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标题: 中西医融合观先生请进，讨论分析一医案 [打印本页]
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 11:55
标题: 中西医融合观先生请进，讨论分析一医案
许叔微《普济本事方》治案：顷年在毗陵，有一贵人妻，患小便不通，脐腹胀不可忍，众医皆作淋治，如八正散之类，数种治皆不应，痛愈甚。予诊之曰：“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”予用此药（即《千金方》桃仁煎：桃仁、大黄、川朴硝、虻虫），五更初服，至日午，痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升，痛止得愈。




作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 11:56
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-9 03:58 编辑

小便不通，脐腹胀不可忍，作淋治皆不应，痛愈甚。用桃仁煎后下血块如拳者数枚，小便如黑汁者一二升，痛止得愈。

我们用现代医学知识来分析一下该病案，可能是什么疾病。

小便不通，脐腹胀不可忍，用桃仁煎后下血块如拳者数枚，小便如黑汁者一二升，病变部位应当在泌尿系统之尿道。尿道有瘀血块堵塞，故小便不通，脐腹胀不可忍。

进一步分析，尿道有瘀血块堵塞，这是什么疾病？



作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 11:58
图
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 11:59
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-9 04:09 编辑

上述是血尿的可能病因与病机。由于临床资料有限，难以作出明确的诊断判断。

不管是什么原因所致，病人刻下以尿道瘀血块堵塞为主，按淋证治疗（抗炎抗感染 ）是难以解决问题的。用桃仁煎下泻瘀血，逐瘀破癥是当前急需的治疗手段与方法。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 12:01
请李先生指教。

咱们在这里多谈谈实在些的东西，少谈些虚的东西。空谈多了，浪费时间与精力，误人误己。
作者: 千秋雪    时间: 2018-7-9 12:22
本帖最后由 千秋雪 于 2018-7-9 05:07 编辑

有一贵人妻，患小便不通，脐腹胀不可忍，
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不管是贵人妻，还是贱人妻，只要是“患小便不通，脐腹胀不可忍”，首先想到的应该是“尿潴留”，除了望触叩听做检查，西医会急查血常规，查体温，做腹部B超，如果排除了急性炎症和其他意外，首先应该给予“导尿”。如果检查出尿路结石，或其他情况，就应该做相应治疗。
作者: 千秋雪    时间: 2018-7-9 12:36
本帖最后由 千秋雪 于 2018-7-9 05:06 编辑

这个患者给出的四诊资料太少，仅仅是“一贵人妻，患小便不通，脐腹胀不可忍”寥寥数语，按中医很难判断寒热虚实，“众医皆作淋治，如八正散之类，数种治皆不应，痛愈甚。”看来折腾了非只一日了，即便是“八正散之类”（ 萹蓄、木通、瞿麦、栀子、滑石、甘草、车前子、大黄、石苇、木香、冬葵子、沉香）也应具有“利小便；清湿热；活血通经”之类的作用，为什么服药后都“皆不应”呢？
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 12:45
千秋雪 发表于 2018-7-9 04:22
有一贵人妻，患小便不通，脐腹胀不可忍，
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不管是 ...

谢谢千总参与探讨。

临床上见到患者主诉小便不通，脐腹胀，若不是完全的小便不通，病程短，多为泌尿系统炎症或结石继发炎症所致（相当于中医淋证），用些抗生素后，多能缓解。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 12:48
千秋雪 发表于 2018-7-9 04:36
这个患者给出的四诊资料太少，仅仅是“一贵人妻，患小便不通，脐腹胀不可忍”寥寥数语，按中医很难判断寒热 ...

这个患者给出的四诊资料太少，仅仅是“一贵人妻，患小便不通，脐腹胀不可忍”寥寥数语，按中医很难判断寒热虚实，“众医皆作淋治，如八正散之类，数种治皆不应，痛愈甚。”看来折腾了非只一日了，即便是“八正散之类”（ 萹蓄、木通、瞿麦、栀子、滑石、甘草、车前子、大黄、石苇、木香、冬葵子、沉香）也应具有“利小便；清湿热；活血通经”之类的作用，为什么服药后都“皆不应”呢？

——如果该患者目前以尿道瘀血块堵塞尿道为主，八正散的活血通经作用显然力度过小。而是要“泻下瘀血，逐瘀破癥“”。
作者: 杨金峰    时间: 2018-7-9 14:17
不错，值得思考，值得研究。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 14:30
杨金峰 发表于 2018-7-9 06:17
不错，值得思考，值得研究。

谢谢关注，欢迎参与
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 14:34
五更初服，至日午，痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升，痛止得愈。

——刚才解读时，可能犯了一个错误。这里的下血块如拳者数枚，可能不是指尿出血块。下，可以是自尿道出，也可以是自阴道出，或肠道肛门出。结合文中的内容：予诊之曰：“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”这里理解为血块是自阴道出，可能更合理些。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 14:38
百度资料；

血瘕：属妇女症瘕一类疾病。多因月经期间，邪气与血结聚，阻于经络而成。主要症状：少腹有积气包块，急痛，阴道内有冷感，或见背脊痛，腰痛不能俯仰等。血瘕在少腹及在胁下，假物成形，无常处。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 14:39
症瘕

妇科症瘕为腹中结块的病。坚硬不移动，痛有定处为"症"；聚散无常﹐痛无定处为"瘕"。症瘕也比喻固陋寡闻。其涵盖了各种妇科良性肿瘤，病种较多，是妇科常见病、疑难病症。此病多因脏腑失调，气血阻滞，瘀血内结引起，气聚为瘕，血瘀为症。证候以气滞、血瘀、痰湿、湿热等四型多见。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 14:40
试析血瘕与子宫内膜异位症

发表者：尤昭玲 4258人已读

中文摘要：本文通过对“血瘕”的理论来源、“血瘕”与子宫内膜异位症的共同之处进行分析，阐释了血瘕相当于现代医学的子宫内膜异位症这一理论。

   “子宫内膜异位症”(EMs)是西医病名，祖国医学无此一名，一直以来文献乃至多版教材中多依据症状（继发性、渐进性加重的痛经，慢性盆腔痛，性交痛，不孕，月经不调等）及体征（局部触痛性结节，盆腔附件区包块），因其以疼痛尤其是经行腹痛为主要临床表现，医者习惯性将其附列为中医妇科月经病中“痛经”一节之外，归属于“痛经”、“癥瘕”、“月经不调”、“不孕”等范畴。随着医学科学的不断发展及对疾病认知的进步，人们逐渐认识到EMs是一种性质良性、行为却似恶性的类肿瘤的临床疾病。EMs因在发病中学者们的遗传性疾病、免疫性疾病、炎症性疾病、出血引起性疾病、器官依赖性疾病、激素依赖性疾病等归属上认识的多样性，发病部位的不确定性，手术后的复发率高，临床巳呈常时而多发的特征，中医妇科仅以“痛经”等来认识和诊疗EMs是远远不够的，随师临诊此类疾病，笔者认为将它归属于“血瘕”范畴为宜。

1“血瘕”的理论来源

“血瘕”一词源自《素问·阴阳类论》：“阴阳并绝，浮为血瘕，沉为脓胕。”，后世医家有人把腹腔内的炎症，如慢性盆腔炎、阑尾周围脓肿等归属于“癥瘕积聚”的范畴，并且认为若疾病影响到妇女，导致女性月经不通者，则应属“血瘕”范畴。

   至明代王肯堂在《女科证治准绳》中说：“若夫七癥八瘕，则妇人居多，七者火数属心，盖血生于心。八者木数属肝，盖血归于肝。虽曰强分，理似不混。夫癥者坚也，坚则难破。瘕者，假物成形﹍﹍八瘕者，黄瘕、青瘕、燥瘕、血瘕、脂瘕，狐瘕、蛇瘕、鳖瘕。瘕者假也，假物成形。妇人瘕，并属血病，”，书中尚对血瘕的症状进行了详细描述如“为血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，…月水不时，乍来乍不来，此病令人无子”。
清代《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖痞源流》曰：“血瘕，留着肠胃之外及少腹间，其苦横骨下有积气，牢如石，因而少腹急痛，阴中若有冷风，亦或背脊疼，腰疼不可俯仰。”，可以看出，古人对于瘕的认识不断深化。

2血瘕与子宫内膜异位症的共性

2.1共同的病因

    先贤对于对血瘕病因的认识已经很明确，《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰：“妇人产后经行之时，脏气虚，或被风冷相干，或饮食生冷，以致内与血相搏结，遂成血瘕”，《女科证治准绳》认为“妇人瘕，并属血病”，清《类证治裁·痃癖癥瘕诸积》说：“血瘕，经行劳动感寒，留络不去，腰腹急痛，宜血瘕方或调经散。”，不难看出先贤多认为血瘕病在血分，病位在肝，病机为“恶血”“不除”“留络”所致，而现代中医人对于子宫内膜异位症病因亦普遍认为病因病机总属血瘀，瘀血阻滞胞宫则痛经，瘀血阻滞胞络则不孕，瘀血阻滞脉道则经血量多或淋漓不尽，瘀血日久，渐成癥瘕积聚［1］。

   子宫内膜异位症临床表现以痛经为主［2］，多数患者可触及盆腔内包块、结节，且固定不移，其痛有定处，为有物可征，患者舌脉亦有血行瘀滞表现，病属血分，符合中医血瘀证的特点。


2.2相同的症状

      唐容川在《血证论》说：“既然是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血”，子宫内膜异位症患者异位内膜的周期性出血即为“离经之血”，此血及脱落之内膜不能排出体外或及时吸收化解，即成蓄血或瘀血，此瘀血不能正常的“排泄”，久停必成癥瘕，且以血瘕为主，瘀血一旦凝于胞宫、留于胞脉，累及他脏，或导致气血不畅，不通则痛，而成痛经，瘀血不化，癥瘕不消，日久瘀阻愈甚，癥块弥久愈坚导致痛经加重，或瘀血阻滞冲任，冲任不能相资，两精不能结合而致不孕；瘀血阻滞胞络，精血不能按时溢泻而月经失调。子宫内膜异位症临床以继发性出现、渐进性加重的痛经，不孕，月经不调，盆腹腔包块为主要临床表现。《女科证治准绳》中记载：“为血瘕之聚，令人腰痛不可以俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛，背膂疼，深达腰腹，…月水不时，乍来乍不来，此病令人无子”，可见古人对于血瘕症状的种种描述与子宫内膜异位症的症状表现基本是一致的。

