李太生：临床医生不在一线是种遗憾

南京陈斌

  “刚从病房出来，最近每天上午都在查房。”3月26日，还在武汉援鄂一线的中国医学科学院北京协和医院感染内科主任李太生向记者介绍最近的工作。

  为什么重症患者手指脚趾会出现紫绀?如何避免细胞因子风暴?如何把更多的重症患者从危险边缘拉回来?面对新冠病毒，李太生发现并解决了不少新问题。此次疫情来袭，这位多年奋战在传染病诊疗一线的“老革命”义无反顾地要求去武汉：“临床医生不在一线，是一种遗憾。”

  从“黑脚丫”找到发病机制

  2月7日，北京协和医院第二批医疗队142人飞抵武汉，李太生是其中一员，与先期到达的第一批医疗队会师，整建制独立接管武汉同济医院中法新城院区ICU。

  32张病床用上了28台呼吸机，还有ECMO。这是李太生刚到武汉时看到的情形。

  “患者伴有感染性休克、肾衰等，从插管到死亡，平均时间5天。”李太生为此“很难过”。他同时也看到，“这个病的确会引起不少怪异的改变”。

  其中一个重要的发现是：大部分患者四肢都比较凉，且70%左右的患者手指、脚趾末端出现了不同程度的紫绀，类似干性坏死的黑点。“这是局部缺血的表现。但这些患者呼吸系统维持稳定，血压、尿量各种指标都很好，肯定不是休克引起的，到底为什么？”这个问题引起了李太生的重视。

  2月17日，李太生和另外一位内科医生发现，有位患者出现了“黑脚丫”。他们一起与协和医院后方的血液科权威专家赵永强教授探讨，并推测出发病机制：这种新的病毒感染会引起炎症，而且会引发血液高凝状态，并进一步激发炎症。如果不及时干预，有可能很快进展为弥散性血管内凝血，加重呼吸衰竭，甚至导致心脏衰竭、休克死亡。“所以，高凝状态是发病的关键环节之一。应尽早实行抗凝治疗，在病房综合实际情况我们给予了低分子肝素。”李太生提出。

  2月18日起，他们尝试给予这位“黑脚丫”患者低分子肝素的抗凝治疗，患者的肢端缺血得到了控制。看到病人好转了，李太生欣喜不已，并提议“抗凝治疗应加入基本治疗方案。需在早期关注凝血状态、CRP和淋巴细胞计数，必要时给予低分子肝素。而低分子肝素这个药物价格便宜、易于监测，安全性也有保障”。

  这一方案应用于重症患者治疗，效果明显。

  “我和师弟都50多岁了，每天都进病房，看患者状况，查体、看指标，发现新问题，再结合经验去解决。”李太生说的这位师弟，是北京协和医疗队的刘正印教授。他们还会给队员队员示范取咽拭子。“年轻医生看到主任、专家都没躲在后面，会更有勇气。当然，采标时医生接触到病毒的风险最大，我们是老手了，要教年轻医生安全操作的技巧，保护好自己。”李太生说。

  事实上，原本北京协和医院第二批援鄂名单上没有李太生的名字。医院的规定是：55岁及以下的职工才能申请上前线。而李太生已经56岁。“我有经验，我必须在。”李太生马上向医院党委书记张抒扬请缨，“我们科有5个人在前线，万一同事有风险，我会内疚一辈子”。

南京陈斌

重症救治要抢在病情变化前

  从1月中旬得知新冠肺炎这一新发传染病，李太生就带着团队紧急开工，“从协和过去的经验中找答案。我们查阅文献，推测可能会用到的治疗药物，比如洛匹那韦利托那韦片、利巴韦林等。遇到解决不了的问题，大家就在一起讨论”。

  1月25日，李太生带领感染内科、呼吸与危重症医学科、重症医学科、内科ICU、急诊科、检验科、放射科、药剂科、麻醉科及手术室等科室的近30位专家，讨论形成了《北京协和医院新型冠状病毒感染的肺炎诊疗建议方案》。《方案》提出，加强医务人员防护培训、强化早期筛查、规范重症治疗等，受到业界高度评价。

