（转贴）误案两则

孙曼之

（转贴）误案两则
一．误用石膏，残阳消息而忘
《神农本草经》云石膏甘大寒。但到明清以后，部分医家通过临床实践，认为石膏清热非大剂不能取效，轻则四两，重则半斤(八两)，清末民初医家张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出石膏 为甘微寒之品。其后一直争论不休，以至初学中医者莫衷一是，笔者现从一临床医治失误案谈一谈个人对石膏性味的体会，或许对理解石膏的性味有所俾益。
余曾治一余莫患者，患肺心病，3级心衰，喘息气促，端坐不能平卧，心悸心慌，周身浮肿，并有大量胸腔、腹腔积液，经西医抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)。后经病案讨论用大剂参附汤加丹参、葶苈子、黄芪 、车前子等味进退治疗十余日诸症皆平。时为炎暑，患者贪风取凉，遂又发病，证见恶风发热,喘息，咳嗽咯痰 、痰白质粘，口干思饮，舌质红，苔黄，脉浮数。先予柴胡、葛根、防风、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草 等味辛凉解表、化痰止咳。服方二剂，恶寒症除，发热益甚、口干口苦、思冷饮而饮之不多、咳痰黄稠、难以咯出，舌质红苔黄、脉滑数。此为表证已解、肺热壅盛，欲用苦寒清解肺热，虑其本阳虚，苦寒有伤阳之弊，故改用甘寒之竹叶石膏汤加减。方用石膏甘微寒清肺热、麦冬甘寒养肺阴，半夏化痰有石膏、麦冬监制其辛燥，虽痰热亦可用之，竹叶甘淡质地轻清透热外出，粳米、甘草顾护中土。自认方药对症，岂料一服热退，两服而大便溏泻不止，喘息气短，气息渐微，肢冷脉弱。后虽经中西医结合抢救终不能力挽狂澜，阳气衰亡而殁。
对此案之变化之急骤，余颇困惑。一日与导师谈及此案，师闻详细治疗之经过后云：此患者心衰反复发作，屡用参附而起沉疴，心肾阳气式微十分明了，汝今用大寒之石膏清热而伤阳，正犯“虚虚”之戒，此其一失也。中病即止，热退当及时停药，汝未更方再进，继用大寒之石膏，使残存之阳殆尽 ，故有其变也。余言叶天士、吴鞠通等治热病多用大剂石膏，张锡纯则明言石膏性微寒。况患者病痰热壅肺，热势氐张，其变责之于用石膏当难以令人理解。师云：古人书当活读，温病学派形成以前，即明清以前本草多言石膏甘大寒，盖其时人多生活居住条件较差， 最易为寒邪所伤，脾胃易损，用寒凉之石膏，弊端立现，故云石膏甘大寒。明清之所以温病学术得以形成体系，与其时温病肆起不无关系，患温病之人多为阳盛之体，复感温疠之气，两阳相合，病者无内热炽盛，故用小剂石膏清热常难以取效，故有石膏性甘微寒之说。从另一方面，在选择药物时须勿忘患者之体质，阴盛之体，虽微寒亦不能耐受；阳热之体，虽大寒亦不为凉。故论药物之性味当根据病情、患者之体质综合分析，尚须考虑时令气候，古人有“冬用麻黄，夏用香薷”之说，即言此也。若能如此，对某一味药物的性味进行分析，即使是众说纷纭，亦难为其蒙弊。简言之，对于阴盛之体而言，石膏性大寒也；就阳盛之体而论，石膏则为甘微寒也。此案之败 ，败在石膏也!
余闻其言，茅塞顿开。盖读书当须知成书之时代背景，对药物性味之认识勿忘“因人、因病、因时”，苟能如此，方可为上工。
二、误用麻黄，阴阳耗散而亡
有某患者，患扩张性心肌病，病发顽固性心衰，心悸心慌，喘息气促，不能平卧，咳痰稀白，周身重度水肿，胸水腹水，四肢不温，舌质光红无苔，脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月不能缓解。后转我院，先予以西医抗心衰治疗结合中药，时认为是阴虚水停，予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴，化水湿，半月无进展。余苦良久，认为患者系阴阳两虚，当阴阳两补、化气行水。方予全真 一气汤加减，药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂，舌转淡胖，苔白滑。在未用仍何利尿剂的情况下，每日尿量3000～4000ml，喘息渐缓，服方十余剂，水肿消失迨尽，诸症悉平。守方出院。
半年后，患者不慎感受风寒，一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少，舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。时余认为是表寒里饮，予小青龙汤加减，唯恐生麻黄发散过度，遂改为炙麻黄，配以薄荷以疏风解表。服方2剂，发热消失，余证依然。时余因教学，离开病房，然对此患者甚感兴趣，是以每日晚前去病房，得以观察病情变化。某医接手，遂请某教授查看病人，认为患者心衰当从饮治，水饮凌心射肺，古有肿、悸、喘等症并见，小青龙汤为正法，但不可以炙麻黄代生麻黄，遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂，患者即胸背大汗，抹汗日湿透毛巾十余条。第三日，患者出现烦躁、谵语，第四日，患者心脏骤停而亡。从大汗至亡，亦未停方。
患者病属顽症，其死当无可厚非。纵观中医之辨证，有否过失，或可从中有所受益。
患者肿、悸、喘等症并见，从饮论治，小青龙汤当属正法。然久咳久喘，肺气耗散，生麻黄不可轻矣使用，这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出。患者久患心衰，前用阴阳两补之法，进大剂参附合生脉，病得方以平，今用生麻黄正犯“虚虚”之戒，汗则亡阳，复又耗阴，阴阳两亡，岂能不殁？生麻黄重在发汗，炙麻黄重在平喘，用古人方当不可胶柱鼓瑟，当灵活化裁，然虽治成坏证，亦有求法，证见阴阳亡脱，当急急予大剂参附合参麦加龙牡以固脱，出现烦躁、谵语，当予白通 加猪胆汁汤引阳入阴以求逆，此法《伤寒杂病论》中明载。病虽难治，然病人之死果与医之过岂无关矣!
盖读书当须知成书之时代背景，对药物性味之认识勿忘“因人、因病、因时”，苟能如此，方可为上工。
生麻黄重在发汗，炙麻黄重在平喘。  前车之鉴，当慎之、慎之！
明清之所以温病学术得以形成体系，与其时温病肆起不无关系，患温病之人多为阳盛之体，复感温疠之气，两阳相合，病者无内热炽盛，故用小剂石膏清热常难以取效，故有石膏性甘微寒之说。....
    恐有漏字，似当为“病者无不内热炽盛”之类。
辩症细之！用药慎之！有的放矢实为上工！文字文字