2.3共同的辨证及治疗

    王小红等［3］运用最新证素分析系统，通过四诊资料规范化采集，以各症状要素积分和阈值法确定各个辨证要素的权重，进行中医证素积分、分级的统计，进一步对子宫内膜异位症的病机、证候进行研究，并观察与现代医学各指标的关系，阐释了EMT患者确实存在瘀血阻滞的病机及周期性瘀血的病理变化，临床上内异症辨证主要有气滞血瘀、寒凝血瘀、热郁血瘀、湿热血瘀、痰湿血瘀、气虚血瘀、肾虚血瘀等几种证型［4］。
关于血瘕的治疗历代医家的观点也是比较一致的，如宋《类证普济本事方》载以桃仁、大黄、虻虫、川朴硝组成的桃仁煎治妇人血瘕；《圣惠》方中以川大黄、鳖甲、牛膝、干漆组合的大黄煎治疗妇人血瘕；《妇人大全良方》以鳖甲丸治产后恶露不尽结成的血瘕，症见乍寒乍热，心腹胀痛，不欲饮食，四肢羸瘦，或时口干。方中当归、木香、赤芍药、鳖甲、大黄、牛膝、 白术、水蛭、虻虫、牡丹皮、桂心、鬼箭羽等，诸如此类的血瘕的治疗文献中论述颇多。

近年来随着活血化瘀法在临床的应用，中医药对内异症的治疗原则主要是活血化瘀，或活血化瘀要贯穿于治疗疾病的整个过程，并根据病情加减灵活应用，而使患者气血调顺，瘀散痛止。大量报道亦显示，中医药运用 “活血化瘀”立法治疗 EMs 取得良好疗效，反证了以 “血瘀”立论的正确性
［5］，研究显示活血化瘀法具有抑制异位子宫内膜的生长，调节内分泌，改善血液循环，调节免疫功能和抑制血管生成的作用［6］。

3血瘕的再议

  传统理论认为血瘕，瘕者假也，与子宫内膜异位症之有形包块、痛有定处似乎矛盾，但正如《女科证治准绳》曰：“古人将妇人病为痼疾，以蛟龙等为生瘕，然亦不必如此执泥。”，当代的中医人或许尚未意识到内异症这种随月经周期性出现的呈周期性盆腔疼痛、进行性加重的症状绝非单纯“痛经”的范畴，对于血瘕及子宫内膜异位症的再认识已是时代发展的需要，原因有三：一是自然人群中本病的发生率约 10%，已成为妇科临床的常见病和多发病[7]，生育年龄妇女子宫内膜异位症发生率为5% ～10%，50%的患者合并不育[8]，疾病的高发率应当引起我们的思考，有必要试图从祖国医学“预防为主”，“治未病”理论方面寻取切断或降低本病的发生的方法；二则本病是一种良性疾病，但它表现的细胞增生、浸润和复发性这些类似恶性肿瘤的生物行为，多表现为痛经、慢性盆腔疼痛、性交痛、盆腔粘连和不育等，由于异位病灶的位置不同症状表现为复杂性及多样性，有时合并肠道或尿道激惹症状［9］，行为的缠绵性应当引起医者的对本病足够重视；其三总结分析子宫内膜异位症的西药、中药及中西医结合的临床治疗现状，发现各种方法均有自身的优劣之处，临床尚缺乏经济、短疗程、见效快、无复发的有效方案，治疗中要寻找个性化的治疗方案，以取得最佳疗效，提高患者生活质量。凡此种种都对中医工作者提出要重新审视血瘕、重视血瘕，努力从祖国医学中挖掘信息，争取早日找到预防、治疗的有效方法。

中妇科学教材中(中国中医药出版社的国家规划教材一版、二版)在杂病一章节有“癥瘕”病证，一般意义上的理解癥瘕指妇女下腹部胞中有结块，伴有或痛、或胀、或满，或异常出血者，泛指妇科各种肿块。笔者认为血瘕也应是一种因瘀血聚积所生的有形肿块，子宫内膜异位症应列为妇科杂病一篇，此既符合时代发展的需要，又利于从祖国医学中找寻方法学的有效途径。

我们在临床中遇到困惑时，都希冀从祖国医学中找到归属，找到方法论，那么再次解读“血瘕”，也是希望对疾病进行追本溯源，更希望教材再版时考虑一二，言辞不妥之处指正为盼。

导师尤昭玲认为血瘕以瘀血阻滞于胞宫胞脉为主要病机，临床这些反复性、周期性出现的离经之蓄血、恶血因不能及时被吸收消散，而异位在不同位置而出现不同的症状，如异位在卵巢导致巧克力囊肿而出现胀、在子宫肌层导致子宫腺肌症的痛及在盆腔其他位置异位出现的坠，治疗以活血化瘀、行气散结等为基本治则，临床上不仅要依靠中药口服以化瘀散结镇痛，亦常常结合耳针、灌肠及灸疗等方法，导师认为四位一体法的应用原因有二：一则本病需长期治疗，外用疗法可减轻或减少口服药的用量及时间，减轻对患者身体及心理的影响；二则综合治疗，内外同治，综合治疗能达到较单一治疗途径更为满意的效果。

4典型病案

贺某，女，23岁，3年前因经前贪凉饮冷于经前1天出现行下腹坠痛，放射至大腿及腰骶部，伴头两侧胀痛，恶心呕吐，后诸症逐渐加重，月经尚规则，近1年来需口服止痛药方可稍稍缓解，遍寻中药效果欠佳。近3月症状明显加重，疼痛难忍，不能正常工作，外院超声提示：双侧巧克力囊肿，大小约（4.4×3.8cm2、3.4×3.3cm2）。经前乳房胀痛，体型偏瘦，平素易上火,大便干,小便尚可,舌体瘦质稍黯,脉弦滑。LMP：2012.9.24，初诊时间：2012.9.29.月经基本干净。中医诊断：血瘕，证属肝经郁热，瘀阻冲任。治宜疏肝清热、化瘀消癥。予子宫内膜异位症方加减：醋柴胡10g、郁金6g、连翘20g、土茯苓10g、土贝母 10 g,路路通10g,珍珠母15 g,大血藤15g、赤小豆 30 g,薏苡仁 30 g,白术 10 g,土鳖虫 10 g,
乌药 10 g,白芷 10 g,栀子9g，地龙10g，莲子心15g，生牡蛎20g。21剂,每日 1 剂,水煎服,嘱忌发物。于2012.10.30月经后复诊症状明显缓解，头痛消失，腹痛明显减轻，可以正常工作生活，患者欣喜非常，嘱依上方随症加减巩固治疗。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 14:49
重新分析如下：

小便不通，脐腹胀不可忍，作淋治皆不应，痛愈甚。用桃仁煎后下血块如拳者数枚，小便如黑汁者一二升，痛止得愈。

我们用现代医学知识来分析一下该病案，可能是什么疾病。

小便不通，脐腹胀不可忍，用桃仁煎后下血块如拳者数枚，小便如黑汁者一二升，痛止得愈。其中，小便不通，脐腹胀不可忍，当考虑是尿潴留。用桃仁煎后下血块如拳者数枚（阴道排出），考虑或为子宫或阴道瘀血块（可继发性出血形成，继发于其它妇科原发性疾病），瘀血块较大，压迫尿道，而导致继发性尿潴留。
作者: 杨金峰    时间: 2018-7-9 15:12
本帖最后由 杨金峰 于 2018-7-9 15:15 编辑
千秋雪 发表于 2018-7-9 12:22
有一贵人妻，患小便不通，脐腹胀不可忍，
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不管是 ...

这才是临床医生，说出的话，他就不是空想和漫天飞舞。所以，现在的一些所谓的中医排斥西医的检查指标，那就是胡闹，出了问题，法律可不会和你去读书本条文。患者也不会答应你夸夸奇谈。要有说服力，要叫的准。
作者: 中西医融合观    时间: 2018-7-9 15:22
        谢谢分享。
       我对于妇科疾病不太熟悉，在读《金匮要略》的时候，因为时间与精力有限，不读妇科哪一部分。
        “血瘕”与子宫内膜异位症是不是相同，还需要进一步证明，即：   “血瘕”应该与哪些中医的疾病或者证鉴别？子宫内膜异位症应该与西医的哪些疾病相鉴别？看看二者鉴别的哪些疾病之间能不能一一对应，或者说绝大部分能够对应。
         这一步是我的中西医融合证态的必须一步。
作者: 杨金峰    时间: 2018-7-9 15:23
本帖最后由 杨金峰 于 2018-7-11 08:26 编辑

医学的诊断和治疗，是需要准确、简单、有标准。标准是要清晰和准确的。今天的中医临床，一个大夫一个方，这在将来的中医学里，是不能存在的。中医学的未来，一定会有清晰的标准的。这个标准，要准确、可行，要简单明了。可是，无论今天的伤寒论，还是黄帝内经，其实，都还远远没有到达这个水平。所以，中医学是需要再认识，再提高的。不是中医学没有标准，也不是中医学建立不了简单明确的标准，是中医学整体队伍，还没有达到这个水平。
作者: 千秋雪    时间: 2018-7-9 16:02
杨金峰 发表于 2018-7-9 07:12
这才是临床医生，说出的话，他就不是空想和漫天飞舞。所以，现在的一些所谓的中医排斥西医的检查指标，那 ...

谢谢杨版主光临点评。
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述的甚少，诸如患病天数，饮食二便，月经胎带，舌苔脉象，既往史等均缺如，只说一个“小便不通，脐腹胀不可忍”，这明摆着是一个“尿潴留”，给予导尿就可以了，而许老先生却说“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”不知道缘何得出如此结论？真叫人晕！

患者服药后，“痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升，痛止得愈。”下血块如拳者数枚，又是哪里下的呢？也令人迷惘。下血块如拳者数枚，应该不是小便出的吧？谁能有“如拳”那么大的尿道呢？“小便如黒汁者一二升”，可见不是鲜血，而是陈旧的血，或者是药汁所化。经过如此“瞑眩”折腾，最后说患者“痛止得愈。”，真的痊愈了吗？不能不令人十分疑惑！
作者: gl0101    时间: 2018-7-9 16:09
贴近临床，贴近实践，贴近辨证论治。啥叫好帖？这个帖子就叫好帖。顶。
作者: 千秋雪    时间: 2018-7-9 16:19
本帖最后由 千秋雪 于 2018-7-9 08:24 编辑
南京陈斌 发表于 2018-7-9 06:38
百度资料；

血瘕：属妇女症瘕一类疾病。多因月经期间，邪气与血结聚，阻于经络而成。主要症状：少腹有积 ...


