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标题: 高龄老人大面积脑梗后继发出血1例 [打印本页]

作者: 千秋雪 时间: 2018-10-18 12:24
标题: 高龄老人大面积脑梗后继发出血1例
高龄老人大面积脑梗后继发出血1例
本帖最后由 xzp_dragon 于 2018-10-18 10:34 编辑

【导读】老年病不同于一般成年病，老年病既有老年特有的疾病，往往跟人体老化，机能衰退相关，也有中年时期发病，且持续发展到老年期，还有一些属于任何年龄都可以患病的。但无论是中年进展来的，或者是任何年龄都可以罹患的疾病，在老年患者身上，都会有他老年病的特征。本例老人大面积脑梗塞后，继发梗塞后出血，家属和上级医院放弃治疗，回到我们乡镇医院，经过治疗病情好转，并转入专业康复机构，获得良好的预后。

【一般情况】女性，83岁，城镇居民
【主诉】发现意识不清5天
【现病史】5天前晨起床时家人发现患者意识不清，呼之不应，刺激不睁眼，左侧肢体不能活动，右侧肢体刺激后可移动，无呼吸困难，无呕吐呕血，立即送入本市中心医院急诊，头CT显示双额叶脑软化灶，脑内多发腔梗，未行静脉溶栓治疗，入住神经重症监护室。因病情无好转，今日复查头CT显示脑出血，遂放弃NICU继续抢救，转来我院。病程中持续意识不清，伴发热，最高37.8℃，四肢均无自主运动，但无肢体抽搐，无呕吐呕血或者咖啡色物，无呼吸困难，无受压部位皮肤破溃。因不能进食目前鼻饲流食，每日6餐，量约200ml。因尿失禁现留置导尿，尿液澄清无血尿。病程前4天大便失禁，但无柏油样便，无脓血便，今日未排便。
10年前突发言语不清，无肢体活动障碍，诊断脑梗塞，予氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块治疗后症状好转。此后间断口服氯吡格雷、立普妥等药物。4年前发作肢体活动不灵，再次诊断脑梗塞，入院治疗后遗留右侧肢体活动差，但生活尚能自理。

因胸闷，心悸诊断心律失常，心房纤颤11年，未进行复律治疗，未规范抗凝治疗。

高血压病史30年，反复头痛、头晕发作，血压最高曾达到240/130mmHg，长期自服降压药（药名剂量不详），此次发病前服“硝苯地平缓释片”，血压控制在180/100mmHg以下。

【既往史】脑膜瘤手术病史11年，术后复查CT无复发。否认糖尿病，冠心病史。氨茶碱过敏。
【查体】
体温T37.8℃；脉搏77次/分；呼吸18次/分；血压140/90mmHg。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，口唇无紫绀。浅昏迷，双瞳孔等大同圆，直径约2mm，光反射正常。压眶有反应，口角向左上抽动。双肺呼吸音对称略粗，双肺均可闻及散在湿啰音。心前区无隆起，心浊音界不大，心音强弱不等，心率91次／分，心律绝对不齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张。四肢肌张力无增高，左侧肢体刺激后无运动，右侧肢体刺激后可见关节移动。双侧肱二三头肌反射减弱，双侧膝腱跟腱反射减弱。双侧巴彬斯基征阳性。颈软无抵抗，克尼格氏征阴性。

【辅助检查】
外院
脑CT：双额叶脑软化灶，脑内多发腔梗，脑白质脱髓鞘，脑萎缩。
腹部CT：肝左叶良性占位，胆囊饱满壁厚内有混杂密度影，双肾囊肿。
肺部CT：双肺坠积改变，伴稍许炎症。
血常规：白细胞计数5.91×109/L，中性81%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白140g/L，血小板计数135×109/L。
生化：丙氨酸氨基转移酶19U/L，天冬氨酸氨基转移酶21U/L，尿素5.13mmol/L，肌酐64umol/L。
凝血：凝血酶原时间12.8秒，国际标准化比率0.98，部分凝血活酶时间36.8秒，纤维蛋白原7.04g/L。
心肌酶：CTNT0.011ng/ml，nt-pro-BNP2200pg/ml，CK146U/L，CKMB33U/L。

本院见图

【初步诊断】
1.脑梗塞（心源性脑栓塞）
2.脑梗塞合并梗塞后出血
3.心律失常心房纤颤
4.肺内感染
5.肝内占位
6.胆囊结石

【诊治经过】
治疗
1.鼻饲饮食，间断吸氧，心电监测，留置导尿，记24小时出入量。
2.甘露醇，七叶皂苷钠，呋塞米，醒脑静，果糖二磷酸等。
3.奥美拉唑，头孢他啶等。
转归
病情稳定，至入院后第6天，意识明显好转，有醒睡周期，可以主动睁眼，有主动活动右侧肢体的意愿，但右侧肢体无运动。到入院第9天，患者有跟家属进行情感交流的表情和举动。转本地专业康复医院继续治疗。

