。

不过，除了第4方，在《方案》4版用于治初期和中期的2个方子里，都有槟榔和草果2药，显见战疫初期的处方确实曾受到过达原饮的影响。而且，在6版起的《方案》里，治轻、普通和重3型各增加了1方（皆无方名），这3方的共同特点是都没有麻杏石甘汤的影子；而在首2型的2增加处方里，皆见到槟榔草果，治轻型的方子更是以达原饮全方为基础方。但是，这就能说明达原饮真对流行疫病有效吗？

吴关于邪伏“膜原”的理论，理应已被病毒的现代常识所否定，为啥对他的达原饮仍情有独钟？

关键的问题是：作为达原饮与其他方剂最大区别的槟榔和草果，真能有效应对流行疫症吗？查了一下此二药的现代药理，没有发现提到此二物有抑杀病毒（即使是新冠之前的病毒）的效用。如果没有切实的证据支撑，为什么还要拿达原饮去试错？再刨根下去，这就涉及到传统中医理论/实践的一个深层次问题：缺乏独立验证的现代科学意识。其结果就是：本来可以避免的低级错误因为出自名人/医被不断重复。

从之前的2次战疫和这次《方案》选出的三方都没有达原饮的主要药物看，达原饮能治瘟疫的说法至少是值得怀疑的。古人没有验证的手段是当时技术条件的局限，但在现今国家要向科技强国迈进的新时代，连一个肯定或否定的数据都拿不出来说事（或者根本就没想到需要验证的数据），这符合新时代精神吗？而用病家去试错也罢了，毕竟是个新病毒，但试错之后对结果好歹应该有个交待，譬如从实际医案的统计数据中发现有效、无效甚至反效的证据等，这应该是总结经验备战未来最起码应做的功课，right？可惜至今没看到有关方面有任何作为，于是下一次新病毒到来时，难免又会有人拿达原饮来试错，着实令人遗憾。

又，现代药理显示槟榔含致癌物，考虑到对国外出口的前景，可能是“寒湿疫方”未能进入推荐方的原因之一。如果属实，更应警示中医界引以为鉴而不是默不作声，以至连院士领军的中医团队都没能避开不踩雷。

萧铁

2）关于麻杏石甘汤

除了达原饮，上面所列方子全都以麻杏石甘汤为基本方。此方出于《伤寒论》，见于条文#63和#162，均在太阳病下。#63是：　　

发汗后，不可更行桂枝汤；汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤方。

#162除了开首“发汗后”换成“下后”，其余文字完全一样(除#63方名中的杏仁改称杏子)。所以，理论上，按此二条文说法，用此汤有2条件：一是当在用汗法或下法以后；二是“汗出而喘，无大热”。但后世很快就发现，此方用于邪热壅肺证有奇效，一不用管是否汗下在前；二不用管有热无热。所以，如果一切要依经典规定行事，则未经汗下且有热的病患，均不宜用麻杏石甘汤，right？

拿这次新冠的4方与之前非典和禽流感的连金2方比较，赫然解开了在上篇提出的《方案》4版用炙麻黄之谜：原来始自连花清瘟和金花清感2方！那这2方为啥用炙麻黄而不用生麻黄？《方案》4版用了一下，5版起又全不再用炙麻黄。究竟这中间用与不用之“理”和支撑的数“据”何在？欢迎各路专家指点一下。

