[转帖]刘更生医案点评（汇总之一）

五积散

刘更生医案点评（汇总之一）


来源：山东中医药大学报社
更新日期：2004-4-30
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张从正治惊证案
    卫德新之妻，旅中宿于楼上，夜值盗劫人烧舍，惊坠床下。自后每闻有响，则惊倒不知人。家人辈蹑足而行，莫敢冒触有声，岁余不痊。诸医作心病治之，人参、珍珠，及定志丸皆无效。戴人见而断之曰：惊者为阳，从外入也；恐者为阴，从内出也。惊者为自不知故也，恐者自知也。足少阳胆经属肝木，胆者，敢也，惊怕则胆伤矣。乃命二侍女执其两手，按高椅之上，当面前下置一小几，戴人曰：娘子当视此。一木猛击之，其妇大惊。戴人曰：我以木击几，何以惊乎?伺少定击之，惊也缓。又斯须，连击三五次，又以杖击门，又暗遣人画背后之窗，徐徐惊定而笑曰：是何治法?戴人曰：《内经》云“惊者平之”，平者常也，平常见之必无惊。是夜使人击其门窗，自夕达曙。夫惊者，神上越也，从下击几，使之下视，所以收神也，一二日虽闻雷亦不惊。(《儒门事亲》卷七)

【评按】本案未用一方一药，治法别出心裁，而疗效却超乎诸药之上，实开中医治疗情志病之又一法门。张子和之所以能成功地治愈如此严重的惊证，主要是基于他对《内经》“惊者平之”的理解。他认为：“平者常也，平常见之必无惊。”故面对此证能一见知源，以奇制胜。

朱震亨治重证痢疾案
    叶先生名仪，尝与丹溪俱从白云许先生学。其记病云：岁癸酉秋八月，予病滞下，痛作，绝不食饮。既而困惫不能起床，乃以衽席及荐，阙其中而听其自下焉。时朱彦修氏客城中，以友生之好，日过视予。饮予药，但日服而病日增。朋游哗然议之，彦修弗顾也。浃旬病益甚，痰窒咽如絮，呻吟亘昼夜。私自虞，与二子诀，二子哭，道路相传谓予死矣。彦修闻之曰：吁!此必传者之妄也。翌日天甫明，来视予脉，煮小承气汤饮予。药下咽，觉所苦者自上下，凡一再行，意冷然。越日遂进粥，渐愈。朋游因问彦修治法，答曰：前诊气口脉虚，形虽实而面黄稍白，此由平素与人接言多，多言者中气虚。又其人务竟已事，恒失之饥而伤于饱，伤于饱其流为积，积之久，为此证。夫滞下之病，谓宜去其旧而新是图，而我顾投以参、术、陈皮、芍药等补剂十余帖，安得不日以剧?然非浃旬之补，岂能当此两帖承气哉!故先补完胃气之伤，而后去其积，则一旦霍然矣。众皆敛衽而服。(《古今医案按》卷三)

【评按】丹溪治疗本病，识证有定见，攻补有法度，有胆有识，机圆法活，不啻挽救一例危证痢疾，且示人以救疾之法，俞震心折于此，故特将其列于《古今医案按》痢疾门之首，以垂范后世。

罗天益治心悸案
    至元庚辰六月中，许伯威五旬有四，中气本弱，病伤寒八九日。医者见其热甚，以凉剂下之，又食梨三四枚，伤脾胃，四肢冷，时昏愦，请予治之。诊其脉动而中止，有时自还，乃结脉也。亦心动悸，呃噫不绝，色青黄，精神减少，目不欲开，倦卧，恶人语，予以炙甘草汤治之。成无己云：补可去弱，人参、大枣甘补不足之气，桂枝、生姜辛益正气，五脏痿弱，荣卫涸流，湿以润之，麻仁、阿胶、麦门冬、地黄之甘，润经益血，复脉通心；加桂枝、人参急扶正气；减生地黄，恐损阳气。锉一两服之，不效。予再思脉病对，莫非药陈腐而不效乎?再于市铺选尝气味厚者，再煎服之，其病减半，再服而愈。(《卫生宝鉴》卷二十一)