此例患者，主证是“小便不通，脐腹胀不可忍”，这样的症状持续了多久了？还有哪些伴发症状，作者均一言以蔽之。仅仅根据“小便不通，脐腹胀不可忍”，医生就毅然决然地下结论“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”于是给予猛药“桃仁煎”，确实令人瞠目结舌！

什么是“血瘕”呢？它有哪些特征呢？正如先生所说“聚散无常﹐痛无定处为"瘕"。”而此例患者明显不是这样，而且《伤寒论》中明文指出“少腹硬，小便不利者，为无血也”。此例“小便不通”患者的医生却坚定不移的认为“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”那么，根据到底是什么呢？谁能说得清！
作者: 萧铁    时间: 2018-7-9 16:38
杨金峰 发表于 2018-7-9 15:23
医学的诊断和治疗，是需要准确、简单、有标准。标准不不能不清晰和准确的，今天的中医临床，一个大夫一个方 ...
今天的中医临床，一个大夫一个方，这在将来的中医学里，是不能存在的。

这话讲得太绝对了。别的不说，就以药物条件而言，不止有地域上东南西北的差异（如果中医将来真能走出去，这东南西北更是以整个地球为边界）和城市农村的差异，还有病家本身体质(因而对某种治法(如峻下)可承受程度)的差异，更有病家经济条件的贫富差异，这些差异在可见的未来不会很快消除，有些甚至可说会永远存在。一个出色的医生，应当按照病人的需要，因地制宜开出性价比最优的方子，这里的关键字是“性价比”，就如手机或电信套餐，即使是同一家公司都不会是只有一个。所以，将“标准化”简单理解成“一个标准方”，反而是舍弃了中医长期积累下来的个性化治疗优势，作为目标方向既缺乏理据又割断历史因而极不可取。

但标准化是现代社会的方向和要求。就这一点来说，我在前年底介绍过的卫生部在上世纪80年代主导的证候规范化研究本来是极具远见的举措，如果成功，其历史意义堪比宋朝官方修订发行伤寒论。可惜一方面是其构想确有些根本性问题，另一方面也是在既得利益者（现今的倒骑驴集团可谓发端于此）的阻挠下失败了。从此，中医在全国改革开放的形势下反倒进入冬眠状态，白白浪费了几十年大好光阴，至今没见有人认真反思和检讨当时失败的原因从而制订新的标准化对策，所以，形势并不乐观。


作者: 柴胡汤    时间: 2018-7-9 16:42
本帖最后由 柴胡汤 于 2018-7-9 16:44 编辑
千秋雪 发表于 2018-7-9 16:19
此例患者，主证是“小便不通，脐腹胀不可忍”，这样的症状持续了多久了？还有哪些伴发症状，作者均一言 ...


“聚散无常﹐痛无定处为"瘕"。”此症应为气而非瘕，瘕为有形之物。血瘕在舌脉上当有信息反映。
作者: 杨金峰    时间: 2018-7-9 16:47
萧铁 发表于 2018-7-9 16:38
这话讲得太绝对了。别的不说，就以药物条件而言，不止有地域上东南西北的差异（如果中医将来真能走出去， ...

【但标准化是现代社会的方向和要求。就这一点来说，我在前年底介绍过的卫生部在上世纪80年代主导的证候规范化研究本来是极具远见的举措，如果成功，其历史意义堪比宋朝官方修订发行伤寒论。可惜一方面是其构想确有些根本性问题，另一方面也是在既得利益者（现今的倒骑驴集团可谓发端于此）的阻挠下失败了。从此，中医在全国改革开放的形势下反倒进入冬眠状态，白白浪费了几十年大好光阴，至今没见有人认真反思和检讨当时失败的原因从而制订新的标准化对策，所以，形势并不乐观。】，这绝对是一个大问题。未来一定会解决的。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 16:55
千秋雪 发表于 2018-7-9 08:02
谢谢杨版主光临点评。
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述 ...

患者服药后，“痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升，痛止得愈。”下血块如拳者数枚，又是哪里下的呢？也令人迷惘。下血块如拳者数枚，应该不是小便出的吧？谁能有“如拳”那么大的尿道呢？“

——这里的“下血块如拳者数枚”，没有明确的提及是从哪里出来的。尿道，阴道，肠道？如拳者数枚，从常理上看，应当排除是尿道排出。结合许老先生前面血瘕的诊断，应当可以确定其是从阴道排出。


作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 16:56
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-9 09:01 编辑
千秋雪 发表于 2018-7-9 08:02
谢谢杨版主光临点评。
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述 ...

这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述的甚少，诸如患病天数，饮食二便，月经胎带，舌苔脉象，既往史等均缺如，只说一个“小便不通，脐腹胀不可忍”，这明摆着是一个“尿潴留”，给予导尿就可以了，而许老先生却说“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”不知道缘何得出如此结论？真叫人晕！

此例患者，主证是“小便不通，脐腹胀不可忍”，这样的症状持续了多久了？还有哪些伴发症状，作者均一言以蔽之。仅仅根据“小便不通，脐腹胀不可忍”，医生就毅然决然地下结论“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”于是给予猛药“桃仁煎”，确实令人瞠目结舌！

——千总质疑的很有道理。

仅仅从“小便不通，脐腹胀不可忍”，只能推导出尿潴留，是无法得出血瘕（子宫内血肿）之结论的。

或许还有一些其它的线索（未于医案中提及），再加上通过前面医生的诊断性治疗（按淋证处理未效），使许老先生想到了血瘕的可能性。

但通过治疗的结果回过来看，“下血块如拳者数枚”，尿潴留的进一步原因，当是在子宫或阴道内，血瘕的诊断是有成立可能的。


作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 17:05
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-9 09:09 编辑
千秋雪 发表于 2018-7-9 08:02
谢谢杨版主光临点评。
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述 ...

“小便如黒汁者一二升”，可见不是鲜血，而是陈旧的血，或者是药汁所化。

——千总的解释很好，这里的小便如黑汁者，我也是很困惑。如果小便如黑汁是尿道出血，就与血瘕（子宫内血肿）有矛盾。用药汁所化来解释，就与血瘕的诊断没有根本的冲突了。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 17:10
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-9 09:15 编辑
千秋雪 发表于 2018-7-9 08:02
谢谢杨版主光临点评。
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述 ...

经过如此“瞑眩”折腾，最后说患者“痛止得愈。”，真的痊愈了吗？不能不令人十分疑惑！

——古人所说的痊愈，只能参考。多数时候，只是临床症状的缓解。在此处，可能只是针对“小便不通，脐腹胀不可忍”而言。
作者: 千秋雪    时间: 2018-7-9 17:37
瞑眩反应与副作用的区别：
1、瞑眩反应是一种正常的好转反应；副作用是与治疗目的无关的，为病人带来不适或者痛苦的反应。
2、瞑眩反应一般情况和患者的体质、病情有直接的关系；副作用是药物本身固有的作用，不可避免。
3、瞑眩反应一般情况由重到轻，反应的程度可随着疾病的减轻而逐渐消失；副作用则是由轻到重，甚至可以导致患者死亡。
4、体质好的人瞑眩反应一般不太明显；副作用则不然，无论体质的好坏使用后都会出现。
作者: 中西医融合观    时间: 2018-7-9 18:26
    中医病案的写法与西医不同。有时候只写一个具有特异性的症状或者脉象，有时候写一个诊断名称，只要他自己或者他的学生能够看懂就行了。这一个病案中血瘕就足够了，你可以根据血瘕推测患者的其他临床表现。
作者: 王锡民    时间: 2018-7-9 19:11
本帖最后由 王锡民 于 2018-7-9 19:16 编辑
千秋雪 发表于 2018-7-9 16:02
谢谢杨版主光临点评。
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述 .
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述的甚少，诸如患病天数，饮食二便，月经胎带，舌苔脉象，既往史等均缺如，只说一个“小便不通，脐腹胀不可忍”，这明摆着是一个“尿潴留”，给予导尿就可以了，而许老先生却说“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”不知道缘何得出如此结论？真叫人晕！

患者服药后，“痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升，痛止得愈。”下血块如拳者数枚，又是哪里下的呢？也令人迷惘。下血块如拳者数枚，应该不是小便出的吧？谁能有“如拳”那么大的尿道呢？“小便如黒汁者一二升”，可见不是鲜血，而是陈旧的血，或者是药汁所化。经过如此“瞑眩”折腾，最后说患者“痛止得愈。”，真的痊愈了吗？不能不令人十分疑惑！
————————————————————————————————————
            有道理！
      此医案缺胳膊少腿。也可能作者自己糊涂。从这里也体现出，辨证具有盲目性和不准确性。
作者: 王锡民    时间: 2018-7-9 19:29
本帖最后由 王锡民 于 2018-7-9 20:34 编辑
王锡民 发表于 2018-7-9 19:11
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述的甚少，诸如患病天数，饮 ...

中西医融合观   人家把血瘕这个诊断已经告诉你了，人家不糊涂，是自己没有看透。
——————————————————————————————————
          这也叫诊断！遇到当今的医闹，说不清，道不明，等着挨揍吧！           

      没有证据的诊断，只有一个解释，就是“蒙”的。
      这也叫医案？别人看不懂？还是没写明白？难道李先生看不出来？

作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 19:45
哈哈！此医案叙述糊涂，读者无据可依。真糊涂医案也。

一一古人的医案，不必强求。真实即可。

作者: 千秋雪    时间: 2018-7-9 19:49
王锡民 发表于 2018-7-9 11:11
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述的甚少，诸如患病天数，饮 ...