麻黄是最早、也是最彻底被现代科学实验手段研究过的中药，说起来二十世纪20年代陈克恢对麻黄的研究，可说是中西医结合的一个里程碑（详见赵老的《中西医结合二十讲》第十七章）。古人认为麻黄的作用是“发汗”，而从现代药理看，麻黄分子结构与肾上腺素相似，也起着如肾上腺素般的“应激”作用，即加速心跳、提高血压、舒缓血管平滑肌（解喘）等作用，但较肾上腺素缓和而持久；其对兴奋神经中枢作用，也强于肾上腺激素。用现代的大白话说，麻黄就是个[有药用价值的]兴奋剂。古人所观察到使用麻黄之后的汗出，是它所引发的肌体内部的“动员机制”以应对外邪进犯的结果。然而，这个兴奋作用，是以正气的消耗为代价的，对高年虚人来说一般是有危险性的，就像一台老旧汽车要它全速行驶那样，里面有些关键零件会因为经不起折腾而崩坏，结果车子反而完全动不了。现实生活中，有些人长时间没运动，一下子突然激烈的运动会导致突然大幅超过心脏正常负荷而倒下，也是常有发生的事。故对年高体虚之人要慎用麻黄。

《伤寒论》里麻黄是仅次于桂枝的要药，麻黄在这麻杏石甘汤里是中医所说的“君药”，故也应被视为属麻黄汤系的方剂。事实上，把麻黄汤里的桂枝换成石膏，就是麻杏石甘汤；而两方都用杏仁，故麻黄杏仁是平喘常用的对药。值得注意的是，麻黄的用量在麻黄汤里是三两，但在麻杏石甘汤里是四两，所以理论上比麻黄汤更危险。但实际上麻杏石甘汤用于虚老之人反倒好像没有麻黄汤那样的禁忌。何也？笔者怀疑，如果说桂枝在麻黄汤里是“助燃剂”，则石膏在麻杏石甘汤的作用可说是“阻燃剂”。因为在《伤寒论》里，石膏最知名的用法是白虎汤里与知母同用，前人总结其所对之证是“大热、大渴、大汗、脉洪大”之所谓“四大”，亦即表里皆热之证。对看这以石膏为君药的白虎汤证，伤寒条文给麻杏石甘汤对证的条件之一却是“无大热”！故按仲景意思，石膏在此方里的作用明显不是用来除大热的。因此，合理的推测是可能用于缓和麻黄的兴奋作用。不过，一方面加重麻黄用量，一方面又用石膏去平衡或抵消它[的某些副作用]？听起来似乎有些矛盾，这中间有什么奥妙？值得进一步深入研究。

中医科研里曾有一个项目用现代科技手段研究中医十大名方【笔者就其中对四物汤的研究，曾写过一篇学习心得：http://www.nezha.com/TCM/4_drug_soup.php】，可惜这麻杏石甘汤不在其中。在网上也没查到有关此方更详细的科学研究，故只能等待将来有确切的证据证实或否定笔者在此提出的猜想了。

萧铁

3）针对新冠病毒的抑杀：虎杖与金银花

中医的治病理念高度概括为“扶正”和“祛邪”两个方面。对于细菌或病毒引起的感染，祛邪是应对的主要手段。而从事物的一般规律看，可进一步分为共性（普遍性）和个性（特殊性）两个方面。前者可以理解为修复细菌/病毒所造成的内环境恶化的结果，而后者则是不同种类的细菌/病毒致病各有其特殊机制，可能需要不同的抑杀手段。

传统的清炎解毒方剂，在面对新病毒时，只要内环境因病变而致的征候与之前的经验有相符之处，即可应用，这应该是目前中药传统方剂能起效的主要原因。但对之前能有效抑杀某些具体病毒的药物，不能因此推论可以抑杀新病毒，一切要用证据说话。

