消渴小便利和淋病脉证并治第十三 第13条

中西医融合观

第13条
【原文】
　　脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
　　猪苓汤方：
　　猪苓（去皮）　茯苓　阿胶　滑石　泽泻各一两
　　上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。
【释义】
　　脉浮发热，并非病邪在表，而是燥热在肺，郁蒸于皮毛，肺热上浮外达所致，故发热不兼恶寒。上源不清，则不能通调水道下输膀胱，导致水气内停，与热互结，故小便不利；水与热结，热耗阴液，气化蒸腾失司，津液无以上承，故渴欲饮水。病为水热互结，故用猪苓汤清热利水以开下结，兼滋其燥。茯苓健脾渗湿；猪苓、泽泻淡渗利水，和甘寒滑石相伍利水清热；阿胶甘平，滋阴补血以育阴。《汤液本草》认为“仲景猪苓汤用阿胶，滑以利水道”。从遣药配伍可见仲景立法之妙。
【中心思想】
　　本条论述水热互结，郁热伤阴的小便不利证治。
【参考】
　　[按语]　本条亦见于《伤寒论•阳明篇》。
　　本条与前五苓散证俱有小便不利，渴欲饮水，脉浮发热的症状，但其病机则不相同，五苓散是下焦蓄水证，而本条是水与热结之证，故前者以化气利水为主，本条则以清热利水开结育阴为主。临床当细审病因病机，方致论治不误。
　　[临床应用]　凡属水热互结伤阴的肾炎、肾结核、肾盂肾炎、泌尿系感染、肾结石、尿路结石、乳糜尿有尿频尿急尿血者，猪苓汤疗效甚佳。
　　唐宗海《金匮要略浅注补正》：“……五苓散证，发于膀胱，膀胱之阳不能化水，故先小便不利，次乃随太阳经而见于表为热，水既停则津不升，故最后乃见消渴之证。是先病膀胱之水，而后见热渴，但当温膀胱之寒水为主，故用桂枝也。此节猪苓汤证，是证发于肺经，肺主皮毛，而先病发热，是肺有热也。肺热津不布，故渴欲饮水也。外热上渴，肺既受伤，不能通调水道，因而水道不利，是先病肺之虚热也。但当滋肺经之虚热为主，故用胶与滑石。二证之发现，先后不同，脏腑遂异，独其脉皆浮何哉？盖五苓散之浮，应太阳主表之义也；猪苓汤之浮，应肺主皮毛之义也。脉虽同而见证有先后，遂大异焉。”

中西医融合观

伤寒之邪，传入阳明或少阴，化而为热，与水相搏，以致水热互结（邪热伤阴） ，水气不化所致小便不利。
水气不从小便出而反渗于大肠。  
水热互结津液不升，邪热伤阴。  
邪热伤阴。  
水气上逆于肺。  
中攻于胃。  
  猪苓汤与五苓散同为利水之剂，用治水气停滞小便不利证。五苓散用泽泻，二苓配桂枝以通阳化气，伍白术以崇土制水，合成化气利水之剂，主治膀胱气化不利之蓄水证。猪苓汤以二苓、泽泻配滑石以清热通淋，加阿胶以滋阴润燥，合成清热滋阴利水之剂，主治水热互结之小便不利。  
    猪苓汤  ▲▲
    〖方源〗 《伤寒论》“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”
〖组成〗 猪苓 去皮   茯苓、泽泻、阿胶、滑石 碎，各一两[各9g]
〖用法〗 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
〖方歌〗 猪苓汤用猪茯苓，泽泻滑石阿胶并，
     小便不利兼烦渴，利水养阴热亦平。  

中西医融合观

        猪苓汤，中医方剂名。为祛湿剂，具有利水，养阴，清热之功效。主治水热互结证。小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利，舌红苔白或微黄，脉细数。又治血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛者。临床常用于治疗泌尿系感染、肾炎、膀胱炎、产后尿潴留等属水热互结兼阴虚者。

①《伤寒论·辨阳明病脉证并治》223条：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”  

②《伤寒论·辨少阴病脉证并治》319条：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”

            猪苓汤具有清热、利水、养阴、止血作用，主要作用于生殖泌尿系统疾病。五苓散是一个全身性的水电解质平衡调节剂。二者都具有利尿作用，是其共同点。

         

【现代研究】

（1）  猪苓汤的利尿作用   通过对猪苓汤、五苓散、柴苓汤利尿作用的研究，发现中药也具有与西药同样或更强的利尿作用，特别是猪苓汤的利尿作用显著，而且猪苓汤的利尿作用以不破坏水盐平衡为特点。对于人体在利尿的同时有保钾作用，并能改善代谢性酸中毒。猪苓汤在水滞状态时服用有利尿作用。