【讨论】
1.患者入院时病情危重，脑梗塞面积大，继发出血，经过治疗病情好转，得益于那几个方面？
2.结合本患者的疾病过程，大体分析一下老年病的特点？

作者: 杏林童子 时间: 2018-10-19 19:16
本帖最后由杏林童子于 2018-10-20 12:32 编辑

本案属西医治疗高龄老人大面积脑梗后继发出血的成功案例，现按照千总提出讨论的两点谈谈个人的看法：
1.患者入院时病情危重，脑梗塞面积大，继发出血，经过治疗病情好转，得益于那几个方面？一是得益于这个乡镇医院敢于担当的精神：患者病情危重，在上级医院已进入重症监护室救治希望不大，放弃抢救的情况下转入乡镇医院，他们这种基层医院居然敢于接手救治，就是难能可贵的了。二是得益于这个乡镇医院的合理救治措施，其中静滴中药注射剂醒脑静（有类似七宫牛黄丸的作用）起了重要的救治作用。三是不排除患者超常的自我恢复能力，民间有“破罐子耐熬”之说，说的是有部分经常疾病缠身经常吃药的人对于疾病的加重等变化习以为常，既不怕病加重也不怕死，心理耐性很强，往往能在死亡的边沿又复活过来，这位老人也可能具有这种自我恢复能力，宿命论的观点是那位老人造化好。
2.结合本患者的疾病过程，大体分析一下老年病的特点？本案导读中已经说得很清楚：“老年病不同于一般成年病，老年病既有老年特有的疾病，往往跟人体老化，机能衰退相关，也有中年时期发病，且持续发展到老年期，还有一些属于任何年龄都可以患病的。但无论是中年进展来的，或者是任何年龄都可以罹患的疾病，在老年患者身上，都会有他老年病的特征。”这位老人既有以往多年的痼疾，现又发生大面积脑梗后继发出血的新病，当然现在的新病也是以往心脑血管病痼疾的急性发作与加重，若不及时救治或救治不当都会形成严重的后果，最后被基层的乡镇医院用西医方法成功救治，值得中医借鉴。
当否，请千总版主斧正！

作者: 明华 时间: 2018-10-19 22:07
本帖最后由明华于 2018-10-19 22:11 编辑

该病情的好转主要得益于正确判断病情和用药。从检查报告看，这应该是感冒引起的，从中医角度说这是温病并发病，温病从少阴发出，从口鼻吸入，治疗的关键是运枢机。该病西药主要采用利尿消炎药，与中医治温病相符。只是年老也没什么过多的能量发热了，所以发热不严重。

至于老人病特点，顾名思义在于衰老，各机关脏腑均会出现不同程度的衰老，易感染，并发症多

作者: 南京陈斌 时间: 2018-10-20 06:25
【讨论】
1.患者入院时病情危重，脑梗塞面积大，继发出血，经过治疗病情好转，得益于那几个方面？

一一治疗
1.鼻饲饮食，间断吸氧，心电监测，留置导尿，记24小时出入量。
2.甘露醇，七叶皂苷钠，呋塞米，醒脑静，果糖二磷酸等。

此病例的核心治疗是防治脑水肿，营养脑神经细胞。对症与支持治疗。其余的靠造化（机体的自我恢复能力）。

作者: 南京陈斌 时间: 2018-10-20 06:34

杏林童子发表于 2018-10-19 11:16
本案属西医治疗高龄老人大面积脑梗后继发出血的成功案例，现按照千总提出讨论的两点谈谈个人的看法：
1.患 ...

二是得益于这个乡镇医院的合理救治措施。三是不排除患者超常的自我恢复能力，民间有“破罐子耐熬”之说，说的是有部分经常疾病缠身经常吃药的人对于疾病的加重等变化习以为常，既不怕病加重也不怕死，心理耐性很强，往往能在死亡的边沿又复活过来，这位老人也可能具有这种自我恢复能力，宿命论的观点是那位老人造化好。

一一
一切疾病的转归预后，取决于三个方面力量的相互作用：疾病自身的性质与程度，病人自身的体质与恢复能力，外部适当的治疗干预。其中内因是根本，外因须通过内因发挥作用。

作者: 中西医融合观 时间: 2018-10-20 06:52
应该使用安宫牛黄丸。

作者: 杨金峰 时间: 2018-10-20 10:32

中西医融合观发表于 2018-10-20 06:52
应该使用安宫牛黄丸。

很有道理。

作者: 明华 时间: 2018-10-20 10:55

中西医融合观发表于 2018-10-20 06:52
应该使用安宫牛黄丸。

先生研究伤寒几十年，确定用安宫牛黄丸?

