导航中医药

标题: 《方证验案拾零》序 [打印本页]

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-16 19:58
标题: 《方证验案拾零》序
                      《方証验案拾零》
                                   序   
        门诊时经常有人出示一个方子，问我能不能吃，然后说，某人的病和他(她)的一样，吃好了。  我告诉他(她)，甲吃好了的方子，乙吃了不一定有用，乙要经过医生辨证后再处方，譬如，同是胃病，属寒属热，属实属虚，是肝胃不和还是中虚气滞，必须辨证明确，处方才能对证，治疗才有效果。这就是辨证认治。辨证论治是中医的灵魂，其特点在于因人、因时、因地不同，也就是针对具体病人相应地作出具体的处理。正如蒲辅周老先生告诫他的弟子所说的: “ 要当好一个医生，有一个秘诀，就是‘ 一人一方’ 。方是死的，人是活的，不能概以死方去治活人。"
       处什么方？必须根据辩的证来决定。有时证辨准了，方子用不对，疗效也不会好。因此对于方子的适应证的掌握，临床上亦非常重要。张仲景是方剂辩证论治的鼻祖。他不说某某方子治什么病，而是说某某方子针对什么证，符合这个证就可以用这个方子，否则方不对证，治亦鲜效。这里说的是证候的“证"，即中医的望闻问切所得的信息，而不是症状的“症”，即西医的检查化验等诊断方法所得的信息。这里就存在一个辨证认治和辨病认治的区别。如桂枝汤证、小柴胡汤证等，是说用桂枝汤、小柴胡汤须具备什么样的条件。如小柴胡汤，仲景说主治往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，目眩等证，凡具有上述证状者，均可使用小柴胡汤，而且还说: “但见一证便是，不必悉具。"临床基于仲景的论述，辩证用之，每获良效。
       经方辨证如此，后世所创方剂亦如此。如归脾汤，主要病机为心脾两虚，心虚则怔忡失眠，脾虚则肢困食少，故凡出现心悸纳呆，脉虚诸证者，即可用之。无论西医诊断其为什么病，失眠也好，贫血也好，血小板减少性紫癜也好，甚至慢性胃炎也好，只要符合“归脾汤证"就可使用归脾汤，不必受西医学诊断和理论的约束，也就是不必受制于“病"，必须抓“主证"。主证是什么？主证就是这个方子主治的最主要最关键的证候。印会河老中医著有一本《中医内科学新论》，其中有些方剂，他提出抓主证的概念，即只要符合某几项主证就可使用此方。如麻杏石甘汤，他说:“凡外感热病，咳喘痰鳴而痰不甚多者，基本都使用本方治疗。"又如地黄饮子，他说:“凡遇有四肢不收或有瘖痱证状多见者，率多用此，效果良好。”他如清燥救肺汤，龙胆泻肝汤，真武汤和补阳还五汤等，都列入他的抓主证方中。
        如上所述，中医和西医最明显的不同，就在于中医是辨证处方而西医则是辨病用药。辨证处方是指一种病在其不同的发展阶段出现的不同证状而采用不同的方剂，也就是说，方剂是针对证状而设的，故有同病异治和异病同治之说。辨病用药则是只要病被明确诊断，即可以用治疗该病的药物，有是病则用是药，而所用之药是经过双盲试验的。而中医的方子则是多种药物按一定的理论和规律组成的，针对证而设的方剂是无需进行双盲试验的，它是经过临床无数次的试验证明有效的。我们不能因为中医学没有双盲试验而说它不科学，因为这是两个不同的医学体系。明于斯才能真正的认识中西医结合的意义。
        我国古人在科学不发达的情况下，对于疾病的认识是从证状开始的，并由此创立了的辨证认治的理论，积累了丰富的实践经验。临床上我们经常遇到有些患者有症状而西医诊断不出病来，这时中医就可以显示出它的优点: 对症状进行辨证认治并处以相应的方剂。
        临床上方剂的使用还须根据证状进行加减。方剂的加减是门艺术，它不仅要求医生对原方适应证了如指掌，而且加减的药物还必须精准地切合病情，这需要丰富的临床经验。而根据证情自己组方，更非老手不为也。如叶天士《临证指南医案》，有的案例中的案语和处方，竟成了吴鞠通《温病条辩》中的条文和固定方剂。初涉临床最好先从照搬原方入手，如能掌握一些主要方剂，并能运用自如，则于门诊即可从容应付。
        中医处方还有“奇之不去则偶之，一方不去则复之”的说法，就是说，一个方子不能胜任的疾病可以多个方子联合使用，叫合方治病。合方是在辨证论治这一中医理论的指导下，根据病情进行的灵活化裁，是一种以“抓主症”之方为主、他方辅之的各司其职的组合。组合成的方子较之单方更能针对复杂病机而扩大治疗范围。
        其实古人早有合方治病的先例，如张仲景创立的柴胡桂枝汤、麻黄桂枝各半汤等，以及后人之四君合四物的八珍汤，白虎合犀角地黄汤、黄连解毒汤的清瘟败毒饮，等等。
        众所周知，今天的气候类型、自然环境、生活状态等都与古代有所差异，细菌、病毒也在不断演变复制，因此，疾病谱也在变化。表现在中医的辨证上，病机多虚实夹杂、寒热错杂。用古方治今病，有的病单方不能应付自如，例如中医治疗恶性肿瘤，有的医生采用大复方治疗，认为只有大部队兵团作战，才能遏制住癌细胞的猖狂攻势。经验证明，在治疗疑难杂症方面，合方更能表现出优势。
        这本小书是我临证时记录的部份医案，不少案例是用合方治疗，这是一种从方证学角度辨证处方用药的尝试。这种尝试也许对于指导临床实践有所助益，尤其对初涉临床的人，故录出以资参考。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-16 20:06
                   补阳还五汤证案七例
        一、概述
        补阳还五汤出自王清任所著《医林改错》。由黄芪，当归(尾)，赤芍，川芎，红花，桃仁，地龙组成。主治中风气虚血瘀证。临床用于治疗脑血管意外产生的后遗症、冠心病、小儿麻痹后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫等。
        中医认为脑梗等脑血栓形成的疾病属于中风中经络范畴，是风痰入络而瘀血阻滞。如辨证为气虚血瘀证型，可用补阳还五汤治疗。方中大剂量使用黄芪，力专而行走全身，大补元气而起萎废。与少量活血药相伍，使气足血行，则络通瘀消。黄芪可从小量(30克一60克)开始，逐渐加量(100克一120克)。半身不遂以上肢为主者，加桂枝、桑枝以温经通络; 以下肢为主者，加牛膝、杜仲以补益肝肾; 日久效果不显者，加土鳖虫、水蛭以破瘀通络; 语言蹇涩不利者，加石菖蒲、郁金、远志以化痰开窍; 痰多加制半夏、天竺黄以化痰，偏寒加干姜、熟附子以温阳散寒;  脾虚加党参、白术以益气健脾;   有面瘫则加全蝎、蜈蚣、白附子；痉挛加白芍、勾藤。总之，随证加减，灵活用药，药证吻合，效果才明显。但若证属阴虚阳亢而痰瘀阻滞，症见舌红苔黄，脉洪大有力者，本方则不适宜。张锡纯《医学衷中参西录》云:“ 然王氏书中全未言脉象如何，若遇脉之虚而无力者，用其方原可见效; 若见脉象实而有力，其人脑中多患充血，而复用黄芪之温而升补者，以助其血愈上行，必至凶危立见，此固不可不慎也。”
       本方有效后还需服一段时间以巩固疗效，防止复发。王氏谓:“服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付。”
        二、案例
      【例一】加味治中风后脑血栓形成
        孟某，男，70岁。2013年1月7日初诊。患者一月前中风(脑出血)，在市人民医院抢救脱险，但却遗留半身不遂的证状。现在患者左半身不能动，手足不能自动抬举，需人搬动，下半身发酸; 语言尚清楚，口流涎; 失眠，面色红，纳可，大小便正常。舌淡苔薄，脉浮缓少力。此气虚血瘀，经络阻滞，治当益气化瘀，温经通络。处方:
        生黄芪100g，桃仁10g，红花6g，当归10g，赤芍12g，稀莶草30g，地龙15g，鸡血藤30g，桑枝30g，桑寄生15g，夜交藤30g，三七粉4g(分冲)。五剂。
        1月11日二诊: 其子来配药，说他父亲服第一剂药后，夜里身上出汗，觉非常舒服，第二天左半身手足已能屈伸。五剂服完后，已能拄杖行走。唯觉睡眠不好，心烦。
        原方加酸枣仁20g，十剂。
        1月24日三诊: 其子来抓药，云其父已能弃杖走里把路，并能登楼看人打麻将。現觉腿部抽筋。
        原方加生白芍30g。十剂。
        2月1日四诊: 病人初诊时由他儿子从车里背到我诊室来，这次是他自己拄杖上楼梯，在诊室行走自如，左臂伸举亦自如，唯觉左腿有点麻木酸痛。病人儿子告诉我，其父想快点好，要外出打工挣钱，云云。舌淡苔薄，脉弦缓。血压: 130/80mmHg。  
        原方去酸枣仁加木瓜12g。十剂。
        按:   本案辨证要点是抓住 “ 脉浮缓少力，舌淡苔薄 ” 这二个表明气虚的症状。只要辨证准确，补阳还五汤可放胆使用，而且越早效果越好，不可犹豫而错失治疗的最佳时期。即使有高血压病史，只要辨证不属肝阳上亢者，黄芪用之无碍。现代药理研究证明，黄芪有明显的扩张血管、改善微循环、增加毛细血管抵抗力的作用，大剂量使用可使血压下降。
      【例二】加味治中风后脑梗
        陈某，男，76岁。2019年4月25日初诊。患者中风后半身不遂，经治疗好转。現头昏头晕，全身乏力，行走不便，经常跌倒，家人不让拄杖外出; 听力差，需人靠耳边大声说话才能听见; 大便干结。家人说曾做CT检查是脑梗死(就诊时未带以前病历和CT片)。舌淡苔薄，脉弦缓。气虚脑络瘀阻，经脉不利。处方:
        黄芪100g，桂枝12g，赤芍15g，当归15g，川芎10g，桃仁10g，水蛭5g，土鳖虫10g，葛根50g，丹参30g，红花7g，甘草6g，全蝎7g，蜈蚣2条，天麻15g。十剂。
        5月7日二诊: 前方服后，诸症大减。身体有力，头脑清爽，自觉如换了一个人，能弃杖在庄前庄后走动，做家务劳动，甚至能帮家人干点田活。病人很高兴，药煎三火，药渣舍不得丢，二剂合并又煎一次。这二天因忙碌太过，觉头时一晃，但很轻。舌红偏淡，脉细缓。
        前方黄芪加至120g。十剂。嘱病人过一度时间再来配药服，病人儿女遵嘱来过三次，每次十剂。言病人药后越来越好，已如正常人一样生活。
        按:    补阳还五汤经实验研究，有扩张脑血管，增加血流量，改善脑部缺氧，抑制和溶解血栓，改善微循环等作用。使用此方加减药物亦很重要。如此案与案一相比，案一多加藤类药，案二多加虫类药，以案一肢体萎软藤类可舒筋，二诊出现抽筋即明显说明这一点，且脑出血刚愈不久，不宜虫类破血太过;案二中风半身不遂已基本痊愈，遗留脑梗死，需虫类药通络化瘀，如水蛭一药就曾被治成专药以治脑梗。
      【例三】合黄芪桂枝五物汤治头晕肢麻(一)
        徐某，男，64岁。2016年6月1日初诊。患者夙有脑梗(CT、MRI做过多次)，服用多种西药，效果不明显。近来感到头昏头晕，项强，肩胛骨疼痛，尤其两下肢麻木难受。舌淡苔白稍腻，脉弦迟。阳虚脉痹，气虚血瘀。处方:
        生黄芪60g，桂枝12g，当归15g，桃仁10g，鸡血藤30g，土鳖虫10g，赤芍15g，川芎10g，红花6g，威灵仙12g，仙灵脾15g，补骨脂15g，怀牛膝15g，菟丝子15g，生姜3片，大枣5枚。五剂。
        6月15日二诊: 前方服后，下肢已不麻木，头晕、项强、肩痛诸症，亦均大有好转。其间农村大忙，一直未闲。要求服药巩固。
        前方加葛根30g，黄芪加至100g。五剂。
        按:    本案除有气虚血瘀之证外，尚有脾肾阳虚、营卫不和、寒凝血痹的证状，故合用黄芪桂枝五物汤加温补肾阳的药物而取效。黄芪桂枝五物汤为桂枝汤去甘草加黄芪组成。有益气温经，和血通脉的作用。可治四肢麻痹，肩背疼痛等风寒阻络的症状。加活血化瘀药物，并重用黄芪就是和补阳还五汤合用了。再加温补肾阳的药物，则药力更大而能使阳振寒消，气盛脉鼓，瘀化血行，难怪此症服五剂即见明显疗效。
      【例四】合黄芪桂枝五物汤治头晕肢麻(二)
        刘某，女，56岁。2020年6月25日初诊。患者头昏头晕，手足麻木，左手尤甚，夜里能麻醒来。项强腰痛，大便时秘结。舌淡苔薄白，脉沉细缓。肾督亏损，气虚血瘀。处方:
        黄芪60g，桃仁10g，红花7g，赤芍15g，甘草6g，桂枝15g，葛根30q，鸡血藤30g，当归15g，党参20g，炒白术10g，升麻6g，柴胡6g，淫羊藿10g，补骨脂10g，菟丝子10g，熟地黄15g，干姜10g，大枣10g(个)。七剂。
        7月3日二诊: 药后腿麻稍减，头仍昏，手麻，左手尤甚。
        前方去党参、白术、升麻、柴胡、淫羊藿、补骨脂、莬丝子，葛根加至40g，再加川芎10g，全虫5g，地龙10q，陈皮10g。七剂。
        7月10日三诊:患者儿子来配药，手机中其母留音:“ 药后头已不昏，手也不麻，一夜至天明都未麻，觉能睡安。”要求服药巩固。
        原方七剂。
        按:本案患者初诊时断为颈椎和腰椎病，因其经济困难，未做核磁或CT检查，从益气活血，补益脾肾法治之而乏效。二诊效果明显，关键在于去了补脾肾之药，加了川芎、全虫、地龙这三味活血化瘀药，配伍黄芪等，专事益气活血化瘀，不受中、下焦脾肾药之呆补而使活血药受牵制，不能畅行四肢。
       【例五】合地黄饮子加减治头晕(一)
        王某，男，84岁。2016年3月18日初诊。患者头昏如雾蒙，头晕似悬空，头重脚轻，下肢酸软无力，口干渴，饮水不多，小便频数，大便正常。MRI 查腔隙性脑梗，多发缺血灶，老年性脑萎缩。舌红苔白，脉弦缓。此肝肾精血不足，脑络瘀阻，虚风上扰清空。治当滋阴熄风，益气化瘀。处方:
        熟地黄30g，山萸肉15g，石斛15g，麦冬15g，五味子6g，石菖蒲10g，远志6g，茯苓15g，生黄芪30g，太子参20g，葛根30g，丹参30g，土鳖虫10g，水蛭5g，桃仁10g，红花6g，制首乌30g，白蒺藜15g，天麻10g。十剂。
        5月5日二诊: 患者因晕车厉害不能来，其孙来配药。云其祖父药后诸症大减，要求原方再服五剂。
        按:   本案患者除有气虚血瘀之证外，尚有肝肾精血不足之证。其头重脚轻，下肢酸软无力类似痱症;小便频数，肾虚固摄乏力。故以地黄饮子合益气化瘀药加减，一诊即收显效。方中制首乌合白蒺藜名“定风丹”，是李可老中医的经验方，专治血虚生风引起的疾病。方中重用葛根，以葛根辛甘，能升清阳通督脉以荣脑。据现代药理研究，葛根含黄酮甙，能扩张脑血管，改善脑循环，配丹参活血化瘀，效果更佳。余遇脑梗，椎底动脉供血不足等引起的头昏头晕诸疾，每于辩证方中加用此二味。
      【例六】合地黄饮子加减治头晕(二)
        王某，男，61岁。2013年4月8日初诊。患者头晕，泛泛欲吐，全身乏力，腿软，左手时麻。舌红苔剥微黄，脉右沉滑左小弱。有高血压病，服降压药，BP150/90mmHg。此风阳上亢，夹痰上扰，拟潜阳熄风化痰法。处方:
        天麻10g，姜半夏10g，山萸肉20g，制首乌30g，白蒺藜15g，枸杞子15g，白菊花10g，生白芍15g，川芎10g，怀牛膝20g，珍珠母30g(先煎)，牡蛎30g(先煎)。六剂。
        4月18日二诊: 仍然一阵阵头晕，全身发软，两腿尤甚，手麻，心慌。查脑部MRI: 1、陈旧性腔梗及缺血灶; 2、脑萎缩; 3、左侧上颌窦炎。BP: 140/90mmHg。舌红苔薄腻，脉沉弱。此气虚精亏，痰瘀阻络。处方:
        黄芪50g，葛根30g，川芎10g，当归10g，赤芍10g，红花6g，地龙10g，丹参15g，黄精30g，党参15g，炒白术12g，仙灵脾10g，桑寄生15g，山萸肉15g，制南星10g，石菖蒲10g，熟地黄30g，建曲10g。
        4月23日三诊: 头晕心慌均大有好转，左手已不感到麻木，全身有力。舌红苔浮黄，脉沉弱。
        前方黄芪加至60g。五剂。
        5月4日四诊: 二天前突然头昏腿软，出虚汗，乃将前方(患者留作报销用)在当地药房配二剂，服后诸症全消，只偶尔泛吐。脉弦小滑，舌淡暗，苔薄有裂纹。
        前方加制半夏10g。十剂。又以前方加丹参、水蛭、土鳖虫，水泛为丸以巩固疗效。
        按:   本案初诊为风阳上亢，夹痰上扰，治之乏效，后辨证为气虚精亏，痰瘀阻络而有显效。其主要病机是因虚致瘀，气虚则血运无力而致脑络瘀阻。治当补气生血，祛瘀通络，以气乃血之帅，气行则血行，气虚则血瘀，故参补阳还五汤合地黄饮子意而收显效。方中重用黄芪，配以党参益肺气，黄精、山萸肉、桑寄生、仙灵脾鼓舞肝肾之气，白术健脾气，葛根、丹参、川芎、当归、赤芍、红花、地龙活血通络，再以南星、菖蒲化痰醒脑，如此则气足血行，痰瘀渐化而诸症消除。此案初诊时只重潜阳熄风化痰而未结合益气活血化瘀，故收效甚微。可见脑梗引起的肢麻一症，仍须以益气活血为主，补益肝肾为辅，用药分清主次，治疗才有效果。
      【例七】合半夏白术天麻汤治头晕
        闵某，女，61岁。2016年11月24日初诊。患者头晕发作时天旋地转，泛泛欲吐，每隔一个月发作一次。此次发作已一个多星期。舌淡苔少，脉沉细缓滑。此脾肾阳虚，痰浊上蒙清窍，脑络瘀阻。治当温阳益气，化痰通络。处方:
        天麻10g，制半夏10g，炒白术10g，茯苓15g，泽泻20g，桂枝10g，生黄芪30g，赤芍15g，川芎10g，当归15g，土鳖虫10g，地龙10g，制首乌30g，白蒺藜15g，仙灵脾15g，菟丝子15g，丹参30g。七剂。
        12月22日，患者儿子来，说他母亲头晕诸症已大好，不想再吃中药，只想吃点西药，为其开氟桂利嗪、银杏叶片、杞菊地黄丸以善后。
       按:    本案患者未做任何物理检查，是脑梗还是美尼埃氏综合征，不得而知，仅直接从中医角度辩证论治，抓住“泛泛欲吐”、“脉沉细缓滑"，知其饮邪为患，痰蒙清窍而致脑络瘀滞。方用半夏白术天麻汤、泽泻汤以化痰熄风; 苓桂术甘汤以温阳化饮，所谓“病痰饮者，当以温药和之”; 又合补阳还五汤以益气化瘀。古人有无痰不作眩之说，方中半夏、天麻二药，以其善于祛痰熄风，为治眩晕头痛的要药，如《脾胃论》说: “足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除  。”