【评按】仲景炙甘草汤治脉结代、心动悸，疗效确凿，历代医家多有治验。本案罗氏用其治疗该证，药证相符，有理有据，然而却毫无效验。罗氏对此细加思索，找出原因，乃药旧陈腐所致，后择气味厚重者再服，则获痊愈。由此可见，药品质量优劣也是取得疗效的重要保证。

李中梓治伤寒案
    社友韩茂远伤寒，九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，众皆曰阴证。比余诊之，六脉皆无，以手按腹，两手护之，眉皱作楚，按其趺阳，大而有力。乃知腹有燥屎也，欲与大承气汤。家属惶惧不敢进。余曰：吾郡能辨是证者，惟施笠泽耳。延至诊之，与余言若合符节。遂下之，得燥屎六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂绝之证耶?(《医宗必读》卷五)

【评按】辨证能重视细节、抓住关键，是本案妙处。其一，通体皆现虚象，一二处独见实证，则实处最须注意。此案六脉俱无，而趺阳脉大而有力，且以手按腹，两手护之，说明内实已成。此正景岳所谓“独处藏奸”是也，辨证时如若忽略，极可能造成误诊。其二，李氏谓：“大概证既不足凭，当参之脉理，脉又不足凭，当取之沉候。”而此案李氏更进一层，又能从足背的趺阳脉断为胃家实，实为可贵之经验。可见改进诊察方法与扩大诊察范围，是提高辨证准确率的重要条件。

李时珍治寒中案
    一人素饮酒，因寒月哭母受冷，遂病寒中。食无姜、蒜，不能一啜，至夏酷暑，又多饮水，兼怀怫郁。因病右腰一点胀痛，牵引右胁，上至胸口，则必欲卧。发则大便里急后重，频欲登圊，小便长而数，或吞酸，或吐水，或作泻，或阳痿，或厥逆，或得酒少止，或得热稍止。但受寒食寒，或劳役，或入房，或怒或饥，即时举发。一止则诸证泯然，如无病人，甚则日发数次。服温脾、胜湿、滋补、消导诸药，皆微止随发。时珍思之，此乃饥饱劳逸，内伤元气，清阳陷遏，不能上升所致也。遂用升麻葛根汤合四君子汤，加柴胡、苍术、黄芪煎服，服后仍饮酒一二杯助之。其药入腹，则觉清气上行，胸膈爽快，手足和暖，头目精明，神采迅发，诸证如扫。每发一服即止，神验无比。若减升麻、葛根，或不饮酒，则效便迟。(《本草纲目》卷十三)
【评按】本案病因杂、诱因多、病证乱，然而医家却能于杂乱中理出端绪，认定本病病因为饥饱劳逸内伤元气，病机为清阳陷遏不能上升。由此，诸证虽繁，无非升降失常；诸治无功，无非矢未中的。本案观察病情细腻入微，阐述医理贴切病情，辨证用药丝丝入扣，尤当仔细揣摩。
杨继洲治两腿风案
    庚辰夏，工部郎许鸿宇公，患两腿风，日夜痛不能止，卧床月余。宝源局王公，乃其属官，力荐予治之。时名医诸公，坚执不从。许公疑而言曰：两腿至足，无处不痛，岂一二针所能愈？予曰：治病必求其本，得其本穴会归之处，痛可立而止，痛止即步履，旬日之内，必能进部。此公明爽，独听予言。针环跳、绝骨，随针而愈。不过旬日，果进部，人皆骇异。假使当时不信王公之言，而听旁人之语，则药力岂能及哉？是惟在乎信之笃而已，信之笃，是以获其效也。（《针灸大成》）
【评按】针刺治病，多有随针而愈者，此案即是。本案取穴精少，上下相合，疗效显著，足见杨氏临证经验丰富，且针法娴熟。是知针不可废也。

