[原创]治未病汗症尤须治本防变

王勇123

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治未病汗症尤须治本防变
四川省宣汉县人民医院   王勇    636150
[摘要]汗症具有常见性、多变性、复杂性、危急性、中医有自汗、盗汗、局部汗、大汗、脱汗、漏汗等，汗症可见于西医多种疾病及传染病中，且可成为主要症状，如甲状腺功能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病、低血糖、虚脱、休克及某些传染病等的发作期和恢复期，本文从中医治未病的既病防变原则着眼，探讨汗症发病机理和防治理法。
[关键词]汗症  识常防变  治本
中医汗症治本防变理法，属于“治未病”的“即病防变”范畴，既病防变理法贯穿《内经》、《伤寒杂病论》、《温病条辩》等历代中医专著中，未病先防的学术思想探讨较多，笔者从临床角度对汗症辨识，治疗上治本防变理法方药作一探讨，抛砖引玉，供同道参考。
1.阳为本，五藏化液，汗液生化有常变
生理性出汗谓之常，病理性出汗谓之变。中医认为，“阳加于阴谓之汗”（《素问·阴阳别论》），说明汗与阴津和阳气关系密切。正如吴瑭在《温病条辩》中说“汗也者，合阳气阴精蒸化而出者也”。中医还认为，汗为玄府，主脏在心，与肺、肝气机升降脾胃运化，七情等有关。《素问·经脉别论》曰：“故饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾。故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用,此为常也。”说明汗与脏腑、四时阴阳、生活劳作影响相关。又汗为心液，故主脏在心，如《素问·宣明五气》提出：“五藏化液：心为汗。”又肺主气，气为血帅，肺气虚最易使肌表疏松，卫表不固，腠理开泄失常而身汗，故与肺有关。心主血脉，肝藏血故与肝亦相关。
正常的汗出有调和营卫，滋润皮肤等作用，是“生理性汗出”，即气温高或高温作业、剧烈劳动或运动、衣被过厚、情绪激动时汗出较多，气温低时汗出较少。小儿纯阳之体，腠理疏薄，阳气蒸腾，若睡时有微汗出，小儿头汗亦称蒸笼头，或因暑热天，或衣被过重之少量汗出，均属正常生理的体态。手足心汗出者，一般为生理现象，无伴随症状，多不须治疗。
2.阳虚实、邪正盛衰、汗出异常须审辨
中医审辨汗症，着眼于阴阳虚实，精气与邪气的盛衰，《素问·评热论》说：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者，是邪却而精胜也。精胜，则当能食而不复热，复热者，邪气也。汗者，精气也。今汗出而辄复热者，是邪胜也。”表明精气与邪气胜衰与汗出的影响。又如《素问·举痛论》说：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣……。”《灵枢·经脉篇》说：“六阳气绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出。”《灵枢·热病论》说：“热病已得汗而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死。其得汗而脉静者，生。”等等，由此可见，汗液的异常是脏腑阴阳功能失调的表现，临床上可以通过观察汗液的变化来判断病情。汉·张仲景将六经病汗出的见症分为挚挚汗出、自汗出、大汗出、手足濈然汗出，额汗、头汗出、汗出而喘、盗汗、黄汗等等。并根据出汗的性质、程度，部位来推断疾病的病机。如六经病的汗证可有在表、在里、为寒、为热、属实、属虚等不同，大大丰富了汗症的辩证内容。《金匮要略·水气病脉证并治》一章，详细论述了黄汗的证因脉治，对后世认识和治疗汗症也很有启发意义。《诸病源候论》有“虚劳汗候”、“虚劳盗汗候”、“风虚汗出候”等记载。认为汗证多属阳虚、卫阳不固所致。宋《类证活人书》说：“伤寒……自汗者九证，卫不和、伤风、风湿、中湿、中暑、阳明病、亡阳、柔痉、霍乱皆自汗”。金·成无已在《伤寒明理论》中将自汗、盗汗的病机归纳为“自汗之证，又有表里之别，虚寒之异焉。”“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也。”金元医家论述汗证多从杂病着眼。《丹溪心法·自汗·四十九》指出：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰。”对盗汗则认为“盗汗属血虚、气虚”。明·李中梓《医家必读》将汗证按杂病与伤寒分别论述，眉目清晰，很有参考价值。张景岳《景岳全书·汗症》总结前人经验，提出：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。将伤寒、杂病、自汗、盗汗等汗证统一起来，进行辩证论治，很有特色。
