安友仲：重症救治应做好“减法”

南京陈斌

  □记者 甘贝贝

  从2月1日开始，59岁的北京大学人民医院重症医学科主任安友仲已在阻击新冠病毒的主战场——武汉，忙碌了62天。作为北京大学援鄂抗疫医疗队专家组组长，他所在的团队负责新冠肺炎重症与危重症患者定点医院——华中科技大学同济医学院附属同济医院中法新城院区部分病区的医疗救治工作，至今累计收治重症患者300多例，其中90%以上的患者已经好转出院。

  从事重症医学27年的安友仲认为，应对新冠肺炎疫情，应该迅速构建起以重症医学为基础的大型救治平台，团结各个专业的医护技同道，及时地用简单、规范、有效的诊疗方案救治患者，并合理运用重症医学的救治支持手段，才能真正达到救治关口前移、保护和恢复人体器官正常机能之目的，从而提高患者治愈率、降低病死率。

  “拣”伤是第一步

  “老夫聊发少年狂，赴汉口，跨长江，医亦凡人，匹夫尽责灭疫狼。”2月1日，由北京大学3家附属医院组成的援鄂抗疫医疗队出征。登机前，安友仲赋诗一首为自己和队伍壮行。

  重症患者救治是一场攻坚战，场场都是硬仗。安友仲带领北京大学援鄂抗疫医疗队抵达武汉后，从新冠肺炎重症监护病区改造方案研讨到现场考察调研，从重症设备物资配备到救治流程规范制定，马不停蹄。

  到武汉的前两天，安友仲的工作更多聚焦在重症救治工作需要的“粮草”上。他“一竿子插到底”，与同济医院中法新城院区护士站对接。在他的建议下，重症病区清空了护士站的临时库房，保证了护士站与对面病房之间的对流通风；在没有条件改造成为负压隔离病房的情况下，创造条件形成了通风条件大为改善的过渡缓冲区；积极与同济医院同行沟通合作，与医疗队队员一起到医院库房进行“扫货”，盘点有哪些急需设备与器材还需增加；与医疗器械公司沟通，协调工作人员帮忙完成监护仪的布线连网工作……紧接着，又带领北京大学援鄂抗疫医疗队的队员们，合作并统一了重症救治的诊治流程与基础方案等工作。

  “任何重大突发公共卫生事件，首先要做的是‘拣’伤，即对患者伤情进行分级分类。面对突如其来的大量患者，需要首先了解和区分其危及生命的程度以及病人的器官功能储备状态，这样才能够区分出轻型、重型及危重型，特别是发现那些有可能发展成为危重的潜在重型患者，做到心中有数。”安友仲说。

  分级“拣”伤也成为专家组的共识。医疗队按照患者病情划出轻、中、重等级，逐一筛查，分类“拣”诊。来到武汉的第三天，北京大学援鄂抗疫医疗队负责的重症病区开始接收患者。

  据安友仲介绍，医疗队在重症救治过程中的每个环节都有专家团队介入，每天下午共同会诊讨论患者的整体生命救治，而不是单一的只针对新冠肺炎治疗，按照“一人一案”制订医疗救治方案，提高救治的科学性和精准性。针对有基础病的老年患者，充分发挥多学科团队优势，进行综合诊治；针对危重症患者，发挥重症医护团队优势，加强器官保护和生命救治，并结合新冠肺炎特点，把握治疗关键环节，重点监测临床预警指标，通过关口前移争取抢救时间。

  在安友仲看来，重症医学和其他传统学科的主要区别就在于“整体观”。作为“医院内全科医学”，重症医学专业不仅仅关注机体的某一个器官或者某一个系统，因为器官与器官之间、系统与系统之间存在内在的紧密联系。重症管理的专业化科学监测、生命支持与救治，会尽可能地保护器官储备功能，为患者恢复自身力量抵抗疾病争取时间。

  “治病是手段，救命乃目的”

  “新型冠状病毒感染，由于暂无针对病因的特效药物，只能对症治疗。事实上，没有哪个药物不伤人。面对新冠病毒感染，对药物的使用要适度适量，简单有效且规范。”安友仲解释说，人体携带多种病毒，允许某些病毒或细菌寄居于人体，这是生物界的常态。对致病的新冠病毒来说，人体要先识别再清除，尽量减少对人体器官功能的危害，但在暂无法杀灭清除的情况下，至少先争取与其“和平共处”。

