[原创]浅析叶天士“暑必挟湿”及其治法

王勇123

[watermark]浅析叶天士“暑必挟湿”及其治法
636150   四川省宣汉县人民医院   王  勇
“暑必挟湿”是清代温病学家叶天士提出来的。他认为暑邪致病一是“夏暑发自阳明”，一是“暑必兼湿”，指出了治疗暑病的用药规律。
暑病又称热病，暑湿有阴阳之分，按《内经》所论，发于夏至以后的称为暑病。本病在发病和病机方面有两个重要特点：一是“夏暑发自阳明”即本病发病之初即现阳明气分热盛的见症，如壮热、口渴、多汗、脉洪等症。正如《临证指南医案》卷五所说：“大凡暑与热，乃地中之气吸受所致病，亦必伤人气分，气结则上焦不行，下脘不通，不饥不转食，不大便，皆气分有阻，如天地不交，遂若否卦之义，然无形之质，所以清之，攻之不效”。二是暑邪每易兼挟湿邪为患。由于暑热当令，天暑下逼，地湿上蒸，故暑邪常与湿邪合而为患，即叶天士所说的“暑必挟湿”。如《临证指南医案》卷五所载：“天之暑热一动，地之湿浊自腾，人在蒸淫热迫之中，若正气设或有隙，则邪从口鼻吸入，气分先阻，上焦清肃不行，输化之机失于常度，水谷之精微亦蕴结而为湿也。人身一小天地，内外相应，故暑病必挟湿者即此义耳”。
清代名医吴鞠通继承了叶氏“暑必挟湿”的观点，并有独自的见解。吴氏提出，暑邪既为热极之邪，又具湿性，所以兼具湿热双重性质，即吴氏在《温病条辨•暑温》中22条所说：“上热下湿，人居其中而暑成矣。若纯热不兼湿者，仍归前条温热例”。但有的医家认为，暑与湿性质上有阴阳之别，两者虽可兼挟，但毕竟不属一体，不能认为暑之中必有湿在内，所以提出了“暑多挟湿”的论点。从临床实际上来说，“暑多挟湿”较为妥帖。
对于暑温初起投用白虎汤或白虎加人参汤，是从《伤寒论》例，叶天士“夏暑发自阳明”之说相合，所以吴鞠通亦说：“白虎为暑温之正例”。既然强调暑中兼湿，为何用药又无治湿之品？对此有两个问题应注意：一是虽有“暑必兼湿”之说，但暑温初起并不一定要兼湿，所以对不兼湿的暑温，暑邪为病，初起暑入阳明，即见阳明气分热盛的症状，药用辛凉清泄为主，多用生石膏、知母辛寒以清气分热邪。若暑热继续发展，耗气伤津，采用甘寒清热生津益气之品，多以黄连、黄柏、竹叶等清涤暑热，以麦冬、粳米等益气生津。暑病后期，劫烁阴液，津气大伤，采用酸泄之品以泄热生津，酸敛之剂以敛护津气。药用黄连、乌梅酸苦泄热，麦冬、五味子酸甘化阴，人参补护主气，以敛护津气。暑入营、血分，当投以清营凉血之剂。初入营分应“透热转气”，药用犀角咸寒主清心营，黄连苦寒配犀角以清热解毒，生地、玄参、麦冬以清热滋阴，银花、连翘、竹叶以清透泄热，使营分热邪从气分而解，气营两燔者，宜清气凉营。暑入血分宜用清热凉血散血之剂，多以犀角咸寒清热凉血解毒，丹皮凉血散血，生地凉血止血生津益阴。暑闭心包宜清心开窍，以犀角、牛黄清心热，麝香、冰片开心窍。
暑挟湿为病治疗用药规律：叶天士在《临证指南医案》中指出：“认明暑湿之气何者为重，再究其病……于是在上者，以辛凉微苦，如竹叶、连翘、杏仁、薄荷之类；在中者，以苦辛宣通，如半夏泻心之类；在下者，以温行寒性，质量开下，如桂苓甘露饮之类，此皆治三焦之大意”。
1、暑湿伤于气分而编于上焦时，治疗则主以宣通上焦法，用药多取辛凉微苦，轻清宣化之品，如杏仁、连翘、薄荷、竹叶等。池，伏暑至深秋而发头痛，烦渴、少寐。薄荷、淡竹叶、连翘、杏仁、黄芩、石膏、赤芍、木通。
2、暑湿在中焦者， 多以苦辛宣通之品治之。如热盛中焦而出现阳明经症状，如壮热，烦渴，则投以辛寒清气配合利湿泻热之品。某，脉虚伤暑，头重，脘闷，付疫。丝瓜叶、大杏仁、六一散、茯苓皮、汉防已、绵茵陈、细木通、白蔻仁。
3、暑湿在下焦者，以温行寒性，质量开下之品治疗。蔡，仲景云小便不利者为无血也，小便利者，血症谛也。此症是暑湿气蒸三焦弥漫以致神昏，乃诸窍阻塞之兆。至小腹硬满，大便不下，全是湿郁气结，彼夯医犹然以滋味呆滞药与气分结，邪相反极矣，议用甘露法。猪苓、茯苓、寒水石、晚蚕沙、皂荚子去皮。
4、暑湿弥漫三焦者，宜清热利湿，宣通三焦。药用藿香、竹叶宣通上焦，厚朴、陈皮开脾行气以治中焦，滑石、通草清利下焦。某，暑热郁遏，头胀脘痛、口渴、溺短，当清三焦。药用丝瓜叶、飞滑石、淡竹叶、茯苓皮、厚朴、广皮、通草。

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王勇123

治湿通阳温病学家最有特色:与伤寒和杂病有区别.

王勇123

现在暑湿病在南方多

czq123689

好

feng4922

“通阳不在温，而在利小便，救阴不在血，而在津与汗”悟透此语，湿证治疗不在话下！

王勇123

下面引用由feng4922在 2007/07/21 04:55pm 发表的内容：
“通阳不在温，而在利小便，救阴不在血，而在津与汗”悟透此语，湿证治疗不在话下！

好！ 悟透此语，湿证治疗不在话下！请教！

王勇123

湿温病湿热挟杂，稽迟难解，夏秋雨湿季发病较多，湿为阴邪，最易伤阳化热，温为阳邪，最易伤阴损津。临床明晓湿温救阴通阳理法，则思过半矣。

czq123689

好/湿温病湿热挟杂，通阳不在温，而在利小便,意在湿去热孤,以达治疗目的.