溪流

[这个贴子最后由溪流在 2007/01/18 10:18pm 第 2 次编辑]

好医案阿。
失误的医案会使医生有更大的收获。
脾肾虚之喘用麻黄立见危怡。常须视此， 无令误也。

野渡无人

肾不纳气，症状似喘，而实非喘，临床也宜详加辨别。

孙曼之

      首案，医者以患者咳痰粘黄、口干、脉滑数而用辛凉致其死亡，由此可知，心肾阳虚是整体症状分析懂得结果，而不是根据某一方面的证据得出的结果。懂得这一点很重要， 可为以脉定寒热者戒！

DSAASD

请问孙老：
老师所转贴的是谁人的案子？
一定是四诊不祥所导致的事故！
案1中“思冷饮而饮之不多”在诸阳症状中出现，就要应该改好好思考一下。
案2 中“患者病属顽症，其死当无可厚非。”此种人，实际上是不负责任！这里不是麻黄之过，而是辩证之过！
一个真武汤证变成小青龙汤证，不死也奇怪！
我敢说此种人不管是搞理论还是临床，都是误人

DSAASD

案2：
1.“患者肿、悸、喘等症并见，从饮论治，小青龙汤当属正法。”此简直是乱说一道。辨证论治才是正法。
2.“久咳久喘，肺气耗散”，叶天士在使用小青龙汤时，都是将方中麻黄、细辛去掉的。
3.“脉沉细结代”已经说明并不是单纯的表寒里饮，“服方2剂，发热消失，余证依然”，这应该注意是否是小青龙汤证！