谢谢王先生参与和点评
这个病案，虽是名医所为，写的也很生动，但确实是比较含糊。除了能吹捧许先生，读者很难从中学习到切实可用的知识。
作者: 千秋雪    时间: 2018-7-9 20:24
陈总版的这个题目选的好，这样结合临床实际讨论问题才是我们学习中医的好途径好方式。因此，为陈总版点赞。
近来论坛又掀起了讨论五行学说的风波，而且有人对《内经》和《伤寒论》这些经典大肆吹毛求疵，大有全面撼动中医根本之气势！理论的问题不是不可以讨论，但是根本立场必须站稳了。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-9 20:55
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-9 13:09 编辑

这个病案，首先判断应是真实可信的。血瘕的诊断可能性较大，但从整个医案来看，诊断的依据更多的在治疗后的反应上（少顷下血块如拳者数枚），而不是在治疗前，这是以方试证，方证互参，诊断性治疗。虽然在用药前许老先生亦有血瘕的判断，但没有提及任何的诊断依据与线索，只有＂小便不通，脐腹胀不可忍＂及＂诸医按淋治未效＂。未提及妇科症状，经带胎产，及既往病史。或许有些血瘕的诊断线索，只是未写出来。这个就不利于后来者借鉴，难以做到预见性诊断与治疗了。
作者: 逸农    时间: 2018-7-10 08:39
许叔微《普济本事方》治案：顷年在毗陵，有一贵人妻，患小便不通，脐腹胀不可忍，众医皆作淋治，如八正散之类，数种治皆不应，痛愈甚。予诊之曰：“此血瘕也，非瞑眩药不可去。”予用此药（即《千金方》桃仁煎：桃仁、大黄、川朴硝、虻虫），五更初服，至日午，痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升，痛止得愈。
俞震《古今医案按》评曰：“仲景云：小便利者为有血，小便不利者为无血，乃辨伤寒蓄血之规矩也。此却因蓄血而小便闭，岂非规矩又贵变通乎？”怎样变通规矩？抓病机！！！
作者: 逸农    时间: 2018-7-10 09:21
南京陈斌 发表于 2018-7-9 20:55
这个病案，首先判断应是真实可信的。血瘕的诊断可能性较大，但从整个医案来看，诊断的依据更多的在治疗后的 ...

陈总版敢于提出问题，知难而进，这种治学精神，是值得大家学习的！在下认为，之所以许学士判断出是“血瘕，”也就是根据什么，细读本案不难发现：“数种治皆不应，痛愈甚，”许学士抓住了“痛”这个非主证，此与下文药后“痛大作”属文是连贯的，”又根据前医的治疗经过“皆不应，”才看到了真实的病机。看病要心细，读医案更要细心。
作者: 逸农    时间: 2018-7-10 09:25
千秋雪 发表于 2018-7-9 20:24
陈总版的这个题目选的好，这样结合临床实际讨论问题才是我们学习中医的好途径好方式。因此，为陈总版点赞。 ...

看39楼的回复！
作者: 逸农    时间: 2018-7-10 09:31
千秋雪 发表于 2018-7-9 19:49
谢谢王先生参与和点评
这个病案，虽是名医所为，写的也很生动，但确实是比较含糊。除了能吹捧许先生，读 ...

请看39楼的回复！对前人的成果，首先要有起码的尊重！
作者: 逸农    时间: 2018-7-10 11:03
王锡民 发表于 2018-7-9 19:11
这应该是一个“尿潴留”（中医叫癃闭）的患者，可惜作者惜墨如金，对相关症状描述的甚少，诸如患病天数，饮 ...

看39楼的回复！
作者: 逸农    时间: 2018-7-10 11:41
逸农 发表于 2018-7-10 09:25
看39楼的回复！

“痛”当指小腹而言。因说“脐腹胀不可忍！”
作者: 逸农    时间: 2018-7-10 11:44
逸农 发表于 2018-7-10 09:21
陈总版敢于提出问题，知难而进，这种治学精神，是值得大家学习的！在下认为，之所以许学士判断出是“血瘕 ...

“痛”不容忽视！
作者: 千秋雪    时间: 2018-7-10 12:33
逸农 发表于 2018-7-10 03:44
“痛”不容忽视！

痛，确实是不可忽视。但是“痛”不一定就是淤血形成的啊！气滞也可以疼痛啊！
作者: 逸农    时间: 2018-7-10 16:14
千秋雪 发表于 2018-7-10 12:33
痛，确实是不可忽视。但是“痛”不一定就是淤血形成的啊！气滞也可以疼痛啊！

“数种治皆不应”很可能就包括了对气滞的治疗！
作者: 逸农    时间: 2018-7-10 16:24
逸农 发表于 2018-7-10 09:31
请看39楼的回复！对前人的成果，首先要有起码的尊重！

俞震《古今医案按》评曰：“仲景云：小便利者为有血，小便不利者为无血，乃辨伤寒蓄血之规矩也。此却因蓄血而小便闭，岂非规矩又贵变通乎？”
按千总之意，像俞震这样的大家也是盲从了？？？
作者: 千秋雪    时间: 2018-7-10 17:44
逸农 发表于 2018-7-10 08:24
俞震《古今医案按》评曰：“仲景云：小便利者为有血，小便不利者为无血，乃辨伤寒蓄血之规矩也。此却因蓄 ...


“仲景云：小便利者为有血，小便不利者为无血，乃辨伤寒蓄血之规矩也。此却因蓄血而小便闭，岂非规矩又贵变通乎？”
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仲景云：“少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，”这是《伤寒论》疾病诊断的规矩，或标准。这个患者“小便不通，脐腹胀不可忍”，本来应该利小便，而医者不去利小便，反而却认为有淤血，予以破血化瘀猛剂，以致患者“痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升。”使患者受到了很大的折磨和损伤。患者终期后果到底如何呢？不得而知。虽然作者一厢情愿的说“痛止得愈”，但只有天知道！
作者: 王锡民    时间: 2018-7-10 21:53
本帖最后由 王锡民 于 2018-7-10 21:54 编辑
逸农 发表于 2018-7-10 09:21
陈总版敢于提出问题，知难而进，这种治学精神，是值得大家学习的！在下认为，之所以许学士判断出是“血瘕 ...

       在下认为，之所以许学士判断出是“血瘕，”也就是根据什么，细读本案不难发现：“数种治皆不应，痛愈甚，”许学士抓住了“痛”这个非主证，此与下文药后“痛大作”属文是连贯的，”又根据前医的治疗经过“皆不应，”才看到了真实的病机。看病要心细，读医案更要细心。
————————————————————————————————————————————
         请教逸农先生：仅依据“数种治皆不应，痛愈剧”、“痛大作”，就能抓住病机？数种治皆不应，可看做排除法，然后就能抓住病机是“血瘕”了？ 这种识机是否太草率了？拙见以为，痛的病机有多种多样，未必就一定是血瘕，况且，前提连作者自己都不弄明白，要说弄清病机，实在牵强。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-11 05:41
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-11 03:23 编辑
千秋雪 发表于 2018-7-10 09:44
“仲景云：小便利者为有血，小便不利者为无血，乃辨伤寒蓄血之规矩也。此却因蓄血而小便闭，岂非规矩又 ...

这个患者“小便不通，脐腹胀不可忍”，本来应该利小便，而医者不去利小便，反而却认为有淤血，予以破血化瘀猛剂，以致患者“痛大作不可忍，遂卧，少顷下血块如拳者数枚，小便如黒汁者一二升。”使患者受到了很大的折磨和损伤。

一一从医案来看，痛大作不可忍当主要是疾病自身发生发展之关系(众医皆作淋治，如八正散之类，数种治皆不应，痛愈甚)。至于少顷下血块如拳者数枚，对于该病人而言，正是出现下血块后，才"痛止而愈“的。应当是正确的治疗，病人的病症才得以改善缓解，不应当认为是患者受到了很大的折磨和损伤。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-11 05:43
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-11 03:23 编辑

这个医案，个人认为可以参考一下子宫内膜异位症一病。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-11 05:50
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-10 21:53 编辑

子宫内膜异位症

子宫内膜异位性疾病包括子宫内膜异位症和子宫腺肌病，两者均由具有生长功能的异位子宫内膜所致，临床上常可并存。但两者的发病机制及组织发生学不尽相同，临床表现及其对卵巢激素的敏感性亦有差异，前者对孕激素敏感，后者不敏感。 子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症，简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾．输尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠膈等部位，故有盆腔子宫内膜异位症之称。由于内异症是激素依赖性疾病，在自然绝经和人工绝经（包括药物作用、射线照射或手术切除双侧卵巢）后，异位内膜病灶可逐渐萎缩吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暂时阻止疾病发展。内异症在形态学上呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如种植．侵袭及远处转移等。持续加重的盆腔粘连、疼痛．不孕，是其主要的临床表现。

常见病因


子宫内膜种植，免疫防御功能缺陷，遗传与体质的因素，内分泌功能失调


常见症状


痛经，月经异常，不孕，性交疼痛等


发病率

流行病学调查显示，育龄期是内异症的高发年龄，其中76%在25-45岁，与内异症是激素依赖性疾病的特点相符合。有报道绝经后用激素补充治疗的妇女也有发病者。生育少、生育晚的妇女发病明显高于生育多、生育早者。近年来发病率呈明显上升趋势，与社会经济状况呈正相关，与剖宫产率增高、人工流产与宫腹腔镜操作增多有关，在慢性盆腔疼痛及痛经患者中的发病率为20%-90%，25%-35%不孕患者与内异症有关，妇科手术中有5%-15%患者被发现有内异症存在。

病因

子宫内膜异位症


子宫内膜来源至今尚未阐明,目前主要学说及发病因素有：

1. 异位种植学说 1921年Sampson首先提出经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症，也称为经血逆流学说，多数临床和实验资料均支持这一学说：①70％-90%妇女有经血逆流，在经血或早卵泡期的腹腔液中，均可见存活的内膜细胞。②先天性阴道闭锁或宫颈狭窄等经血排出受阻者发病率高。③医源性内膜种植，如剖宫产后腹壁瘢痕或分娩后会阴切口出现内异症，可能是术时将子宫内膜带至切口直接种植所致，患者有多次宫腔手术操作史（人工流产、输卵管通液等）亦不少见。④动物实验能将经血中的子宫内膜移植于猕猴腹腔内存活生长，形成典型内异症。种植学说虽被绝大多数学者接受，但无法解释在多数育龄女性中存在经血逆流，但仅少数（10％一15％）女性发病。

子宫内膜也可以通过淋巴及静脉向远处播散，发生异位种植，是子宫内膜异位种植学说的组成部分。不少学者在光镜检查时发现盆腔淋巴管、淋巴结和盆腔静脉中有子宫内膜组织，提出子宫内膜可通过淋巴和静脉向远处播散。临床上所见远离盆腔的器官，如肺、四肢皮肤、肌肉等发生内异症，可能就是内膜通过血行和淋巴播散的结果。该学说无法说明子宫内膜如何通过静脉和淋巴系统，而盆腔外内异症的发病率又极低。

2. 体腔上皮化生学说 卵巢表面上皮、盆腔腹膜均是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，Mayer提出体腔上皮分化来的组织在受到持续卵巢激素或经血及慢性炎症的反复刺激后，能被激活转化为子宫内膜样组织。但目前仅有动物试验证实，小鼠卵巢表面上皮可经过K-ras激活途径直接化生为卵巢内异症病变。