  李太生因此代表医院参加了国务院疫情防控工作多部委协调会议，并作为专家发言。他提出，在尚无有效抗病毒药物情况下，可考虑应用免疫球蛋白以及康复期病人血浆治疗的方法。

  “这是一种感染综合征，治疗时要警惕出现病毒诱发的炎症状态给机体带来的二次伤害，导致器官严重损伤、功能衰竭，甚至死亡。”结合既往处理各种病毒感染性疾病的经验，李太生把目光锁定在大剂量人免疫球蛋白上。在他看来，这个办法可提高患者自身免疫力，降低细胞因子风暴出现的风险。

  这一方案挽救了不少重症患者。一位73岁的患者给李太生留下了深刻印象。“他2月1日发病，7日就气管插管，8日我们紧急给他用了足量的免疫球蛋白，按每天、每公斤体重0.25克～0.5克的用量计算，老先生60多公斤，每天用30克，连用6天以后，他的所有指标改善了，转到普通病房后，恢复得非常好。”提及这个案例，李太生深感欣慰。

  后来，李太生把这个办法推广至武汉大学中南医院和武汉市金银潭医院，20多位重症患者使用这个方案后基本恢复。

  “这个办法一定要在早期使用，太晚就没有太好效果了。”李太生强调，危重患者病情瞬息万变，甚至出现好转了也有可能急转直下，“要尽早预判，主动出击，减少重症患者转成危重症的发生率”。

  在国家版诊疗指南的基础上，李太生还增加了两条与患者免疫状态相关的检测，包括CD4及CD8 T细胞计数和炎症指标变化。这些都是重要的预警指标。“淋巴细胞计数下降，预示着患者可能要危重症化。这项检查乡镇卫生院就可以做。对于炎症指标，如C反应蛋白或白介素-6等也要进行检测。”李太生说。

  这些宝贵经验都写进了北京协和医院的诊疗建议方案。李太生带领团队将方案翻译成英文版，并于3月14日发表在《新兴微生物和感染》杂志上，与世界分享中国医生的经验和智慧。

南京陈斌

人文关怀是一剂良药

  此次抗疫，北京协和医院相继派出4批医疗队共186名队员，接管武汉同济医院中法新城院区重症病房。截至3月28日，已经有多位患者转入普通病房，他们都曾经接受了气管插管，最后又成功拔管。56岁的老朱就是其中一位。

  老朱曾做过脑瘤切除手术，有严重的高血压，感染新冠病毒后病情恶化，无法正常呼吸。从2月16日插管到3月1日拔管，老朱在死亡线上徘徊了20多天，医生的鼓励给了他动力。李太生每次对老朱说加油，老朱就点点头。

  “即便是插管了，患者也有意识。这时候，就更需要医生安慰和鼓励病人，这其实也是非常重要的治疗措施。”李太生说，“哪怕只是点点头，对病人来说也是很有意义的。”

  3月9日，老朱成功脱机拔管，转至普通病房。李太生对老朱说：“这主要靠你自己的信念。谢谢你，是你让我们在这里的辛苦得到了回报。”

  在李太生看来，患者救治一定是“全人”的综合治疗，“氧疗、抗病毒治疗、预防性抗生素、营养支持、必要时气管插管等，都是技术手段，同时要特别强调人文关怀、心理安慰。比如，患者无法咳痰，要给他拍背、翻身、吸痰，这需要患者跟我们一起努力。”

  “面对疑难病例的抢救，一定要多学科合作，不仅是交班汇报、三级查房、床旁指导，还要有高效的远程会诊。”李太生介绍，2月19日、2月23日、2月28日、3月3日、3月12日，北京协和医院先后5次开展高级别多点多学科远程会诊，大后方由赵玉沛院长领衔，前方由张抒扬书记坐镇，就新冠肺炎患者抗凝问题、炎症风暴、激素使用等展开讨论。此外，院领导要求后方多学科专家团队针对前方提出的临床问题及时研究讨论，第一时间提供合理的治疗策略，指导科学精准施治。

中西医融合观

          这种新的病毒感染会引起炎症，而且会引发血液高凝状态，并进一步激发炎症。
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        多器官功能障碍是细胞因子风暴与凝血因子激活二者相互促进，形成恶性循环的结果（中医称为相摶）。轻者用清营汤，犀角地黄汤，重者用清瘟败毒饮。《中西医融合观》