|
问诊单
1、请详细填写下列条目
性别 : 男
年龄 : 31
职业 : 政府职员
婚否: 婚
身高 : 175
体重 : 80kg
肤色: 白
体形: 胖
现居住地:吉林省
目前有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手淫): 无
现在主要症状(最需要解决什么问题,此处要重点填写,详细描述):
腰部以下出汗太多,失眠,掉头发,鼻炎,脚气,早泻,痔疮,最需要解决出汗失眠掉头发
简要医史:曾经得过何种疾病?如何治愈?最近一月吃过中药处方的具体内容?最近半月吃过何种西药?
失眠10多年,现在为治疗出汗吃中药:白术20黄芪50成皮15人参10升麻15当归20茯苓15泽泻20麻黄根10合欢20夜交藤20枸杞20甘草10
2、请选择下列身体部位所具症状——
(说明:请选择括号内您所具有的症状,然后删除掉没有选择的内容,不再保留括号,以方便大家浏览,例如:小便:多,畅)
面色(白,黑,):
面部皮肤性质:(油性)
面部(无)
口(目前无症状):
胸(满,):
腹(胀,):
心(烦,胆小):
胃(胀,凉,):
头(麻,木,昏,沉重,):
腰(酸,痛,左,右,):
腿(酸,重,):
局部病变(皮肤病、疮疡、外伤患者需填此,包括局部颜色、肤温、有无肿胀、肿块、质地等):无
寒热情况:(畏寒,畏热,)
总体精神状态:(不好,四肢无力,精神疲倦)
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(平时不爱喝水,喜热,):
食(喜清淡):
口味(酸,甜,苦,辣,咸,淡):
食欲:(一般,):
睡眠(失眠,多梦,易醒):
大便(便秘:一日一次):
小便(多,少,畅,不畅,颜色,): 喝水后常常立即小便 ,为白色,一般为黄色
-=-=-=-=- 以下内容由 woxin 在 2008年03月24日 04:07pm 时添加 -=-=-=-=-
青年时期手淫过频繁, |
|