3.诱导学说

未分化的腹膜组织在内源性生物化学因索诱导下，可发展成为子宫内膜组织，种植的内膜可以释放化学物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织。此学说是体腔上皮化生学说的延伸，在兔动物实验中已证实，而在人类尚无证据。

4.遗传因素 内异症具有—定的家族聚集性，某些患者的发病可能与遗传有关，患者一级亲属的发病风险是无家族史者的7倍，人群研究发现单卵双胎姐妹中―方患有内异症时，另一方发生率可达75％。子宫内膜异位组织中存在非整倍体（11、16，17）、三倍体（1，7）、单倍体（9，17）以及片段丢失（1p，22q，5p，6q，70等）染色体异常。此外．有研究发现内异症与谷胱甘肽转移酶、半乳糖转移酶和雌激素受体的基因多态性有关，提示该病存在遗传易感性。

5.免疫与炎症因素 越来越多的证据表明免疫调节异常在内异症的发生、发展各环节起重要作用，表现为免疫监视功能、免疫杀伤细胞的细胞毒作用减弱而不能有效清除异位内膜。研究还发现内异症与系统性红斑狼疮、黑色素瘤及某些HLA抗原有关，患者的IgG及抗子宫内膜抗体明显增加，表明其具有自身免疫性疾病的特征。还有证据表明，内异症与亚临床腹膜炎有关，表现为腹腔液中巨噬细胞、炎性细胞因子、生长因子、促血管生成物质增加，从而促进异位内膜存活、增殖并导致局部纤维增生、粘连。

6.其他因素 国内学者提出“在位内膜决定论＂，认为在位子宫内膜的生物学特性是内异症发生的决定因素，局部微环境是影响因素。内异症患者在位子宫内膜的特性如粘附性、侵袭性、刺激形成血管的能力均强于非内异症患者的在位子宫内膜。环境因素也与内异症之间存在潜在联系，二噁英在内异症发病中有一定作用。血管生成因素也可能参与内异症的发生，患者腹腔液中VEGF等血管生长因子增多，使盆腔微血管生长增加，导致异位内膜易于种植生长。异位内膜除自分泌雌激素外，还可削弱对局部雌激素的灭活作用促进自身增殖。此外，异位内膜细胞凋亡减少也可能与疾病进程有关。

病理

子宫内膜异位症
内异症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块。

（1）大体病理

1）卵巢：最易被异位内膜侵犯，约80%病变累及一侧，累及双侧占50%，异位病灶分为微小病灶型和典型病灶型两种。微小病灶型属早期，位于卵巢浅表皮层并在其内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿型的典型病变，称卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿大小不一，直径多在5cm左右，大至10-20cm，内含巧克力样糊状陈旧血性液体，故又称卵巢巧克力囊肿。囊肿增大时表面呈灰蓝色。囊肿在月经期内出血增多，腔内压力大，特别是近卵巢表面的囊壁易反复破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜发生局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与邻近的子宫、阔韧带、盆侧壁或乙状结肠等紧密粘连，致使卵巢固定在盆腔内，活动度差。手术时若强行剥离，粘连局部囊壁极易破裂，流出黏稠暗褐色陈旧血液。这种粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿的临床特征之一，可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。

2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：这些部位处于盆腔后部较低处，与经血中的内膜碎屑接触最多，故为内异症的好发部位。病变早期、轻者局部有散在紫褐色出血点或颗粒状结节，宫骶韧带增粗或结节样改变。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失，重者病灶向阴道直肠膈发展，在膈内形成肿块并向阴道后穹隆或直肠腔凸出，但穿破阴道或直肠黏膜罕见。

3）盆腔腹膜：盆腔腹膜内异症分为色素沉着型和无色素沉着型两种，腹腔镜下前者呈紫蓝色或黑色结节，为典型病灶，含有内膜腺体和间质细胞、纤维素、血管成分，并有出血；后者为无色素的早期病灶，但较前者更具活性，并有红色火焰样、息肉样、白色透明变、卵巢周围粘连、黄棕色腹膜斑等。无色素异位病变发展成典型病灶约需6～24个月。腹腔镜检查可以发现多微小的腹膜内异症病灶。

4）输卵管及宫颈：异位内膜累及输卵管和宫颈少见。偶在输卵管浆膜层可见紫蓝色斑点或结节，管腔多通畅。宫颈异位病灶多系内膜直接种植，呈暗红色或紫蓝色颗粒于宫颈表面，经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶宫颈剖面呈紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔，多系直肠子宫陷凹病灶蔓延而来。

5）其他部位：阑尾、膀胱、直肠异位病灶呈紫蓝色或红棕色点、片状病损，很少穿透脏器黏膜层。会阴及腹壁搬痕处异位病灶因反复出血致局部纤维增生而形成圆形结节，病程长者结节可大至数厘米，偶见典型的紫蓝色或陈旧出血灶。

（2）镜下检查 典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分。无色素型早期异位病灶一般可见到典型的内膜组织，但异位内膜反复出血后，这些组织结构可被破坏而难以发现，出现临床表现极典型而组织学特征极少的不一致现象，约占24％。出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊内异症。临床表现和术中所见很典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞等出血证据，亦应视为内异症。肉眼正常的腹膜组织镜检时发现子宫内膜腺体及间质，称为镜下内异症，发生率10%-15％，可能在内异症的组织发生及治疗后复发方面起重要作用。

异位内膜组织可随卵巢周期变化而有增生和分泌改变，但其改变与在位子宫内膜并不一定同步，多表现为增生期改变。

异位内膜极少发生恶变，发生率低于1％，恶变率低于1%，恶变机制并不明确。内异症恶变的细胞类型为透明细胞癌和子宫内膜样癌。

临床表现

子宫内膜异位症
内异症的临床表现因人和病变部位的不同而多种多样，症状特征与月经周期密切相关。有25%患者无任何症状。

（1）症状

1）下腹痛和痛经：疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有时可放射至会阴部、肛门及大腿，常于月经来潮时出现，并持续至整个经期。疼痛严重程度与病灶大小不一定呈正比，粘连严重的卵巢异位囊肿患者可能并无疼痛，而盆腔内小的散在病灶却可引起难以忍受的疼痛。少数患者可表现为持续性下腹痛，经期加剧。但有27％～40％患者无痛经，因此痛经不是内异症诊断的必需症状。

2）不孕：内异症患者不孕率高达40％。引起不孕的原因复杂，如盆腔微环境改变影响精卵结合及运送、免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能、卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良等。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵运输。

3）性交不适：多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因局部粘连使子宫后倾固定者。性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛，一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显。

4）月经异常：15％～30％患者有经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血。可能与卵巢实质病变、无排卵黄体功能不足或合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关。

5）其他特殊症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛，出血和肿块，并出现相应症状。肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘或周期性少量便血，严重者可因肿块压迫肠腔而出现肠梗阻症状；膀胱内异症常在经期出现尿痛和尿频，但多被痛经症状掩盖而被忽视；异位病灶侵犯和（或）压迫输尿管时，引起输尿管狭窄、阻塞，出现腰痛和血尿，甚至形成肾盂积水和继发性肾萎缩；手术瘢痕异位症患者常在剖宫产或会阴侧切术后数月至数年出现周期性瘢痕处疼痛，在瘢痕深部扪及剧痛包块，随时间延长，包块逐渐增大，疼痛加剧。

除上述症状外，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，囊内容物流入盆腹腔引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生于经期前后、性交后或其他腹压增加的情况，症状类似输卵管妊娠破裂，但无腹腔内出血。

（2）体征 卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块。囊肿破裂时腹膜刺激征阳性。典型盆腔内异症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。病变累及直肠阴道间隙时，可在阴道后穹隆触及、触痛明显，或直接看到局部隆起的小结节或紫蓝色斑点。

诊断

子宫内膜异位症
生育年龄女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断为子宫内膜异位症。但临床上常需借助下列辅助检查。经腹腔镜检查的盆腔可见病灶和病灶的活组织病理检查是确诊依据，但病理学检查结果阴性并不能排除内异症的诊断。

（1）影像学检查B型超声检查是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法，可确定异位囊肿位置、大小和形状，其诊断敏感性和特异性均在96％以上。囊肿呈圆形或椭圆形，与周围特别与子宫粘连，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮状光点。因囊肿回声图像无特异性，不能单纯依靠B型超声图像确诊。盆腔CT及MRI对盆腔内异症有诊断价值，但费用昂贵，不作为初选的诊断方法。

（2）血清CA125测定 血清CA125水平可能增高，重症患者更为明显，但变化范围很大，临床上多用于重度内异症和疑有深部异位病灶者。在诊断早期内异症时，腹腔液CA125值较血清值更有意义。但CA125在其他疾病如卵巢癌、盆腔炎性疾病中也可以出现增高，CA125水平用于监测异位内膜病变活动情况更有临床价值，动态检测CA125有助于评估疗效和预测复发。

（3）腹腔镜检查 是目前国际公认的内异症诊断的最佳方法，除了阴道或其他部位的直视可见的病变之外，腹腔镜检查是确诊盆腔内异症的标准方法。在腹腔镜下见到大体病理所述典型病灶或可以病变进行活够检查即可确诊。下列情况应首选腹腔镜检查：疑为内异症的不孕症患者，妇科检查及B型超声检查无阳性发现的慢性腹痛及痛经进行性加重者，有症状特别是血清CA125水平升高者。只有在腹腔镜检查或剖腹探查直视下才能确定内异症临床分期。

鉴别诊断

子宫内膜异位症
内异症易与下述疾病混淆，应予以鉴别。

（1）卵巢恶性肿瘤早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，―般情况差。B型超声图像显示包块为混合性或实性，血清CA125值多显著升高，多大于100IU／ml。腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别。

（2）盆腔炎性包块 多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛，可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。

（3）子宫腺肌病 痛经症状与内异症相似，但多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬。经期检查时，子宫触痛明显。出病常与内异症并存。

临床分期

子宫内膜异位症
内异症的分期方法很多，目前我国多采用美国生育学会（AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”。该分期法于1985年最初提出，1997年再次修正。内异症分期需在腹腔镜下或剖腹探查手术时进行，要求详细观察并对异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度等进行记录，最后进行评分（表1）。该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案、准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。

治疗

子宫内膜异位症
治疗内异症的根本目的是“缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发”。治疗方法应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等加以选择，强调治疗个体化。症状轻或无症状的轻微病变可选用期待治疗；有生育要求的轻度患者经过全面诊断评估后可以先给予药物治疗，重者行保留生育功能手术；年轻无生育要求的重度患者，可行保留卵巢功能手术，并辅以性激素治疗；症状及病变均严重的无生育要求者，考虑行根治性手术。

