格物致知 与古为新 脾胃病诊治理论传承创新实践

南京陈斌

格物致知 与古为新
脾胃病诊治理论传承创新实践
摘自2022-8-8中国中医药报
□ 唐旭东 中国中医科学院
脾胃病诊治理论的传承需注重以先贤经验为基础的成果验证、优化与拓展，而创新应找准消化系统疾病的关键问题与需求，在多学科交叉的支撑下，以适宜的方法、技术和理论加以研究、阐释和融合，进而有效解决脾胃病不断出现的新临床问题。
传承和创新是中医药事业永葆活力的根本，对促进中医理论实践应用、发挥中医药原创优势、提高科技自主创新能力、保障中医药学术和事业健康发展、推进健康中国建设具有重要意义。脾胃病诊治理论的传承需注重以先贤经验为基础的成果验证、优化与拓展，而创新应找准消化系统疾病的关键问题与需求，在多学科交叉的支撑下，以适宜的方法、技术和理论加以研究、阐释和融合，进而有效解决脾胃病不断出现的新临床问题。
提高中医药疗效要以临床问题为导向
“效果”临床意义的评价要结合临床实际。比如，上世纪五六十年代，对于消化性溃疡特别是十二指肠球部溃疡这类常见疑难病，中医认为病机为脾胃虚寒，用黄芪建中汤效果非常好，有较好的愈合率，治愈了很多患者。但随着西医抑酸药的迭代更新，尤其是2000年左右推出的新一代抑酸药——质子泵抑制剂，使得十二指肠球部溃疡两周的愈合率可以达到85%以上，4周愈合率达到100%，并且有非常好的止痛效果；感染了幽门螺杆菌的十二指肠球部溃疡的年复发率原本高达80%以上，而西药根除幽门螺杆菌可使其年复发率降至百分之几，使得中医药在治疗消化性溃疡领域逐渐失去了临床优势。因此，在传承创新的实践上，我们对于中医药或者是任何一个医疗技术效果的临床意义评价要结合临床实际，做到主观与客观相结合。
特色是事物固有的特点，而优势是比较优势。“发挥中医药特色和优势”是中医药界经常讲的一句话。但是认识事物的优势与特色需要注意以下几点：一是特色是事物本身所固有的，发挥特色重在传承。比如中医通过望、闻、问、切收集临床资料，判断为某种性质的证候，是中医诊病的一个特点，需要跟有经验的老中医抄方，观察和思考老中医对于某些疾病是怎么问诊的，有什么需要特别注意的要点，最后怎么归纳的主症以及辨为何种证候，这种诊病方式有特色，需要传承。二是优势是与其他事物相比较而言的，是相对的比较优势。有特色不代表有优势，但是没有特色就形成不了差异，也谈不上优势，如果中医跟西医完全一样就谈不上优势了。但是要达到相对的优势，需要在特色的基础上拿出疗效比较的证据，才能形成中医真正的优势，让全行业认同。传统认为中医特色的核心是“整体观念，辨证论治”，我们从方法论认识特色优势的同时，还需要落实在具体的病种上。从现象上看，中医对很多病种有潜在的优势，譬如应用火针加拔火罐疗法治疗带状疱疹、小儿捏脊疗法治疗婴幼儿消化不良、藿香正气水治疗夏秋季腹泻等，是中医长期实践经验的总结与验证，但从循证医学的角度，还需要拿出群体规律的证据，从而让国内外医学界广泛认同并推广应用。
提高中医药疗效要以临床问题为导向。对非常准确的且符合临床实际需求的临床问题进行研究或者优势比较，才真正有价值。如在消化领域方面，如何延缓或逆转胃癌前病变的进展、如何解决幽门螺杆菌耐药的问题、如何提高功能性胃肠病症状重叠的治疗效果、如何治疗难治性胃食管反流病和解决质子泵抑制剂依赖、如何维持溃疡性结肠炎临床缓解并预防复发以及如何预防结肠息肉术后复发等，而且在这些疾病的研究方面，相关的科学技术问题是什么以及如何取得让行业内外人员认可的临床疗效评价，都是值得思考和研究的问题。我们应该把握住准确的临床问题，以切实解决临床实际问题为导向，以提高临床疗效为中心，发挥中医药的特色优势。
高级别证据和科学评价不可或缺
目前中医药界在证据支持方面面临着巨大压力与挑战，临床有效性的支持，不能仅仅满足于叙述有效的个案以及患者有效性的表述，需要我们拿出群体研究的证据，特别是大样本、多中心的随机对照试验（RCT）证据。此外，能够证明临床有效性还不足以满足对科学问题的论证需求，还需要借助现代科技，以药理学、分子生物学的语言阐释其作用机制。这种证实的过程可以概括为，先从现象中发现潜在优势，然后充分认识优势并科学设计研究思路，保证研究过程中的质量控制，最后获得优势证据。具体从以下两个重要的观点进行阐释。
“有效”，须基于临床问题并深入刻勒。“有效”意义的界定须与临床科学问题、技术问题以及医疗服务需求相结合，而且“有效”是比较的结果，是专业内外、行业内外的认同，需要有高级别证据支持。例如，我国是胃癌的高发国家之一，胃癌发病率和致死率居全球恶性肿瘤前列，原因之一就是对胃癌前疾病的筛查和治疗的重视程度不够，对于早期发现、早期诊断、早期治疗的二级预防管理不到位，需要在胃癌防治战略上将重心前移，定期监测并早期干预。现代医学在胃癌前疾病的早期干预方面缺乏有效的手段，中医药在临床上显示出其有效性，但中医药对胃癌前病变的研究已有40余年，仍然没有取得突破性进展和广泛认同，主要是因为以往中医药研究缺少符合规范的证据，存在疾病概念的滞后、缺乏科学公认的临床干预方案和严谨的疗效评价方法，以及没有解决治疗前后的黏膜活检定位一致的问题。针对这些问题我们做了一些探索，例如采用国内外首次报道的黏膜定标的活检技术，以多中心RCT研究设计评价了中成药摩罗丹的临床疗效，结果显示摩罗丹治疗胃癌前病变异型增生消失率为24.6%，叶酸组为15.2%，摩罗丹组总体症状消失率优于叶酸组。这项研究被欧洲权威指南《胃上皮癌前疾病及病变的管理（MAPS Ⅱ）》引用，意味着中医治疗胃癌前病变的疗效得到了国际医学界的高度重视。
“有效”，须基于科学的评价，基于质量控制。如何呈现中医药治疗优势以及中医药优势的具体表达一直是困扰着中医药研究者们的关键问题，而科学的研究设计、规范的质量控制以及与国际接轨的临床研究支撑平台，对证实中医的有效性至关重要。由于中医药理论及其复方疗法的独特性，现实情况下我们会遇到很多研究的方法、工具和标准不能完全反映出中医药特色和优势的情况，因此需要我们去创新方法与工具，制定中药临床研究质量管理标准，提高中医药疗效评价水平。在这些方面我们也作出了一些探索，如联合权威西医专家牵头制定胃黏膜定标活检技术临床应用专家共识，对胃癌前病变临床研究的关键技术方案加以推广应用；首次提出了含5%~10%原药的中药汤剂安慰剂制作方法并建立制作与评价程序；建立了反映慢性胃肠疾病症状重叠的PRO量表，解决了慢性胃肠疾病症状重叠评价的专业难题；率先构建了能够反映中医药复方疗法特色的肠易激综合征临床疗效评价指标体系及其应用权重等。此外，我们还创建了“中药临床疗效与安全性评价国家工程实验室”作为临床研究平台，平台包含了中央随机系统、网络化的电子病历采集系统、质量控制系统、数据管理系统、CAP（中医药研究伦理审查体系）认证和美国AAHRPP（美国人体研究保护体系认证协会）认证等的受试者保护体系，使中医药临床研究可以与国际全面接轨。这些都是兼顾中医诊疗特色与国际科研标准而创造出的新科研方法和工具，为说明白、讲清楚中医药疗效优势提供了技术支持。
中医传统思维是发挥脾胃理论优势的基础
有效指导临床实践是脾胃理论的根基所在，而传承是其永葆活力的保障。传承重在继承中医经典有关脾胃生理病理的理论、重要医家学术思想及其解决脾胃病的方法与技术，对这些理论与技术深入学习和应用，有助于发现解决临床问题的优势所在。

