《伤寒论.申景旺评》第110-116条

中医小陈

    太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃（一作二日内烧瓦熨背，大汗出，火气入胃）。胃中水竭，躁烦必发谵语；十余日，振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多。大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。[110]
    评文：这条应该是王叔和搜采的医经家的言论。“太阳病二日，反躁”，“反躁”可能是烦躁；“凡熨其背而大汗出，大热入胃”，凡，大凡，大概的意思；大概是用热物熨烫病人的背部，导致大汗出，大热进入了胃中; “一作二日内烧瓦熨背，大汗出，火气入胃”；另外一种说法是：用瓦片烧热熨烫人的背部，大汗出，火气进入了胃中；其实是因大汗伤人津液，邪热入里郁于人体血分了；因大汗引起了烦渴，所以古人就认为是大热入胃或火气入胃了。“胃中水竭，躁烦必发谵语”；这个躁烦，也应是烦燥；其实是因邪热损伤了人体的津液并郁于血分，导致了烦燥与谵语。“十余日，振栗自下利者，此为欲解也”；十几天时，病人身体震颤且下利者，应是少阳并太阴病了。“故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风；大便硬，小便当数，而反不数及不多”；其中“小便当数”，是频数。即病人出汗时，从腰以下无汗，想小便但尿不出来，反而欲呕、遗尿，足下恶风；因为有汗出，所以小便次数不多，尿量也不多，此时大便应该是初硬后溏。“大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也”；大便后，猛然感觉头痛，病人足心肯定发热，是因为谷气下流了；这种感觉我们也有体会：在冬季时，当脚特别凉，如果喝一碗热汤，一会就会感到一股热气流向脚心。
    太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床；小便利者，其人可治。[111]
    评文：这条也医经家的言论。似乎是王叔和为了与110条的太阳伤寒对应，即兴对太阳病中风误用火法发汗进行的推测与阐释，明显是纸上谈兵！大概意思是：
    “太阳病中风，以火劫发汗”；但这个太阳病中风没有汗，不是桂枝汤证，应该是平常的风热感冒，所以就用了火法发汗，以致“邪风被火热，血气流溢，失其常度”；风热感冒这个邪风，再加上用火劫发汗这个火热，使病人血气流动失常了。“两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便”；两种火热相互熏灼，病人身体发黄；阳盛，应该指邪热，使鼻子流血；阴气虚，应该是津液少，就小便难；阴阳都虚了，身体就要枯燥，只有头部出汗，到颈部就没有了，腹部胀满微喘，口干咽烂，或不大便；但是，何来的阳虚呢？这明显就有问题！“久则谵语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床；小便利者，其人可治”；时间长了就会谵语，甚至哕，手足躁扰不安，捻衣摸床；小便通利者，津液未竭，还可以治愈；言外之意就是：如果小便不通，这个人就只有一死了！
    伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。方六十。[112]

    桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 牡蛎五两，熬 蜀漆三两，洗去腥 龙骨四两

    右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。本云，桂枝汤今去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨。

            评文：“伤寒脉浮”，是指太阳伤寒；“医以火迫劫之，亡阳”；就是用火法迫使病人出汗，因此劫取了人体的津液，导致病人出现了惊狂，卧起不安现象，可用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗。此处的阳，明显是指津液而言；亡阳，就是失去了津液。关于“阳”，书中还有几处，与医经家阴阳的涵义不同，可能与王叔和有关！如果将条文整理一下就是：伤寒脉浮，医以火迫其汗，惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。其中桂枝去芍药汤温补人体津液，蜀漆，就是常山苗，可以祛水饮，通过利水促进人体血液循环；牡蛎、龙骨，利水且有强壮作用，合力治疗这个坏证。另外，处方中牡蛎要求熬 ，就是炒；蜀漆洗是为了去腥味。其实，桂枝汤中的芍药是赤芍，有活血生津的作用，不去掉也没有坏处。最后“本云桂枝汤，今去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨”；也应该是张仲景的记载。

    形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴。被火者必谵语。弱者，发热脉浮，解之当汗出愈。[113]