在中篇中曾引张伯礼在接受专访时透露，他们的研究团队发现虎杖中的虎杖苷“对冠状病毒的抑杀作用最强”。中篇在讲述此发现时，重点是虎杖和马鞭草两者在“祛邪”方面的不同角色（抑杀vs.修复）。但由于SARS是第一个冠状病毒，所以这次的病毒叫新冠病毒。细究下来，张这句话很可能是指用上次SARS的冠状病毒去检验虎杖，而非说已证实虎杖对此次新的冠状病毒也有效，当然也不能排除此可能性。
【按：对新病毒的抑杀需要验证而不能根据以前的经验，这不是只针对中药的措施，西药也一样。譬如~两周前被世卫宣布无效的瑞德西韦，即以“广谱”抗病毒药为定位，最初宣传说能用从流感至爱滋诸多病毒，刚好碰上新冠爆发，因其“广谱”定位曾被各方寄以厚望，结果却是铩羽而归。此药很早就在武汉主战场中试用，但到二月中却突然以人数不足为理由退出中国的临床试验。笔者很怀疑这只是个借口。明显易见的事实是：因为退出而没能产生正式的实验结果，到世卫宣布无效，中间整整有超过半年的时间，让这药仍可顶着测试中新药的光环在全世界热卖。所以，退出中国的临床试验，在笔者看来，纯属市场操作，与科研无关。更有意思的是，就在世卫公布瑞德西韦无效后不到一周，美国药监局(FDA)却正式批准它作为首个、也是目前美国唯一一个获得FDA批准的新冠疗法药物，真可说是世界舞台上的刀光剑影，实质上反映了代表大药厂的利益集团在背后的搏奕。】

那有没有常用的清炎解毒中药被现代科技证明对新冠病毒有抑杀作用呢？有！请看下面的报道：

金银花常与连翘同用，但金银花不见用于仲景方，本经也没载，始见于唐宋药书，到清代时与连翘成为温病名方银翘散的主药。金银花是著名的广谱杀菌药，故有杀病毒功能也不奇怪。只不过，与连翘同用这么普遍，只研究金银花而没有把连翘一起研究似乎说不过去。而如果有研究而连翘不具备杀毒功效则应该说明。

更有意思的是，前2次对新病毒的战疫研发出来的连、金2方，都有用银、翘二药，反倒是这次《方案》里明示的4方，却没有一个用银、翘，而实验却证明金银花有抑杀新冠病毒的功效！

注意上面说的是前面所列的4方里没有用银翘说的是最后版本，但《方案》3版有一方就银翘同用，到最后版本中有2方没有命名的，也用了连翘但却没用金银花。

究竟这用与不用的逻辑(理由)和临床数据是什么？好像没有人有兴趣探讨。笔者的猜测是，用的理由可能是前2次有用就跟用呗，当然这也并非不合理。另一个可能的原因是被自己对新冠病毒的所谓“寒湿”特性所误导（所以用槟榔而不用金银花）。但用了后又把它去掉，应该是效果不好，right？与预期不符本来是发现新知的线索，但“知其所以然”，无论是有效还是无效甚至反效，似乎从来都不是中医人所关心的。

应用却没用是不是个失误？如果是个失误，原因在什么地方？

有些中医大师把中医药大学毕业生治病能力差的问题归咎于中医教学与临床脱节。实际上，从经典开始，以内经和伤寒为代表的中医理论与实践之间，近二千年来就一直都是“脱节”的，“回归经典”怎么可能解决这个问题？看院士级团队在《方案》中用药制方的表现，现代中医基础理论与现代科学实验脱节看来才是最大的问题。

萧铁

上面对《方案》用药的讨论对中医药现代化有什么意义？传统中医喜欢用所谓“君臣佐使”来说明中药在方剂中的角色，讲起来好像是一副治国平天下的架势，其实是言不及义，无论对推进“知其所以然”的专业精神还是在民众中普及中医知识都毫无益处。譬如治疫新方，为啥不讲那些个药物是扶正（增强免疫功能），那些是祛邪-抑杀或祛邪-修复？无他，因为拿不出经得起现代科学考验的证据而已，不然，怎么解释金银花用了又弃呢？也因此之故，笔者特别重视虎杖和马鞭草的出现，因为这是运用现代科技突破传统创制新方的开始。

现代科技手段把病毒的特殊性解析到其遗传物质结构的表面形状，这是要用几十万倍的电子显微镜才能观察到的微观世界现象。这对中医药现代化会有什么影响？

先看看西医怎么利用这些新知：有了对新病毒微观结构的了解，理论上就可“设计”出能抑制其功能的结构，西药研发的主要思路就是设法用化学方法合成具有能抑杀新病毒结构的新药并加以验证。

