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发表于 2009-3-26 18:38:04 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式
性别:    男    年龄: 29     出生: 1981年 12 月 10日03 时           职业:     无   婚否: 否
身高 :    178  体重 :   180    肤色 : 黄    体形:   胖     腰   29围:           当地最近一段时间温度、天气情况: 0-零下7度
              籍贯: 黑龙江
有无不良嗜好喝酒,手淫,熬夜等等): 喝酒,手淫,熬夜
现住址(具体到市,县): 黑龙江哈尔滨
现在主要症状(做为治病的主要参考,请详细填写): 阳瘘.早泄
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状.) : 时间短.勃起不硬
2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常)
       面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?): 黄  无光泽
       眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右) 色青
        舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?) 淡白
        舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中): 胖 湿润
        舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?) 无苔
        脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):
        *左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) 无力 快
        *右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) 无力 快

        头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头): 无
        颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右): 僵,痛,酸     昏花,眩晕,流泪
        耳(鸣,聋,痒,痛,左,右): 鸣
        鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎): 无
        口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?): 睡时流口水
        口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮):    无     呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?,酸水,干呕而不吐): 无
        咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物): 痒
        胸(满,闷,胀,痛,热,凉): 闷
        乳(胀,痛,增生,肿块,左,右): 无
        胁(胀,痛,热,凉,左,右): 无
        心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快): 烦  慌
        心下(满,堵,胀,烧,痛): 堵
        胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?): 无
        腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音): 有静脉曲张
        肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右): 酸
        臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右): 无
        手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右): 出汗
        背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右): 胀
        腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间?): 下痛
        外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):
        腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右): 痛
        膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右): 无
        足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右): 凉
        足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右): 凉
        足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右): 凉
                3、请选择与下列项目对应的身体状况——
           饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜): 少,喜凉
           食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻): 多  喜油腻
           睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?): 少  多梦.
           大便(次数,干,湿,粘,腻,便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):每天3次 粘.成形.
           小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?): 每天5次  
           皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?) 无
    ★女性还加以下几条:
          月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,闭经):
          白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):
          胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)
4、请回答身体是否有如下这些症状——
   (发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,腹泻,便血,尿血,吐血,鼻血,牙龈出血,心烦,易恐,肢体震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,早泄,阳痿,不孕): 怕冷 梦遗,早泄,阳痿 乏力倦怠,气短
   -------------------------------------------------------------------------------- 5、七情何者为重——
   (喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)    愤怒    -------------------------------------------------------------------------------

请各位给开个方子.多谢了
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发表于 2009-3-28 08:30:56 | 只看该作者

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