（1）期待治疗 仅适用轻度内异症患者，采用定期随访，并对症处理病变引起的轻微经期腹痛，可给予于前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛、萘普生．布洛芬）等；希望生育者一般不用期待治疗，应尽早促使其妊娠，一旦妊娠，异位内膜病灶坏死萎缩，分娩后症状缓解并有望治愈。

（2）药物治疗 包括抑制疼痛的对症治疔、抑制雌激素合成使异位内爽萎缩、阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激和出血周期为目的的性激素治疗，适用于有慢性盆腔痛，经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者，采用使患者假孕或假绝经性激素疗法，已成为临床治疗内导症的常用方法，但对较大的卵巢内膜异位囊肿，特别是卵巢包块性质未明者，宜采用手术治疗。

1）口服避孕药：是最早用于治疗内异症的激素类药物，其目的是降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少。长期连续服用避孕药造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。目前临床上常用低剂量高效孕激素和炔雌醇复合制剂，用法为每日1片，连续用6-9个月，此法适用于轻度内异症患者。副作用主要有恶心、呕吐，并警惕血栓形成风险。

2）孕激素：单用人工合成高效孕激素，通过抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性的低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化形成假孕。各种制剂疗效相近，且费用较低。所用剂量为避孕剂量3～4倍，连续应用6个月，如甲羟孕酮30mg/d，副作用有恶心、轻度抑郁、水钠潴留、体重增加及阴道不规则点滴出血等。患者在停药数月后痛经缓解，月经恢复。

3）孕激素受体拮抗剂：米非司酮与子宫孕酮受体的亲和力是孕酮的5倍，具有强抗孕激素作用，每日口服25～100mg，造成闭经使病灶萎缩。副作用轻，无雌激素样影响，亦无骨质丢失危险，长期疗效有待证实。

4）孕三烯酮：为19-去甲睾酮甾体类药物，有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效应，能增加游离睾酮含量，减少性激素结合球蛋白水平，抑制FSH、LH峰值并减少LH均值，使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收，也是一种假绝经疗法。该药在血浆中半衰期长达28小时，每周仅需用药两次，每次2.5mg，于月经第1日开始服药，6个月为1个疗程。治疗后50％～100％患者发生闭经，症状缓解率达95％以上。孕三烯酮与达那唑相比，疗效相近，但副作用较低，对肝功能影响较小且可逆，很少因转氨酶过高而中途停药，且用药量少、方便。

5）达那唑：为合成的17α-乙炔睾酮衍生物。抑制的FSH、LH峰；抑制卵巢甾体激素生成并增加雌、孕激素代谢；直接与子宫内膜雌、孕激素受体结合抑制内膜细胞增生，最终导致子宫内膜萎缩，出现闭经。因FSH、LH呈低水平，又称假绝经疗法。适用于轻度及中度内异症痛经明显的患者。用法：月经第1日开始口服200mg，每日2～3次，持续用药6个月。若痛经不缓解或未闭经，可加至每日4次。疗程结束后约90％症状消失。停药后4～6周恢复月经及排卵。副作用有恶心、头痛、潮热、乳房缩小、体重增加、性欲减退、多毛、痤疮、皮脂增加、肌痛性痉挛，等―般能耐受。药物主要在肝脏代谢，已有肝功能损害不宜使用，也不适用于高血压、心力衰竭、肾功能不全者。

6）促性腺激素释放激素激动剂 为人工合成的十肽类化合物，其作用与体内GnRH相同，促进垂体LH和FSH释放，但其对GnRH受体的亲和力较天然GnRH高百倍，且半衰期长、稳定性好，抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经，此疗法又称药物性卵巢切除。目前常用的GnRH-α类药物有：亮丙瑞林3.75mg，月经第1日皮下注射后，每隔28日注射1次，共3-6次；戈舍瑞林3.6mg，用法同前。用药后一般第2个月开始闭经，可使痛经缓解，停药后在短期内排卵可恢复。副作用主要有潮热、阴道干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状，停药后多可消失。但骨质丢失需时1年才能逐渐恢复正常。因此在应用GnRH3-6个月时可以酌情给予反向添加治疗提高雌激素水平，预防低雌激素状态相关的血管症状和骨质丢失的发生，可以增加患者的顺应性，如妊马雌酮0.625mg加甲羟孕酮2mg，每日1次或替勃龙1.25mg/d。

（3）手术治疗 适用于药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能未恢复者，较大的卵巢内膜异位囊肿者。腹腔镜手术是首选的手术方法，目前认为腹腔镜确诊、手术＋药物为内异症的金标准治疗。手术方式有：

1）保留生育功能手术：切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构，但保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织。适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。术后复发率约40％，因此术后尽早妊娠或使用药物以减少复发。

2）保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。适用于III、IV期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。术后复发率约5％。

3）根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重症患者。术后不用雌激素补充治疗者，几乎不复发。双侧卵巢切除后，即使盆腔内残留部分异位内膜病灶，也能逐渐自行萎缩退化直至消失。

（4）手术与药物联合治疗 手术治疗前给予3～6个月的药物治疗，使异位病灶缩小、软化，有利于缩小手术范围和手术操作。对保守性手术、手术不彻底或术后疼痛不缓解者，术后给予6个月的药物治疗．推迟复发。

预防

子宫内膜异位症
内异症病因不明确、多因素起作用，并且其组织学发生复杂，因此预防作用有限，主要注意以下几点以减少其发病：

（1）防止经血逆流 及时发现并治疗引起经血潴留的疾病，如先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄和继发性宫颈粘连．阴道狭窄等。

（2）药物避孕口服避孕药可抑制排卵、促使子宫内膜萎缩，内异症的发病风险有所降低，对有高发家族史、容易带器妊娠者，可以选择。

（3）防止医源性异位内膜种植 尽量避免多次的宫腔手术操作。进入宫腔内的经腹手术，特别是孕中期剖宫取胎术，均应用纱布垫保护好子宫切口周围术野，以防宫腔内容物溢入腹腔或腹壁切口；缝合子宫壁时避免缝线穿过子宫内膜层；关腹后应冲洗腹壁切口。月经前禁作输管通畅试验，以免将内膜碎屑推入腹腔。宫颈及阴道手术如冷冻、电灼、激光和微波治疗以及整形术等均不宜在经前进行，否则有导致经血中内膜碎片种植于手术创面的危险。人工流产吸宫术时，宫腔内负压不宜过高，避免突然将吸管拔出，使宫腔血液和内膜碎片随负压被吸入腹腔。



作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-11 05:51
子宫腺肌病

子宫内膜异位症
当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。多发生于30-50岁经产妇，约15％同时合并内异症，约半数合并子宫肌瘤。虽对尸检和因病切除的子宫作连续切片检查，发现10％-47%子宫肌层中有子宫内膜组织，但其中35%无临床症状。子宫腺肌病与子纳膜异位症病因不同，但均受雌激素的调节。

1.病因

子宫腺肌病患者部分子宫肌层中的内膜病灶与宫腔内膜直接相连，故认为内异症由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致，多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等造成子宫内膜基底层损伤，与腺肌病发病密切相关。由于内膜基底层缺乏黏膜下层，内膜直接与肌层接触，缺乏了黏膜下层的保护作用，使得在解剖结构上子宫内膜易于侵入肌层。腺肌病常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生，提示高水平雌孕激素刺激，也可能是促进内膜向肌层生长的原因之一。

2.病理

异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大，前后径增大明显，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。剖面见子宫肌壁显著增厚且硬，无旋涡状结构，于肌壁中见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内偶有陈旧血液。少数腺肌病病灶呈局限性生长形成结节或团块．似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤，因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生所致，故与周围肌层无明显界限，手术时难以剥出。镜检特征为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质，特征性的小岛由典型的子宫内膜腺体与间质组成，且为不成熟的内膜，属基底层内膜，对雌激素有反应性改变，但对孕激素无反应或不敏感，故异位腺体常呈增生期改变，偶尔见到局部区域有分泌期改变。

3.临床表现

主要症状是经量过多、经期延长和逐渐加重的进行性痛经，疼痛位于下腹正中，常于经前1周开始，直至月经结束。有35％患者无典型症状，子宫腺肌病患者中月经过多发生率为40%-50%，表现为连续数个月经周期中月经期出血量多，一般大于80ml，并影响女性身体、心理、社会和经济等方面的生活质量。月经过多主要与子宫内膜面积增加、子宫肌层纤维增生使子宫肌层收缩不良、子宫内膜增生因素有关。子宫腺肌病痛经的发生率为15%-30%。妇科检查子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更甚。无症状者有时与子宫肌瘤不易鉴别。

4.诊断

可依据典型的进行性痛经和月经过多史、妇科检查子宫均匀增大或局限性隆起、质硬且有压痛而作出初步临床诊断。影像学检查有一定帮助，可酌情选择，确诊取决于术后的病理学检查。

5.治疗

应视患者症状、年龄和生育要求而定。目前无根治性的有效药物，对于症状较轻、有生育要求及近绝经期患者可试用达那唑、孕三烯酮或GnRH-α治疗，均可缓解症状，但需要注意药物的副作用，并且停药后症状可复现，在GnRH-α治疗时应注意患者骨丢失的风险，可以给予反添加治疗和钙剂补充。年轻或希望生育的子宫腺肌瘤患者，可试行病灶挖除术，但术后有复发风险；对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，应行全子宫切除术。是否保留卵巢，取决于卵巢有无病变和患者年龄。

作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-11 06:10
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-11 03:23 编辑

桃核承气汤出自伤寒论，是破血逐瘀之名方。本方不仅具有去局部之瘀血，疏经血行障碍之效，且能祛除急结之坚块，风瘀热互结，血蓄下焦之实症体质病皆可使用……
作者: 逸农    时间: 2018-7-11 08:35
王锡民 发表于 2018-7-10 21:53
在下认为，之所以许学士判断出是“血瘕，”也就是根据什么，细读本案不难发现：“数种治皆不应， ...