    评文：“形作伤寒”，就是外形象伤寒，但“其脉不弦紧而弱，弱者必渴”；说明邪热已伤人津血了，而且出现了渴证，可能是太阳少阳合病了，即现在所谓的风热感冒。“被火者必谵语”，如果用火疗法，就肯定出现谵语。“弱者，发热脉浮，解之当汗出愈”；这种病人如果用太阳伤寒法发汗，就错了；应在不伤病人胃气的前提下补充津液、凉散邪热。

    这种形式的条文，没有具体的症状，单纯以脉推论，而且多用“必”字，看似肯定，其实都是推测，应该是王叔和即兴所为。

    太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。[114]

    评文：这条似乎是为了定义火邪。“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁 ”；太阳病为了发汗，就以火熏之，损伤了人体的津液；不但不得汗，反而引起病人烦躁 ；“到经不解，必清血，名为火邪”；这是医经家的思想。他们认为此经的伤寒不好，传到下一经就可不治而愈；如果再不好，就可能便血，这就是火邪了。

    脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。[115]

    评文：这条也是医经家的言论。“脉浮热甚”，热甚，就是大热，这是实证；反用灸法，但灸法多用于治疗虚证的，实证用治疗虚证的灸法治疗，因为火灸的扰动，病人肯定要咽喉干燥而且吐血。其实，这都不是一定！   

    微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆。追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解之，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之?脉浮，故知汗出解。[116]

    评文：这条也是医经家的言论，似乎是为了定义火逆。大概意思是：病人脉微数者，有两种解释方法：一是脉稍微数一点，一是脉微而数。慎，是不可的意思；不可以用灸法；因灸法是逆治，火邪更加损伤人体的津液而使人烦躁。追虚逐实，就是用治疗虚证的灸法治疗实证；血散脉中，应该是“邪”散脉中，即火邪散于脉中；灸法的火气虽然很小，但向内攻击却非常有力，让人骨焦筋伤，津血很难回复。脉浮，应当发汗治疗；用火灸法邪无出路，因火邪而使邪热更盛，病人从腰以下，必，一定的意思；沉重而且麻痹，名曰火逆。能够自愈的病人，肯定先烦澡，然后汗出而解。如何知道呢?因为脉浮，所以就知道应该汗出而解。这种像梦话一样的言论，只能混淆视听！

这里110、111条与113、114、115、116条都是医经家的言论，应该王叔和搜采而来或即兴所为，对张仲景的“论广汤液”来说，其实没有什么意义！

中西医融合观

          以下110~119条为火邪変证及坏病。

110    太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃（一作二日内烧瓦熨背大汗出，火气入胃）。胃中水竭，躁烦必发讝语；十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得、反呕、欲失溲、足下恶风、大便鞕，小便当数，而反不数及不多；大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。

111    太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相薰灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还。腹满、微喘、口干、咽烂，或不大便，久则讝语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。小便利者，其人可治。

【词解】

熨：指将药物炒热或砖瓦等物烧热，以布包裹，温熨身体某一部位，以怯寒镇痛的一种疗法。

卓然：即突然。

谷气：指饮食消化以后所产生的热气。

头汗出，剂颈而还：剂同齐，头部出汗到颈部为止。正常人也可出现，例如进餐时或小儿睡眠时头部出汗，不伴有其它症状，这是正常现象。疾病情况下常见证侯有湿热熏蒸头汗、阳气不足头汗。湿热熏蒸头汗常常伴有小便不利，身目发黄，恶寒发热等，符合感染引起的肝细胞性黄疸。

二校补充：高温可直接导致血循环中红细胞损伤。大面积的Ⅱ度或Ⅲ度烧伤后24～48h内可发生急性血管内溶血，溶血程度与烧伤面积有关。温度超过49℃时红细胞膜收缩蛋白会变性，使膜弹性及变形性减低，因而红细胞易于破坏。这是对于火劫身黄的解释。