作者: 杏林童子 时间: 2018-10-20 12:31
谢谢千总评分！

作者: 杏林童子 时间: 2018-10-20 12:31

南京陈斌发表于 2018-10-19 22:34
二是得益于这个乡镇医院的合理救治措施。三是不排除患者超常的自我恢复能力，民间有“破罐子耐熬”之说， ...

谢谢陈总评分！

作者: 杨金峰 时间: 2018-10-20 13:41

南京陈斌发表于 2018-10-20 06:25
【讨论】
1.患者入院时病情危重，脑梗塞面积大，继发出血，经过治疗病情好转，得益于那几个方面？

很有道理，所以我认为甘露醇的使用，对利水有价值。我不懂西医，只知道甘露醇利尿降压。

作者: 杨金峰 时间: 2018-10-20 13:45
利尿药，从中医的角度，从我临床上的经验认为，他即可以降压，也可以起到促进血液循环的作用，利尿药的活血价值是，即没有活血药可能导致的出血问题，还可以促进血液循环。所以，我认为，临床上，患者有出血症状，血压还高，用利尿药，很好。

作者: 千秋雪 时间: 2018-10-20 15:32
本帖最后由千秋雪于 2018-10-20 09:02 编辑

杨金峰发表于 2018-10-20 05:41
很有道理，所以我认为甘露醇的使用，对利水有价值。我不懂西医，只知道甘露醇利尿降压。

甘露醇可以提高血液中的胶体渗透压，比较有利的，持续的吸收组织及细胞中过多的水分，从而降低颅内压，减轻和消除脑水肿，保护脑细胞，恢复脑功能。但是，过多过快的使用甘露醇，会引起脑细胞脱水和坏死，反而会使病情加重，这是必须注意的！

作者: 杨金峰 时间: 2018-10-20 16:24

千秋雪发表于 2018-10-20 15:32
甘露醇可以提高血液中的胶体渗透压，比较有利的，持续的吸收组织及细胞中过多的水分，从而降低颅内压，减 ...

多谢千总指教。

作者: 千秋雪 时间: 2018-10-20 18:37

杨金峰发表于 2018-10-20 05:45
利尿药，从中医的角度，从我临床上的经验认为，他即可以降压，也可以起到促进血液循环的作用，利尿药的活血 ...

利尿药固然可以降压，消肿，但是利尿药有利也有弊，常服利尿药可以引起人体电解质紊乱，一次过多的使用利尿药可引起血液浓缩，加重了患者原有的高凝状态，引起新的血栓形成，不可不慎！

作者: 千秋雪 时间: 2018-10-20 19:02

杨金峰发表于 2018-10-20 08:24
多谢千总指教。

杨版主客气了，互相讨论而已。

作者: 杏林童子 时间: 2018-10-20 20:29

中西医融合观发表于 2018-10-19 22:52
应该使用安宫牛黄丸。

用药中有醒脑静注射液，此药由天然麝香、冰片、栀子、郁金。辅料：聚山梨酯80、注射用氯化钠组成，功能开窍醒脑，凉血行气、活血化瘀、清热解毒。有类似安宫牛黄丸的作用，既可肌注也可静脉滴注，对昏迷难以进食的患者优于口服（鼻饲）安宫牛黄丸，临床用于：1急性脑出血、脑梗塞肺性脑病癫痫中枢感染高血压脑病病毒性脑炎脑缺血电击伤各种病因引起的意识障碍，如颅脑外伤、中风、中枢神经系统感染、肝昏迷、药物毒物中毒、酒精中毒煤气中毒中暑等2、急性脑血管意外；3、退中枢性高热。4，老年痴呆心绞痛等。
此例高龄老人大面积脑梗后继发脑出血昏迷救治成功，中药注射液醒脑静还是起重要作用的。

作者: 杏林童子 时间: 2018-10-20 21:12

中西医融合观发表于 2018-10-19 22:52
应该使用安宫牛黄丸。

用的中成药醒脑静注射液，作用类似安宫牛黄丸，对于昏迷患者优于鼻饲用药，此例救治成功，醒脑静功不可没。

作者: 杏林童子 时间: 2018-10-20 21:15
醒脑静的药物组成：天然麝香、冰片、栀子、郁金。辅料：聚山梨酯80、注射用氯化钠。
【性状】：本品为无色的澄明液体。
【功能】：开窍醒脑，凉血行气、活血化瘀、清热解毒。
【主治】：1急性脑出血、脑梗塞肺性脑病癫痫中枢感染高血压脑病病毒性脑炎脑缺血电击伤各种病因引起的意识障碍，如颅脑外伤、中风、中枢神经系统感染、肝昏迷、药物毒物中毒、酒精中毒煤气中毒中暑等2、急性脑血管意外；3、退中枢性高热。4，老年痴呆心绞痛等
【用量用法】]：肌肉注射： 2-4ml/次，1-2次/日；静脉滴注： 10-20ml/次，用5-10%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250——500ML稀释后使用，或遵医嘱。

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