李中梓治癃闭案
    郡守王镜如，痰火喘嗽正甚时，忽然小便不通，自服车前、木通、茯苓、泽泻等药，少腹胀满，点滴不通。余曰：右寸数大，是金燥不能生水之故，惟用紫菀五钱，麦冬三钱，北五味十粒，人参二钱，一剂而小便涌出如泉。若淡渗之药愈多，则反致燥急之苦，不可不察也。（《医宗必读》卷八）

【评按】肺为水之上源，若肺燥不能生水，亦可致小便不通。其治在肺，以生脉散加紫菀而取效，即所谓“提壶揭盖”之法。本案说理明畅，亦善通常达变者。

施沛治产后心神恍惚案
    庠友唐仲宣乃政，产后心神恍惚，言语错乱，召余治。予曰：此产后心虚，败血停积，上干于胞络，致病若此。先用佛手散加石菖蒲、五灵脂、刘寄奴、姜黄等药，以除败血，后以归脾汤调理而安。至明年五月复产，产后患前证，遍延诸医。予仍书前方。一医讶曰：寄奴、姜黄等药，从何来耶？仲宣疑不复用。至是岁仲冬，予偶同李士材过大洪桥，忽遇仲宣，喜而迎曰：内子自乳子后，或歌哭嗔笑，或狂妄不常，向服安神清心之剂不效，夜来几自缢矣。今偶值二子，岂天赐耶！幸为诊之。余同士材往诊，六脉沉涩。余曰：瘀血挟痰，久且益坚，非前药所能疗也。用归尾、桃仁煎浓汤，下滚痰丸二服。每服三钱，下去恶物，后用镇肝丸调理而痊。（《云起堂诊籍》）

【评按】治病贵能变通，勿拘于时，勿拘于人，勿拘于病，方得之。

张介宾治消渴案
    予尝治一荐绅，年逾四旬，因案牍积劳，致成大病，神困食减，时多恐惧，上焦无渴，不嗜汤水，或有少饮，则沃而不行，然每夜必去溺二三升，莫知其所从来，且半皆浊液。最后延余诊视，因相告曰：自病以来，通宵不寐者已半年有余，即间有蒙胧似睡之意，必梦见亡人凶丧等事，鬼魅相亲，其不免矣。余曰：不然。此以思虑积劳，损伤心肾，元阳既亏，则阴邪胜之，故多阴梦。阳衰则气虚，阳不帅阴，则水不化气，故饮水少而溺浊多也。阳气渐回则阴邪自退，此正《内经》所谓心移寒于肺，饮一溲二之证耳。病本非轻，所幸者，脉犹带缓，肉犹未脱，胃气尚存，可无虑也。乃以归脾之属去白术、木香，八味之属去丹皮、泽泻，一以养阳，一以养阴，出入间用至三百余剂，计人参二十余斤而后全愈。此非神消于上，精消于下之证乎?可见消有阴阳，不得尽称为火证，姑记此一案，以为治消者之鉴。(《类经》卷十六)

【评按】本案意在告诫“消有阴阳，不得尽称为火证”。神消于上，精消于下，本元已亏，故取八味之属温补肾阳以救其本，取归脾之属健脾益气以化其源。用八味去丹皮、泽泻以避其寒降，用归脾去白术、木香以免其辛燥。两方合用，使五脏得养，精足神旺，故消证得愈。

万密斋治呕吐案
    万密斋治教谕熊文村子，二岁，病呕吐，更数医不效，食饮入口即吐出。万视之曰：病可治也。问：用何方?曰：理中汤。曰：服多剂矣，不效奈何?曰：如在《内经》，乃阴盛格阳之病，寒因热用，伏其所主，先其所因则效矣。乃作一剂，取   猪胆汁、童便各半，和药炒干，煎而服之，吐立止。后称渴，以汤饮之，复作吐。万曰：凡呕家多渴者，胃脘之津液干也。当得一二时，吐止胃气回，津液生，渴自止矣。令将前药渣再煎服之，仍禁其饮食，半日而安。(《续名医类案》卷二十九)

【评按】证明、方对、药合，而不得药或不效者，当考虑服法是否得当。本案胃寒呕吐，服药格拒，万氏以苦寒之猪胆汁、咸寒之童便反佐，吐立止。此正徐灵胎所谓：“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病而服之不得其法，则非特无功而反有害，此不可不知也。”