---

作者: 南京陈斌    时间: 2021-5-16 20:51
张仲景是方剂辩证论治的鼻祖。他不说某某方子治什么病，而是说某某方子针对什么证，符合这个证就可以用这个方子，否则方不对证，治亦鲜效。

经方辨证如此，后世所创方剂亦如此。如归脾汤，主要病机为心脾两虚，心虚则怔忡失眠，脾虚则肢困食少，故凡出现心悸纳呆，脉虚诸证者，即可用之。无论西医诊断其为什么病，失眠也好，贫血也好，血小板减少性紫癜也好，甚至慢性胃炎也好，只要符合“归脾汤证"就可使用归脾汤，不必受西医学诊断和理论的约束，也就是不必受制于“病"，必须抓“主证"。

如上所述，中医和西医最明显的不同，就在于中医是辨证处方而西医则是辨病用药。辨证处方是指一种病在其不同的发展阶段出现的不同证状而采用不同的方剂，也就是说，方剂是针对证状而设的，故有同病异治和异病同治之说。


一一西医辨病论治，中医辨证论治。西医的病，可以视作一定病因作用下，相应的病理过程或状态的集合，核心在病因；而证，则是不同的疾病，在发生发展中出现的某个或某些共同的病理过程或状态。所谓同病异证，同病异治，及异病同证，异病同治。

---

作者: 南京陈斌    时间: 2021-5-16 21:34


这里说的是证候的“证"，即中医的望闻问切所得的信息，而不是症状的“症”，即西医的检查化验等诊断方法所得的信息。

一一证是证候，内在的病理本质(病理过程或状态)，症是症状，外在的现象；症状是证(病理过程或状态)的外在表现，证(病理过程或状态)通过症状而表现出来。同一个证(病理过程或状态)可以有不同的症状表现，同一个症状可见于不同的证(病理过程或状态)；辨证论治，较辨症论治，更接近疾病的本质些。

---

作者: 南京陈斌    时间: 2021-5-16 21:37
补阳还五汤证案七例
        一、概述
        补阳还五汤出自王清任所著《医林改错》。由黄芪，当归(尾)，赤芍，川芎，红花，桃仁，地龙组成。主治中风气虚血瘀证。临床用于治疗脑血管意外产生的后遗症、冠心病、小儿麻痹后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫等。

一一补阳还五汤是很常用的一个方子，楼主临证经验十分丰富，学习了。

---

作者: 南京陈斌    时间: 2021-5-16 21:49
【例一】加味治中风后脑血栓形成
        孟某，男，70岁。2013年1月7日初诊。患者一月前中风(脑出血)，在市人民医院抢救脱险，但却遗留半身不遂的证状。现在患者左半身不能动，手足不能自动抬举，需人搬动，下半身发酸; 语言尚清楚，口流涎; 失眠，面色红，纳可，大小便正常。舌淡苔薄，脉浮缓少力。此气虚血瘀，经络阻滞，治当益气化瘀，温经通络。处方:

一一此处诊断似应为：中风(脑出血)后遗症

---

作者: 南京陈斌    时间: 2021-5-16 21:53
【例二】加味治中风后脑梗
        陈某，男，76岁。2019年4月25日初诊。患者中风后半身不遂，经治疗好转。現头昏头晕，全身乏力，行走不便，经常跌倒，家人不让拄杖外出; 听力差，需人靠耳边大声说话才能听见; 大便干结。家人说曾做CT检查是脑梗死(就诊时未带以前病历和CT片)。舌淡苔薄，脉弦缓。气虚脑络瘀阻，经脉不利。

一一加味治中风(脑梗死)后遗症，似更合适些。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-17 04:57
谢谢评论！谢谢指正！还望多多帮助！

---

作者: 中西医融合观    时间: 2021-5-17 07:16
        张仲景《伤寒杂病论》，是一本中医临床教科书，高度抽象，言简意骇，组方严谨。证是典型的证，方是基础方。是辨证论治的标准规范，临床上原证原方是比较少见的，加减变化，合方是常见的。经过1800多年的社会实践检验与临床实践积累，后世发明创造了许多方剂，发展为不同的学派以流派，《伤寒杂病论》中许多没与治疗方剂的条文，得到了补充，治疗不完善的条文得到了发展与完善。所以，学习《伤寒杂病论》是为了在源头上把握辨证论治的标准规范，寻求辨证组方的思维方式，在守正的基础上创新。

---

作者: 中西医融合观    时间: 2021-5-17 07:19
    在《金匮要略》中风历节病脉证并治中，中风没有出示方剂，现在已经发展为“脑卒中单元”有一套完整的辨证施治流程与规范，大大提高了治疗效果，这就是守正创新。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-17 22:30
                       血府逐瘀汤证案九例
        一、概述
        血府逐瘀汤出自王清任《医林改错》，由桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、柴胡、枳壳、甘草、桔梗、牛膝组成。功能活血化瘀，行气止痛。主治胸部瘀血内阻，气机郁滞所致之头痛胸痛，内热瞀闷，失眠多梦，心悸怔忡，呃逆干呕，急躁善怒等证。
        本方实即桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。桃红四物汤活血化瘀，四逆散理气解郁，使以桔梗、柴胡之升达，配以枳壳、牛膝之泄降，一升一降，使气机调畅，瘀化血活。
        全方配伍颇有特点，1、升降药同用，既可升达清阳，又可降泄浊阴; 2、活血药与理气药相配，既可化血瘀，又可理气滞;  3、祛瘀药与养血药并施，活血不耗血，行气不伤阴。如此胸中气滞消而瘀血化，诸证自愈。
        二、案例
      【例一】合苇茎汤、消瘰丸加味治肺纤维硬化灶
        刘某，男，53岁。2018年8月19日初诊。患者胸闷气短，负重尤甚。口干不欲饮，时咳，有痰不多。舌淡苔白，脉浮滑。无TB史。CT检查:右肺中叶纤维硬化灶。肺经郁热，血府瘀结。处方:
        生地10g，柴胡8g，炒枳壳8g，赤芍10g，川芎7g，生甘草5g，桔梗6g，川牛膝6g，桃仁10g，红花6g，芦根15g，生苡仁30g，冬瓜子15g，浙贝母10g，玄参10g，牡蛎30g(先煎)，太子参15g，北沙参15g，白花蛇舌草30g。五剂。
        8月25日二诊: 胸闷气短、口干诸证均大有好转，几乎不咳。唯负重过度稍觉气促不畅，两云门穴处酸楚。
        前方续服五剂。
        按：本案患者胸闷，口干不欲饮是胸有瘀血之征，CT查右肺中叶纤维硬化灶，亦为瘀血阻滞肺府，故治以血府逐瘀汤合消瘰丸活血化瘀、消痰化结; 气短口干，为气阴两虚，故以太子参、北沙参补肺之气阴; 脉浮滑，表明肺有郁热，故以苇茎汤加白花蛇舌草清肺经郁热。
      【例二】合苇茎汤加味治肺脓疡后遗症
        谢某，男，54岁。2019年10月8日初诊。患者4年前，在农村干活扛麦包，被硬物撞击右肺之后，咳嗽吐血，胸痛，吐痰腥臭，下肢酸楚。地方医院诊为肺癌晚期。后去南京某医院做PTCT，诊断为肺脓疡，手术七天后出院。出院后不久即咳嗽，至今未愈。春夏不咳，秋冬咳，遇风亦咳。咳时右胁刀口震痛，有痰色白，口干欲饮。舌暗红苔白，脉浮数。风邪入肺郁热，络脉瘀滞，肺失宣发。拟清宣肺气，活血通络法。处方:
        芦根20g，桃仁10g，生苡仁30g，冬瓜子15g，桔梗15g，甘草6g，鱼腥草30g，枇杷叶10g(包)，川芎10g，当归15g，赤芍10g，生地黄12g，黄芩10g，柴胡8g，川牛膝7g，炒枳壳10g。五剂。
        10月13日二诊 : 药后咳减，睡觉咳嗽好多了，咳时刀口疼痛已减轻，但胸骨后仍隐隐作痛，口干饮不多。药后起初大便稀，現已正常。
        前方加浙贝母10g。五剂。
        10月18日三诊 :晨起咳痰多，右胁下刀口隐痛。舌红苔白，脉细滑。
        前方去黄芩，加黄芪15g，北沙参20g。五剂。
        10月25日四诊:晨起咳痰少，疼痛亦减轻。口干减。
        前方加天花粉10g。五剂。
        11月1日五诊: 每天晨起咳一阵，晚上咳一阵，痰多清白，咳时右胁仍有点疼痛。
        前方去枇杷叶、浙贝母，加干姜6g，细辛3g，五味子6g。五剂。
        11月7日六诊：药后已不咳，胸亦不痛，要求原方再复五剂。
        按：本案患者因外伤致肺络受伤，肺气壅滞，以致热壅血瘀而蕴酿成痈，疑为肺癌而遗误治疗。后虽经手术治愈，但遗留咳嗽刀口震痛，口干欲饮，脉浮数等肺络瘀滞未化，肺经郁热未清之证，已达4年之久，多方治疗少效。今治以血府逐瘀汤理气化瘀，苇茎汤加黄芩、鱼腥草以解毒消炎，二诊即见显效。三诊考虑到病久肺之气阴两虚，故加黄芪、沙参则咳痛均减，但仍不时咳嗽，至第五诊加姜、辛、味后，咳嗽才完全痊愈。可见此证久病入络，气阴两虚，正虚邪恋，虚实夹杂，寒热错杂，治疗当随证加减才能收到疗效。
      【例三】合甘麦大枣汤加味治脑鸣
        刘某，女，69岁。2019年3月31日初诊。患者头顶鸣响，嗡嗡不停，难以入眠，睡了易醒，昼轻夜重。曾服安神补脑液有效，現服无效。舌红苔薄，脉弦大。BP: 180/80mmHg。肝肾阴虚，肝阳上亢。处方：
        白芍10g，天麦冬各10g，生地黄15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，玄参15g，茵陈10g，金鈴子10g，怀牛膝15g，赭石30g(先煎)，牡蛎30g(先煎)。五剂。
        4月6日二诊: 血压有所下降，BP: 155/75mmHg，头顶仍轰鸣作响。病人述说十多年前曾被树棍击打头顶部，后又遭父丧，哭年余，心情急躁易怒。舌红苔白，脉浮弦。肝经气滞血瘀。处方:
        生地黄10g，桃仁10g，赤芍10g，红花6g，柴胡10g，川芎10g，炒枳壳10g，桔梗6g，川牛膝6g，炙甘草10g，淮小麦30g，大枣10个，丹皮10g，炒山栀10g。五剂。
        4月17日三诊: 头顶嗡嗡响大有好转，但每过度劳累后仍有一点嗡嗡声，休息一下就没有了。BP: 146/80mmHg。
        原方续服七剂。
        按:  本案患者初诊时因血压高，断为肝肾阴虚，肝阳上亢，以镇肝熄风汤合六味地黄汤加减治之，效不明显。后患者说，头顶曾遭木棍击伤，因悟及头巅乃足厥阴肝经所到之地，此处被击，脉气受阻，血行瘀滞，遂处以血府逐瘀汤; 又因患者因遭父丧，哭年余，心情急躁，乃合甘麦大枣汤加丹皮、山栀，清肝火、缓肝急，所谓“ 欲伏其所主，必先其所因”，多方顾及，方收佳效。
      【例四】合升陷汤加味治胸痛
        吴某，女，51岁。2016年11月19日初诊。患者胸闷胸痛，气短，深呼吸则舒服，口干不欲饮，每负重则加剧。已有半年余，近10天来加重。心电图、胸透均无异常。舌红偏淡，脉弦。此因负重，胸络受伤，气滞血瘀，胸中大气下陷。处方:
        生地黄12g，桃仁10g，赤芍15g，生甘草5g，桔梗6g，川牛膝6g，红花6g，柴胡8g，川芎8g，炒枳壳8g，升麻6g，丹参15g，知母10g，生黄芪30g，当归15g。五剂。
        12月20日二诊: 前方服后，胸已基本不痛，气亦不短。因在外打工，有时举重物，近两天又觉隐痛不适，要求前方再服。
        前方加土鳖虫10g，黄芪加至50g。五剂。
        按:  临床常遇干重活之人，尤其举重物，易伤胸络，俗谓“绷胸"之症，实乃“血府” 气血瘀滞; 如有气短，乃胸中大气下陷，劳苦之人多有之。余每以王氏此湯合升陷汤加减，多获良效。
        本案患者替瓦匠做小工，伤及胸络，胸痛半年余。中医认为久痛入络，络为瘀病; 而口干不欲饮，亦为瘀血之证。气短，深吸气才舒服，乃胸中大气下陷，故治以血府逐瘀汤合升陷汤有效。临床上只要因负重伤络出现胸痛，以此方治之即有效。曾治祖母抱孙，久而久之，伤了胸络，出现胸痛; 亦治祖母替孙女在幼儿园拔河，用力过猛，伤了胸络，均以此汤治愈。
      【例五】原方加味治胁胀
        沈某，男，42岁。2015年12月19日初诊。患者右胁阻胀已18年之久，头昏，晨起作恶心。舌红苔薄淡黄，脉沉涩。肝气不舒，久痛入络。处方:
        柴胡10g，炒枳壳10g，制香附10g，烏药10g，玄胡10g，桔梗6g，川牛膝6g，赤芍15g，生甘草5g，川芎8g，桃仁10g，红花6g，生地15g，当归15g。五剂。
        2016年1月8日二诊:  前方服后，右胁气阻减轻，觉从未有过之轻松。唯晨起仍然恶心。
        前方加姜半夏10g，陈皮10g。五剂。
        按:  患者胁胀已10多年，曾服柴胡疏肝、四磨饮之类鲜效。余抓住“ 已18年之久"  “脉沉涩”二个信息，从久病入络入手，用血府逐瘀湯加味而收立竿见影之效。胀为气滞，痛乃血瘀，其实并不尽然。血府之地，一有气滞即有血瘀，故只理气不祛瘀，隔靴搔痒耳。血府逐瘀汤有四逆散理气，桃红四物汤祛瘀，而尤妙在桔梗升肺气、川牛膝降血瘀，一升一降，“ 血化下行不作劳”矣。
      【例六】合小柴胡汤、丹参饮加味治胃脘痛(一)
        张某，女，43岁。2013年7月21日初诊。患者自觉从天突穴至剑突处疼痛，时痛时缓，痛时如针刺，如有物从咽部滑至剑突下。曾因脘痛阻胀在他医处求治，服药百余剂。现脘部已不痛，唯觉食管痛连胸，亦已服药数十剂，无效。舌淡暗苔薄，脉小滑。胃镜检查: 慢性胃炎伴胆汁反流，返流性食管炎。病理: 中一重度浅表性胃炎。肺金失宣，胃失和降，胸中气血不和。处方:
        生地10g，桃仁10g，赤芍10g，红花6g，炒枳壳10g，生甘草5g，柴胡10g，川芎6g，桔梗6g，川牛膝6g，郁金10g，黄芩10g，法半夏10g，丹参15g，檀香5g，砂仁3g(后下)，生麦芽20g，枇杷叶10g(包)。五剂。
        7月18日二诊: 前方服后已不痛，全无不适感。为求巩固，原方再服五剂。
        按:  血府有瘀，故痛如针刺;  肝失疏泄，胃失和降，故胆汁反流; 当从肺金制肝木，方中桔梗、枳壳、郁金、枇杷叶用来宣降肺气，使肺降于右，肝升于左，胆气得和，所谓“ 病在胆，逆在胃"，疏肝胆即所以安脾胃也。小柴胡以和肝胆，血府逐瘀合丹参饮以化瘀，如此配合全面，自然效如桴鼓。
      【例七】合小柴胡汤、丹参饮加味治胃脘痛(二)
        余某，男，68岁。2019年10月4日初诊。患者剑突下一动即疼痛，不活动不痛，卧下起坐时尤甚，飯吃饱后嗳气亦痛，脘部微胀，时嗳气。舌暗苔白，脉弦大缓滑。胃络受伤，气血瘀滞。处方:
        柴胡10g，炒枳壳10g，桃仁10g，炙甘草5g，生地黄10g，红花6g，当归10g，赤芍10g，川芎8g，丹参15g，砂仁3g(后下)，檀香3g，姜半夏10g，陈皮10g，炒黄芩6g，桔梗6g，川牛膝6g，焦楂曲各10g。三剂。
        10月8日二诊: 剑突下疼痛已消，翻身起坐亦不痛。
        原方续服三剂。
        按:   本案患者因起坐等活动而引发的“  胃痛”，实际上是某种外力作用下的胃络受伤的疼痛，患者不知不觉而矣，故治以血府逐瘀汤是对证之方。
      【例八】原方加味治月经过期
        陈某，女，21岁。2018年8月1日初诊。患者平素月经过期4一5天，经来量少，色暗有小血块。这次过期半月余，少腹隐痛。舌红苔薄净，脉弦滑。肝血不足，血海瘀滞不畅。处方:
        生地黄10g，赤芍10g，当归15g，川芎8g，桃仁10g，柴胡10g，炒枳壳10g，炙甘草5g，丹参15g，益母草15g，红花6g，桔梗6g，川牛膝6g。五剂。
        8月7日二诊:  药后无不适，月经仍未至。
        原方加莪术10g，路路通10g。七剂。
        8月16日三诊: 月经已来二天，量少，未走。
        前方加熟地15g，枸杞10g，泽兰10g，香附10g，五剂量为丸，每次服10g，日二次。
        按:  血瘀月经过少或过期不至，《女科准绳》治以过期饮(桃红四物加香附、莪术、木通、肉桂、甘草)。余因患者舌净无苔，肝血不足，肝阴亏损，治以血府逐瘀汤，亦是桃红四物加味，养血理气化瘀，加益母草、丹参、莪术、路路通增加活血通经之力。三诊以丸药缓图，且加熟地、枸杞以养肝肾精血，俾冲脉旺盛，月事自然以时下。
      【例九】合桂枝加桂汤治奔豚
        王某，女，73岁。2020年7月3日初诊。患者胸部如重物压着，脘部时觉有气上冲，一会即消。现晨起脘部如有人揑起，突然攻冲阵痛，十分难受，惊恐不已。用手提物件亦有此感觉。不能吃葷。平素大便稍溏。舌暗少苔，脉大弦缓。查肝肾功能、血糖、血脂、血常规及B超均正常。此胸脘气滞血瘀，冲脉流行至阳明不利，因冲脉隶于阳明。治当活血化瘀，平冲降逆。处方：
        生地黄10g，桃仁10g，红花6g，赤芍10g，甘草5g，炒枳壳10g，柴胡10g，川芎10g，桔梗6g，川牛膝6g，桂枝15g，炒白芍15g，肉桂5g，大枣4枚，生姜二片。五剂。
        7月9日二诊: 药后诸症全消失，本想不来，今晨勿觉脘部有轻微上顶感觉，不厉害，不似先前一撞如针戳，气上不来。舌暗苔薄少。
        原方续服五剂。
        按：王清任在《医林改错》中，对血府逐瘀汤所治疾病有一段论述云：此汤可治“头痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里热（名曰灯笼病），瞀闷，急躁，夜睡梦多，呃逆，饮水即呛，不眠，小儿夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝气病，干呕，晚发一阵热”。这些不外是存在于胸腔内的心、肝、肺及食管等脏器的脉络瘀滞出现的症状。因胸为血府，是血液汇聚之处，故一旦因胸部血液循环障碍引起的胸部器官出现的症状，都可考虑使用此汤。
        本案患者胸脘如物按压，此为“胸任重物”，如手揑起，此又为“胸不任物＂，均属血府逐瘀汤证治内容。攻冲作痛，乃血府血行不畅，心胸之阳不足，不能下温肾水，下焦阴寒之气循冲脉上逆，而冲为血海，隶于阳明，故胸脘乃发奔豚，不可名状。治当温阳降逆，开结化瘀，血府逐瘀汤合桂枝加桂汤治之。
      