不要苛求古人！
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-11 08:38
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-11 03:22 编辑

腺肌症，或子宫内膜异位症，这种病大多属于慢性病，会延续数月或数年，患者会这么久不小便吗？再说这种患者有几个是伴有“小便不通，脐腹胀不可忍”的呢？

一一千总的质疑是有道理的。只从医案中的症状与病史描述，是无法得出子宫内膜异位症诊断的。没有相关的症状表现，没有经带胎产的情况，没有既往发作史。或许是有的，只是没有在医案中写出来，这个只有许学士自己知道了。

我们之所以从这个医案中联系到子宫内膜异位症或某种妇科病的可能性，主要线索有两个：一个是用了桃核承气汤后"下血块如拳者数枚"，这个血块应当是阴道出的，理由前面已分析过；第二个线索是许学士自己的诊断：血瘕。诊断一般是主观的产物，不一定正确。但在这个医案里，临床资料太少，只有许学士自己知道，故而我们只有参考其血瘕的诊断了。我们所需做的，就是去分析研究，中医的血瘕，在西医中究竟对应着怎样的疾病。
作者: 逸农    时间: 2018-7-11 08:40
千秋雪 发表于 2018-7-10 17:44
“仲景云：小便利者为有血，小便不利者为无血，乃辨伤寒蓄血之规矩也。此却因蓄血而小便闭，岂非规矩又 ...

照你所说，前人医案都应统统否掉！厚今而不诬古才是治学者所为，也是继承发展的最基本原则！
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-11 08:44
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-11 03:22 编辑
南京陈斌 发表于 2018-7-11 00:38
腺肌症，或子宫内膜异位症，这种病大多属于慢性病，会延续数月或数年，患者会这么久不小便吗？再说这种患者 ...

我们所需做的，就是去分析研究，中医的血瘕，在西医中究竟对应着怎样的疾病。

一一参考13，14，15楼。
http://www.gtcm.info/forum.php?m ... 72456&extra=&page=2
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-11 09:01
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-11 03:22 编辑

腺肌症，或子宫内膜异位症，这种病大多属于慢性病，会延续数月或数年，患者会这么久不小便吗？再说这种患者有几个是伴有“小便不通，脐腹胀不可忍”的呢？

一一子宫内膜异位症的主要表现之一，是痛经。痛经多急性发作，发作时疼痛有轻有重，重者甚则可以休克。至于子宫内膜异位症引发尿潴留，可能性是存在的。子宫内过大的囊肿包块，可以压迫尿道。这种情况临床并不多见，唯其不多见，所以一般临床医生容易误诊漏诊。这也提醒我们，临床时应当要知常达变。
作者: 千秋雪    时间: 2018-7-11 09:27
南京陈斌 发表于 2018-7-11 00:44
我们所需做的，就是去分析研究，中医的血瘕，在西医中究竟对应着怎样的疾病。

一一参考13，14，15楼。 ...

非常欣赏陈版的这个意见及其不懈的探讨精神。即“中医的血瘕，在西医中究竟对应着怎样的疾病。”具体这个病例，患者如果是忽然“小便不通，脐腹胀不可忍”，应该属于急性病。但是能导致急性尿潴留的现代疾病有哪些呢？这才是我们应该认真考虑的问题。最常见的是腹部术后，以及尿路感染，尿道结石，（男性要考虑前列腺肿大）.....

作者: 中西医融合观    时间: 2018-7-11 15:11
      这个病案，我初看起来，好像是太阳蓄血证，如果大便出来几块拳头大小的黑色血块，太阳蓄血证就有可能。后来看到血瘕的诊断，明白了是妇科病。抵挡汤与桃仁煎应该是同一类方剂。
        太阳蓄血证，相当于西医的盆腔腹膜炎这一类疾病包括：盆腔脓肿、妇女盆腔炎、宫外孕等等。
        没有太大的把握，请多多批评指正。

       陈斌先生的中西医对照比较研究，值得赞赏。谢谢分享。
作者: 千秋雪    时间: 2018-7-12 06:01
中西医融合观 发表于 2018-7-11 07:11
这个病案，我初看起来，好像是太阳蓄血证，如果大便出来几块拳头大小的黑色血块，太阳蓄血证就有可能 ...

太阳蓄水证。为太阳经邪气影响膀胱腑气，气化功能失调所表现的证候。证见发汗，汗出，烦渴，或渴欲饮水，水入则吐，小便不利，脉浮。治宜通阳行水，方用五苓散。

太阳蓄血证。为太阳随经热邪与瘀血结于下焦所表现的证候。证见少腹急结或硬满，精神如狂，甚则发狂，小便自利。治宜泻热破结，方用桃核承气汤或抵当汤。

这个患者是一名妇女，考虑是“血瘕”，“明白了是妇科病。”于是认为“太阳蓄血证，相当于西医的盆腔腹膜炎这一类疾病包括：盆腔脓肿、妇女盆腔炎、宫外孕等等。”那么。如果患者是男性呢？又该考虑是哪些病呢？