王意庵治气肾虚无子案
    元相西樵方公，年逾五十，未有子。状元东峰一林先生请予视之。面部火色五出，鼻更赤，六脉洪滑，两寸上溢，烦躁善怒。予曰：五内之火妄动，若是，毋乃温补下元之过欤？求子之道，当责肾水真阴不足，而反用温补则火愈炽而阴愈消矣。公叹曰：予阅人多矣，始闻至论。乃以麦门冬六十两，生甘草一两，熬膏，与之服。
    门下之士曰：未闻寒凉之药能令生子？公曰：否，予深信王子矣。服至七日后，火退而烦躁除。不二年，生二子。盖麦门冬寒泻肺中伏火，强阴益精。夫肾虚补肺，补其母也。寒凉能令生子，抑其过也。故曰：致中和，天地位焉，万物育焉。（《意庵医案》）

【评按】中医治病，法无定法，而最终当以“致中和”为期，亦即“阴平阳秘”之谓。


程从周治产后大便闭结案
    吴君楚乃政，年四十外，产后大便闭结半月，百计莫能通，或养血，或清热，或外治用蜜枣，或通利用硝黄，而闭结益甚，胀急殊苦。余脉之，用补中益气汤重加麻仁，一剂而通。或曰：用此汤即更衣，斯何术邪？予曰：连日因其闭结，无非寒凉降下之品，况中年产妇，元气已虚，降下之药，非惟不能通，而气益下坠，肛门不胀，胡可得邪？余用此汤，提其清气，清气既升，大便随解。正所谓：清阳既升上窍，而浊阴自出下窍矣。古云医者意也，其斯之谓乎？（《程茂先医案》卷四）

【评按】程茂先先生曰：“夫医者，意也。案者，按也。按病机之虚实，察药性之寒温，究人事之穷通，审风土之南北；因有内外，感有岁时；或六气之遭逢，或七情之乖戾。诊其内而知其外，观其外而明其内，自非凝神用志，以意消详者，未易得其情也。若夫按病以定方，何异按赃以证盗，罪有所不能辞，法有所不能赦。以故神楼一匕化愁苦为欢欣，良工三折转阴霾为朗照。案之为务，岂虚语耶！”（《程茂先医案》自序）此语正可注此案。


喻昌治经闭案
    杨季登长女，及笄将字。病经闭年余，发热食少，肌削多汗，而成痨怯。医见汗多，误为虚也，投以参、术，其血愈锢。余诊时见汗出如蒸笼汽水，谓曰：此症可疗处，全在有汗。盖经血内闭，止有从皮毛间透出一路，以汗亦血也。设无汗而血不流，则皮毛干槁而死矣。宜用极苦之药，以敛其血入内，而下通于冲脉，则热退经行，而汗自止，非补药所能效也。于是以龙荟丸日进三次，月余，忽觉经血略至，汗热稍轻，姑减前丸，只日进一次。又一月，经血大至，淋漓五日，而诸病全瘳矣。(《寓意草》)

【评按】喻昌曾云：“治病必先识病，识病然后议药。药者所以胜病者也。识病，则千百药中任举一种，用之且通神；不识病，则岐多而用眩。”他诊治此案，充分体现了这一精神。经闭已年余，且发热食少，肌削多汗，痨怯已成，前医投以温补似亦对症。然而非但无效，其血愈锢，原因何在呢?喻氏根据“汗出如蒸笼汽水”之状，断其汗出并非阴虚火旺迫汗外出所致，而是由于血不归经，“只有从皮毛间透出一路”，此汗乃血之逆行。他通过“血汗同源”之理，将经闭与汗出二证紧密联系在起，从而识得本病，正是其临证辨证仔细，善抓本质的高明之处。识病既准，故用药有“通神”之效。