      
      
      
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-18 21:53
                        少腹逐瘀汤证案一例
        一、概述
       少腹逐瘀汤出自王清任《医材改错》，由小茴香、干姜、延胡索、没药、川芎、当归、赤芍、官桂、蒲黄、五灵脂组成。功用活血化瘀，温经止痛。主治少腹积块疼痛或不痛，或疼痛无积块，或少腹胀满，或经期腰酸小腹胀，或月经日三五行，其色或紫或黑，或块，或崩漏兼少腹疼痛，或粉红兼白带。
        方中官桂、干姜、小茴香温经驱寒;  元胡、没药理气散瘀，消肿止痛; 蒲黄、五灵脂名失笑散，活血祛瘀;  当归、川芎乃血中气药，配赤芍活血行气，理滞调经。
        余临床以此方治痛经之属寒凝血滞者，每多有效。若属郁热则加山栀，与姜、桂配伍，既可清热止痛而不寒，又可解郁化瘀而不燥。
        二、案例
      【例】原方加味治月经不调
        吴某，女，19岁。2019年8月19日初诊。患者经来不规则，停后半月又来;  量少，色黑，有血块 ; 来时肛门胀，大便难解，走时不干净。舌淡苔薄，脉细滑。处方:
        炮姜10g，小茴香6g，玄胡10g，没药6g，川芎10g，当归15g，生蒲黄6g(包)，五灵脂6g(包)，赤芍12g，肉桂5g，丹皮10g，益母草15g，生熟地各15g，蜀羊泉15g。五剂。
        9月2日二诊: 药后经来正常，诸症均减。因欲离家上学，煎服不便，前方加减用颗粒剂以巩固。十剂。
        按：月经不按周期来潮，其原因主要是气血不调，冲任功能紊乱，血海蓄溢失常。                 
        本案患者经来色黑有块，肛胀便难，是因肝气逆乱，血行不畅，寒凝气滞，瘀血内停，治当调气活血，温经散寒，故用少腹逐瘀汤加味治之。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-19 21:11
                     桂枝茯苓丸证案四例
        一、概述
        桂枝茯苓丸出自张仲景《金匮要略》，由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药组成。功用活血化瘀，缓消癥块。主治妇人宿有癥块，或血瘀经闭，行经腹痛，产后恶露不尽等。用于治疗子宫内膜炎、附件炎、月经不调、痛经、产后阴道出血、子宫肌瘤、宫外孕、卵巢囊肿、不孕症等。
        方中桂枝辛甘而温，通利血脉，配桃仁温经化瘀，配白芍和气血调营卫; 茯苓甘淡渗湿，扶正祛湿则血止；二药为君药。瘀久化热，则有丹皮、芍药凉血散血，化瘀消癥。桃仁破血，去瘀生新，共为臣佐之药。全方共奏化瘀生新、调和营卫之功，是一张寒温并施、邪正兼顾、化瘀消癥的平和方子。
       《金匮要略》用此方治妇人怀孕，宿有癥块，而漏不止之证。因为漏下是由于癥块的存在，故癥块不除则漏下不止，势必影响胎元，唯有去其宿癥，方能生新血而养胎元。用本方可缓消癥块，乃治病求因之法也。
        二、案例
      【例一】合四妙丸加味治下肢静脉曲张(一)
        吴某，男，54岁。2019年2月17日初诊。患者左下肢静脉鼓起，一堆一堆，微红疼痛，手不可摸，已20多天，有两处鼓起特别高，弯曲如蚯蚓。在外地医院治疗无效，被迫停止在外打工，回家治疗。舌红苔薄黄，脉弦数。湿热下注，脉络瘀滞。治当活血化瘀通络，佐以清热利湿。处方:
        制大黄15g，桃仁10g，赤芍15g，红花6g，桂枝15g，土鳖虫12g，茯苓15g，丹皮10g，川牛膝15g，生黄柏15g，生苡仁30g，炒苍术10g，生甘草6g，丹参30g，鸡血藤30g，忍冬藤30g。五剂。
        2月21日二诊: 疼痛减轻，红肿亦轻。
        前方去苍术，减桂枝为10g，加水蛭5g，黄芩10g，生地黄30g。五剂。
        3月2日三诊: 下肢静脉曲张鼓起状大部分已平，亦不红不痛，唯有两处仍鼓起，触之微痛。药后曾有轻微的腹泻，只有两次。舌红少苔，脉浮弦。
        前方加败酱草15g。五剂。
        按：本案患者下肢静脉曲张，血栓形成，中医认为是有瘀滞，而苔薄黄脉弦数为湿热下注，故以清热利湿，活血化瘀为治疗原则，用桂枝茯苓丸合四妙丸改汤，加大黄、土鳖虫、水蛭搜剔络脉之瘀；忍冬藤、黄芩、败酱草、生地黄、鸡血藤、丹参以清热觧毒，凉血活血。
      【例二】合四妙丸加味治下肢静脉曲张 (二)
        唐某，女，53岁。2019年11月8日初诊。患者觉下肢酸楚难忍，晚上卧床时酸得两腿无处安放，翻来覆去不能入睡。查双下肢青筋暴露，摸之累累碍手。足踝微肿。胃脘不舒，胆结石手术后易腹泻。舌红苔白，脉沉弦。处方:
        桂枝12g，获苓15g，赤芍15g，桃仁10g，当归15g，红花6g，丹皮10g，川牛膝10g，木瓜12g，生黄芪30g，炒苡仁30g，炒苍术10g，黄柏10g。五剂。
        11月15日二诊 :下肢不再酸得难受，现在能睡好觉了。踝肿亦消，胃不适感亦无。曾跌过跤，下肢受过伤。
        原方五剂巩固。
        按：本案患者下肢静脉曲张与例一有所不同，血瘀和湿热的程度沒有那么重，但却出现气虚的症状，是属于湿热瘀虚的情况。故加黄芪益气以助通络；木瓜酸以入肝，舒筋而愈关节之酸重。
      【例三】合四妙勇安汤加味治雷诺病
        陈某，男，50岁。2019年5月7日初诊。患者两手手指怕冷，疼痛，痛时难忍欲以刀断之而后快，指尖极痛，不能碰，夜卧两手放被外，若碰被则钻心痛不能眠。怕冷，每遇冷则发紫肿痛，得温则舒。指头皴裂，不易好。南京某医院诊为: (1)  雷诺病，(2)  手癣。舌红苔黄腻，脉滑数。此湿热阻滞脉管，血行不畅，阳气不能温达。治当清利湿热，活血通脉。处方:
        桂枝15g，赤芍20g，茯苓15g，桃仁15g，川芎10g，丹皮12g，当归15g，甘草10g，金银花40g，玄参40g，生苡仁30g，红花6g，丹参30g。五剂。
        5月13日二诊: 指头肿稍减，但痛依然，不能触碰。舌红苔黄腻，脉弦滑数。
        前方去红花、丹参，加细辛5g，通草4g。五剂。
        5月21日三诊:  怕冷减， 指头红紫亦已缩小，现只有指尖仍痛，一碰即痛至心，戴手套可免触碰痛。舌红苔黄，根尤黄腻，前部少津;  脉弦数。
        前方去细辛，加蒲公英30g，紫地丁30g。五剂。
        5月28日四诊: 疼痛减，指头紫色缩小，红色增大，左手能下水，卧时两手无须放在被外。舌前净少津，中后黄腻，脉弦稍数。
        前方加生地黄30g。五剂。
        6月4日五诊: 两手指触痛、冷感均大有好转，硬碰才觉痛，手指摸之觉温，手套已不用。患者满怀信心，说: “ 自觉指头红肉向指甲尖推，瘀紫部份缩小，疼痛减轻是好现象，有信心服药。”
        原方续服五剂。
        6月20日六诊: 诸症均已消失，指头用力才觉痛，可以敲桌子。只觉胃有点不舒服。舌红苔薄黄，脉弦。前方小其量以巩固之。处方:
        桂枝10g，桃仁10g，丹皮8g，炒苡仁30g，陈皮8g，生麦芽20g，金银花20g，茯苓10g，赤芍10g，炒黄柏10g，当归10g，生地黄15g，玄参15g，炒苍术6g，蒲公英15g，紫地丁15g，生甘草5g。五剂。
        按: 本案患者手指冷痛，不能触物，皮肤红紫，诊为雷诺病。中医认为是寒凝血瘀所致。而证见苔黄脉数，显然寒郁化热，湿热阻滞脉管，治以桂枝茯苓丸活血行滞，化瘀生新；四妙勇安汤清热解毒，活血止痛。桂枝茯苓丸中桂枝色赤入心，温运心阳，活血通脉，配桃仁等化瘀药同用，其温通功能尤强，仲景每以这两药同用，如桃核承气汤。四妙勇安汤实际上是当归四逆汤中去通草，把桂枝、细辛换成金银花、玄参，将治疗手足厥冷，脉细欲绝的寒性证变成治疗解毒活血化瘀的热性证。方中金银花甘寒入心，清热解毒；玄参泻火解毒，养阴散结；甘草清解百毒，调和诸药。四药合用，量大而专，清热解毒活血化瘀。因湿热较重，后于方中加蒲公英、紫地丁、川柏、苍术以凑全功。
      【例四】合失笑散加味治崩漏
        雷某，女，54岁。2019年9月23日初诊。患者经来过期，淋漓不走，量多，色紫有块，腹痛。口微干，头昏乏力，全身酸痛。行刮宫术后，月经止后又至，仍有血块。近来负重则心悸。舌淡暗，苔薄白，脉弦数。处方:
        桂枝6g，白茯苓15g，桃仁15g，丹皮15g，赤芍15g，续断15g，生地炭15g，当归15g，茜草炭15g，海螵蛸15g，生蒲黄6g(包)，五灵脂6g(包)，阿胶10g(烊冲)，血余炭4g，大黄炭6g。五剂。
        9月25日二诊: 患者服药二剂即觉出血减少，尚有三剂未服，因要去芜锡打工，故来再带五剂中药。
        前方减大黄炭、血余炭，加炒白芍10g，炙甘草5g。五剂。
        10月10日三诊: 患者国庆放假回来复诊，云: 前药服三剂后无血块，六剂后血净，腹即不痛，只偶尔隐隐有点痛，怀疑清宫时留下来的后遗症。舌红苔薄，脉弦数。
        前方加熟地黄15g，蜀羊泉15g。五剂。
        按：本案患者之崩漏，断为血瘀，而非血热、血虚，是根据患者腹痛、血紫有块，行刮宫术后，止而复来，仍有块。说明宫中瘀血停滞，阻滞经脉，恶血不去，新血难安，血不归经。此冲任有瘀，不宜固摄。治宜活血行瘀，用桂枝茯苓丸合失笑散加味。如此则旧血去，新血能守，下血乃止。
      

