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问诊单:
1、请详细填写下列条目——
姓:yaxuan 性别:女 年龄:23 出生: 1983年10月18日9时 职业:平面设计 婚否:否
身高 :150cm 体重 :45公斤 肤色 :偏黄 体形:中等 腰围:64cm 当地最近一段时间温度32、天气情况:晴
籍贯:汉
有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫,熬夜等等):无
现住址(具体到市,县):广东佛山
现在主要症状(做为治病的主要参考,请详细填写):';下巴和嘴唇周围长期长满痘痘
2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常
面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):偏黄
眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右)有时干涩、无故流泪
舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?)淡红
舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):适中
舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?)有裂痕
头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头):沉
颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):无
目(干涩,昏花,眩晕,流泪,左,右)干涩
耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):无,
鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无鼻息肉,鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎):无
口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?):无
口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮):5淡红E
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?,酸水,干呕而不吐):无
咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物):无
胸(满,闷,胀,痛,热,凉):无
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右)有时会痛
胁(胀,痛,热,凉,左,右):无
心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):烦
心下(满,堵,胀,烧,痛):无
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):慢性胃炎,饭前痛
腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):胀
肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右) 酸
臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右):无
手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):凉,有时干燥,有时出汗。
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):重
腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间?):"酸
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):@无
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右):左腿经常会酸痛药
膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):x酸
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):凉
足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):凉*
足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右):有足癣
3、请选择与下列项目对应的身体状况——;@
饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):喜酸
食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻):喜酸,喜米,喜面,喜粥
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?):多梦
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大便:次数:每天一次。湿。颜色:有时黑色,有时黄色。,是否成形:否
小便:量少时颜色是黄色的;量多时颜色是白色的;但一般很少小便。一天大约四五次左右.
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?)脸上经常长痘痘
★女性还加以下几条:/1
月经(周期?少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,闭经):周期正常,但量很少,深红,半年前来经有血块,但现在没有。
白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):一直都有白带,腥,有时像豆腐渣,有时像鼻涕状。
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)无
4、请回答身体是否有如下这些症状
(出汗,怕冷,怕风,心烦,时冷时热,)
5、七情何者为重
(忧郁,悲伤经前易怒,心烦)
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