（2）  猪苓汤具有排除泌尿道结石的作用。

（3）  猪苓汤对于慢性肾功能不全引起的蓄积于体内的无机盐离子，具有增加其从尿中排泄的作用。 猪苓汤中的阿胶含非必需氨基酸为主，故肾功能不全者慎用。

中西医融合观

    对于一个方剂的认识，多看几本书，才会有全面地理解，伤寒论与金匮要略要联系起来学习才能全面。

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阿胶的现代研究

一   化学成分  阿胶由骨胶原组成，经水解后得到多种氨基酸：赖氨酸、精氨酸、组氨酸、胱氨酸、色氨酸、羟脯氨酸、天门冬氨酸、苏氨酸、丝氨酸、谷氨酸、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸等。

二   药理作用

（1）具有强大的补血作用，优于铁剂。可以纠正少阴病的营养不良性贫血。

（2）动物实验证明，静脉注射阿胶溶液可以治疗严重的失血性休克。阿胶能提高小鼠耐缺氧、耐寒冷、耐疲劳和抗辐射的能力。

（3）用低蛋白饲料喂养豚鼠，可造成类似于人的营养性进行性肌变性症，病理组织切片检查显示，在病变时期，肌细胞发生严重退行性变，肌纤维消失。经阿胶治疗后，肌细胞再生并出现正常的肌纤维。阿胶还有预防营养性进行性肌变性症的作用。慢性疲劳综合征时，没有炎症渗出的肌纤维坏死，阿胶也应当能够治疗。少阴病严重营养不良时，特别是当蛋白质缺乏时，肌细胞也可能发生严重退行性变；全身炎症反应综合征后期肌蛋白质消耗（温病后期阴虚证），阿胶也都应当能够治疗。

（4）用犬实验证明，饲料中加阿胶可使食物中钙的吸收率增加，这是因为阿胶中所含的甘氨酸能够促使钙的吸收。服阿胶者血钙浓度有轻度增高，但凝血时间没有变化。这对温病后期阴虚动风证的治疗有利。

（5）阿胶口服后可明显提高小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬能力；阿胶具有促进健康人淋巴细胞转化作用；阿胶能够提高机体特异玫瑰花率和单核吞噬细胞功能，能够对抗氢化可的松所致的细胞免疫抑制作用，对NK细胞有促进作用。阿胶对免疫功能的影响有利于治疗慢性疲劳综合征存在的免疫系统的调节异常。

（6）对于家兔慢性肾炎模型，服用阿胶2周即获正氮平衡，而对照组仍然为负氮平衡。从尿氮和粪氮的排出总量来看，服用阿胶组4周时排出氮总量均较2周时明显降低。这是由于蛋白质摄入增加时，体内合成蛋白质亦增加，故机体内贮氮量也增加，血浆蛋白质提高，血中胶体渗透压升高，有利于利尿消肿。无论是肾性水肿、肝硬化性水肿、营养不良性水肿都与血浆蛋白质低有关，所以，阿胶在猪苓汤中具有升高血中胶体渗透压的作用，这是猪苓汤治疗以上水肿的机制之一。

药理作用

1.对血细胞影响大量抽血造成犬失血性贫血后，用阿胶溶液灌胃（30克/天，共10天），其红细胞和血红蛋白增加的速度比对照组快。

2.对钙代谢的影响阿胶能改善动物体内钙平衡。用阿胶灌胃，同时在食物中加碳酸钙，能增加钙的吸收和在体内的潴留，使血钙略有增高；这种钙质载运作用可能与阿胶中所含甘氨酸有关。

3.防治进行性肌营养障碍症的作用用特别饲料喂养豚鼠，使全部造成进行性肌营养障碍症，加用阿胶者，仅20%发生，多数皆健全无症状。已发生此症后，再用阿胶，亦可使病症逐渐减轻。作者认为维生素E可防治此症，阿胶有效原因，可能与其能防止饲料中维生素E的氧化破坏有关。该特殊饲料里有中等量的维生素E，但因亦含动物性脂肪，易使维生素E氧化失效而造成此症。

4.其他作用猫试验证明，在它创伤性休克危急期，用生理盐水亦难挽救的情况下，注射阿胶精制溶液，可使血压上升而转危为安。用市售阿胶于4例胆囊造影者（15～20克，加水冲服），仅1人有明显胆囊收缩，余3例无改变。