作者: 中西医融合观    时间: 2018-7-12 08:03
         如果患者是男性呢？又该考虑是哪些病呢？
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      伤寒学家邢锡波认为蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面，是有道理的。
  我把《伤寒论现代解读》中太阳蓄血证中的内容，转载到下一个帖子，请多多批评指正。
作者: 中西医融合观    时间: 2018-7-12 08:05
       106    太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
    桃仁去皮尖，五十个      大黄四两     桂枝去皮，二两      甘草炙，二两      芒硝二两
    右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火。先食温服五合，日三服，当微利。
124  太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血则愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。
水蛭熬      虻虫去翅足，熬，各三十个      桃仁去皮尖，二十个       大黄酒洗，三两
右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下更服。
125    太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
126    伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。
水蛭熬 二十个     虻虫去翅足，熬，二十个      桃仁去皮尖，二十五个       大黄三两
右四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。（卒醉）时，当下血；若不下者，更服。
作者: 中西医融合观    时间: 2018-7-12 08:07
        词解：
        热结膀胱：膀胱，泛指小腹 部内的脏器，不是单指膀胱。热结膀胱，既指病位又指病性，即邪热结聚于少腹下焦部位。也就是说，盆腔内有炎症。又称为“太阳蓄血证”、“膀胱蓄血证”。
          少腹急结：自觉少腹部如物结聚，急迫不舒，按之有轻度紧、硬的感觉。应当有小腹部疼痛的感觉，疼痛的强度比热实结胸证轻。中医症状鉴别诊断学 （姚乃礼）321页234小腹痛[概念]脐下正中部疼痛，谓之小腹痛。《伤寒论》中所说的“少腹急结”……实则指小腹部拘急疼痛，当属于本症范畴。膀胱或直肠刺激症状如里急后重、大便次数多而量少、黏液便、小便频繁等，这也是少腹急结的表现。
反不结胸：说明热结膀胱证与热实结胸证有密切的关系，它们的病性一样，都是邪热积聚，只是部位不同；临床表现如发热、腹痛、压痛、腹部可触及包块等也有相同之处，但是部位不同。另一层意思是，热结膀胱证与热实结胸证有着因果关系。(参考热实结胸证与热入血室、太阳蓄血证的鉴别）
下血则愈：血，不是新鲜血液，而是指脓血、血块、陈旧性的凝血块、暗红色的血便或青黑色血水、感染性渗出液等。下血，是指从阴道、肛门、尿道排出的脓血……等，具有引流的作用，所以才能“下血则愈”，这是自愈的机转。另外一种意思是需要用逐瘀之剂治疗，使体内的瘀血从阴道、肛门、尿道排出。
少腹硬满、少腹硬、少腹满：少腹，即小腹，有人认为是指小腹的两侧。中医症状鉴别诊断学 （姚乃礼）331页242腹部硬满[概念]腹部硬满系指自觉腹中胀满，触之局部或全腹结硬或板硬。腹部硬满与腹满有别，腹部硬满是腹中胀满，按之板硬，而腹满仅有腹中胀满而触之无板硬之象。触之局部或全腹结硬或板硬，这是急性腹膜炎或局限性急性腹膜炎的表现。所以少腹硬满应当是盆腔器官急性腹膜炎的诊断依据。
瘀热：邪热郁积。
      谛：已经确定，不必怀疑的意思。
（卒醉）时：即一昼夜，24小时。
      如狂：好象发狂，较发狂为轻，不到发狂的程度。发狂，是指神志失常，疯狂怒骂、打人毁物等，与西医的精神运动性兴奋状态一致。如狂，不到发狂的程度，是比烦躁严重的状态。出现这种状态说明中枢神经系统的功能已经发生障碍。精神运动性兴奋状态、发狂与单胺代谢紊乱、肾上腺素能-单碱能神经功能平衡失调有关。当血管破裂而引起的出血，蓄积于组织之内形成血肿或出血灶，蓄积于体腔之内，形成体腔积血时，血液会发生溶解、吸收，引起血氨升高，这是造成如狂、发狂的重要原因。精神运动性兴奋状态相对的分为运动性兴奋与语言性兴奋，它们常见于谵妄状态及精神分裂症等。
        身黄：皮肤发黄，中医认为，身肤发黄是因为营气不利，难荣于身，与黄疸相似而有别。太阳病蓄血证身黄与湿热发黄的主要区别在于：蓄血发黄1、其小便自利（小便的量没有变化），颜色不变；2、具有如狂或发狂的神志障碍；3、其脉象微涩而沉或沉结，脉沉表示血容量不足；4、其色泽黄晕如油，其色微薰。湿热发黄其小便不利（小便的量减少），颜色黄而且混浊；没有如狂或发狂的神志障碍；其脉象浮滑而数或濡数，表示感染性发热；其色泽黄色鲜明如橘子（陈亦人  伤寒论译释    610）。湿热发黄已经证明是急性黄疸性肝炎、肝细胞性黄疸。125条蓄血发黄其小便自利（小便的量没有变化）、颜色不变，具有这种特点的黄疸多见于急性脏器内或体腔内的大出血，即血管外溶血性黄疸。血管外溶血性黄疸应当与急性溶血性黄疸相区别，它们的临床表现区别要点是前者的黄疸比较轻，而且没有血红蛋白尿出现。尿内含有游离的血红蛋白称为血红蛋白尿，这是急性溶血性黄疸的证据之一。血红蛋白尿的颜色是棕色至深棕色，蓄血发黄其小便自利（小便的量没有变化），颜色不变，所以，蓄血发黄与体腔内大出血黄疸是一致的。结合太阳蓄血证的病变部位在盆腔，可知太阳蓄血发黄证应当是盆腔积血，引起盆腔积血的原因最常见的是宫外孕破裂、黄体、卵泡破裂以及其他脏器破裂，血液聚集于盆腔。宫外孕破裂有三个主要症状：急性腹痛、阴道流血及停经。腹痛多呈持续性胀痛，不引起强烈的腹膜刺激；约80%病人有阴道不规则流血，大多数量少、暗褐色、持续较久。宫外孕破裂在临床上应当与急性盆腔炎（太阳病蓄血瘀热证）鉴别，急性盆腔炎一般发热较高，阴道无出血，少腹急结、硬满比较严重；宫外孕破裂初时无发热，以后发热也不超过38℃（不伴有恶寒、往来寒热、潮热与257条病人无表里证一致），多有阴道出血，少腹急结、硬满不严重。太阳病蓄血证身黄的特点是皮肤发黄，小便不发黄；黄疸是皮肤、巩膜、小便都发黄。可见，太阳病蓄血身黄证与体腔内大出血是一个证态。
作者: 中西医融合观    时间: 2018-7-12 08:08
       237    阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵当汤下之。
词解
     畜血：畜同蓄，即瘀血。畜血、蓄血、瘀血是一个概念。
     “屎虽硬，大便反易，其色必黑”，是柏油便的典型描述。柏油便最常见的原因是上消化道出血。上消化道出血最常见的原因是肝硬化门脉高压症和胃十二指肠溃疡出血。
       “本有久瘀血，故令喜忘”，喜忘、善忘、健忘是一个意思。瘀血，是指离经的血液，即不属于有效循环量的血液。如果长期出血引起贫血，发生健忘的症状是可以理解的，这是脑缺氧的表现。
中医认为阳明蓄血证与太阳蓄血证其临床表现有显著差异，但其病理机转都是属于邪热与血相结，所以都用抵当汤治疗。
作者: 中西医融合观    时间: 2018-7-12 08:09
       257    病人无表里证，发热七八日，虽脉浮者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
      词解
       合热：意思是热不仅在气分，而且合于血分。（陈亦人   884）；合热，协热，内外热也；今既能消谷善饥，是胃合热；言热气并于胃为消谷善饥，（熊曼琪   521）
        “无表里证，发热”：既不是恶寒发热，也不是但热不恶寒，也不是潮热、往来寒热，说明“无表里证，发热”不是感染性发热，是非感染性发热，与蓄血证有关的非感染性发热，应当是盆腔积血以及其它腔隙的积血。中医也认为“本证不是外感，属于内伤，极有见地。”“合热”是病机概念，联系用抵当汤，似以热合于瘀血更确切一些（陈亦人   885）。当盆腔以及其它腔隙积血的时候，血液溶解被吸收时，不仅能引起黄疸，而且还引起发热（吸收热），发热的特点是体温在38℃左右，不伴畏寒、出汗等，这与“无表里证，发热”完全一致。
      消谷喜饥：意思是有饥饿感，吃的多，能消化，但是身体不强壮。是一种病理状态，而不是正常的表现。在宫外孕破裂出血时，病人有饥饿感，要求进食也是消谷喜饥。当病人发生失血性贫血时也会出现消谷喜饥的症状。
       提示    237条阐明阳明蓄血证的特点，257条则不一定是阳明蓄血证所独有的，是蓄血证的普遍现象。
作者: 中西医融合观    时间: 2018-7-12 08:11
         有兴趣者，可以看看上边的帖子，没有兴趣的，直接看下边的帖子就行了。
作者: 中西医融合观    时间: 2018-7-12 08:13
          解读
      蓄血证是《伤寒论》中的一个难点，在中医界也有许多争论， 为了实现中、西医融合，进行如下讨论：
       1    蓄血证的临床表现：把各条的内容归纳起来，整理如下：
      （1）喜忘、如狂、发狂等神经精神症状；
      （2）消谷喜饥；
      （3）少腹急结、少腹硬满、少腹硬、少腹满。即小腹部疼痛；有压痛、拒按、按之有腹肌紧张症；或者触之可以摸到包块、索条等；或者自觉胀满不适。这些表现在同一个病人不一定同时出现。
      （4）从阴道、肛门、尿道排出脓血、血块、陈旧性的凝血块、暗红色的血便或青黑色血水、感染性渗出液等，排出后即能痊愈；或者排出柏油样便。
       （5）皮肤发黄，小便量及颜色正常。
       （6）发热，其特点是非感染性发热。
        2     蓄血证的病位：对于太阳蓄血证的病位，中医历来有争论，有以下五种说法：（1）膀胱；（2）下焦或少腹；（3）小肠、回肠、结肠；（4）胞宫；（5）病在何处不必拘执，以辨证为主。
        根据太阳蓄血证的临床表现：少腹急结、少腹硬满、少腹硬、少腹满。即小腹部疼痛；有压痛、拒按、按之有腹肌紧张症；或者触之可以摸到包块、索条等，可知太阳蓄血证的病位在盆腔及盆腔器官，包括盆腔腹膜腔、腹膜后间隙、直肠、膀胱、子宫及其附件、阴道等。阳明蓄血证的病位是在消化道。而广义的蓄血证则遍布全身。
        3     蓄血证的病性：中医认为  蓄血证的病机应当包括蓄血、血瘀及邪热。蓄血是指离经之血蓄积于某处，相当于现代医学的血管破裂而引起的出血，蓄积于组织之内或体腔之内。血瘀是指血流淤滞，血液在血管内淤积，流动缓慢，在现代医学中，血瘀可以单独存在（不属于外感热病学和感染病学范畴），也可与邪热相结，例如在感染的局部血管扩张、充血，血液粘稠度增高，使血液流动减缓。邪热，是指西医的感染及炎症性病变。蓄血与血瘀可以单独存在，也可分别与邪热相结。所以 蓄血证的病理学性质：（1）血管破裂而引起的出血，蓄积于组织之内形成血肿或出血灶，蓄积于体腔之内，形成体腔积血。（2）局部的感染灶与脓肿。
（3）积血与脓肿吸收后、以及吸收不完全遗留下来的组织增生、机化包块、粘连等病理状态。
         4    在古代没有抗菌素、没有外科手术及输液、输血等技术，各种原因引起的急性腹膜炎（热实结胸证）是比较多见的，除了死亡及少数治愈外，大多形成腹腔脓肿，其中盆腔脓肿也不会少见；加之其他各种原因引起的盆腔感染和盆腔腹膜后感染，这些感染可以在组织内形成小脓肿灶，也可以在盆腔内形成脓肿。当脓肿穿破直肠、阴道、甚至膀胱时，脓肿从大、小便或阴道得到引流，中医谓“血自下，下者愈”。由于盆腔腹膜吸收毒素能力较低，全身中毒症状较轻，除了发热、脉速等全身症状外，常有典型的膀胱或直肠刺激症状如里急后重、大便次数多而量少、黏液便、小便频繁等，这也是少腹急结的表现。
          5   盆腔器官肛门直肠、子宫阴道、膀胱等都与外界相通，容易发生感染。盆腔腹膜的吸收能力及抵抗力均较其它处腹膜差， 盆腔器官其腹膜下的淋巴组织丰富，相互交通广泛，感染易于相互传递，一旦感染容易形成相互粘连。由于体位的关系，腹膜腔的感染的渗出液、脓液、出血容易聚积于盆腔，形成盆腔脓肿。无论感染、出血、宫外孕、死胎等，最终均会导致在盆腔内形成机化块（痞块）。这就是太阳蓄血证（膀胱蓄血证）的前因和后果。推而广之，全身各处的出血、炎症、瘀血、损伤之后，在组织修复过程中，都可能发生结缔组织异常增生；小动脉硬化、各处慢性炎症过程中，都会因为血液流动缓慢出现血瘀的表现；弥漫性血管内凝血也是一种全身性“血瘀”表现；脑内的出血及梗塞、外周血管的狭笮及栓塞等都与蓄血及血瘀有关，这是广义的蓄血证。广义的蓄血证大大超出了《伤寒论》的范围，但是活血化瘀及破血化瘀大法来源于《伤寒论》则是无疑的。
          盆腔脓肿、盆腔感染与急性盆腔炎的关系，在女性急性盆腔炎是指子宫及其附件的急性感染，中医则认为是热入血室，子宫及其附件的急性感染如果没有波及腹膜，则属于热入血室，如果已经引起盆腔腹膜感染，则属于太阳蓄血热瘀证（膀胱蓄血证）。所以伤寒学家邢锡波认为蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面，是有道理的。在西医，盆腔炎几乎成了妇女病人的专用名词，盆腔炎包括盆腔腹膜炎、盆腔蜂窝织炎、盆腔脓肿，其实，男性也会患盆腔炎，只是比较少见而已，在中医也有男性也会患热入血室的争论，其道理是一样的。
          热实结胸证与太阳蓄血证之间的关系。106条、124条、125条为太阳蓄血证，其主要表现是发热恶寒，少腹硬满急结、下血愈等。《伤寒论》中所说的“少腹急结”、“少腹里急”实则指小腹部拘急疼痛。脐下正中部疼痛谓之小腹痛。以上临床表现符合盆腔感染中盆腔脓肿的表现。盆腔脓肿常系盆腔化脓性感染的结果，常见的原因如阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎的并发症，妇女急性盆腔炎感染蔓延至盆腔腹膜等。当脓肿形成时其主要表现是下腹痛或坠胀感，常有典型的膀胱刺激症状或直肠刺激症状，这与少腹硬满急结一致。当脓腔穿破直肠、阴道、膀胱时，由于得到引流，排出脓血而愈，此乃"下血愈"的一种解释。当脓肿破向腹腔时又会此起急性腹膜炎。可见热实结胸证（急性腹膜炎）与太阳蓄血证（盆腔脓肿）有着互相演变的关系，同时需要鉴别。由此也可看出盆腔感染、盆腔脓肿与急性盆腔炎（热入血室）关系密切，即太阳蓄血证与热入血室证关系密切，所以伤寒学家邢锡波认为蓄血证，应与热入血室联系起来方为全面，是有道理的。可见热实结胸证、热入血室证、太阳蓄血证之间的演变关系，鉴别要点与急性腹膜炎、急性盆腔炎、盆腔脓肿之间的演变关系，鉴别要点是一致的，是可融合的。
作者: 中西医融合观    时间: 2018-7-12 08:21
     下血，是指肛门、阴道、尿道排出成形的陈旧性的黑色血块，或者浠水，或者血与脓液、粘液的混合物。黑色小便，也属于下血。
作者: 南京陈斌    时间: 2018-7-12 13:15
本帖最后由 南京陈斌 于 2018-7-12 07:00 编辑
中西医融合观 发表于 2018-7-12 00:13
解读
      蓄血证是《伤寒论》中的一个难点，在中医界也有许多争论， 为了实现中、西医融合， ...

可谓中西医结合之典范，理论联系实际，值得大家用心学习与体会，为李先生点个赞！



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