沈绍功教授临床经验汇讲60病案赏析之四低热8

杏林童子

第八案 低热
病史：刘妇，39岁，初诊节气，白露。
经常午后低热，37.8℃，已三载。经事前后可升至38.3℃，五心烦热，口干咽燥，失眠多梦，腰腿酸软，腑行时结，食纳尚可。在多家医院各项检查均无阳性发现，被诊为“神经性发热”而来门诊，苔净质红，脉象细数，两颧潮红。
讲解与互动：
这个辨证应当很明白。原来我讲过：虚证，阴虚的内热，就是苔净质红，脉细数；然后讲过五脏的定位。你看她有五心烦热，那肯定是阴虚了，加上腰腿酸软，定位在哪呀？
学生：“肾。”
哎！他在肾。五心烦热，苔净质红，脉细数，这完全是阴虚的表现，加上腰腿酸软，那就定位在肾。
怎么办呢？用什么药？
学生：“知柏地黄汤。”
知柏地黄汤，对。可以用知柏地黄汤没错。我讲过低烧，有个特殊的方子治疗低烧，还记得吗？知柏地黄治阴虚火热，这知柏地黄没错。肾阴不足一共三个方子还记住吗？一个就是知柏地黄汤。还有什么方？
学生：“杞菊地黄汤。”
哎！对，杞菊地黄汤。
还有一个呢？
学生：“二仙汤。”
一共三个方子。这三个方子怎么区别？还记得没？再回忆回忆。第一看舌质，想起来了吗？舌质不红的，调肾阴阳用杞菊地黄汤；舌质红的用知柏地黄汤或者二仙汤。然后再根据病种来区别。高血压的，失眠的，更年期综合症的，这一类的疾病就用知柏地黄汤；调经，不孕不育就用二仙汤。这记住了啊。阴虚调肾的方子，三个主要方子。
我还讲过治疗低烧有个特殊的方子，从肺和肾同治，记得吗？
学生：“百合固金汤。”
哎！百合固金汤。说明你用脑子了。百合固金汤，这是治疗低热的很好一个效方。
用什么药？想一想？你开个方子，百合固金什么组成？滋阴用什么药？清热用什么药？讲了吗！大胆的讲，没问题呀。让你自己开了，大胆的开呀，病人就在你面前呀！
学生：“麦冬、生地黄。”
百合固金别忘了百合。还有什么？
学生：“玄参。”
对。玄参可以用。
学生：“知母。”
知母都行。
学生：“银柴胡、地骨皮。”
银柴胡，对。
这个讲过柴胡的时候讲过，有北柴胡、柴胡和银柴胡，低烧最好的药就是银柴胡。
想起了吗？一个很重要的原则你没有深刻的印象。阴虚内热，补肾不如调肾。你里面加温阳的药，阳中求阴，这是提高调肾里面最关键的一个法则。加一味药效果大不一样，应该想起。阴虚，滋阴清热这一点不假。第二个反应就想到从阳求阴。
学生甲：“加肉桂。”
学生乙：“加杜仲、桑寄生、蛇床子。”
肉桂，肉桂她失眠也可以用，没错呀！调肾阴阳，从阳求阴，反复给你讲两个阴阳互调的药，还记得吗？又能调阴，又能调阳的。
学生：“杜仲、桑寄生。”
哎！对，杜仲和桑寄生。从阳求阴，首先就想到这两个药。这加与不加疗效大不一样，而且这两个药不燥，既能阳中求阴，又不会伤阴，它本身自己就阴阳双调。然后你看里面好多症状，失眠多梦想起了交泰丸。什么区别？早醒的，入睡困难的用什么药？多梦的用什么药？这我都讲过。交泰丸用在什么地方？肉桂、黄连交泰丸不错，用在什么地方？
学生：“心肾不交用交泰丸。”
是呀，心肾不交，但是这里面有区别。失眠我给你们讲过有两种：一种是多梦，梦很多；第二种入睡困难，早醒的睡不着了。这是失眠的两大类呀！
交泰丸用在哪一类？
学生甲：“用在入睡困难的。”
学生乙：“多梦的。”
哎！对了，梦多的用交泰丸。你记住了啊，交通心肾。
入睡困难早醒的用什么药？
学生：“那个夜交藤、炒枣仁。”
炒枣仁跟夜交藤。炒枣仁夜交藤都用30g。这就给你记住了，脑子有深刻的印象。
脉案：
《素问·痹论》曰：“阴虚则内热”。刘妇午后低热三载，测表37.8℃，经事前后升至38.3℃左右，何以见得阴虚为患？苔净质红，脉象细数，阴虚舌苔无脉，询得五心烦热，口干咽燥，更见腰腿酸软，失眠梦多，并同经事相关。足见心肝肾三脏阴虚内热矣！治宜滋阴清热，可投《医方集解》所载“百合固金汤”出入。
失眠跟心有关系，腰酸跟肾有关系，这个低烧跟月经前后有关系，所以和肝也有关系。女子以肝为本，所以把她的定位，阴虚内热定在心、肝、肾。
学生：“老师有的患者舌质变化没有阴虚症状，就舌体比较胖大。”
没有阴虚那就不是阴虚了。
学生：“舌体有点胖大。”
胖大就不是阴虚了。
学生：“也出现这种现象。”
舌苔很重要，一锤定音呀！另外苔净质红，这是阴虚呀！舌苔胖大就算出现这种症状也不是阴虚，胖大舌苔就阳虚了，或在脾或在肾了。哪怕由阳侵阴，阳盛伤阴了，关键在阳虚，你重点放在温阳上，再加个从阴求阳，倒过来了。这个辨证不是看症候，看舌苔是关键，说她阴虚主要是看她苔净质红。
学生：“他那是阳虚？”
你舌苔胖，胖大淡白那不是阴虚。阴虚的舌苔胖的也有，非常非常少。舌苔胖又加上紫红，紫红舌。
学生：“她那个要是治疗的话用哪个方子？就是我说的，舌苔有点胖。”
温阳呀！
学生：“温阳？”
对呀，补阳。下午讲的“右归饮”。然后再从阴求阳呀！倒过来。
处方：
生地10g麦冬10g黄精10g玄参10g百合10g当归10g白芍10g草决明30g炒枣仁30g夜交藤30g枸杞子10g白菊花10g银柴胡10g生杜仲10g桑寄生10g丹参30g
这黄精很关键，即养阴又补气。记得嘛？讲90个药的时候。对不对？黄精比山萸肉更全面了。我这个病例，都是原始的，里面没经过加工。刚才你说的交泰丸，这完全可以用。但当年治这个病没有交泰丸，因为失眠估计是她入睡困难加上梦多，所以我就加了酸枣仁和夜交藤。
结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，诸症见缓，提问没超过37.3℃，苔薄黄，脉细数。阴得滋，热渐轻，正值经行，上方加鸡血藤10g、香附10g、地骨皮10g，再服7剂，体温未升反降，未超37℃。第一诊方每晚服1汁，连服1个月巩固，未再复诊。
按语：
1、“百合固金汤”原治肺肾阴亏，本案便结，肺合大肠，故移用于心肝肾阴虚，然宜佐柔肝的当归、白芍、枸杞子、白菊花，宁心的枣仁、夜交藤，更切主证。
这个就是兼症，就抓住大便干结，肺合大肠相表里，就把治肺肾阴虚的方子加上柔肝和宁心移过来治疗心肝肾阴虚，这样更切合了主证。所以这个方子有根有据。为什么从肺肾转到心肝肾？我这已说了抓住主证，有根有据，所以它管用。很特殊呀！“百合固金汤”能退低烧，这是个特殊的方子。
你刚才讲的，假如她是低烧，产生了舌质淡胖，你记得我讲课讲过的一个方子，也是退低烧很特殊一个方，还记得吗？用什么方？
学生：“补中益气汤。”
对，很对！这样的热就属于中气下陷。记住了！
学生：“补中益气汤也用过了，效果不太好。”
用过了你辨证不准呀，另外你里面配合不当。治低烧中医很有优势。你刚才问在点上，就看舌苔，一锤定音。舌质红的用“百合固金汤”；舌质淡的用“补中益气汤”。以这为基本方，再根据病人不同的症候加减。不是100%，估计会有点效。低烧很难治，临床很多见，尤其女士很多，而且女病人以肝为本，她情绪变化很大。这个病例因为我选了，我有好多病例，给你们讲有代表性的、特殊的。常规的，你们搞了那么多年临床，都用不着我讲，都知道。有特殊的，“补中益气汤”治疗中气下陷的低烧，“百合固金汤”治疗阴虚内热的低烧，这都比较特殊的。
2、滋阴者应“阳中求阴”，配杜仲、桑寄生，滋阴力增。清热者银柴胡、地骨皮得当。
3、草决明即清肝热又通腑行。经期配丹参、鸡血藤和香附调经，辨证论治，三载低热退除。

