[这个贴子最后由suluji在 2008/11/17 10:22pm 第 1 次编辑]
问诊单
1、请详细填写下列条目
性别 : 女
年龄 : 44
职业 :个体
婚否:已
身高 : 163
体重 : 70
肤色: 黄色
体形: 匀称
现居住地:山东省烟台龙口市东莱街道办事处
目前有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫):无
现在主要症状(最需要解决什么问题,此处要重点填写,详细描述):
左腿静脉曲张(静脉炎),有硬结,大约5cm*7cm,发紫,肿胀,腿无力
已有5个月的病史,用过很多药都没有好转,有何办法能治疗痊愈
简要医史:曾经得过何种疾病?如何治愈?最近一月吃过中药处方的具体内容?最近半月吃过何种西药?
没有任何疾病,也没有过敏史
2、请选择下列身体部位所具症状——
(说明:请选择括号内您所具有的症状,然后删除掉没有选择的内容,不再保留括号,以方便大家浏览,例如:小便:多,畅)
面色(红):
面部皮肤性质:(中性)
面部(无)
口(目前无症状):
胸(无症状):
腹(无症状):
心(正常):
胃(无症状):
头(无症状):
腰(无症状):
腿(痛,酸,肿,胀,左,内):
局部病变(皮肤病、疮疡、外伤患者需填此,包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等):
寒热情况:(无症状)
总体精神状态:(一般)
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(平时不爱喝水):
食(少,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,喜清淡):
口味(酸,甜,苦,辣,咸,淡):
食欲:(好):
睡眠(多):
大便(便秘:几日一次?溏泻:一日几次?大便能否成型?干湿不定):
一日一次
小便(畅):
女性:
生育否,几胎?有人流史否?有几次?具体时间?是否带避孕环?
一胎,一次流产1989年,带环
月经(周期,多,少,暗,红,淡,浓稠,清稀,有血块):
一月一次,暗,有血块
经期表现(隐痛):
白带(无)
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