中西医融合观

     绕来绕去，还是以西医的病（诊断、治愈标准）为标准，衡量中医、规范中医，死路一条。
     中医的脾胃与消化系统疾病是不是一回事？脾胃主消化？？？
     以胃十二指肠溃疡为例，一部分属于脾胃病；一部分属于肝气郁结、肝胃不和，属于肝病；一部分属于心下水气、痰饮……不一而足。
       用中医药治疗疾病，诊断治愈标准，应该以中医的证为标准，不是以西医的病为标准！这是一个原则，否则，运用一个方剂对应一个西医的疾病，运用西医的诊断治愈标准，测定方剂的治愈率，肯定是：极差。

中西医融合观

       溃疡病，早中晚三期，使用不同的方剂。根据病因不同，又可以分为不同的临床类型，方剂不同。所以，同一个病人需要根据辨证论治，使用不同的方剂，才能够治愈。治愈标准是：临床症状消失，并且维持相当长的时间，不以溃疡愈合、幽门螺杆菌阴性为依据（可以作为参考）。

南京陈斌

中西医融合观 发表于 2022-8-10 01:45
绕来绕去，还是以西医的病（诊断、治愈标准）为标准，衡量中医、规范中医，死路一条。
     中医的脾 ...

以胃十二指肠溃疡为例，一部分属于脾胃病；一部分属于肝气郁结、肝胃不和，属于肝病；

一一不应当称作"肝病"，应称作从"肝"辨证。

南京陈斌

中医的肝不仅仅指肝器官，与情绪中枢-下丘脑内脏运动中枢-周围植物神经-靶器官轴功能亦密切相关。