      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-20 15:52
                        小柴胡汤证案十四例
         一、概述
        小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、黄芩、人参、半夏、甘草、生姜、大枣组成。主治邪在少阳，既不能表散，亦不能里清，只能和解之证。方中柴胡透达少阳半表之邪，黄芩清泄少阳半里之热，半夏、生姜和胃降逆，人参、甘草、大枣扶正祛邪。邪在少阳，出现的证状比较典型，以张仲景的描述，其证主要为:“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩。”而且还明确指出:“但见一证便是，不必悉具。”
        本方在临床上运用很广，除和解少阳证外，他如疟疾、黄疸、及妇人产后、经期感冒、伤寒热入血室等见有上述证状之一二者，均可用此方加减。
        本人在临床上运用小柴胡汤加减治胃病属肝胃不和而郁热者，尤其有效。因胃病最多出现“胸胁苦满”“默默不欲饮食”“口苦”“心烦喜呕”之证，且只具一证即可使用。这对胃病的辨证提供了依据。
        一般胃病的发病机理，以肝旺、脾虚、胃实三者为主，并与情绪、劳倦、饮食等因素有关。临床上最多见的是肝胃不和的病人，此种病人，邪虽在脾胃，实于肝胆有很大的关系。正如《临证指南医案》所说: “肝为起病之源，胃为传病之所”。故本方常配四逆散(只须于方中加芍药、枳实二味)以疏肝解郁，理气和胃，以肝旺必将乘脾犯胃。脾虚者合四君(只须于方中加白术、茯苓二味)以培土抑木，并视病情去黄芩或减其用量。胃病多虚实夹杂，中虚气滞又兼肝胆郁热，小柴胡汤中加黄连，即合半夏泻心汤，再加瓜蒌、枳实，又合小陷胸汤了。噫气不除而“ 心下痞” 者，合旋覆代赭汤。泛酸多者，加瓦楞子配左金丸。总之，用小柴胡汤治胃病，随证加减，或加方，所谓“奇之不去则偶之”; 或加药，辨证与辨病相结合。
        此方柴胡和黄芩为主药，且用量最好相等，一般15克为宜，其他药物依病情增减药量。如偏虚偏寒则党参、姜、枣较重，生姜可用干姜代替。
        二、案例
      【例一】合旋覆代赭汤加减治糜烂性胃炎
        刘某，男，66岁。2019年7月18日初诊。患者吃饭须分两次吞嚥，第一次嚥后不放心，再嚥一次，食物才能下去。呃逆，剑突下痛，泛泛欲吐，头昏乏力，嗜睡，时咳一两声，气短。舌淡苔薄腻，脉右浮弦缓，左沉细。胃镜检查: 糜烂性胃炎。有抽烟史，胸透(一)。病理: 中一一重度慢性非萎缩性胃炎，活动性，伴纤维素性渗出。HP(十十十)。此湿热内蕴，脾胃不和，胃气上逆。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，姜半夏15g，甘草6g，党参15g，大枣10g，干姜10g，旋覆花10g(包)，瓦楞子30g(先煎)，黄连5g，吴茱萸3g，瓜萎皮8g，瓜蒌子7g，炒枳实10g，蒲公英15g，鱼腥草15g，土茯苓15g。五剂。
        7月25日二诊:  食入已很顺畅，无须做二次吞嚥动作; 呃逆、剑突下痛均消失。现觉乏力，头昏嗜睡，心时悸。
        前方去瓜蒌子、瓜蒌皮，加炒白术15g，获神30g。七剂。
        按：本案患者“泛泛欲吐"，可以认为是小柴胡汤中“心烦喜呕”证；进食须吞嚥二次，呃逆，是胃失和降，胃气上逆，中焦脾胃纳运升降失常。故以旋复代赭汤（代赭石换成瓦楞子）平胃降冲；左金丸、小陷胸，化饮开结；蒲公英、鱼腥草、土茯苓清热解毒，杀幽门螺杆菌。
      【例二】合血府逐瘀汤加减治慢性胃炎
        蒋某，女，69岁。2019年1月14日初诊。患者胃脘痛，泛酸，嗳气，时欲吐，有时咯紫血块。舌绛苔薄，脉小滑。胃镜检查: 慢性胃炎伴胆汁反流。处方:
        柴胡10g，炒黄芩10g，制半夏10g，生甘草6g，太子参15g，丹参15g，桃仁10g，红花6g，赤芍15g，炒积壳8g，川芎6g，桔梗6g，牛膝6g，砂仁3g(后下)，生地黄10g，白及6g，煅瓦楞子30g(先煎)。五剂。
        1月18日二诊: 药后脘痛、泛酸、嗳气诸证均大减。患者述及曾从楼梯上跌下过，现腰痛，而初诊时未说，可见首诊从胃络瘀滞辩证不错。
        前方加杜仲10g。五剂。
        按：叶天士在《临证指南医案. 胃脘痛》中说：胃病“ 初病在经，久痛入络，以经主气，络主血。”又说：“ 瘀伤则定而有象。”本案患者断有瘀血，其“ 象”就是“ 有时咯血块”。而运用小柴胡汤的证是“泛酸，嗳气，时欲吐"，此为肝失疏泄，胃失和降，脉络瘀滞；而脉之小滑亦可测知中焦有痰聚，故运用小柴胡汤合血府逐瘀汤加减和肝胃、化瘀滞。
      【例三】合百合汤治慢性胃炎
        吴某，女，44岁。2020年5月7日初诊
       患者剑突下痛已三天，卧下不痛，每做事即痛。咽如堵，牙龈出血，心悸，下肢乏力。每年到此季发作，舌绛苔薄白，脉数。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，姜半夏15g，甘草6g，党参15g，仙鹤草15g，白及6g，桔梗10g，郁金10g，炒白芍15g，炒枳壳10g，丹参15g，百合20g，烏药10g，黄连6g，吴萸2g，砂仁3g（后下）。
        5月13日二诊：脘已不痛，牙龈出血减。咽仍如堵如痰粘，一觉醒来觉咽干。舌淡暗苔薄黄，脉浮滑数。
        前方去白及、百合、乌药，加绿梅花7g，金银花10g，墨旱莲12g。五剂。
        5月25日三诊：脘不痛，咽不堵，牙衄亦极少。现唯觉腰胯痛连小腹两侧。硬冷物不能食，食则觉脘不舒，偶尔心悸。
        前方去黄连、吴茱萸、砂仁、墨旱莲，加杜仲15g，续断15g，川楝子10g，玄胡10g。五剂。
        按：百合汤出自《时方歌括》，是陈修园的经验方，对素体阴虚，气机阻滞的脘腹胀痛有效。
        本案患者胃病按时发作，有时间节律，为小柴胡汤指征；心悸、牙龈出血，脉数，心肝阴虚，胃火上炎，治当养阴清心，行气止痛，可用百合汤治之。他如四逆散、丹参饮、左金丸皆为疏肝理气、和胃降逆之用，随证加减，全赖医者神而明之。
      【例四】合当归补血汤加减治胃炎伴糜烂
        毛某，男，65岁。2019年5月6日初诊。患者胃脘痞闷，不知饥饿，食亦不香不多，大便不成形，日2一3次。舌淡有裂纹，苔薄白，脉浮弦。胃镜示: 浅表性胃炎伴糜烂。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，姜半夏15g，甘草6g，党参15g，大枣10个，干姜10g，炒白术10g，炒白芍12g，炒枳壳10g，建曲10g，焦山楂10g。五剂。
        5月14日二诊: 脘痞稍减，但仍不欲食。舌淡有裂纹，脉浮弦重按弱。
        前方加黄芪20g，当归15g，蒲公英12g。五剂。
        5月21日三诊:  脘痞纳呆均大有好转，到时即觉饥饿，吃饭香，饭量亦增，全身觉有力。
        前方去山楂、建曲，加茯苓15g。五剂。
       按:   本案患者证见“默默不欲饮食”，为小柴胡汤证。初诊效不明显，二诊注意到舌淡有裂纹，脉不耐重按，知有中虚现象，乃合当归补血汤，效乃立显。用蒲公英者，以其有消胃炎之作用，章次公曾于建中汤中用之。本人经验：黄芪配金银花、蒲公英等清热解毒药，对溃疡糜烂久不收口者有效。善用小柴胡汤者亦当善其加减法也。
      【例五】合银翘散加减治感冒发热
        王某，男，23岁。2019年1月24日初诊。患者每晚临睡时发热38度左右，至夜热退，有清鼻涕，时咳嗽痰少。服药输液4天无效。舌红苔薄白，脉浮弦。邪在少阳半表半里之间，当和之。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，制半夏10g，连翘10g，太子参12g，桔梗10g，大青叶15g，苏叶6g，生石膏20g(先煎)，芦根15g，金银花10g，鸡苏散10g(包)，淡豆豉12g。三剂。
       附记:  1月30日，一个姓郑的病人来治病，出示他手机拍的我的处方，说他儿子的朋友王某，每晚发热，吃了我的方子好了。他现在也是这样。因其咳嗽，脉浮大，为处小柴胡合止嗽散，3剂而愈。
        按：本案患者感冒发热，病在太少二经。鼻流清涕，病在太阳；定时发热，病在少阳。余治感冒发热每三阳同治，而清解比例、用药多少有所不同。苏叶、淡豆豉，太阳药也；柴胡、黄芩，少阳药也；石膏乃阳明药，虽未见口渴之证，但用之“先安未受邪之地（叶天士语）”。且石膏退热作用强，配合银花、连翘等以增加辛凉解表之功，若加知母，则又取白虎意，可大清阳明之热也。
      【例六】合四逆散加减治胃脘痛(一)
        刘某，女，47岁。2018年9月1日初诊。患者胃脘部阵发性疼痛，欲吐吐不出来，临晚尤甚，目眩，口苦。舌红苔白稍厚，脉弦滑。胃镜检查: 中度萎缩性胃炎伴肠化。HP阳性。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，制半夏15g，甘草6q，太子参20g，白花蛇舌草30g，土茯苓30g，生白芍15g，赤芍15g，炒枳壳10g，炒山栀12g，淡豆豉15g，玄胡索15g，徐长卿15g，干姜10g，大枣10个。三剂。
        9月4日二诊: 第一剂服后痛即减轻，现已不痛，不欲吐，能睡好觉，唯头仍有点晕。
        前方增太子参为30g。十剂。
        附记:   初诊时，病人愁眉苦脸，出示检查化验单及所服中西药单，说在本地及南京等地看过多家医院，疼痛始终未止。此来唯一要求能解决她临晚胃痛。余据其口苦、目眩、痛有定时(每晚)，处小柴胡汤加味，病人服第一剂即能安睡。第二次来诊时笑容满面，说:“我找对人了，胃已不痛了，想再服几剂。”我说: “好，这萎缩性胃炎伴肠化要多服几剂，准备打持久战，不能不痛就不服了。”此后未见患者来诊。11月10日，她因头一天晚上喝了点酒，吃了点辣菜和冷食，即感胃脘不舒，隐隐疼痛，舌淡黄满布，脉浮弦。乃以前方加减，令服10剂，她说药苦难吃，只肯服5剂，我告之此病有成胃癌的危险，要坚持服一度时期中药，不能三日打鱼两日晒网。言者谆谆，闻者唯唯，然却未见踪影。
        按 : 本案患者口苦，目眩，痛有定时，皆为小柴胡汤证。合四逆散者，以其能疏肝止痛，余治胃痛每加用之。方中土茯苓和白花蛇舌草各用30g，是根据陈泽霖经验: 治萎缩性胃炎肠上皮化生，3个月后查胃镜，可使1/3一1/2病例上皮化生消失。山栀配淡豆豉是栀子豉汤，仲景用治胸中懊恼，今用治急性胃炎，证见胃脘嘈杂、饱闷、胀痛欲吐者。且山栀单用，能治胃中郁火疼痛，余临床多用之。
      【例七】合四逆散加减治胃脘痛(二)
        叶某，女，64岁。2011年9月26日初诊。患者上脘疼痛如火燎，食后嗳气，不泛酸，大便硬。舌淡暗，苔薄黄。脉沉有力。处方:
        柴胡10g，生白芍10g，黄芩10g，炒枳壳6g，生甘草3g，蒲公英20g，白花蛇舌草30g，姜半夏10g，石斛10g，黄连5g，吳茱萸2g，浙贝母10g，太子参10g，烏贼骨15g。五剂。
        附记:   病人后因感冒头痛来诊，云服五剂后胃痛即愈。
        按：本案患者曾因胃病大便出血，余以归脾汤加减治愈，已三年未发。这次胃痛发作，证现热象，治以小柴胡合四逆散、左金丸加减而愈。同一病人同一种病，不同时期病情不同，治法不同，用药亦不同，可见中医辨证论治多么重要。
      【例八】合四逆散加减治胃脘痛(三)
        牛某，女，48岁。2014年2月24日初诊。患者剑突下至脐上胀痛，嗳气，每次经来量多，腰酸，少腹胀。舌淡苔薄，脉弦稍数。肝气郁结，胃失和降。处方:
        柴胡10g，生白芍20g，炒枳壳10g，生甘草6g，黄芩10g，制半夏10g，黄连5g，吳萸3g，苏梗10g，佛手15g，百合30g，乌药10g，生麦芽20g，蒲公英10g。五剂。
3月19曰二诊: 前方服后诸证消失，即不願再服中药。近来又觉脘部微胀。
        前方蒲公英加至15g。五剂。
        按:   余治肝胃不和，常以小柴胡合四逆散为主方，遇寒遇热，随证加减，以“ 肝为发病之源，胃为传病之所”。饮食的消化吸收及营养的输布皆依赖于脾胃的升降，而脾胃的升降又依赖于肝胆的疏泄，胃病治肝即基于此。
        本案脘腹胀痛，脉弦，显然肝失疏泄。用小柴胡合四逆散加左金丸、百合汤复方，一诊即诸证消失。加苏梗、佛手以增强理气消胀的作用。蒲公英消胃炎作用极佳，无论寒证热证均可配用。加生麦芽者，一以疏肝和胃，二以制约蒲公英的苦寒败胃。
      【例九】合清胃散加味治胃火盛
        孙某，男，80岁。2018年4月8日初诊。患者牙痛发胀，口苦，觉火气大，面红。舌深红苔白厚，脉弦大有力。少阳胆经郁热，阳明火气上逆。处方:
        生地30g，当归15g，柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，升麻8g，黄连10g，知母15g，生苡仁30g，藿香7g，麦冬12g，生石膏30g(先煎)，鸡苏散10g(包)。五剂。
        4月20日二诊: 病人一进诊室即说前方很灵，第一剂服后即觉口中火气大消，五剂之后已无症状。本不想来，因最近觉牙有点胀，再服几剂。诊见舌红、中后黄苔稍腻，脉浮大有力。胃火未尽。
        前方加黄柏10g，生山栀10g。三剂。
        按：本案患者病在少阳阳明二经。口苦，少阳胆经郁火上逆；面红、牙痛、口中有火，阳明胃火炽盛，故治以小柴胡汤，降胆气之逆；清胃散，清阳明之火，胆和热清则诸症自愈。
      【例十】合温胆汤加减治口苦
        周某，女，21岁。2019年7月1日初诊。患者不知何故，近来只觉口苦，食欲不佳。余无任何不适。单位体检唯血脂略高。舌红苔薄白，脉弦数。胆经郁热，胃失和降。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，制半夏15g，党参10g，干姜10g，大枣7个，甘草6g，旋覆花10g(包)，锻瓦楞子30g(先煎)，姜竹茹10q，桔梗10g，陈皮10g，茯苓15g，郁金10g。三剂。
        7月9日二诊: 患者说，第一剂头煎服后，口即不苦。但这两天早上起来，口有点苦不苦酸不酸的感觉。舌红苔薄，脉弦滑。
        原方加黄连6g，吳茱萸2g。五剂。
        按:  本案口苦，不欲食，为少阳典型证状，故用小柴胡汤以治之;  合温胆汤、旋覆代赭汤以化痰降逆，使胃气下行，胆热清泄，胆汁自行常道，何口苦之有？二诊加凉左金，更增其力并抑胃酸。
      【例十一】合小陷胸汤加味治糜烂性胃炎
        胡某，男，54岁。2019年6月26日初诊。患者脘痛已两天，痛引后背，口苦，恶心欲吐，时泛酸，纳呆。舌红苔黄腻，脉浮弦。胃镜检查: 贲门裂孔疝？浅表糜烂性胃炎。处方:
        太子参15g，姜半夏15g，柴胡15g，黄芩15g，生甘草4g，黄连8g，干姜8g，大枣6g，瓜萎皮15g，瓜萎子10g，炒枳壳10g，桔梗7g，生白芍12g，玄胡索10g，蒲公英30g，谷麦芽各10g。五剂。
        7月4日二诊: 二剂后诸证即大减，五剂服完即几乎没有什么不适证状，唯有时觉胸闷，负重气短。他家人建议再来诊一次，服药巩固。
       前方太子参改党参，加丹参15g。七剂。
        按：本案患者“口苦，恶心欲吐”，符合小柴胡汤证；舌红苔黄腻，中焦邪热与水、食、痰互结，而为虚实寒热夹杂之证。故于小柴胡汤方中加黄连、瓜蒌、枳壳而含半夏泻心汤和小陷胸汤于其中，辛开苦降，寒热并调，宽胸开结，滌痰化饮。清.高士宗所谓“上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也”。通则不痛，通则气血调畅，纳运复常，升降有序，何痛之有？
      【例十二】合小陷胸汤加味治胃炎伴多发瘜肉
        张某，女，57岁。2021年3月2日初诊。
        患者剑突下堵塞隐痛，手按之尤甚，性急时加剧。口干饮水，全身乏力。大便难解，矢气臭。舌红苔薄干，脉弦滑。胃镜查:1、胃体多发瘜肉，2、慢性胃炎，3、食管粘膜下小隆起。此气阴两虚，痰热内结阳明少阳。处方:
        生白术12g，桔梗10g，赤芍12g，丹参15g，姜半夏15g，太子参20g，干姜6g，大枣7枚，炒枳实10g，柴胡15g，麦冬12g，煅瓦楞子30g(先煎)，甘草6g，黄连7g，全瓜蒌15g，鸡内金12g，刺猬皮10。七剂。
        3月10日二诊:药后全身有力，口虽稍干但不欲饮水，剑突下已不堵痛，大便易解，矢气不臭。
        原方续服七剂。
        按:剑突下堵塞疼痛，手触之尤甚，此乃痰热互结之小陷胸证; 口干乏力便秘，显然气阴两虚。治当清化痰热，柴胡陷胸投之;佐以益气养阴，党参麦冬加入。白术、鸡内金、刺猬皮三药，据朱良春老中医经验，“以软坚散结、消瘜肉、化瘀积，每每取得卓效。”
      【例十三】合小陷胸汤、苇茎汤加减治肺部真菌感染
        崇某，女，37岁。2011年11月26日初诊。患者患再生障碍性贫血在南京某医院住院治疗，病情未见好转，反增肺部真菌感染，领药回本地治疗。咳嗽，右胸胁痛，不能转侧，仰卧则喘，心慌，失眠，食入则胃胀，嗳气连声，月经下血不止，便溏。舌淡苍白无华，右边一块灰苔。脉浮数。此痰热内积，肺失清宣，胃失和降。法当宣肺和胃，清热化痰。处方:
        黄连6g，法半夏10g，瓜蒌子10g，瓜蒌皮10g，太子参10g，冬瓜子15g，葶苈子10g，旋覆花6g(包)，代赭石20g(先煎)，车前子10g(包)，鱼腥草20g，桑白皮10g，枳实6g，大枣5个。二剂。
        12月1日二诊: 前方服后觉很舒服，胁下已不痛，时咳嗽，卧则甚。胸仍痛，脘中仍不舒服，口干欲饮(因服避孕药止血)。大便水泻，泻后觉舒服。舌苍白有齿痕，苔两边灰黄少津，脉浮数。肺经痰火不清，水饮停留，脾少运化。当清肺利水，佐以健脾。处方:
        葶苈子15g，冬瓜子15g，瓜蒌皮10g，瓜蒌子10g，炒黄芩10g，制半夏10g，天花粉12g，南北沙参各10g，桑叶皮各10g，枇杷叶10g(包)，干芦根15g，生苡仁20g，桃杏仁各10g，茯苓15g，白术10g，枳壳6g，桔梗6g，三七粉3g(分冲)。二剂。
        12月3日三诊: 感冒发热(38.6℃)，出汗则舒服，但热不退，口干，便溏。舌苍白苔淡黄，脉浮弦数。
        前方去白术，加柴胡10g。二剂。
        12月5日四诊: 热退身凉，便稍溏。
        前方加鱼腥草15g，白术10g。三剂。
        12月10日五诊: 便已不溏，翻身自如。检查胸水已大部分吸收，时有哮鸣音。
        前方去桔梗、枳壳、三七粉、枇杷叶、桑叶，加地龙10g，猪苓10g，陈皮10g。三剂。
         12月13日六诊: 胸胁已不痛，大便已成形，知饥欲食，精神亦大好。唯觉右侧翻身有点不舒服，时咳一两声，小便黄。舌苍白，脉浮缓。仍宗前法，宣肺化饮，和解少阳。
        前方续服五剂。
        附记: 病人因肺部真菌感染，一直用南京医院药物，每天千元药费，不见好转。主任查房说病重不治，劝其回家。经中医治疗后，病情逐渐好转，直至胸水消失，白细胞和血小板均有不同程度上升。病人觉有生之希望，精神振作。因为不是请余会诊，故为其治疗都在医生下班后，病家服药亦偷偷摸摸。主任查房见好转，以为是西药的功效，病家亦不说，余亦不让说。中医实际上已退出了大病重症的治疗舞台，在幕后做无名英雄矣！
        按：本案患者所现症状，是肺经痰热壅阻，胸胁水热互结。治以小柴胡汤，使“ 上焦得通，津液得下，胃气因和”；小陷胸汤、苇茎汤，使痰热得清，水结得散，胸胁得舒，而方中之冬瓜子配车前子，尤能治胸胁积水，最终身热得退。此病前后共六诊，清肺化痰，利水化结，平肝降逆，和解少阳，丝丝入扣，环环相接，可见中医对难病重症有其独到之处，而小柴胡汤之退热作用亦不可小觑。
      【例十四】合小陷胸汤加味治胆管癌
        乔某，男，80岁。2017年4月10日初诊。患者因脘胀连胁，在扬州某医院查出胆管癌，住院10余天，脘胁胀满减轻，乃出院。但回来未及两天，又胀满痞闷，难以忍受。乡医院无法解决，乃由家人驱车来我处治疗。患者在诊室呻吟不已，不能坐，只好让他睡在诊断床上。中脘按之痛，纳少，不知味，大便尚通。舌质淡、苔淡黄稍腻，脉弦缓。此正柴胡证之“ 胸胁苦满”、小陷胸之“心下痞" 证也。处方:
        黄连6g，製半夏15g，瓜蒌皮15g，瓜蒌子10g，柴胡10g，黄芩10g，苏梗10g，炒枳实10g，厚朴10g，莱菔子10g，炒白芍12g，八月札12g。二剂。
        4月12日二诊 : 患者儿子来，说第一剂服下后即觉胀满好转，已不呻吟，已能吃稀饭，还有一剂中药未吃，因有事来城，再抓几剂。
        原方加蒲公英15g，生麦芽20g。三剂。
        4月16日三诊 : 前方服后诸证大减，能吃稀饭、馒头，但硬饭仍不敢吃。中脘仍觉有点不舒服，按之不痛。
        原方再加石见穿15g，生苡仁30g。七剂。
        附记：后即以此方加减，并加服由守宫、蜈蚣、全蝎、蟾皮、金钱白花蛇研末装成的胶囊，断断续续服至2019年6月，二年期间病情稳定。但患者因家庭忽然生变，气愤不过，数日不吃不喝，病情加重住院，未有好转而结束生命。治疗期间治法有几次重大变动，简述如下:
        2018年1月20日: 前几天脘中如灼，现仍不舒，纳减，大便溏，有小便则大便，夜口干。舌淡暗、苔薄黄，脉缓滑。脾虚湿困，肝胆瘀毒不清。处方:
        小柴胡汤合六君加黄芪、郁金、半枝莲、白花蛇舌草、苡仁、八月札、金钱草、虎杖、猪苓、淮山药。
        2018年3月5日: 大便溏，日2一3次，不知饥，纳少，只有以前一半，左胁下难受，如火灼。舌淡暗苔薄，脉弦缓少力。高年身体虚弱，加之苦寒药物伤及脾阳。治当益气温中补阳。处方:
        附子8g，吴茱萸6g，黄芪15g，补骨脂10g，莬丝子10g，党参15g，炒白术10g，茯苓15g，猪苓15g，炒苡仁30g，肉桂5g，干姜10g，陈皮10g，柴胡10g，炒黄芩10g，姜半夏10g，甘草6g，大枣6个，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，山药30g。五剂。
        此方服后，诸证均有好转。后以香砂六君合补中益气汤加八月札、郁金、苡仁、蛇舌草之类服一段时间。始终以顾护正气为主，佐以虫类抗癌，让患者带瘤生存，提高生活质量。
        按：本案初诊从“  胸胁苦满”、“心下痞"二个证状，用柴胡陷胸汤而收立竿见影之效。以后守方加减，并用“ 以毒攻毒”之虫类药以加强抗肿瘤的作用。但治疗过程并非一帆风顺，患者出现纳减便溏，此为寒药伤脾，有土败木贼之虞，所谓“ 见肝之病，当先实脾”，虽云肝疾，胆病亦当尊之，故合六君子汤、补中益气汤加减治疗。又因高年阳气本虚，中途曾出现脾肾阳虚证状，治疗应予顾及，肉桂、附子、菟丝子、补骨脂用之无误。总之，随证加减，辨证用药。
        余治肿瘤始终坚持二个原则：一是坚持辨证论治。辨清寒热虚实，治以温清补泻，用准相应方剂，精选抗癌药物。二是坚持“养正积自除”的原则。虽用药较多，剂量较大，但始终以顾护正气为首务，特别是顾护胃气，有胃气则生，无胃气则死，不能进谷，不能服药，谈何治疗？
      