口干、咽烂：在严重感染病过程中或后期出现口干、咽烂有两种情况：一是白色念珠菌感染，二是广泛的口咽腔溃疡。白色念珠菌感染的出现其预后不良。

哕：即干呕，是指欲吐而呕，无物有声，或仅呕出少量涎沫。“不大便，久则谵语，甚者至哕”说明病情比较严重，属于胃热干呕中的实证。而且哕与手足躁扰、捻衣摸床等谵妄状态相伴发生，发说明这是中枢神经系统病变的表现。哕，呕，吐，恶心，呃逆，嗳气都是胃气上逆的症状，都有其定义，是可以区别的，呃逆俗称“打咯忒”即膈肌惊挛；嗳气是胃内的气体被挤压从口腔排出，《伤寒论》中称为“噫气”，俗称“打嗝”，正常情况下饱食后，胃内的气体被食物挤压“打嗝”一般不叫嗳气，通常把嗳气作为病理状态下的一个症状；恶心是欲吐不吐，欲罢又不止的一种症状；吐是有物无声；呕是有声有物。但是临床上有时不必要明确区分，本条中的“哕”作“呃逆”解，更符合多器官功能障碍中的膈肌痉挛。

捻衣摸床：病人神识昏糊时，两手不自觉地摸弄衣被床帐或在空中抓摸。属于谵妄状态。

火劫：指用温针、艾灸、熏、熨等法劫迫发汗。火法，原本是一种治疗方法，使用不当时就变成了火劫。火劫可以使原来的外感热病，特别是温病的病情加重；火劫也可以作为一种病邪看待，火邪、热邪都是温病的病因。在《伤寒论》中误用汗、吐、下、火诸法所引起的变证和坏病，汗、吐、下、火可以看作是“治疗方法”被误用，也可以看作是病因与症状。因为中医对于病因的认识有审证求因的原则，即根据临床表现来推断疾病的原因；西医在确定病因之后，根据病因解释临床表现之外，在临床实践中大多数情况下也是根据临床表现来推断疾病的原因（审证求因），绝大多数感染病都是如此，只在少数情况下，在诊断不清时才用病原体诊断方法。例如化脓性扁桃体炎、猩红热等都是根据临床表现作出诊断，推断其病因是化脓性球菌，使用青霉素治疗而痊愈，病因得到证实。如果没有痊愈，才进一步作病原体检查。

小便利者，其人可治：“小便利”指小便的量正常，说明肾功能正常，所以有可以治愈的希望。

【解读】

110条，111条是指用火法或者热熨法强行发汗，误治引起的坏病，根据临床表现属于多器官功能衰竭，现代医学的理论与临床实践证实，当发生多器官功能衰竭时，如果肾功能正常，病人治愈的可能性很大。

112    伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

桂枝去皮，三两  甘草炙，二两  生姜切，三两   大枣劈，十二枚   牡蛎熬，五两   蜀漆洗去腥，三两   龙骨四两

右七味，以水一斗二升，先煮蜀漆 ，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加蜀漆牡蛎龙骨。

【词解】

亡阳：这里指亡“心阳”，属于高热惊厥。与真武汤、四逆汤亡阳证不一样，发汗亡阳证（水电解质紊乱）引起的是筋惕肉瞤；而惊狂亡心阳属于意识内容障碍中的精神错乱。本条与64条心阳虚桂枝甘草汤证、118条心阳虚烦躁证相比，按病情轻重排列，本条病情最重。

惊狂：“惊”有两种意思，即惊厥与善惊。“狂”是指发狂与如狂。善惊是指易受惊吓，或自觉惊慌，心中惕惕然不安，且不能控制的症状，兼有躁狂症状者也称“惊狂”。“惊狂，卧起不安”是一组功能性的精神症状。与热邪陷入心包、侵入营血引起的神昏、谵语、惊厥不一样，应当区别。

蜀漆：为常山的苗叶，有毒，功效应用与常山略同，而涌吐功效比常山强。蜀漆与牡蛎配伍，煎汤服能涌吐痰涎，治小儿暴惊昏厥。常山有解热、抗疟、抗阿米巴作用。可以刺激胃肠道的迷走神经及交感神经末梢，反射性的引起呕吐。

【解读】   

龙骨、牡蛎的主要成分是碳酸钙、磷酸钙，还含有铁、钾、钠、氯、铜、锰等。其抗惊厥作用与铜、锰含量有关。如上所述蜀漆有解热作用，蜀漆与牡蛎配伍，煎汤服能涌吐痰涎，治小儿暴惊昏厥。桂枝汤治疗感冒，所以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤的适应症是感冒兼有高热、躁烦甚至惊厥。

