《金匮要略》讨论 痉湿暍病脉证第二 第11、12条

中西医融合观

第11条
【原文】
　　太阳病，其证备，身体强，几几 然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。
　　栝蒌桂枝汤方：
　　栝蒌根二两　桂枝三两　芍药三两　甘草二两　生姜三两　大枣十二枚
　　上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。
【词解】
　　其证备：具备这些证候。
　　几几  （音“殊”）：形体颈项强急，俯仰不能自如的样子。《说文》：“几字无钩无挑，有钩有挑乃几案之几字。   乃鸟之短羽貌，小鸟羽毛未丰，当飞之时，伸引其颈有强直之象，项背强直，状亦如之”。
【中心思想】
　　本条论述柔痉的证治。
【释义】
　　太阳病，其证备，身体强而  ，指头项强痛、发热、汗出、恶风等表证俱备。身体强而   ，是由于筋脉强急所致，为痉病的主症。太阳病汗出而恶风的，脉象当见浮缓，今反见沉迟，可知本证由于津液不足，不能濡养筋脉，荣卫之行亦复不利，故脉象如此。本证的脉沉迟，应与阴寒证鉴别， 是沉迟中带有弦紧，不同于沉迟无力，为痉病中常见的脉象。所以用栝蒌根清热生津，滋养筋脉，和桂枝汤调和荣卫，解太阳卫分之邪。
　　本条证与《伤寒论》太阳病桂枝加葛根汤证，颇为类似，但有轻重之别，彼为项背强  ，此则身体强  ；彼为邪盛于表，故加葛根，重在解肌；此则津伤于里，故加栝蒌根为君药，清热生津，滋养筋脉。
【参考】
　　尤怡《金匮要略心典》：“沉本痉之脉，迟非内寒，乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强  ，汗出恶风者，脉必浮数，为邪风盛于表；此证身体强   然，脉反沉迟者，为风淫于外而津伤于内，故用桂枝则同，而一加葛根以助其散，一加栝蒌根兼滋其内，则不同也。”

中西医融合观

第12条
【原文】
　　太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。
　　葛根汤方：
　　葛根四两　麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　芍药二两　甘草二两（炙）　生姜三两　大枣十二枚
　　上七味，  咀，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。
【词解】　内：同纳。
【中心思想】　本条论述欲作刚痉的证治。
【释义】
　　太阳病无汗为表实，是由寒束肌表，卫气闭塞所致。一般而论，有汗则小便少，无汗则小便多，今无汗而小便反少，是在里之津液已伤。无汗则邪不外达，小便少，则邪不下行，势必逆而上冲。口噤不得语，是筋脉痉挛所致。以上症状虽没有到背反张的地步，但却是发痉之先兆，所以说“欲作刚痉”。用葛根汤开泄腠理，发汗除邪，滋养津液，舒缓筋脉。

中西医融合观

     《伤寒论》中太阳病无汗为表实，用麻黄；有汗为表虚，用桂枝汤，禁止用麻黄。柔痉，有汗，为表虚，所以栝蒌桂枝汤方中没有麻黄；刚痉，无汗，为表实，葛根汤方中用麻黄，加大发汗力量。感冒发热引起的虚型脑膜刺激征，体温下降，痉即解除。
     如果怀疑传染病（如流行性脑膜炎）前驱期，可用银翘散加葛根之类治疗。

中西医融合观

  柔痉、刚痉的治疗方剂。



    病毒性脑炎脑膜炎
      

     病毒性脑炎和病毒性脑膜炎均是指由多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。若脑膜和脑实质同时受累，此时称为病毒性脑膜脑炎。大多患者病程呈自限性。

病因

临床工作中，目前仅能在1/3～1/4的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒，其中，80%为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。虽然当前在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的可能性。

临床表现

病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。

1.病毒性脑膜脑炎

急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安、易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周内。

2.病毒性脑炎

起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。

（1）大多数患儿因弥漫性大脑病变而主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全身性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。

（2）有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全身性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。皆可出现癫痫持续状态。

（3）若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语、以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，此时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。

其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。

全身症状可为病原学诊断提供线索，如手-足-口特异分布的皮疹提示肠道病毒感染，肝脾及淋巴结肿大提示EB病毒、巨细胞病毒感染，西尼罗河病毒感染则可能表现为腹泻和躯干皮肤红斑。