---

作者: 南京陈斌    时间: 2021-5-20 16:55

WYG1947 发表于 2021-5-20 07:52
小柴胡汤证案十四例
         一、概述
        小柴胡汤出自张仲景《伤寒论》 ...

余治肿瘤始终坚持二个原则：一是坚持辨证论治。辨清寒热虚实，治以温清补泻，用准相应方剂，精选抗癌药物。二是坚持“养正积自除”的原则。虽用药较多，剂量较大，但始终以顾护正气为首务，特别是顾护胃气，有胃气则生，无胃气则死，不能进谷，不能服药，谈何治疗？

一一善。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-21 16:54
                    柴胡加龙骨牡蛎汤证案二例
        一、概述
        柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、龙骨、牡蛎、铅丹、大黄、桂枝、茯苓组成。功用和解清热，镇惊安神。主治伤寒邪陷少阳，枢机不利，表里俱病，虚实夹杂。
        方中柴胡用量最大，配桂枝解未尽之表邪，大黄次之，清内陷之邪热，其余用量大体相同，其中人参、生姜、大枣补虚和胃，茯苓、半夏利水降逆，龙骨、牡蛎、铅丹镇惊安神。吴谦所谓以“错杂之药，而治错杂之病也”。
        方中大黄用量虽大，但与柴胡相配，最能清利肝胆湿热、惊痰，即使见有舌淡苔薄，亦不必顾虑。
        本方乃神经经神镇静剂，广泛用于神经系统疾病，如癔病、神经官能症、抑郁症、癫痫、老年性痴呆、帕金森综合征等，其他如频发性室早、梅尼埃综合征、甲状腺功能亢进，甚至阳萎、遗精等病，见有本证者亦有使用本方的机会。
        本方具有双向调节作用，对亢奋性精神异常可以镇静，对于抑郁型也可以舒肝解郁。
        二、案例
      【例一】 合风引汤加味治狂症
        黄某，男，13岁。2018年6月18日初诊。患者狂躁不安，毁物，攻击人(对人吐唾沫)，大小便失控。三个家人陪诊，牵住他手不放，防他攻击人，砸物件，一有不轨，即呵斥之。身上皮肤摸之灼热，但体温正常。时呆、时躁，时彻夜不眠。舌红苔薄，脉浮弦。此胆经痰热未清，神魂不能归宅。此当清胆热而安神。处方:
        柴胡20g，黄芩10g，制大黄15g，制半夏10g，桂枝10g，党参10g，茯苓10g，干姜10g，大枣10个，龙骨15g(先煎)，牡蛎15g(先煎)，磁石15g(先煎)，石膏20g(先煎)，寒水石15g (先煎)，紫石英15g (先煎)，滑石12g(包煎)，赤石脂15g(包煎)。五剂。
        6月24日二诊: 前方服后，狂躁大减，已能睡眠，大小便正常(未见便溏)，身上皮肤摸之已不觉热手。但仍躁动不安，有时攻击人，毁物，但间隔时间长些，程度也轻些，纳可，脉舌如前。
        前方制大黄改成生大黄10g。五剂。
        6月29日三诊: 药后发作次数大大减少，症状亦明显减轻，偶有攻击毁物之意图，稍加呵斥即能制止。因畏惧服中药，乃处礞石滚痰丸，每次服3g，日二次，以逐痰降火；归脾丸，每次服6粒，日二次，养心脾以善后。
        附记: 患者曾在南京、上海等地中西药治疗，亦在精神病医院治过，皆未见明显效果。余初诊即用柴胡加龙牡汤合风引汤治之，竟收显效，足见经方之奥妙。
        按：狂症的主要病机为痰火郁结，上扰清空，蒙蔽心神，神志逆乱。治疗应从镇静化痰着手，兼火盛者清火，气郁者疏肝，心血不足则须养血安神，而且常常熔镇静化痰、清火疏肝于一炉。
        本案患者少年纯阳亢奋之体，肝胆郁热，痰火扰心，阳明燥结，证見性情急躁，狂暴无知，毁物攻人。治以柴胡加龙骨牡蛎汤合风引汤加味，一诊即使狂躁症状控制。柴胡加龙骨牡蛎汤，黄煌说它是一张“ 古代的脑病方，对许多神经精神心理疾病有较好的疗效。” 对于风引汤，他说:“ 凡見惊狂、烦躁谵语、目不识人等症状时之脑病应用本方，火气一清，大便一通，神志自清爽。”(《黄煌经方医话》)今将此二方合用，清热泻火，重镇涤痰，疏肝安神。
      【例二】合酸枣仁汤、交泰丸治失眠
        金某，男，56岁。2017年9月28日初诊。患者自觉气短，嗳气，面部烘热，目干涩模糊有红丝，时烦躁懊恼，坐立不安。舌深红苔薄黄，脉浮弦数。肝经郁热，心神不宁，胃失和降。处方:
        百合30g，生地黄15g，北沙参15g，麦冬10g，五味子10g，知母10g，玄参15g，丹参15g，茯神30g，生山栀10g，淡豆豉15g。五剂。
        10月21日二诊 : 前方服后症状依然。患者述睡眠非常重要，如果今夜睡不好，明天一天坐立不安，哈欠连天，目干涩，气短等症难以言状。若中午小睡一会，下午就舒服。每至晚下肢酸楚，难以入眠，此状时好时坏，似有时间节律。舌深红苔薄黄，脉浮大弦数。少阳胆经郁热，心神被扰。处方:
        柴胡15g，黄芩15g，制大黄12g，法半夏10g，太子参10g，获神15g，磁石30g (先煎)，龙骨30g(先煎)，牡蛎30g(先煎)，黄连5g，肉桂3g，酸枣仁15g，知母8g，川芎5g，炙甘草5g，干姜10g，大枣10个。五剂。
        10月28日三诊 : 前方服后，睡眠好，烦躁目干诸证全无，唯偶有哈欠。
        前方继服五剂。
        按  : 本案患者出现的症状多为精神症状，坐也不是，立也不是，有似百合汤证;  烦躁懊恼，又似栀子豉汤证，故初诊以此二汤合方治之无效。二诊患者述其发病似有时间节律，且睡眠对病证起决定性作用，乃从柴胡加龙牡汤合酸枣仁汤、交泰丸入手而收显效。起初患者家人认为他无病，能吃能喝，面色红润，但患者自觉说不出的难受。二诊药服后，面烘、目睛红丝诸症均消失，肝胆郁热已清。
        足少阳胆经经身之侧而入头部，经络路线长而穴位多。三阴经中，唯足厥阴肝经入巅顶，故头部神经症状多从肝胆论治，或小柴胡，或温胆汤，或龙胆泻肝汤，而柴胡加龙牡汤是必选且有效的方子之一。
      
      
      