与柴胡加龙骨牡蛎汤证相比，本条是太阳病惊狂，柴胡加龙骨牡蛎汤证是少阳病烦惊、谵语。太阳病惊狂属于感冒发热性谵妄状态（为体温达39℃以上出现的谵妄），多见于小儿感冒高热惊厥；柴胡加龙骨牡蛎汤证是感染中毒性脑病中的一种表现。

113   形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火必讝语。弱者发热、脉浮，解之当汗出愈。

【语释】

病人的症状好象是伤寒，但其脉象不是弦紧，而是弱无力。脉弱的必然口渴，如果误用火法，必然发生谵语。假如脉弱兼浮而发热的，欲解其外，当用汗法，使邪随汗出而愈。

【解读】     

太阳病伤寒、中风与温病卫分证和西医的感染病前驱期、感冒是一个证态，是一组类似于感冒的、非特异性的症候群，在临床上很难区分。在理论上及典型病人容易鉴别，而在临床实践当中典型病人是少数，非典型病人是多数，病与病之间、证与证之间都有许多中间型。伤寒、中风与温病的区别也不是绝对的，《伤寒论》与《温病条辨》的第一方都是桂枝汤，尽管有人批评桂枝汤不应当属于温病学，但是《伤寒论》与温病学之间的血肉联系是不可分割的。前已叙及麻黄汤与桂枝汤之间有许多中间型，桂枝汤就是麻黄汤（辛温发表）与银翘解毒散（辛凉解表）之间的桥梁。当疾病的初期病人出现恶寒、发热、头痛、全身不适时，这是一组类似于感冒的、非特异性的症候群，如果脉浮数为太阳病中风；如果脉弦紧为太阳病伤寒；如果脉弱而口渴则为温病。在理论上它们的区别是非常明确的，而在临床实践当中如此典型的病人是很少见的，还要结合其它的临床表现综合分析才能作出判断。在临床上对于初期发热的病人，如果诊断还不十分清楚，往往是一边观察一边治疗，以免误治。这时一般不作病原体诊断，因为这样的病人绝大多数是感冒，病原体诊断价格昂贵需要的时间较长。因此，对于初期发热的病人必须认真收集及分析其临床表现，在这方面中医有其特长，在这个证态里中医有许多个证及方可供选择，例如：太阳病伤寒证麻黄汤；太阳病中风证桂枝汤；风温卫分证银翘散；秋燥卫分证桑杏汤；湿遏卫分证藿朴夏苓汤或三仁汤等。可以根据发病季节、临床表现进行诊断和治疗，而且能在治疗各类感冒的同时还可以避免对相类似的传染病、感染病的误治。

114   太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁；到经不解，必清血，名为火邪。

【词解】

清血：清通圊，圊者，厕也。圊血，即便血。

火邪：病因名，意思是因火成邪，指太阳病误以火熏疗法而致的血热变证，属“火逆”范畴。

115     脉浮，热甚，而反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥、吐血。

116    微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆；追虚逐实，血散脉中；火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下，必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。

【词解】

追虚逐实：指血虚或邪盛的病人误用灸法，其结果是损伤了已经血虚病人的正气，加重了邪盛病人的病情。

火逆；指误用烧针、艾灸、熏、熨等火法治疗而致的变证。  

痹：这里是麻痹的意思。

117  烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

桂枝去皮，五两  芍药三两  甘草炙，二两   生姜切，三两   大枣擘，十二枚

右五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚气也。

【提示】

桂枝汤具有调整胃肠道功能的作用，“奔豚气，气从少腹上冲心者”如果理解为胃肠道异常的逆行蠕动，那么，桂枝加桂汤能泄奔豚气，就能与西医的理论一致。因为“奔豚气”完全是病人的感觉，没有任何客观的、医生通过视、听、味、嗅、触摸等感觉可以感觉到的体征，所以很难把握。

二版补充：奔豚气-反流性食管炎证态。本条是指奔豚气的前期表现，而不是奔豚气。参考《金匮要略》 奔豚气

118   火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草牡蛎龙骨汤主之。

桂枝去皮，一两  甘草炙，二两   牡蛎熬，二两   龙骨二两

右四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

【词解】

烧针：又名火针、燔针等。针刺时用火烧红针尖，迅速刺入穴位，立即拔出，用手按压针孔。这是一种古老的散寒取汗的治疗方法，也用来治疗痹证及痈肿排脓。

【解读】     

桂枝甘草牡蛎龙骨汤与桂枝甘草汤的病机不一样，适应症差别较大。桂枝甘草牡蛎龙骨汤的适应症是，在体温尚未上升或躯体症状尚未充分发展前出现的初期谵妄状态（包括烦躁症），多见于流感、伤寒等初期，其主要作用是镇静。桂枝甘草汤的适应症是水、电解质紊乱引起的心律紊乱。