从前面讲到的麻黄可知，有些天然植物有着和人体某些物质非常相似的结构、事实上亦有类似的功能。因此，我们可以作一个反向思考：如果从新病毒的微观结构推导出能抑杀它所需要的分子结构，能否在已知的天然动植物药材（或非药材）里，找出有类似结构的物质呢？

这是以现代科技创新推进中医药现代化可以而且应该着力解决的问题之一，是从“尝百草”式的试错向精准抓药创方飞跃的伟大事业，希望有志于传承中医的年青一代能识破所谓“回归经典”的迷惑，切实掌握一两门科技，从而为中医药的现代化作出贡献。

中西医融合观

         难得先生这样的局外有心人。谢谢先生赐教。
         先生是以中药的科学研究出来的药理作用，来说明方剂治疗疾病的道理。我是以临床表现为依据，论证中医方剂治疗西医疾病的道理。
        以达原饮、麻杏石甘汤为例。这两个方剂的出处、方证对应，先生的引用很正确，不赘述。
        
        

中西医融合观

        达原饮与邪伏膜原相对应。《中西医融合观》283页~285页。狭义的邪伏膜原证是指那些能够感染腹腔淋巴结的肠道传染病，他们具有：1肠道感染的临床表现；2具有湿热性质；3具有半表半里的特征。在      《融合观》下篇第五章第三节336页明确了邪伏膜原-肠道淋巴系统感染证态。新冠病毒感染中的胃肠型，符合邪伏膜原的标准，所以使用达原饮治疗。这个证态的论证过程比较复杂，需要看我的原著。
          在《中西医融合观》里，227页湿温-亚急性肠道传染病综合征中包含了邪伏膜原，具有湿热性质就是指的肠道亚急性炎症。
          肠道淋巴系统包括肠道壁内的淋巴组织与肠系膜淋巴结、网膜内的淋巴结等淋巴组织。

中西医融合观

           不回归经典，你怎么知道麻杏石甘汤能够治疗邪热壅肺证？？邪热壅肺证与新冠肺炎的关系，这是我们现代人应该解决的问题。
                       1999年我在医学与哲学杂志发表的“中医外感热病性与现代感染病学可相融性探讨”一文中写到：邪热壅肺：咳、痰、轻喘，治用麻杏石甘汤；……近百年来中西医结合的临床治疗研究、药物药理研究、动物实验等反复证明：麻杏石甘汤治疗急性气管炎轻度肺炎……都是有效的。在《伤寒论现代解读》中123页~125页，63条，进一步论证了邪热壅肺证与急性肺炎的关系。在《中西医融合观》254~356页页明确了：风热壅肺-急性肺炎证态，治疗方剂为麻杏石甘汤。

中西医融合观

     我在本论坛发表的：新冠病毒感染解读的帖子中，论述了新冠病毒感染的2种临床类型：1  肺炎型；2 胃肠型。肺炎型与邪热壅肺证是一个证态，以麻杏石甘汤为基础方加减治疗；胃肠型与邪伏膜原是一个证态，以达原饮为基础方加减治疗。先生可以明鉴。

萧铁

中西医融合观 发表于 2020-10-30 11:20
我在本论坛发表的：新冠病毒感染解读的帖子中，论述了新冠病毒感染的2种临床类型：1  肺炎型；2 胃肠 ...

1. 病毒感染发病基本上有3条途径：呼吸道、消化道、血道。如果从病毒的发病症状看，我的直觉是前2途径占了大部分。
2. 消化道的感染首选藿香正气水。
3. 达原饮是否对消化道的感染有效？一要拿数据出来说事；二要证明它比藿香正气水好。
4. 槟榔已被证明有致癌物，应该尽量避用。