  安友仲指出，针对患者救治，首先要看其有无生命危险，若无生命危险，抗病毒药物的使用要简单适量，根据患者情况进展综合判断。在北京大学援鄂抗疫医疗队负责的病区，一般抗病毒药物治疗时间不超过7天，因为如果用药7天仍无效，说明药物对其治疗可能不起作用。治病是手段，而救命乃目的。当暂无有效治疗方法时，救命的主要方式则依靠对症支持，即氧疗或其他调节人体代谢、酸碱平衡等方面的支持治疗。如有患者病情突然加重，炎性反应剧烈，也可试用中等剂量的激素调节宿主的反应。医疗队还会根据患者的实际病情，尽早实施气管插管治疗。

  安友仲强调，在其他氧疗方法不能维持患者血氧饱和度时，宜尽早插管，勿过度依赖病人的努力代偿。更需注意的是，对患者插管上机后要预防“人机对抗”带来的呼吸机相关性损伤，这是机械通气成功的关键。

  安友仲说，以及时、简单、规范的支持疗法对症调节机体反应、保护患者器官功能，根据血糖、血脂监测来判断患者营养利用状况……一步一个脚印地做好这些工作，或许才是当前抵御病毒的最好武器。

  在救治过程中，最让安友仲感到遗憾的，是有些患者失去了活着的信心。虽然隔着厚重的隔离服，安友仲总喜欢跟患者在病床前交流，不仅解答他们对病情的疑问，还询问生活方面的困难。他细心的话语温暖了患者，也改变了原本沉重压抑的病房气氛。此外，他还引导同病房患者之间沟通交流，起到放松心情的作用。

  “只是通过化验结果和影像学检查评估病情是不行的。临床决策，必须到隔离病房里看患者。患者的一举一动、一言一行都可能提示着病情的变化。”安友仲常常叮嘱团队，“要把病人当做一个完整的人，而不是细胞和组织。查房时，要叫每一位病人的名字，而不是几床的代码，因为叫名字是在不断提醒对方，他姓甚名谁，他还活着，他要勇敢坚强。”

  建区域重症救治中心很重要

  此次疫情让安友仲对突发重大公共卫生事件、重症医学有了更多思考。“武汉战疫成效显著，其中有几个重要的关键点。”安友仲说，方舱建成，推行应收尽收，将流落在外的传染源集中隔离收治，也让医生心中有数，知道需要救治多少患者，从而合理调配各种医疗资源。武汉的“封城”，阻断传染源向全国扩散。“如今很多外国同行向我请教经验，我会告诉他们，武汉与湖北多地‘封城’、建设方舱医院、拉网排查及纳入临床诊断的早期诊断，成为此次抗击新冠肺炎局势扭转的关键。”

  此外，安友仲认为，面对大型公共卫生灾害，建设区域重症救治中心至关重要。区域重症医学中心必须是整建制常年运营的，亦即“平战结合”。应该选择平时作为三级甲等综合性大医院，且临床医疗、医技辅助、后勤信息具备且配合运行默契的医疗单位，特别是要有一个大型的重症医学科室作为平台。

  安友仲同时表示，此次抗疫援鄂，也暴露出重症医学医护人员水平参差不齐的问题。他指出，平时，重症医学专业人员需求相对有限，要控制人员成本，而突发公共卫生事件对于重症医学专业人员的需求会骤然大幅度增加，因此，需要构建一批非重症医学专业的“预备役部队”。

  “‘预备役’成员平时是其他临床专业的医护技人员，但必须接受过3个月以上的重症医学专业规范化轮转培训，并通过出科考核而取得培训结业证书。这一阶段的规范化培训合格甚至应成为其职称晋升的必需条件。平时，还应定期接受与重症医学相关的培训与继教学术活动，这些应纳入继续教育学时。只有这样，在疫情发生时，‘预备役’成员才能达到与重症专业人员配合‘来之能战’的水平。”安友仲强调。