傅向华教授：不可忽视的冠脉微血管病变

南京陈斌

在第28届长城国际心脏病学会议上，医脉通有幸采访到了河北医科大学第二医院傅向华教授。傅向华教授在采访现场分享了冠脉微血管病变的诊治经验，并就如何保护冠脉微循环发表了自己的看法。



医脉通：傅教授您好，非常感谢您接受我们的采访。冠脉微血管病变近年来备受重视，其中的原因是什么？



傅向华教授：应该说，冠脉微血管病变是本来就存在的缺血性心脏病的基础病生理问题。以前之所以没有被广泛重视，很大程度在于基础诊断或者鉴别比较困难。如今，由于冠脉介入、冠脉造影和冠脉CT的普及，便能够相对简单地确定冠脉大血管是否有病变。除外大血管病变后，若仍存在缺血症状或缺血证据，那就可能是冠脉微循环血运障碍导致了氧或代谢的供求失调，从而引起的缺血性心脏病。因此，2015年欧洲心脏病学会的稳定性冠心病指南，将冠脉微血管病变或微循环障碍作为冠心病的主要机制之一。



随着对冠脉的整体深入认知，发现相当一部分冠心病或者缺血性心脏病病人，并没有大血管病变，而主要是由微血管血流灌注障碍或者功能障碍所引起。因此，现在我们在谈到冠心病的整体概念时，要知道除了冠状动脉狭窄外，冠状动脉微循环障碍也是致病的重要环节。



医脉通：微血管病变的治疗药物有哪些？



傅向华教授：目前，微血管病变调节或者治疗药物有一些，但由于对微血管病变的微观诊断相对来讲比较困难，真正能够应用到临床并得到客观评价的并不多，无法进行客观真实的表达。因此，到现在为止，对于微循环药物的深入评价和研究还很少。



现有的一些药物，对微循环有一定程度的改善作用，而且在临床应用中也有一定的效果，值得我们关注。比如尼可地尔，兼具钾通道开放和类硝酸酯作用，有一定的微循环改善和治疗作用；前列地尔，具有血管收缩调整和靶向定位效果，这种有相对改善作用的药物也值得我们重视；其他一些药物，如硫氮卓酮、维拉帕米，也可能有一定的作用；部分中药也可能有一些作用，但仍缺乏临床试验。



几十年来一直作为经典的抗休克微循环改善药物山莨菪碱（654-2），能够有效的改善微循环，在动物实验和临床中都能体现，而且价格非常便宜，并具有很好的安全性，尤其是冠脉内给药，具有很好的效果。



我们也做了前列地尔和尼可地尔对急性心肌梗死病人微循环保护和治疗的研究。我们发现，急性心肌梗死病人治疗期间内静脉持续滴注前列地尔，后续的心肌着色分级（MBG）和心肌灌注分级（TMPG）均有改善，心脏事件也有所减少，这值得深入研究。我们对尼可地尔做了一些冠脉内的对照研究，发现尼可地尔对于无复流病人有一定的纠正和改善作用，但比较局限、样本量较小，需要更多的研究来证明。

南京陈斌

医脉通：在介入治疗的围术期，如何保护冠脉微循环？请介绍一下您的经验。



傅向华教授：我认为这个问题更重要，因为从治疗的真正意义上来讲，尤其对于急性心肌梗死的救治，微循环保护是当务之急，应特别重视微循环保护的理念。因为无论是介入治疗还是药物溶栓治疗，都是为了尽早、尽快恢复心肌灌注，缩短心肌缺血时间，缩小梗死面积。



有些基层医院只重视开通心外膜大血管（传导血管），而不重视微循环保护。要知道，急性心肌梗死血管开通的目标是要恢复有效的心肌灌注。因此，介入治疗应该把握一个原则，就是“有灌注，才有血流，有灌注，开通才有意义”。有灌注的开通才是有效开通，无灌注的开通是无效开通，在冠脉开通当中不能“开大堵小”，有灌注才有心肌！即大血管开通时要保护心肌微循环，要以恢复有效灌注为目标结果！否则不仅不能改善微循环或者挽救心肌，还可能加重微循环灌注障碍。在心肌梗死开通血管的前中后，都要采取有效措施保护微循环。



大家知道，急性心肌梗死是一个红血栓形成发展的过程。因此，在心肌梗死的发生发展过程中，抑制红血栓生成，就可以减少血栓负荷和微循环血流淤滞。那么，早期就要进行有效的肝素抗凝或者溶栓。肝素对多重凝血因素，尤其对凝血酶结合有阻断作用，可以阻止红血栓生成，减少血栓负荷，利于后期血管开通和溶栓。溶栓可以阻断红血栓的生成过程和并且逆转，在相当程度上可以减少微循环灌注的血栓淤滞或栓塞。



因此，早期抗凝、抗栓或者结合溶栓是非常重要的，可以避免后续PCI时的血栓负荷，起到了早期预防减少血栓，保护微循环的作用，这个意义特别重大。我认为，即使肝素抗凝和溶栓血栓后没有再通，它对于正向血管和逆向血管开通过程中的防栓或者防血凝意义也非常重大。



同时要坚持有效肝素化，维持开通和非开通血管的持续畅通和微循环灌注水平，也有重要的病生理学意义。所以，在强调围手术期保护微循环时，要注意坚持早期有效的抗凝、抗栓和结合溶栓，以便后续PCI。保持持续的开通，在肝素化的基础上，让血管再通获益最大化，我认为这是当前阶段内再灌注治疗中保护微循环的重要措施和手段。