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-22 14:22
                      地黄饮子证案三例
        一、概述
        地黄饮子出自刘完素《宣明论》，由地黄、巴戟天、山萸肉、石斛、肉苁蓉、五味子、肉桂、茯苓、麦冬、附子、菖蒲、远志组成。功用滋肾阴补肾阳，安神开窍。主治喑痱肾虚厥逆，语声不出，足废不用。
        方中地黄、萸肉、巴戟、苁蓉补益肾脏之不足，而以附桂之辛热，温养真元，摄纳浮阳。麦冬、石斛、五味子滋阴敛液，使肾中阴阳相配，筋骨得养。菖蒲、远志、茯苓交通心肾，开窍化痰。更少佐薄荷，搜其浮散不尽之邪。姜枣为引，和其营卫，益正气而除邪气。合而成方，具有温补下元，摄纳浮阳，交通心肾，开窍化痰之功。
        本方证系下元虚衰，阴阳两虚，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞窍道，以致下厥上冒而成喑痱之证。喑是舌不能言，痱乃足废不用。足少阴肾脉夹舌本，肾虚则精气不能上承，痰浊随虚阳上泛，堵塞窍道，舌不能言而成喑证; 肾中阴阳两虚，筋骨失养而软弱无力，甚至足废不能行而痱证乃成。方中药物组成是针对这两个证候而设的，一方面温补下元，摄纳浮阳; 另一方面开窍化痰，宣通心气。上下通治，标本兼顾，而以填补下元为主。临证如只见痱证，可将菖蒲、远志等减去，但只见喑证，本方即不适用。
        临床上用此方治疗晚期高血压病，脑动脉硬化，中风后遗症，脊髓炎等慢性疾病过程中出现的阴阳两虚证。
        二、案例
      【例一】加减治疗一氧化碳中毒后遗症
        徐某，女，79岁。2014年2月28日初诊。患者腰酸痛，腿抖，足麻难忍，足心热。颈项痛，B超检查:颈动脉硬化。前医治大活络丹、甲古胺，仍然麻痛如前。其子代述，去年冬曾因烧煤取暖，一氧化碳中毒住院，可能因搬动致腰椎受伤。舌淡苔薄白，脉弦数。肝肾阴虚，内风扰络。处方:
        熟地黄15g，生地黄15g，山萸肉15g，石斛15g，肉苁蓉10g，麦冬12g，五味子6g，木瓜10g，白芍20g，甘草6g，鸡血藤30g，忍冬藤15g，知母6g，黄柏6g。五剂。
        附记: 3月1日患者因颈椎病来做按摩，告诉我: 药才服了三剂，腰酸腿麻已大有好转。
        按：麻木之证，有新久虚实之辨。新以实为多，久以虚为主。实因风湿痹阻，痰瘀阻滞；虚因气虚失运，血虚失荣。在治疗上，实以祛邪通络为主，虚以调补气血或滋养肝肾为大法。
        本案患者椎伤腰酸、足麻腿抖，近乎痱证，当以地黄饮子加减，填补肝肾治其本，熄风通络治其标，佐以清利湿热者，以脉之弦数，不可不考虑也。
      【例二】加减治疗脑部肿瘤
        乔某，女，75岁。2017年3月22日初诊。患者下肢发软，抬不起来，头昏，心慌，时有神志呆滞，目花乱，腰酸痛。纳少，大便干结，二天一次。舌淡苔白，脉弦稍数。CT检查: 右侧颞叶占位，淋巴瘤，转移待排。肾虚内风夹痰瘀上攻于脑。处方:
        方一:  熟地黄30g，山萸肉15g，石斛15g，麦冬10g，五味子8g，石菖蒲10g，远志8g，茯苓15g，肉苁蓉15g，巴戟天15g，菟丝子15g，补骨脂15g，仙灵脾10g，制南星10g，浙贝母10g，水蛭5g，土鳖虫10g，制半夏15g，猫爪草15g。五剂。
        方二:  金钱白花蛇5只，干蟾皮60g，全蝎60g，蜈蚣20条，守宫60g，穿山甲15g，三七粉30g。上药共研细末，装胶囊，每次服3粒，日二次。
        3月29日二诊 : 前方服后，症状有所好转。腰酸痛减轻，下肢有点力，能起床做些家务活。现在头昏头痛，口干欲吐。
        前方一去菖蒲、远志、茯苓，加天麻10g，竹茹10g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，山慈菇10g，石见穿15g，石上柏15g。十剂。
        附记:  后以前方一加减，前方二又配过一料，断断续续服至8月15日，儿子来我门诊室，云在扬州某医院查脑瘤已消失，但肾功能化验，肌酐和尿素氮高，现住院治疗。要求丸药巩固。即以方一十剂量，方二一剂量研末，水泛丸，每次服10g，日二次。
        按：本案患者以地黄饮子加减治疗竟能使脑瘤消失，出乎意料之外。初诊只想使患者减轻症状，能带瘤生存，提高生活质量。              
        此案在辨证上，抓住患者 “ 下肢发软，抬不起来”  “ 时有神志呆滞” 这二个附合地黄饮子证的主要症状，加之腰酸头晕等一派肝肾亏损，精血不足之象，有明显痱证而以地黄饮子加减；CT查出脑部肿瘤，乃肝肾亏损，髓海空虚，痰瘀互结、脑络阻滞。治以地黄饮子减桂附之刚燥，加菟丝子、补骨脂、仙灵脾以温养肝肾、填精益髓，南星、浙贝、半夏、猫爪草、水蛭、土鳖虫以化痰祛瘀。方二则以抗肿瘤的动物药为末，装胶囊服用，此乃辨病用药，以协同方一之辨证用药，余治肿瘤病多遵此法，每能收效。可见对于肿瘤的论治，辨证用药尤为重要，并非抗肿瘤药的堆砌。
      【例三】原方加减治疗下肢乏力
        孙某，男，82岁。2020年4月15日初诊。患者因饮食不顺呕吐，之后出现头晕，下肢无力。眠纳大小便均正常。查血钾正常。CT检查：脑萎缩。舌红苔白，脉浮滑稍数。此属中医痱症。地黄饮子加减。处方：
        熟地黄30g，山萸肉15g，石斛12g，麦冬10g，五味子8g，石菖蒲10g，远志6g，肉苁蓉15g，巴戟天10g，怀牛膝15g，生黄芪30g，五加皮12g，杜仲10g，桑寄生10g。五剂。
        附记：4月27日患者夫人来治病，云：前方服后，下肢有力，头亦不晕，能外出活动如常。
        按：此案患者下肢无力，但查血钾正常;头目眩晕，却并非脑梗。下肢无力乃痱症之萌，当考虑用地黄饮子加减。加之病因呕吐伤胃引起，阳明络气受伤。阳明主束筋骨而利机关，今阳明气精两虚，筋骨失养，机关不利，加之高年肾精亏虚，肾主骨，肾虚骨软，痿证乃生。此属气精两虚之证，治当补益肾精，并重用黄芪益气起痿，故初诊即收显效。
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-23 16:45
               六味地黄丸(汤)证案十四例
        一、概述
        六味地黄丸出自《小儿药证直诀》，是钱仲阳从《金匮》肾气丸中减桂枝、附子而成，由熟地黄、山萸肉、淮山药、丹皮、茯苓、泽泻组成。主治肾阴不足，虚火上炎引起的头晕目眩，腰酸膝软，耳鸣耳聋，遗精盗汗，消渴淋沥，咽干齿摇，足跟作痛等证。采用此方以滋阴降火，即王太仆所谓“壮水之主，以治阳光” 的方法。
        此方配伍精当，用药有补有泻，寓泻于补之中。正如《医方论》所说: “ 此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之; 有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之; 有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而有开有合，三阴并治，洵补方之正鹄也。”全方配伍，三补三泻，共奏滋阴补肾之功，故能治疗肾阴亏损所致的病证。临床上多将丸剂改汤剂使用。
        后世使用时，多有灵活加减，最著名的有加知母、黄柏名知柏地黄丸(汤)，治阴虚火旺，骨蒸潮热等证; 加枸杞、菊花名杞菊地黄丸(汤)，治肝肾亏损，头晕眼花等证; 加麦冬、五味子名八仙长寿丸(汤)，治肾不纳气，咳嗽喘促等证。
        二、案例
      【例一】合归脾汤治牙龈出血
        朱某，女，52岁。2019年6月12日初诊。患者牙龈松动出血，不能嚼硬物，心时悸。舌淡苔少，脉左浮缓，右沉细结代。肾虚虚火上浮，脾虚气不统血。处方:
        熟地黄20g，山萸肉20g，山药20g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，骨碎补10g，补骨脂10g，怀牛膝10g，生地炭15g，藕节炭15g，炙甘草6g，生黄芪15g，炒白术10g，太子参15g，当归12g，远志6g，酸枣仁10g。五剂。
        6月20日二诊: 牙龈出血减少，牙根仍有点浮，心已不悸。舌淡苔薄，脉沉细。
        前方去太子参、当归、远志、酸枣仁，加菟丝子15g，枸杞子15g，仙灵脾15g。五剂。
        6月27日三诊: 血已基本没有，惟刷牙时偶见血絲，牙已能嚼硬物，咀嚼自如，惟舌时感转动不灵活。
        前方加三七粉3g(冲服)，白及6g。五剂。
       按: 肾主骨，齿为骨之余，肾虚则齿不固，火动则血妄行，故成齿衄。《景岳全书》认为“ 此手足阳明二经及足少阴肾家之病。盖手阳明入下齿中，足阳明入上齿中，又肾主骨，齿者，骨之所终也。”故齿衄主要关系到胃、肾，而病因主要有火及虚两种。
        本案患者之证状主要是虚。初诊合归脾汤，是考虑心悸，脉结代，脾不统血症状，治当补气摄血。二诊症状消失即去之，专从肾论治。脉沉细，舌淡苔薄，肾阳已虚，故加菟丝子、枸杞子、仙灵脾，合方中的补骨脂以补肾虚温肾阳，使肾有固摄之能，则血自归经不溢。六味地黄加骨碎补，为治肾虚牙松出血的经验方，今用来治此病甚为对证。
      【例二】合三金汤治肾结石
        陈某，女，56岁。2016年7月4日初诊。患者小便带血，腰部连右下腹绞痛，出汗，乏力，时有心悸。B超检查，右肾下盏有0.3cm结石一个。舌淡红有裂纹，脉细滑。肾之气阴两虚，湿热煎熬成石。治当益气养阴，补肾排石。处方:
        金钱草60g，烏药15g，生熟地各15g，鸡内金30g，鱼脑石30g，生黄芪60g，山药15g，丹皮10g，赤苓泻各15g，白茅根30g，石苇15g，滑石12g(包)，海金砂30g(包)，车前子12g(包)，女贞子15g，墨旱莲15g，威灵仙10g。另，嘱患者每剂药煎三次，一次性煎好后，合在一起，以药当茶饮，每饮后即来回跳跃，并同时以手拍打腰部。每次服药后服核桃3个。五剂。
        7月11日二诊: B超检查，结石已无。化验隐血亦无，然血脂一直高，服辛伐他丁等降脂药降不下来，要求中药治疗。证見: 下肢乏力，头昏，太阳穴时痛，有时腹泻。舌淡苔薄白，脉细滑。此脾气肾阴两虚，痰湿蕴结。治当健脾化痰浊，佐以固肾养阴。处方:
        生黄芪30g，太子参15g，炒白术15g，泽泻30g，三七粉3g(冲)，生地黄15g，山药15g，山萸肉15g，茯苓15g，丹皮10g，金钱草30g，绞股蓝30g，法半夏15g，陈皮10g，焦楂曲各15g。十剂。
        7月23日三诊: 化验血脂各项指标均已正常，结石未见，患者非常高兴。但不願再服中药煎剂，乃处三七粉100g，每次冲服1.5g，日二次; 绞股蓝300g，每次10g，泡茶饮。
      按:   本案初诊重在利石，金钱草用量独重，配烏药以理气止痛。曾单用此二味治一青年肾结石发作疼痛，用金钱草90g，乌药30克，药后绞痛即止，尿盆中见结石排出。重用黄芪以益气利水，推石下行。用六味地黄汤，一是因为患结石病者，肾气必亏，二是防渗利药伤阴也。二诊重在降脂，亦当辩证。仍以六味地黄汤补肾，合四君子汤健脾，二陈汤化痰湿，泽泻汤降浊，绞股蓝、三七报道有降脂作用，是辩证与辩病相结合也。
      【例三】合半夏白术天麻汤治头晕(脑梗塞)
        李某，女，47岁。2014年3月21日初诊。患者头晕，前额痛，目糊不清。昨天晕时吐过一次，今天已不吐。BP:160/95mmHg，乡村诊所给服尼群地平，早晚各一片。CT片示: 腔隙性脑梗。舌红少苔，脉浮弦。此肝肾阴虚，肝阳上亢。拟滋阴熄风潜阳法。处方：
        制首乌30g，白蒺藜15g，枸杞子15g，白菊花10g，山萸肉15g，淮山药15g，生地黄15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，生白术10g，法半夏10g，天麻10g，勾藤15g，桑叶10g，珍珠母30g(先煎)。三剂。
        3月24日二诊: 头已不晕，血压亦正常(BP:125/75mmHg)，只觉左颈连肩有牵拉感。舌偏红苔薄，脉弦，寸部浮大。
        前方加葛根30g，姜黄10g。七剂。
        按:   本案患者头晕是因肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，虚风夹痰上扰清空所致，故以定风丹(何首乌、白蒺藜)配杞菊地黄汤以滋阴熄风，半夏白术天麻汤以治痰饮上逆。珍珠母潜阳，合天麻、勾藤、菊花以降压。由此案可知，脑梗并非全是血瘀，中医治之当辨证论治。
      【例四】合五子衍宗丸治夜尿频数
        陈某，女，65岁。2019年10月2日初诊。患者下肢乏力，小便频数，夜尤甚，达7一8次，清而量少，如晚吃稀饭更多，解时不畅，尿等待，少腹隐痛，严重影响睡眠。化验尿隐血(+)。舌红少苔，脉弦数。肾虚固摄乏力。拟补肾缩尿法。处方：
        熟地黄15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，桑螵蛸15g，覆盆子15g，菟丝子15g，车前子15g(包)，沙苑子15g，枸杞子15，五味子10g。五剂。
        10月8日二诊: 药后夜尿减少一半，只有2一3次。化验尿隐血已无。现下肢微肿，少腹偶尔隐痛。
        前方加炒白芍15g。七剂。
        按:   小便频数，有虚实之分，属虚者责之肺脾肾三脏。肺虚不能气化，脾虚中气下陷，肾虚不能温化水饮，而以肾虚固摄乏力最为重要，治当采用益气、补肾、固摄三法结合。
        本案患者尿频夜甚，尿少而清，下肢乏力，显系肾气虚不能温化水饮，膀胱气化功能不强，而从脉舌看，似有阴分不足，故用补阴固肾缩尿法时当避刚燥之品，选五子衍宗丸与六味地黄汤加减最为适合。
      【例五】合补中益气汤加味治尿道炎
