一个患儿求助诊治的帖子

星河

[这个贴子最后由星河在 2006/01/02 09:28pm 第 1 次编辑]

[color=#FF6347]《中国中医药报》登载了一段求助诊治的文字，转贴来请大家讨论。

患儿，王永章，男性，7岁，山西省黎城县西仵乡东旺村人，1998年7月８日早晨５点40分出生于当地县医院，顺利分娩，1分钟评分10，体重3250克， 2小时后左三角肌处肌注卡介苗0.1mg（卡介苗禁忌肌肉注射）等疫苗，2周后卡介苗接种处红肿破溃流脓不愈；2月后左液窝出现肿胀，疼痛加重；3月时到当地县医院诊断为“左腋窝淋巴结脓肿”，经行脓肿切除术，住院7天，左腋窝部创面愈合，左三角肌接种处创面不愈合出院回家；7月后出现右前臂中肿胀，疼痛；1岁3个月后到当地市医院，以“多发骨肿瘤”为诊断入院，在右桡骨远端肿胀处取骨病理检查，病理检查结果为“炎性改变”，切口10天后愈合出院，在家静脉注射林可霉素治疗，口服雷米封片；1岁5个月出现左小腿中段肿胀，疼痛，皮温略高于健侧；2岁时到某骨髓炎专科医院诊断为“多发骨髓炎”，行右尺桡骨病灶清除术，服用中药汤剂，外敷膏药治疗，住院2个月，创面愈合，肿、痛仍未减轻，出院回家；2岁3个月，也就在出院回家后1个月后，右前臂及左小腿肿胀处破溃，流脓，右小腿也出现肿胀，疼痛；2岁8个月到山西省太原市一中医门诊，给予口服中药汤剂，肿胀处外敷膏药，创面处撒中药粉治疗，住院3个月，多处创面愈合，肿痛稍减轻，出院回家；3岁8个月左膝关节及左上臂出现肿胀、疼痛；3岁10个月再次到山西省太原市一中医门诊就诊，仍口服中药汤剂，外敷膏药治疗，疗效差，症状继续加重，住院3个月后回家；在家相继出现右小腿内侧及前面红肿，疼痛； 4岁3个月到北京某知名骨科医院就诊后转到某医院的骨髓炎门诊就治，用中药内服外用6个多月，没有明显疗效，出院回家；回家后逐渐出现右手中指、左足、右足、右锁骨、头顶、双眼部、枕部红肿，破溃流脓。持续高烧，食欲差，生命垂危。2005年7月18日上午来北京骨髓炎医院，诊断为“多发性骨髓炎”。
　　化验室检查：WBC：28.0×109/L；RBC ：3.10×1012/L；HGB：83g/l；GR：0.8；LY：0.2；PLT：300×109/L；ESR：48mm/h；血糖：4.4mmol/L。
　　入院时脓液细菌培养：金黄色葡萄球菌；X线显示全身有33处大小不等的骨密度减低破坏区，周围骨质稍硬化。全身一百多处窦道流黄白稠脓；病灶清除和持续冲洗后病情不能控制。
　　目前的困难有：
　　1.院后治疗中多次血液和病灶分泌物细菌培养没有细菌，无法选用抗生素；
　　2.尽管应用多种头孢类抗生素，甚至万古霉素静脉注射，全身感染不能控制，脓肿多，脓液多，创面不愈合，部分愈合后迅速复发；
　　3.间断高热，最高达40.3℃；
　　4.体质虚弱，随经多方扶正治疗，因病情不能控制，体质日渐衰弱；
　　5.历经7年治疗，经济十分困难。            
　　

又是芝麻

[这个贴子最后由又是芝麻在 2006/01/03 06:27am 第 1 次编辑]

1 卡介苗为减毒牛结核杆菌, 是活的牛结核菌，
2 接种方法为滴鼻 口服 皮肤划痕或皮内注射， 本例为肌肉注射，免疫途径错误。
3 此例可以诊断为“卡介苗骨髓炎”
4 治疗过程中应该排除
－－－卡介苗疫苗处理不当， 减毒不充分引起的结核感染， 尽管细菌培养没有细菌生长或者仅有金黄色葡萄球菌， 还应进行结核杆菌的特殊培养和抗酸杆菌染色
－－－还应排除病人本身存在免疫缺陷， 如巨噬细胞功能低下
－－－亦应排除接种疫苗之后， 尚未建立对结核菌的有效免疫之前（大约为接种疫苗一月之内）的结核杆菌感染
5 不宜轻率使用针对一般感染的抗生素，本人对林可霉素 头孢类抗生素以及万古霉素等广谱抗生素的使用 认为不妥， 可以短期根据继发感染细菌选择更有针对性的抗生素
6 应该根据结核杆菌培养结果进行足量全程的抗痨治疗，如果实在培养不出结核杆菌， 也可进行诊断性治疗
6 局部创面的应按照特殊感染进行清创处理，