中医有战汗透邪的论述，《伤寒论·辩太阳病脉证并治》云：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振粟，汗出而解。”其临床表现、病因病机均和战汗相仿。《景岳全书》指出：“凡伤寒欲解，将汗之时，若其正气内实，邪不能与之争，汗出自不作战，所谓不战，应知体不虚也。若其人本虚，邪与正争，微者为振，甚者为战，正胜邪则战而汗解也。”战汗在临床上常作为观察病情变化和预后的一个重要的手段，明清温病学派更有发挥。吴又可《温疫论》、叶天土《外感温热篇》均有较详细的阐述，叶氏并且进一步通过药物来达到“战汗透邪”的目的。他说：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。”对临床很有参考价值。若汗出而烦躁不安，脉来疾急，为邪胜正衰的危候。这种战汗多见于各种传染病。
3.治疗汗症，以人为本，临证法阴阳时变
中医辨治汗症，以人体质为体，着眼于阴阳虚实，用药法四时变化，尤其防止传变，脱汗亡阳。一般而言，汗症以虚为本，湿热外邪为标，阳虚多自汗，阴虚多盗汗，湿热所致，盗汗自汗均有。小儿、妇女产后、更年期、老人居多，夏至前后疰夏病人居多。所以夏季汗多患者尤重防暑、防伤津、脱汗，秋冷后汗症相对减少。未病先治，发于先机，治未病体现在汗症治疗时及早抓住先机的截断疗法，如仲景的截汗法。伤寒营卫不和之自汗症，用桂枝汤治疗，其用药需于病人不热无汗之时，用之取汗，则邪去，卫和卫安而愈。这是典型的治未病方法的巧妙应用，即所谓“先其时发汗则愈”。即病防变，汗症如虚里跳动，脉极大无力等，防阳气浮散，脱汗亡阳亡阴。《素问·平人气象论》说：“乳之下，其动应衣，宗气泄也。”宗气失藏而外泄之象，临床可见慢性心功能不全患者，宜升补宗气、交通心肾和胃养心。张景岳指出：“凡浮大弦硬之极，甚至四倍以上者，内经谓之关格，乃真阳虚极，而阳亢无根，大凶兆也。”林之翰说：“浮脉须知主里，凡内虚之证，无不兼浮……如真阴竞竭于下，孤阳浮于上，脉必大而无力，按之微细欲绝者，当益火之源。”临证见面色苍白，头部汗出，但汗出又不粘手的病人，察其脉虽极粗大但又不耐寻按，此时当细察精详，与独参汤或参附汤之属，纳气固本，以防暴脱。《素问·生气通天论》说：“阳者卫外而为固也”。久病重病，正气耗伤，化源不充则阳气衰弱，不能敛阴，汗液妄泄，甚者可发生亡阳之变而绝汗出。气虚乃阳虚之渐，故肺气虚、心气虚、心阳虚、脾气虚、脾阳虚、肾阳虚均因津液失于固护而汗出。若高热、暴泄而阴竭者，阴阳离绝也可导致亡阳汗脱之变。
汗症预防，去除病因，平时锻炼身体，增强体质，使表卫腠理固密，是预防汗症的重要方面。其它尚需注意劳逸适度，饮食有节、生活有常。护理上，汗出过多，藩篱不固，容易感受外邪，要注意揩干汗水，更换衣服，居处环境要注意避风。由于热邪而引起汗症，应按发热患者观察和护理，脱汗患者更应专人守护，及时注意病情变化。  
4.汗症防变验案举例：脱汗先兆，回阳生津
金××，男，75岁，教师，2007年3月10日诊，昔有高血压，心律失常病史，不顾年高，度生心切，劳力劳心，引起自汗、盗汗交作。心悸、怔忡半月，伴气短，微喘，腹胀，纳差，腹泻，夜不安眠，加重2天，不愿住院治疗，本人及家人力主中医治疗。诊见：面色浮、虚肿，舌淡苔白，胖大有齿痕，脉虚大无力。证属阴阳两伤，心肾失交，有脱汗亡阳之象。治宜回阳生津，交通心肾法。方以四逆、生脉、桂枝加龙骨牡蛎汤加减。处方：西洋参15g、熟附子10g、桂枝12g、干姜10g、黄芪30g、麦冬12g、五味子10g、大枣12g、炙甘草10g、龙骨25g、牡蛎25g、白芍20g、白术15g、茯芩15g、生熟枣仁30g、砂仁10g、浮小麦30g、山萸肉12g，急服2剂，能安睡3小时，盗汗止，仍动则虚汗，舌脉如前，效不更方，附子加重12g、黄芪35g、服3剂，饮食转佳，腹泻止，自汗转少，有头眩晕现象，原方加天麻15g、泽泻15g，3剂诸症缓解，能慢步来诊，舌仍淡，苔白、胖大、脉稍缓，仍无力，嘱息心弃事，安养防变，仍上方加减调养月余，补中益气汤善后。
体会：本例，年高体虚、盗汗、自汗交作、伴心悸、怔忡、失眠、心肾失交，阴阳两虚，脉虚大无力，脱汗之象已露，老年垂危亡阳多于亡阴，方中四逆，桂枝回阳，黄芪、浮小麦、龙骨、牡蛎、山萸肉固脱，西洋参、麦冬益气生津，干姜、茯芩、白术、砂仁健脾温中，总以回阳生津，阴阳互根取效。


        
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王勇123

1.阴阳为本，五藏化液，汗液生化有常变

王勇123

2.阴阳虚实、邪正盛衰、汗出异常须审辨.*

君竹

好！

王勇123

夏天要防汗证

古水流

[这个贴子最后由古水流在 2007/06/07 03:44pm 第 1 次编辑]

“阳加于阴谓之汗”这句话的确不是很容易理解。
有一点可以先肯定，汗必至虚（内空）。

王勇123

下面引用由古水流在 2007/06/07 03:42pm 发表的内容：
“阳加于阴谓之汗”这句话的确不是很容易理解。
有一点可以先肯定，汗必至虚（内空）。

阳本指脉体,既动数之脉,阴本指脉位,既尺部.张介宾:"阳言脉体,阴言脉位.汗液属阴.而阳加于阴,阴气泄矣,故阴脉多阳者汗。”也可以理解为阳气加于阴液才产生汗。

王勇123

张志聪说：“汗乃阴液，由阳气之宣发，而后能充身泽毛。若动数之脉,加于尺部，是谓之汗，当知汗乃阳气之加于阴液，而脉亦阳脉之加于阴部也。”