关于疾病咨询问诊单！

灵犀

[这个贴子最后由灵犀在 2004/11/21 08:31pm 第 1 次编辑]

因在网上看到有人多次提到问诊单，所以我把上面的问诊单稍作修改了一下，希望斑竹和各位网友能多提意见，尽可能使问诊单更完善更清晰。
为准确诊断，有效治疗，请问病患者详细填写以下内容，有则选择，无则省略。先说主要病症，再从以下内容中选答。
1、请详细填写下列条目——
性别            年龄            职业            婚否
身高            体重            肤色            现住址         籍贯

现在主要症状：

主症特点：（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）
发病经过：
西医病名：
面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）
眼象包括：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）
舌象包括：舌质颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红）
            舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）
            舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？）
脉象：按病历本直接写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。
     左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿）
     右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿）
提示：凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。
疼痛性质包括：（胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等）
2、请选择下列身体部位所具症状——

出汗情况：（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）
    部位：（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）
耳：（鸣，聋，痒，痛，左，右）
目：（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色）
口：（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：
鼻：（不通，流涕，左孔，右孔）
咽：（干，痛，痒，吞咽困难）
胸：（满，闷，胀，痛，热，凉）
乳：（胀，痛，增生，肿块，左，右）
胁：（胀，痛，热，凉，左，右）
腹：（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）
外阴：（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：
心：（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）
心下：（满，堵，胀，烧）
胃：（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）
头：（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）
项：（僵，痛，酸，重，胀）
肩：（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）
臂：（痛，凉，热，酸，麻，左，右）
手：（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）
背：（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）
腰：（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）
腿：（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）
膝：（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）
足：（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）
足跟：（痛，凉，热，麻，胀，左，右）
足趾：（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮：（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）
食：（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）
睡眠：（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）
大便：（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）
小便：（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？）
皮肤情况：（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？）
女性还加以下几条：
月经：（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块）
白带：（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）
胎产情况：（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）
4、请回答身体有如下哪些症状——
（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）
5、七情何者为重——
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）

说明：请在括号之外选择填写您所具有的症状。
6、过去曾服过的药物及疗效。
      
      现代医学检查情况：血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁等等

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为准确诊断，有效治疗，请问病患者详细填写以下内容，有则选择，无则省略。先说主要病症，再从以下内容中选答。
1、请详细填写下列条目——
性别 xxx           年龄  48          职业 xxx           婚否xxx
身高  165          体重  60          肤色  xx          现住址 xxxx        籍贯xxxx

现在主要症状：
腰椎间盘突出其症状是:1:腰痛二个月右下肢放射痛20天,

主症特点：（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。）
有臀部至大腿后部,达小腿后侧疼痛,右足麻木,小腿麻木
发病经过：
西医病名：
腰椎间盘突出
面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）
眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色）
舌象：舌质颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？舌尖红，舌边红）
            舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）
            舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？）
脉象：按病历本直接写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。
     左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿）
     右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿）
提示：凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。
2、请选择下列身体部位所具症状——

疼痛性质：（胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等）
放射痛麻，
出汗情况：（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？）
         部位：（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗）
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：
目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右）：
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？）：
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐）：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔）：
咽（干，痛，痒，吞咽困难）：
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：
胁（胀，痛，热，凉，左，右）：
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：
心下（满，堵，胀，烧）：
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质）：
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：
项（僵，痛，酸，重，胀）：
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右）：
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右）：
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）：
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右）：
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间）：
痛，
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：
痛麻，木
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：
足（痛，麻，麻，木，凉，热，，左，右）：
凉
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：
痛
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）：
麻
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？）：
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？）
女性还加以下几条：
月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块）：
白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）
4、请回答身体有如下哪些症状——
（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）
5、七情何者为重——
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）
思虑
说明：请在括号之外选择填写您所具有的症状。
6、过去曾服过的药物及疗效。
  CT，核磁  x片检查  
      现代医学检查情况：血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁等等
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灵犀

我发此问诊单的意思是想把问诊单搞的更完善一些，希望各位网友能多提意见，能使他更清晰，更完善。

星河

灵犀先生补充设计的问诊单很好，建议大家多在帮助医患沟通方面提出宝贵意见。
请灵犀先生把这个问诊单，复制到楼顶的“问诊单”帖子中去，欢迎各位同道今后将自己设计的丰富多采的问诊单张贴到楼顶，以利于患者的选用。