        王某，女，58岁。2019年10月25日初诊。患者小便频数，夜解2一3次，白天不喝水，2小时一次，如喝水则十几分钟一次，量少色黄，有灼痛。腰痛绵绵，少腹坠胀，遇劳累或房事后病情加重。胃脘不舒，嘈杂。舌红苔薄白，脉沉细数。此脾肾两虚，中气不足，肾失固摄。处方:
        熟地20g，山萸肉20g，山药20g，茯苓15g，泽泻15g，丹皮15g，黄芪15g，党参15g，当归10g，炒白术10g，陈皮8g，柴胡8g，升麻6g，桔梗6g，炙甘草6g，桑螵蛸20g，益智仁15g，菟丝子15g，覆盆子15g，沙苑子15g，五味子10g，车前子10g(包)。七剂。
        11月3日二诊 :药后小便次数减少，一日只有2一3次。全身一阵阵来暖，有熏熏的感觉。脘仍胀。此乃阴火为患，遵东垣法，治以甘温，因在下焦，少佐苦寒。
        前方去桑螵蛸、益智仁，加知母5g，黄柏5g。七剂。
        11月10日三诊 :尿频、尿急、尿灼痛已无，潮热亦消。唯脘及少腹仍有点胀，矢气多。
        前方加炒枳壳6g。五剂。
        按：本案难在对阴火的辨证。患者腰痛、夜尿多，是肾虚约束乏力；少腹坠，遇劳加重，为脾虚中气下陷；故口渴、小便黄而灼痛，当非实火，而是因劳伤中气，阴火内生。肾虚则治以六味地黄加菟丝子、沙苑子、覆盆子、桑螵蛸、益智仁等补肾气而增固摄之力。脾虚则治以补中益气汤甘温除热、消阴火。二诊因尿频症减而身现烘热，此乃中气未复、阴火未清，故遵东垣法，甘温除热为主，少佐苦寒。三诊加枳壳，与方中桔梗相配，一升一降以调气机。
      【例六】合萆薢分清饮加味治乳糜尿。
        朱某，男，69岁。2019年10月13日初诊。患者小便有白浊，但化验正常。全身乏力，面红口干，眠差。舌红苔薄，脉弦数。处方:
        生熟地各15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，萆薢15g，土茯苓30g，五倍子10g，龙骨30g。七剂。
        10月23日二诊 : 药后小便已不见白浊，因吃荤，又见白浊。下半夜易醒难眠。
        前方加酸枣仁20g，夜交藤30g。七剂。
        11月3日三诊 :药后睡眠有改进，白浊已很少。不能吃荤，因吃了一只鸭腿，小便又带白浊。舌红苔根薄黄，脉数。处方:
        萆薢20g，石菖蒲12g，黄柏15g，赤茯苓20g，白术12g，莲子心5g，丹皮15g，车前子15g(包)，龙骨30g(先煎)，五倍子12g，焦山楂30g，甘草5g，乌药10g，益智仁10g。七剂。
        11月13日四诊:药后尿浊大减，几乎看不到，细看小便盆里只有一点点。其他无任何不适。为巩固疗效，原方再服七剂。
        按: 尿浊初起以湿热为多，病久则脾肾虚弱。本案患者初诊，认为肾气已亏而湿热未清，故于补益之剂中加用清利之品，用六味地黄汤加味，用药补益而不涩滞，清利而不伤阴。方中加用五倍子、茯苓、龙骨三味，方名“ 玉锁丹”，用治乳糜尿有效。后来患者每食荤则有白浊，此亦脾虚而有湿矣，重在清脾利湿，佐以温肾化气，故以程氏萆薢分清饮加减而收全功。
      【例七】合四逆散加减治直肠前突
        陈某，女，43岁。2014年3月17日初诊。患者坐久肛门胀痛，站立则立即好转，卧下则更舒服。病已年余，多方治疗无效。南京某医院检查不是痔疮，认为是直肠前突。患者不觉肛坠，前医曾用补中益气汤加味，无效。舌红苔薄白，脉沉小滑。督脉亏损，气血运行不畅，湿热壅滞肠道。处方:
        苦参15g，当归15g，浙贝母15g，丹参30g，乳香6g，没药6g，桔梗10g，柴胡10g，赤芍15g，炒枳壳10g，生甘草6g，苏木10g，鹿角片10g，熟地15g。三剂。
        3月20日二诊: 前方服后少效。患者说坐久难受，胀痛，在诊室侧身坐。肾督虚损，气滞血瘀。改方如下:
        熟地30g，山萸肉20g，山药20g，莬丝子15g，鹿角霜10g，柴胡10g，赤芍15g，炒枳壳10g，当归15g，桔梗10g，丹参15g，葛根30g。三剂。
        4月1日三诊 :前方服后诸证大有好转，前二天已基本不胀痛，唯昨天开始坐久又觉有点隐痛。脉舌如前。效不改方。
        前方续服五剂。
        4月6日四诊: 药后坐久痛胀感已全无，病人很高兴，称谢不已。唯药后大便次数多，曾有一个上午如厕4次，便稍溏，腹不痛。
        前方加炒白术10g，生甘草6g。五剂。
        按：本案患者坐久肛胀，立减卧舒，此肾督亏虚，气滞血瘀，以肾开窍于二阴，坐久伤骨亦伤肾，且会阴属督脉，今会阴处坠胀，督脉亏虚之征，故用六味地黄丸中之三补药加菟丝子、鹿角霜以补肾督，重用葛根配丹参入督化瘀。又因久坐气血运行欠畅，肝经瘀滞，而足厥阴肝经络阴器抵少腹，故用四逆散加当归以疏肝和血，加桔梗配枳壳以升降肺与大肠之气机。
      【例八】合生脉饮五子衍宗丸治阳萎
        陆某，男，58岁。2019年12月24日初诊。患者自述因房贷压力，近三个月来，行房时阴茎不能坚挺。一直询医治疗，无效。口臭，目有红丝，足出汗，梦多，大便日2一3次，成形。小便微黄。舌红苔薄，脉弦数。此心阴暗耗，肾水亏损，心火上浮，相火易升，水不济火，兼有湿热下注。治当补肾阴清相火去湿热。处方：
        太子参30g，麦冬15g，五味子10g，知母15g，黄柏15g，生熟地各15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，天冬12g，车前子10g（包），沙苑子10g，菟丝子10g，覆盆子10g。五剂。
        12月30日二诊：药后阴茎能举起，尚坚。目红、口臭、多梦诸证均消失。
        原方加枸杞子10g。五剂。
        按：治阳痿，虚者宜补，实者宜泻，有火者宜清，无火者宜温。本案患者因房贷压力，三个月来阴茎不能坚挺，主要是因思虑烦劳，伤及肝肾，肝肾阴伤，虚火妄动。而目红口臭，乃肝郁生火，兼夹湿热，宗筋驰纵。治当用知柏地黄以滋阴泻火，苦味坚阴，淡渗去湿。总因肾虚为本，故加五子以补肾壮元而免刚热燥涩之弊。
      【例九】合四乌贼骨一茹蘆丸加味治更年期月经过多
        毕某，女，52岁。2015年4月21日初诊。患者月经淋漓不断，少腹隐痛，耳鸣，心烦，眠差。舌淡暗，脉沉弦。肝肾阴虚，冲任失固。处方:
        生熟地各15g，山萸肉20g，山药20g，茯苓10g，丹皮10g，泽泻10g，枸杞子15g，炒白芍10g，墨旱莲10g，煅龙骨30g(先煎)，煅牡蛎30g(先煎)，地榆炭10g，茜草炭10g，乌贼骨15g，血余炭3g。五剂。
        4月28日二诊 : 患者说前方服后血已止，心不烦，睡眠好。
        前方去地榆炭、血余炭，加女贞子10g。五剂。
        按：妇女更年期，肾气渐衰，精血不足，冲任虚而失守，血海空而不固，以致经来淋漓不走。治当以六味地黄平补三阴，固摄冲任，俾水足可制阳光，阴阳平秘，冲任内守，诸证自消。
        四烏贼骨一茹蘆丸，出自《内经》。主要用来治疗妇科疾病。方中以乌贼骨收敛止血，茜草活血止血，两药相配，一涩一行，共奏补肝肾、固冲任之效，刘赤选认为还可用来治慢肝、早期肝硬化。
      【例十】合玉屏风散治慢性肾炎
        杨某，女，40岁。2020年12月31日初诊。
        患者有“慢性肾炎”病史五年余，多方治疗，尿蛋白、隐血一直未消。近来面浮肿如满月，头昏如蒙; 两下肢浮肿如着靴，按之凹陷。小便黄，大便溏少、次数多。纳可。舌红苔少，脉浮虚数。化验血肾功能正常，尿常规: 蛋白2+，隐血3+，Bp:150/90mmHg。此脾肾两虚，湿热浸淫。治当补肾健脾，益气利水，解毒化瘀。处方:
        生地黄15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，防风8g，炒白术15g，防已10g，黄芪30g，牛膝12g，车前子10g(包)，茯苓皮30g，陈皮10g，益母草30g，白茅根30g，六月雪30g，玉米须30g。十五剂。
         2021年1月29日二诊:前方服后，患者头已不昏，面浮胫肿均明显消退，大便亦正常。复查尿常规:蛋白(--)，隐血+。复查肾功能正常。BP:140/80mmHg
        前方续服十五剂。
        按:《景岳全书》云:“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾; 水化于气，故其标在肺;  水唯畏土，故其制在脾。今肺虚而气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”景岳此论，可谓治肾炎之大法，余每遵之用药，治疗多获良效。
        此案患者肺脾肾三脏俱虚，水湿泛滥，溢于肌表而为肿胀;水湿内蕴，日久化热，耗损肾精。余从其大便溏薄，断其不但肾亏而且脾虚，故在六味地黄汤的基础上加苓术健脾，加黄芪以补肾益气。临床上，余常用六味地黄汤合玉屏风散加减，重用黄芪补气摄精以防蛋白流失。据报道，此法有益于肾小球上皮细胞足突功能及基膜渗透性。方中重用益母草，不但可以利水消肿、平肝降压，更有活血之功。现代研究，益母草能增加肾血流量，改善或调节肾细胞功能; 与黄芪相配，更能益气利水化瘀，盖气足则鼓荡有力，脉络不滞，水湿难留。朱良春则用黄芪配地龙以益气化瘀治肾炎，机理仍是从血瘀辨治，因肾小球系膜基质增生或系膜细胞增生，肾脏则有纤维化的病理变化。白茅根可凉血止血、滋阴利水，王文鼎配伍鸡内金以治水肿，谓其能调整机体阴阳盛衰，对尿隐血作用明显。六月雪具有清热解毒、凉血止血的作用，常与土茯苓、益母草同用以治肾炎，且能降肌酐;玉米须则有利尿降压的作用，余在慢性肾炎的治疗中常选此药。
      【例十一】知柏地黄汤加味治咽炎
        陈某，男，49岁。2016年1月16日初诊。患者咽干咽痛，痰难咯出，有时咯出血絲，时作噁心，下肢酸楚乏力，小便黄，夜尿多。舌红苔薄白，脉浮大而空。曾服头孢克洛、阿莫西林及蒲地蓝口服液等无效。足少阴肾经过咽喉，今肾阴不足，虚火上炎，咽喉干痛。治当滋阴降火。处方:
        生熟地各15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，知母10g，黄柏10g，干芦根10g，北沙参15g，玄参15g，浙贝母10g，桔梗10g，生甘草5g，生麦芽10g。五剂。
        2016年3月10日，患者来治头晕，言及前方服后咽痛即愈。
        按：咽炎，一般火热证为多，而火热证中医辨证有实火、虚火之分。实火治以清热解毒，虚火则当滋阴降火。本案患者从咽喉干痛、痰少难咯，血丝缕缕，显然是虚火上炎引起的咽痛，故治以知柏地黄汤加味。
      【例十二】知柏地黄汤加味治口疮
        郑某，女，71岁。2020年7月26日初诊。患者下唇一块鲜红如皮破一样疼痛，口干，经常失眠，右眼觉难受（有青光眼史）。大便正常，小便微黄。舌光红少苔，脉沉细。肝肾阴虚，虚火妄动。处方：
        生地黄15g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，知母15g，黄柏15g，天门冬10g，麦门冬10g，五味子10g，石斛15g，枸杞子15g，北沙参15g，生蒲黄6g（包），细辛3g。五剂。
        8月1日二诊：下唇一块红色转淡，已不痛，口干睡眠均好转。舌红少苔，脉右沉细，左沉弦。
        原方续服五剂。
        按：本案患者证见唇皮红痛，口干目涩，舌红少苔，乃肝肾阴虚，水亏不能济火，虚火上炎所致。治以知柏地黄汤滋阴降火；加天麦冬、沙参、五味子滋肾养心；石斛、枸杞养肝明目；更加生蒲黄消肿止痛，而用细辛则取其火郁发之，收敛疮疡之功。
      【例十三】知柏地黄汤加味治尿道炎(前列腺增生)
        吴某，男，74岁。2017年11月15日初诊。患者小便黄难解，点滴不畅，解时疼痛。舌淡苔薄腻，脉浮滑数。B超检查: 前列腺增生。湿热蕴结下焦，治当清热利湿，佐以补肾益气。处方:
        黄柏15g，知母15g，生地20g，车前子10g(包)，滑石10g(包)，丹皮10g，泽泻15g，赤茯苓15g，石韦10g，瞿麦10g，生甘草5g，淡竹叶10g，猪苓15g，刘寄奴15g，山萸肉10g，山药10g，留行子10g，黄芪30g。七剂。
        11月30日二诊: 尿已能解，较畅，亦不痛，但仍微黄，舌淡苔薄，脉浮稍数。
        前方续服五剂。
        按:   本案从脉舌即可辨出是湿热为患，治以知柏地黄合导赤散加味。妙在加刘寄奴和黄芪二味。考刘寄奴有破血通经，散瘀止痛的作用，配黄芪可益气通经，使尿之胀痛得除。
      【例十四】杞菊地黄汤加味治头痛
        王某，女，65岁。2014年5月24日初诊。患者有高血压病，服苯磺酸氨氯地平和厄贝沙坦氢氯噻嗪片，血压仍偏高      （BP150/90mmHg）。现头额部隐痛，时晕欲吐，心悸，负重后加重，卧则流口水。舌偏淡，苔薄白，脉弦劲。肝肾阴虚，肝阳上亢，虚风内动。治当滋阴熄风潜阳。处方:
        枸杞子15g，白菊花10g，制首乌30g，白蒺藜15g，勾藤15g，天麻10g，川芎10g，生熟地各15g，山萸肉15g，山药15g，茯苓10g，丹皮10g，泽泻10g，益智仁10g，丹参20g，黄精30g，葛根30g，蜈蚣2条，珍珠母30g(先煎)。五剂。
        6月18日二诊: 患者说，服头剂药后，头痛头晕即好转，心不慌，觉得舒服。值农村大忙，负重后头仍有点痛，卧时仍流口水，但较前少得多，腰酸。BP: 140/85mmHg。舌偏淡苔薄，脉弦滑。
        前方续服五剂。
        按：高血压是一种以动脉血压异常升高为主要表现的全身性疾病。中医虽无此病名，但可以根据证状来辨治。临床通常可分为肝阳上亢型、阴虚阳亢型、肾精不足型和痰浊上泛型。然有时又不能截然划分，如常见有阴虚阳亢而夹风痰上扰者。
        本案患者肾虚不能养肝，则肝阳易动，虚风上扰，故以杞菊地黄加味以补肾精，养肝阴，佐以定风丹、珍珠母熄风潜阳。益智仁摄涎唾，葛根、丹参、川芎和蜈蚣通络止痛。
     