中西医融合观

   谢谢分享，收录了。

杏林童子

中西医融合观 发表于 2018-10-22 01:32
谢谢分享，收录了。

谢谢回复！

明华

午后发热是风病，什么阳虚，阴虚，主要问题在肝、肺。

杏林童子

明华 发表于 2018-10-22 04:41
午后发热是风病，什么阳虚，阴虚，主要问题在肝、肺。

请述其理！

明华

这个内经是有论述的。午后阳开始下潜，金主事，正常情况人体能正确调节，但肺金虚所以不能正常传导热量，导致发热。

内经早就说得清清楚楚明明白白的

明华

另外一种有趣情况早上觉寒。是因为早上阳升，阳气往外发散，而体内能源物质不足，产生热量不够发散出去。你要说是阳虚也可以，其实真实情况是阴虚。

杏林童子

明华 发表于 2018-10-22 07:28
这个内经是有论述的。午后阳开始下潜，金主事，正常情况人体能正确调节，但肺金虚所以不能正常传导热量，导 ...

请问是内经何篇早就说得清清楚楚明明白白的

明华

杏林童子 发表于 2018-10-22 15:50
请问是内经何篇早就说得清清楚楚明明白白的

生气通天论篇第三"故阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。
是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄"
日西阳气已虚，气门乃闭。看见了吗，日西后气门闭，内部冷却系统有问题的，气门闭后还不五心烦热?为什么不早上热，中午热，而下午热，这是有道理的!若真阴虚那该一天到晚热，并不是阴虚，而是肝不条达，肺不肃杀

明华

治病不是撞大神，而是明白其中的道理。这个病用五苓散加柴胡可一时取效，然而要彻底治愈，还是要一段时间的。