119     太阳伤寒者，加温针必惊也

【词解】

温针：针刺入穴位后，以艾绒裹于针柄点燃加温留针的治疗方法。

中西医融合观

【解读】     

110~119条为火逆变证。火逆、火邪、火劫都是一个意思，都是因火（温热）邪引起的病变，火比温热更迅速、猛烈，即病情发展的快而且严重。所以可以把火逆变证看作是温病的一部分。有以下几种情况：

（1）本来是太阳病误用火法，引起病情加重，转变成为温病；

（2）本来就是温病没有诊断清楚误用火法，使温病迅速恶化：

（3）本来就是温病无论是否误治，疾病本身出现的症状。

“误用火法”当作是因火（温热）邪引起的病变，作为病因理解，在《伤寒论》中关于温病的治疗方法不多，有以下几种原因：

（1）疾病谱的变化，在秦汉时期以前，由于交通不便，人口稀少，传染病（温病）不易流行，发病率较低，而消化系统疾病较多；

（2）因此对于温病的治疗方法比较少；

（3）人类对于疾病的认识是一个逐步深入的过程，先认识简单常见的疾病，后认识复杂疑难少见的疾病。

（4）新的感染病不断出现，明清时期感染病的病种比秦汉时期以前的病种要多。110~119条描述了许多温病的临床表现，在治疗方面许多问题没有来得及解决，这正是《伤寒论》与温病学之间的桥梁，说明《伤寒论》与温病学本来就是一家。《伤寒论》中许多没有解决的问题，在温病学中得到了解决。

火邪可能引起的临床表现归纳起来有以下几种情况：

（1）胃中水竭，躁烦必发谵语；阴虚小便难；阴阳俱虚竭，身体则枯燥。见于水电解质紊乱：

（2）血气流溢，失其常度，两阳相薰灼，其身发黄；但头汗出，剂颈而还。见于严重感染时毒素引起的肝细胞性黄疸以及高温引起的溶血性黄疸；

（3）阳盛则欲衄；清血：即便血；咽燥、吐血。见于弥漫性血管内凝血；

（4）不大便，久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床。见于中毒性脑病；

（5）腹满、微喘、口干、咽烂，或不大便。见于肠麻痹肠道内细菌毒素移位；

（6）惊狂，卧起不安，惊，烦躁。见于发热引起的功能性精神症状。

可以看出，火邪致病是一个病理过程，这个病理过程包括许多病理状态，这些病理状态可以单独发生，也可以连续发生，还可以有不同的组合，依照临床表现的具体情况而定。这个病理过程符合全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征的病理过程，大致如下：火邪作用于机体，引起高热大量出汗，机体失盐、失水，发生水电解质紊乱，病人出现口渴、阴虚小便难、大便干燥、身体（枯）消瘦，皮肤干燥、躁烦、谵语等“胃中干燥、胃中水竭”的表现；严重感染时由于炎症介质的过量释放，引起肠麻痹、肠道内细菌毒素移位，出现“腹满、微喘、不大便”等胃肠道症状及“久则谵语，甚者至哕、手足躁扰、捻衣摸床”等中毒性脑病的表现；当毒素及过量的炎症介质损害肝脏引起肝细胞性黄疸时，符合“血气流溢，失其常度，两阳相薰灼，其身发黄；但头汗出，剂颈而还。”的描述；鼻衄、吐血、便血单独发生时不一定是弥漫性血管内凝血，两处以上发生出血时，弥漫性血管内凝血的可能性就很大。在古代没有化验技术，对于肾功能的判断是以小便利与不利为标准，“利”是指小便的量充足，“不利”是指小便的量不充足、很少或无尿。这种方法虽然很粗造，但是很直观而有效。肾功能正常则“小便利”，所以才有“小便利者，其人可治”的判断。就是说在严重感染或多器官功能障碍综合证中只要肾功能正常，小便的量正常，救治的成功率就高。