高鼓峰治产后血崩案
    一妇人产后恶露不尽，至六七日，鲜血奔注，发热口渴，胁痛狂叫，饮食不进，或用四物汤调理，或用山楂、青皮、延胡索、黄芩等行血药，卒无一效。予至，见诸医议论纷纭，无一确实，细切其脉，洪大而数。予曰：此恶露未尽，留泊血海，凡新化之血，皆迷失故道，不去蓄利瘀，则以妄为常，曷以御之。遂以醋制大黄一两，生地黄一两，桃仁泥五钱，干漆三钱，浓煎饮之。或曰：产后大虚，药毋过峻否?予曰：生者自生，去者自去，何虚之有?第急饮之，果熟寐竟夜，次早下黑血块数升，诸病如失矣。复用补中益气调理而安。(《四明医案》)

【评按】患者产后恶露不尽，六七日而鲜血奔注，血崩之证已成。在众治不愈之际，高氏放胆投以峻剂，药到血止，其识见之高、用药之精，令人心折。此案用药虽峻，但组方简明，且病去即改调理，说明医者既不拘于产后，又无忘于产后，若攻伐太过，难免虚虚之误。清末医家王孟英称：“此鼓峰杰出之案。”

喻昌治经闭案
    杨季登长女，及笄将字。病经闭年余，发热食少，肌削多汗，而成痨怯。医见汗多，误为虚也，投以参、术，其血愈锢。余诊时见汗出如蒸笼汽水，谓曰：此症可疗处，全在有汗。盖经血内闭，止有从皮毛间透出一路，以汗亦血也。设无汗而血不流，则皮毛干槁而死矣。宜用极苦之药，以敛其血入内，而下通于冲脉，则热退经行，而汗自止，非补药所能效也。于是以龙荟丸日进三次，月余，忽觉经血略至，汗热稍轻，姑减前丸，只日进一次。又一月，经血大至，淋漓五日，而诸病全瘳矣。(《寓意草》)

【评按】喻昌曾云：“治病必先识病，识病然后议药。药者所以胜病者也。识病，则千百药中任举一种，用之且通神；不识病，则岐多而用眩。”他诊治此案，充分体现了这一精神。经闭已年余，且发热食少，肌削多汗，痨怯已成，前医投以温补似亦对症。然而非但无效，其血愈锢，原因何在呢?喻氏根据“汗出如蒸笼汽水”之状，断其汗出并非阴虚火旺迫汗外出所致，而是由于血不归经，“只有从皮毛间透出一路”，此汗乃血之逆行。他通过“血汗同源”之理，将经闭与汗出二证紧密联系在起，从而识得本病，正是其临证辨证仔细，善抓本质的高明之处。识病既准，故用药有“通神”之效。
徐大椿治周身痰核案
    苏州府治东首杨姓，年三十余，以狎游私用父千金，父庭责之，体虚而兼郁怒，先似伤寒，后渐神昏身重，医者以为纯虚之证，惟事峻补，每日用人参三钱，痰火愈结，身强如尸，举家以为万无生理。余入视时，俱环而泣。余诊毕，又按其体，遍身皆生痰核，大小以千计。余不觉大笑，泣者尽骇。余曰：诸人之泣，以其将死耶？试往府中借大板，重打四十亦不死也。其父闻之颇不信，曰：如果能起，现今吃人参费千金矣，当更以千金为寿。余曰：此可动他人，余无此例也。各尽其道而已。立清火安神极平淡之方，佐以末药一服，三日而能言，五日而能坐，一月而行动如常。其时牡丹方开，其戚友为设饮花前以贺。余适至，戏之曰：君服人参千金而几死，服余末药而愈，药本可不偿乎？其母舅在旁曰：必当偿。先生明示几何？余曰：增病之药值千金，去病之药自宜倍之。病者有惊惶色。余曰：无恐。不过八文钱，买卜子为末耳。尚有服剩者，群取视之，果卜子也，相与大笑。其周身结核，皆补住痰邪所凝成者，半载方消。邪之不可留如此。幸而结在肤膜，若入脏则死已久矣。（《洄溪医案·痰》）
【评按】治病贵能对证用药，非以贵重取奇，更非滥补取功。此案以极平淡之清火安神剂佐以莱菔子为末治愈，能不令人叹服！

欢猫

有什么资格评判别人的医术，若真要评判，只有病人自己才有资格