转；《伤寒论》中“必”未必必然之意辨

杏林童子

《伤寒论》中“必”未必必然之意辨

时间：2019-08-12　来源：中国中医药报5版　作者：田茂张英栋

　　宋本《伤寒论》“必”字出现约120次，都是必然的意思吗？

　　19条“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”，广汗法病房用桂枝汤的时候很多，服后吐者也有，却未曾见过吐脓血的情形发生。如此，我们可以怀疑：“必”未必必然之意。

　　97条“……脏腑相连，其痛必下……”；101条“……若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”；144条“……热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”；145条“……热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈……”这些条文中，“必”似乎都不是必然的意思。但这种怀疑只是怀疑。

　　直到读到32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”如果按必然来解，即：当太阳与阳明合病的时候，就一定会有下利的症状。接下来33条显然推翻了这个“必然”的解释：“太阳与阳明合病者，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”“必”如果按“必然”来解，32条和33条显然是前后矛盾的：前者“太阳与阳明合病者，必自下利”，后者“太阳与阳明合病者，不下利但呕”。看来“太阳与阳明合病者”不一定必然“下利”，“必”非必然之意，那“必”到底是怎样的含义呢？

　　李心机教授在《伤寒论通释》中解释：“‘必’在此条文中，不是一定之辞，而是假设之辞”。参照36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”“必”在32条是假设之意，那思路便通畅了。太阳与阳明合病，会出现多种症状，“下利”只是可能出现的一种表现，不是必然症，还可能“不下利但呕”，还可能“喘而胸满”。

　　《〈伤寒杂病论〉字词句大辞典》30页，“必”除了“一定、必然、必定”的意思之外，还有一个义项为：可能、或许。这个意思正好与“必然”的意义相反，不是“必然”而是“或然”，所举的例子为“若汗出已反发热者，久久其身必甲错，发热不止者，必生恶疮”（见于《金匮要略》第十四篇29条）。

　　《古汉语常用字字典》第4版17页，“必”除了“一定、必然、完全肯定”的意思之外，还有一个意义为：倘若，假如。所举的例子为：《史记·蔺相如传》“王必无人，臣愿奉璧往使。”杜荀鹤《题会上院》诗：“必能行大道，何用在深山？”

　　看来“必”除了我们熟悉的“必然”的意思外，还有我们不熟悉的“或”或者“若”的意思，这样来理解，与按照“必然”理解出来的意思，将会大为不同。

　　也许，19条意为“凡服桂枝汤吐者，其后或吐脓血也”；97条意为“……脏腑相连，其痛或下……”；101条意为“……若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，若蒸蒸而振，却复发热汗出而解”；144条意为“……热入血室，其血若结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”； 145条意为“……热入血室，无犯胃气及上二焦，或自愈……”其他条文解不通的时候，也可以作这样的变化试试。

　　综上所论，在我们学习《伤寒论》的时候，对于前后疑惑重重的字眼，可以打破固有思维的束缚，可据语境拓宽对条文的理解。此处“必”不全是必然之意，换个思路，对于大家理解条文具有极大的帮助。如果要形成最后结论，需要从两方面入手：一要从仲景原文的全局出发；二要寻找更多的文字学证据。（田茂张英栋 山西省中西医结合医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（转自http://www.cntcm.com.cn/xueshu/2019-08/12/content_64238.htm）

中西医融合观

      　太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者，不可与之。
　　太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。
　　若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。
　　喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。
　　凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
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       这几条是说明桂枝汤的禁忌症以及使用的时候应该注意的问题。

       　若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。
　　喘家作桂枝汤，加厚朴杏子佳。
　　凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
     有的书上是这样写的：　若酒客病，不可与桂枝汤，得汤则呕，以酒客不喜甘故也。凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
       经常酗酒的人，不能用桂枝汤，如果用了桂枝汤出现呕吐的症状，其预后吐脓血的可能性很大。也就是说张仲景本人经历过这样的事实，或者张仲景以前的医者亲身经历过这样的病人。
        经常酗酒的人，胃粘膜长期处于充血、渗出甚至于感染的病理状态，桂枝汤中的生姜、桂枝具有扩张局部血管的作用，从理论上讲加重了局部胃粘膜的炎症状态，呕吐脓血是必然会发生的。


     必然，必须，必定，必然性是与或然性相对而言。必然性是指概率比或然性高一些，而不等于100%。学习古典作品，要前后文对照，正确理解其含义。

中西医融合观

      《伤寒论现代解读》90页

          17  若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。
          19  凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。
       解读  “酒客”即平素爱好饮酒的人，这里指的是长期大量饮酒，其结果是引起胃炎、胃溃疡或者肝硬化，胃黏膜处于水肿充血状态，桂枝汤内的生僵、桂枝对胃黏膜有刺激作用，大枣中的糖可以增加胃酸，再加之感冒对胃的影响，所以，长期大量饮酒的病人感冒后服用桂枝汤可能会引起呕吐。在古代食物粗糟，饮食卫生欠佳，胃溃疡的病人不在少数，加之大量饮酒，很容易引起胃溃疡穿孔，在没有抗菌素和外科手术的情况下，许多病人死于急性腹膜炎（热实结胸证），小穿孔得到治疗者往往形成膈下脓肿，膈下脓肿可以穿破膈肌到胸腔，也可以再穿破胃，呕吐脓血。这种情况在古代不应是少数，这种疾病谱的变化，在研究《伤寒论》时一定要考虑进去。

中西医融合观

       必，从理论上讲，具有必然性。在临床实践中要看条件是不是具备。提示医生临诊时一定要小心、注意，不要犯错误。

杏林童子

中西医融合观 发表于 2019-8-21 08:43
必，从理论上讲，具有必然性。在临床实践中要看条件是不是具备。提示医生临诊时一定要小心、注意， ...

谢谢先生关注和进一步阐释！

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从理论上讲加重了局部胃粘膜的炎症状态，呕吐脓血

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炎症吐脓血？

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这里指的是长期大量饮酒，其结果是引起胃炎、胃溃疡？

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经常酗酒的人，不能用桂枝汤，

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1.心阳暴脱偏于亡阳

证候：汗出肢冷，面色浮红，脉虚数或浮大无根。治则：敛汗、潜阳，扶正固脱。主方：参附龙牡汤加味。方药：炙党参（或红参）、附片、炙黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉、肉桂。

喘急不能卧者加黑锡丹、蛤蚧粉，以益元补肾，摄纳肾气。

若兼见心气贯脉不匀，脉见结代者重用炙甘草、桂枝、麦冬、苦参等。

2.心阳暴脱

证候：口腔溃疡，自汗，畏寒肢冷，肢体倦怠，舌淡苔白，脉沉迟无力。治则：益气健脾，温中散寒固表。主方：芪附汤加味。方药：炙黄芪、熟附片、西洋参、麦冬、五味子、山萸肉。

若 见阴伤，证见舌质偏红，脉细数无力加玉竹、天冬、太子参以养阴生津。若兼见胸部闷窒者，宜加沉香、檀香理气舒胸。若兼见痰浊阻滞，胸满闷痛、舌苔腻浊加陈 皮、枳壳、胆星、佛手以理气化湿，疏畅气机。若兼见心胸疼痛剧烈者加丹参、藏红花、郁金、三七或用冠心苏台丸1粒等以活血化瘀，理气止痛。