星河

芝麻分析的不错，虽然仅仅是从西医的角度分析。
西医认为B细胞或T细胞免疫缺陷病人均不得接受活疫苗，因为会出现摧毁性感染的危险。现在的这个病例是个例证。
‘根据结核杆菌培养结果进行足量全程的抗痨治疗’，这种西医的方法恐怕对患儿于事无补，这个孩子的救治只有从中医的方法中寻求对策。

gonmai

由操作失误所造成的严重后果。卡介苗为减毒牛结核杆菌活菌苗。必须只能是皮内注射。
之麻先生的诊断和分析是合适的。
林可霉素的应用是不合适的。对于小儿在安全剂量内应用都会发生不良反应。

星河

用中医的观点来看，问题不仅仅是‘操作失误’的原因了。
西医在预防理论上的接种方法，较之中医预防理论的补养正气学说，是有天壤之别的。
儿童的先天禀赋差异，可能会诱发操作失误的后果发生。但其根源还应该从其素体正气不足方面考虑。
正气不足，用细菌检验培养的一系列西医办法是没有指望的。
所以只能采用中医的思路对应之。

suluji

[这个贴子最后由suluji在 2006/01/03 01:17pm 第 1 次编辑]


  卡介苗接种即将活细菌经减毒后种入人体，继续生长繁殖，以使机体产生相应免疫力。它只能采取皮上划痕或皮内注射，否则，注射过深时容易被血管吸收直接造成菌血症。该案用卡介苗肌注明显失误。
   该患者现明确诊断为‘多发性骨髓炎’。正如芝麻先生和gonmai先生的分析，卡介苗接种操作失误为其直接因素。因此，用万古、林可等及抗痨治疗，也是不可为而为之。看血象，WBC：28.0×109/L；不用怎办。
  另一个因素如芝麻先生所说，是否存在免疫缺陷也很重要。因此，是否可应用中医中药‘扶其正气’呢！


[color=#990000]-=-=-=-=- 以下内容由 suluji 在 2006年01月03日 01:08pm 时添加 -=-=-=-=-
‘从素体正气不足方面考虑。’说得好。
  如何辫证论治，请星河版主详谈！

星河

此症之医治，当求诸中医之“疮疡门”。（破溃流脓。持续高烧）

疮疡之病因，“四百有四”。然该案显系“痘毒”所为。

过去曾见资料报道，全世界约有万分之六的疫苗接种者死于疫苗。

gonmai

这一病例看来医院有操作失误的责任，卡介苗的菌株是否达到弱毒到安全的程度都应予调查。免疫功能低是存在了是先天还是后天？父母的免疫功能如何？

又是芝麻

下面引用由星河在 2006/01/03 08:26am 发表的内容：

芝麻分析的不错，虽然仅仅是从西医的角度分析。
西医认为B细胞或T细胞免疫缺陷病人均不得接受活疫苗，因为会出现摧毁性感染的危险。现在的这个病例是个例证。
‘根据结核杆菌培养结果进行足量全程的抗痨　...

还请星河先生解释一下
1 卡介苗接种后产生的免疫反应是B细胞介导的还是T细胞介导的？
2 是那种B细胞或者哪种T细胞介导的？
3 接种疫苗之后的特异性免疫是如何建立的？
4 机体再次接触结核杆菌时的免疫应答的过程是怎样的？
5 这个病人只短期服用过雷米封， 并非实施过足量全程抗痨治疗， 你是根据什么认为“抗痨治疗....恐怕于事无补”的？ 恐多少怕于事无补， 恐多少怕于事有补？

星河

下面引用由又是芝麻在 2006/01/03 11:34pm 发表的内容：
还请星河先生解释一下
……
……
这个病人只短期服用过雷米封， 并非实施过足量全程抗痨治疗， 你是根据什么认为“抗痨治疗....恐怕于事无补”的？ 恐多少怕于事无补， 恐多少怕于事有补？

芝麻先生如果能举例展示“抗痨治疗”曾经治愈过这种患者，不是更有说服力么？