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-24 20:14
                  左归饮（丸）证案一例
        一、概述
        左归饮出自张景岳《景岳全书》，由熟地黄、山药、山萸肉、枸杞、茯苓、炙甘草组成。主治肾水不足，腰膝酸软，遗泄盗汗，或因阴虚阳盛，阴土受损而生噎膈津枯之证。
        此方实为纯甘壮水之剂，方中熟地、山萸肉、枸杞补肝肾之阴；山药、茯苓、甘草养脾胃之阴，所谓“壮水之主以制阳光"，阴平则阳秘，故可治疗因肾水不足，或因阴土受损而发生的各种疾病。
        本方去茯苓、甘草，加川牛膝、菟丝子、龟板胶、鹿角胶则成左归丸，治精血内亏，津液枯涸之证，是培左肾之阴，使精血充盈的方子。
        二、案例
      【例】原方加味治骨质增生病
        谢某，男，69岁。2015年2月3日初诊。患者足跟痛，行走艰难。X摄片为骨质增生，骨刺形成。大便难解。舌淡暗苔腻微黄，脉弦迟。肝肾不足，气血不畅。治当补肾化瘀。处方:
        熟地黄30g，鹿角霜10g，菟丝子15g，杜仲15g，川牛膝10g，山药15g，当归10g，威灵仙15g，楮实子15g，补骨脂10g，木瓜10g，青黛5g(包)，山萸肉15g，土鳖虫10g，鹿啣草15g。五剂。
        5月4日二诊 : 前方服后，足跟已数月不痛，这二天又觉有点痛。
        前方加龟板10g(先煎)。十剂。
        附记: 5月18日，一病人来，说他患骨质增生病，谢某介绍来，欲以治谢某之方服。乃以前方十剂与服。此病人后来又来一次，说药后病已大好，又处前方十剂。
        按：肾主骨，骨质增生，骨刺形成，是因肝肾精血不足，气血瘀滞。本案患者足跟痛，除用左归丸加减补肝肾之精血，生髓壮骨，活血化瘀外，尚用两组对药：威灵仙配楮实子为“化骨丹"，专以化骨刺，是李可老中医的经验方；木瓜配青黛是根据李介鸣老中医的经验，主治足跟疼痛，无论因风湿还是肝肾不足所致均有效。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-25 15:50
                  天王补心丹证案四例
        一、概述
        天王补心丹出自《摄生秘剖》，由人参、玄参、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地、朱砂组成。具有滋阴清热，养心安神的功效。主治因阴血亏少而致之神衰心悸，虚烦失眠，梦遗健忘，口舌生疮，大便干燥，舌红苔少，脉细而数等证。
        方中重用生地，配以玄参、天麦冬养阴清热，壮水制火；人参、茯苓益心气，远志、柏子仁养心神；枣仁、五味子酸以敛心气；朱砂镇心安神；用桔梗为舟楫，载药上行。全方配伍标本兼顾，两调心肾，滋不嫌腻，补不留瘀。
        现代临床多用以治疗神经衰弱、冠心病、甲状腺机能亢进等症中出现的失眠、心悸以及复发性口疮属于心肾阴虚血少者。
        二、案例
      【例一】合甘麦大枣汤加减治心悸失眠（一）
        徐某，女，85岁。2019年3月21日初诊。患者头晕、心悸，泛泛欲吐，失眠，口渴，夜起饮水，易饥，得食则安，不能听大声说话，大便8一9天解一次。舌红苔薄，脉浮滑时一止。高年气阴两虚，心神不宁。治当益气养阴，宁心安神。处方 :
        太子参30g，天麦冬各15g，五味子10g，丹参15g，柏子仁15g，酸枣仁20g，茯神30g，生地黄15g，远志7g，当归15g，淮小麦30g，夜交藤30g，炙甘草10g，大枣10个。五剂。
        3月26日二诊:  药后诸证大减。脉已无止象。
        前方加玄参15g。五剂。
        4月2日三诊 : 患者说，只要睡眠好转，其他证状即好转。为求巩固，前方再服五剂，並处天王补心丹一瓶，汤药服完后续服。
        附记:  患者在女儿陪同下来就诊，因高龄不願再做任何检查，只说血糖血压不高，以前查过CT和心电图等，记不清具体诊断，只说没有什么大问题，只要求中医治疗减轻症状就行了。中医门诊治病，只要辨证明确，西医检查亦只供参考，甚至没有检查，一样可以处方用药。
        按：本案患者心之气阴两虚，故见心悸失眠，脉有结象; 肾阴虚则虚风内动，虚火上浮，扰胃上旋，灼津耗液，故见头晕欲吐，饥欲得食，夜渴便结等证。
        天王补心丹方中含生脉饮，益心气滋心阴; 丹参功同四物，补心血通心络; 柏子仁、酸枣仁、茯神另配夜交藤，重在宁心安神以助睡眠，睡眠好则诸证轻; 加甘麦大枣汤以养心舒肝; 生地、玄参以壮水清热。如此全面考虑，一诊即见诸证大减，而脉之止象消失，出乎意料之外。可见中药治病是从病因辨治，有治本效果。
      【例二】合甘麦大枣汤加减治心悸失眠（二）
        李某，女，75岁。2019年12月26日初诊。患者心慌肉跳，从后背到心窝，一阵阵热，一阵阵凉，耳鸣，长期失眠，在某精神病院治疗，给服多种镇静安眠药如帕罗西汀、阿普唑仑、多塞平等效不显。大小便正常，纳可。舌干红苔薄白，脉弦数。心电图：1、房性早搏伴室内差异性传导；2、逆时针旋转。BP：193/59mmHg。证属心肾阴虚火旺。治当养阴清热，交通心肾。处方：
        生熟地各15g，酸枣仁20g，柏子仁15g，天麦冬各12g，太子参30g，五味子10g，丹参15g，玄参15g，北沙参15g，桔梗6g，远志8g，当归15g，获神30g，黄芪20g，淮小麦40g，炙甘草10g，大枣10个，合欢皮15g。七剂。
        2020年元月2日二诊：前方服后，耳鸣，心慌肉跳，阵凉阵暖证状已大有好转。现夜尿多，难于入眠，但较前好转，以前要服二片阿普唑仑才能入睡，现在只服一片即可。药后大便稍溏。舌红苔薄白（已无干燥象），脉弦缓。
        前方加黄连5g，肉桂5g。七剂。
        按：本案患者心肾阴亏，虚火上炎，治当壮水之主以制阳光，天王补心丹改汤剂为对证之方。加黄芪配丹参合生脉饮，有益气养心通脉之功；加甘麦大枣汤为养心安神之用；加合欢皮者，配太子参以补心气之不足，舒肝郁之不达，此朱良春氏常用之药对。
        此案何以不用归脾汤，以归脾汤亦治心悸失眠诸证？区别在于归脾汤病机是心脾两虚，治以益气健脾为主；而此方则是心肾两虚，治以养阴清热为主。本案患者证状中之阵阵烘热、舌红脉数为区别两者的辨证要点。
      【例三】合交泰丸加减治口舌痛
        董某，女，68岁。2020年7月5日初诊。患者自觉满口干燥疼痛，舌痛尤甚，不能喝热水，吃暖食。舌红苔薄尖边有深色斑，脉弦细。肾阴不足，心火上炎。处方：
        生地20g，天冬15g，麦冬15g，玄参15g，知母15g，黄柏15g，黄连6g，肉桂3g，细辛3g，甘草6g，五味子6g。五剂。
        7月10日二诊：口舌已不干痛，舒服很多。然仍不能吃烫食，胃中不舒，身上出汗。今天腰又扭伤疼痛。舌红苔薄，脉沉细。
        原方加浮小麦30g，生麦芽20g，怀牛膝10g，丹参15g。五剂。
        按：本案患者口舌干痛，为心火亢盛，因舌为心之苗，而心火所以亢盛，是因肾水亏虚，水亏不能济火。故治当壮水滋肾，稍佐肉桂助阳之品以引火归元，导龙入海；加黄连泻心火，此即所谓交泰丸；再加知母、黄柏滋阴降火；加细辛者，《本草纲目》谓其能治“口舌生疮”，既能解毒，又可止痛，配入大队滋阴降火药中，以收浮越之虚火而敛干痛之口疮。
      【例四】合交泰丸加味治失眠
        张某，女，51岁。2020年5月17日初诊。患者睡眠差，有时只能睡1一2个小时，梦多易醒，醒了难入睡。两手麻，下肢浮肿。大便正常，小便夜二次。舌红苔薄中心无苔，脉弦数。心肾阴虚，水火不济。处方：
       生地15g，麦冬12g，天冬12g，茯神30g，太子参15g，丹参15g，玄参15g，五味子10g，柏子仁12g，酸枣仁15g，桔梗6g，远志7g，当归10g，黄连6g，肉桂3g，夜交藤30g，炙甘草6g。五剂。
        5月22日二诊：睡眠大有好转，手麻亦减，大拇指骨节有点痛，头时晕。舌红尖光红少苔，根后苔薄。
       前方加合欢皮15g。五剂。
        按：本案患者梦多缘于心神浮越；易醒、难以入睡，缘于心肾不交。而心神浮越、心肾不交又缘于心肾阴虚，故治以天王补心丸合交泰丸改汤以益心肾之阴，交通心肾。交泰丸中黄连苦寒，入手少阴心经，降心火不使上炎；肉桂辛热，入足少阴肾经，暖水脏不使润下。如此则心火下交肾水，肾水上济心火，所谓坎离既济，然后安然入睡乡矣。
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-26 19:11
                      归脾汤证案七例
        一、概述
        归脾汤出自严用和《济生方》，由人参、黄芪、白术、茯神、当归、酸枣仁、远志、甘草、木香和龙眼肉组成。功用是养心健脾，益气补血，主治因思虑过度而劳伤心脾，或脾虚气弱不能统血之证。
        心藏神主思，劳神太过则伤心，心伤则怔忡健忘，惊悸少眠; 脾藏智主意，思虑太过则伤脾，脾伤则体倦纳少，不能统血。方中人参、黄芪、白术、甘草甘温补脾益气，气旺则血生; 茯神、远志、枣仁、甘温宁心安神，心为脾之母，母旺则子强，脾气足; 当归、龙眼肉补血养心; 木香辛香，理气醒脾，与益气健脾药相配，既能增强运化之力，又能防补益气血药的滋腻呆滞。用法中加姜、枣，可调和脾胃以资化源。
        二、案例
      【例一】合生脉散、甘麦大枣汤治失眠
        伏某，女，45岁。2019年2月25日初诊。患者不能入睡，易惊，惊则汗出，乏力气短，口干便结，下肢酸楚，叹一口气则舒服。舌红苔白，脉弦缓少力。气阴两虚，心神不宁。处方:
        太子参20g，炙黄芪15g，茯神30g，酸枣仁20g，远志7g，当归10g，麦冬12g，五味子10g，丹参15g，淮小麦40g，炙甘草12g，柏子仁12g，龙齿30g(先煎)，琥珀3g(冲)，大枣12个。五剂。
        附记:  病人2月26日来取甲状腺化验单，说昨晚药后，觉睡得挺香，很舒服，云云。
        按：《景岳全书》认为失眠的原因尽管多样，“ 总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安耳。” 故以调和阴阳，交通心肾为其治疗大法。但临床辨证却应准确，如有阴虚内热，心肾不交者；  心脾两虚，气血不和者；心虚胆怯，心神不宁者；痰浊中阻，胃失和降者，等等，只有辨证明确，治疗才能中鹄。
        本案患者不能入睡是因为心虚胆怯，肝血不足，神魂浮越。辨证抓住患者主诉“易惊，惊则汗出”，处方从养心脾镇惊悸入手，以归脾汤益气养心，甘麦大枣汤缓肝急悦心志，加龙齿、琥珀以镇惊安神，故能一诊即见显效。
      【例二】合越鞠丸、甘麦大枣汤治失眠
        林某，男，52岁。2016年6月17日初诊。患者因承包工地事情进展不顺，有心理压力，这几晚连续失眠，心慌，纳呆，气短乏力，大便干结。舌偏淡有齿痕，苔薄，脉缓滑。思虑伤脾，心神暗耗，肝气郁结。处方:
        炙黄芪20g，党参15g，炙甘草8g，当归15g，茯神30g，远志7g，酸枣仁20g，柏子仁15g，淮小麦50g，炒白术10g，制香附10g，炒苍术6g，建曲15g，川芎6g，炒山栀6g，木香3g，生姜二片，红枣7个。七剂。
        6月27日二诊: 药后睡眠有很大改善，一晚能睡6、7个小时，心已不慌，唯仍觉乏力，易困，饮食不多不香。处方 :
        前方去山栀、苍术、川芎，加生麦芽20g，焦山楂15g。七剂。
        按：本案患者心悸纳呆，明显心脾两虚，符合归脾汤证；因事业不顺，心理有压力，是肝气郁结，符合越鞠丸证，故以二方合治而效若桴鼓。
      【例三】合四烏贼骨一茹藘丸加味治下肢紫癜
        郁某，女，42岁。2014年7月7日初诊。患者两下肢紫癜，初起色青，疼痛，如被人打伤，后由青变黑，变淡紫;  下肢酸楚乏力，麻木; 头晕，心慌，劳累尤甚; 眠差。舌偏淡苔薄，中心微黄; 脉弦稍数。化验血小板正常。此劳伤心脾，血不归经。处方:
        生黄芪20g，党参15g，炒白术10g，当归10g，炙甘草6g，茯神15g，远志6g，酸枣仁15g，仙鹤草30g，白茅根30g，生地炭15g，三七粉3g(分冲)，烏贼骨15g，茜草炭10g，紫草10g，炮姜6g，桂圆5个。五剂。
        7月12日二诊: 前方服后，大部分紫癜消退，虽仍有几块，但颜色转淡。腿酸、肢麻、头晕、失眠、心慌诸证均好转。
        原方去紫草，加白及6g。五剂。
        按:  下肢紫癜属中医“肌衄” ，是血不循常道而溢于肌肤所致。大体有热迫血行，瘀阻脉络和脾不统血等原因，而脾不统血的原因较多。治疗当以凉血止血，化瘀止血和益气摄血三大止血法，并依个体病情施以药物加减。
        本案患者因经营开店，忙碌劳累，心思过用，致心脾两伤，脾不统血、气不摄血而外溢。化验血小板正常，说明并非紫癜都会出现血小板减少。
      【例四】合越鞠丸加味治胃病
        许某，女，66岁。2018年11月6日初诊。患者胃脘不舒，嘈杂难受，纳谷不香，时嗳气。曾与人争吵，生气，性急躁。舌淡苔少，脉弦稍数。胃镜检查: 轻度慢性萎缩性胃炎，伴肠化及淋巴组织增生。HP(+)。B超: 肝有血管瘤。肝气郁结犯胃。处方:
        柴胡10g，生白芍15g，炒积壳10g，制香附10g，炒山栀10g，建曲10g，炒苍术10g，川芎10g，生甘草6g，生麦芽20g，淡豆豉10g，蒲公英10g。五剂。
        11月13日二诊: 药后脘痞减轻，但仍嘈杂，嘈甚饮水或吃过饭后好转，口中清水多。处方:
        黄芪20g，炒苍术10g，党参15g，当归15g，炙甘草6g，茯神15g，远志6g，酸枣仁15g，木香4g，炒山栀12g，淡豆豉10g，制香附10g，川芎10g。建曲10g，瓦楞子30g(先煎)。五剂。
        11月20日三诊: 药后嘈杂已无，清水亦不泛，饮食较前增加。
        原方续服五剂。
        按:  归脾汤所治之胃脘痛每与精神因素有关，经所谓“ 二阳之病发心脾” 也。故归脾汤有调畅情志的作用。余常与四逆散或越鞠丸合用，痛甚者加丹参饮，吞酸加烏贼骨、瓦楞子，大便带血加白及、三七，嗳气加旋覆花、代赭石，脘腹胀加苏梗、厚朴，寒加肉桂、炮姜，热加丹皮、山栀，随证加减。
        本案患者之胃病以脘痞嘈杂为主要表现，嘈杂发作时，得食或饮水则减，显然属虚。归脾汤可治虚性嘈杂，越鞠丸可调肝气郁结，再加一味淡豆豉即又含栀子豉汤，这样对于病情可全面照顾。
      【例五】合四逆散治胃脘痛
        余某，女，49岁。2018年10月26日初诊。患者上脘偏右痛，连及后背，按之舒，得卧则舒，嗳气亦舒，时心悸，纳呆。舌红苔薄，脉浮少力。脾虚肝郁，气血不足。法当健脾疏肝，益气补血。处方:
        党参15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，陈皮10g，姜半夏10g，柴胡10g，生白芍20g，炒枳壳10g，当归12g，丹参15g，生麦芽20g，砂仁3g(后下)，木香3g，黄芪15g，酸枣仁12g，远志6g，蒲公英10g，大枣8个。五剂。
        附记：27日晚下班，遇之于途，云：才服完第一剂，头煎服后胃即不痛。
        按：此即陈修园所谓“ 悸痛” 也。以痛而心下悸，喜按，得食少愈为主要特征。
        本案患者痛时按之舒，卧亦舒，当属虚痛，应处归脾汤；嗳气舒者，肝气郁结之征，当合四逆散以舒肝和胃止痛。归脾汤可调畅情志，与四逆散合用相得益彰。
      【例六】原方加味治虚火上逆
        史某，男，56岁。2017年4月6日初诊。患者口腔、鼻腔和胸腔俱觉火灼难受，双目红，有热乎乎的感觉，微咳。小便黄，大便正常。舌暗红苔薄黄，脉沉细。肝火夹胃火上逆。处方:
        龙胆草8g，炒黄苓10g，生地黄15g，生甘草5g，木通3g，车前子10g(包)，炒山栀10g，桑叶10g，柴胡8g，泽泻10g，当归10g，淡竹叶10g，白菊花10g，生石膏30g(先煎)。五剂。
        4月15日二诊:仍觉内火大，鼻中冒火，目仍红;  中脘隐隐胀痛，手托之则舒。前天因出车长途，没有吃中饭，饿至晚才吃; 瞌睡，却一夜没有睡。舌红苔薄，脉沉细。此劳伤心脾，虚火上炎。处方:
        炙黄芪20g，太子参20g，当归15g，获神15g，酸枣仁12g，木香3g，炒白术15g，炙甘草6g，远志6g，佛手10g，黄精15g。五剂。
        4月22日三诊:前方服后内火已无，脘不胀痛，目亦不红，很是舒服，要求再服巩固。
        原方加生麦芽20g，五剂。
        按:  本案病人是出租车司机。劳碌过度，饥饱失常，脾胃气虚，虚火内生，形似实火。初作实火治疗，未见效果。后因其述手托脘部觉舒，并述劳碌情况，始悟及此乃虚火而用归脾汤，即见明显效果，证状全无而精神爽快。这就是所谓“欲伏其所主，必先其所因"的诊断方法，也应了张景岳所谓 “然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”
      【例七】原方加味治外阴搔痒
        高某，女，74岁。2020年7月20日初诊。患者外阴搔痒难忍，解小便觉灼热。腰酸，心慌，眠差。舌淡苔薄，脉浮虚时一止。妇产科内服外洗治疗一段时间，无效。化验：血小板97↓，尿隐血2+。处方:
        黄芪20g，炒白术15g，党参15g，当归15g，炙甘草6g，茯神15g，远志6g，酸枣仁15g，木香4g，大枣5个，土茯苓15g，蛇床子10g，蜀羊泉12g。五剂。
        7月29日二诊：阴痒小便灼热已愈，腰酸心悸亦好转。现觉头昏、眠差、心偶慌。舌红苔薄，脉浮虚时一止。
        前方去土茯苓、蛇床子，加麦冬10g，五味子7g，浮小麦30g。五剂。
        按:《病机十九条》中有“诸痛痒疮，皆属于心”的论述。本案患者心悸，脉虚时一止，知其心血不足而肌肤失养; 小便灼热有隐血，乃心火下移小肠。中医还认为“虚是各种痒之本，风、热、湿则是痒之标”。故治以归脾汤补益心脾，加土茯苓、蜀羊泉、蛇床子清心火，解毒止痒，使心血旺盛，脾胃强健，肌肤得润，则火清而燥痒自消。

      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-27 19:35
                  甘麦大枣汤证案三例
        一、概述
        甘麦大枣汤出自张仲景《金匮要略》，由甘草、小麦、大枣三味组成。功用养心宁神，和中缓急。主治脏躁症，见悲伤欲哭，神情恍惚，不能自主，数欠伸等证。
        方中甘草甘能和中缓急迫，小麦甘能养心定神志，大枣甘能益气、坚志除烦。
        脏躁症妇人多见，男子亦有。始则知觉过敏，睡眠不好，继则烦恼急躁，或悲伤欲哭，或惊或癫而见种种神志失常状态，“象如神灵所作"。此类情志之病，多因心虚及肝气郁结所致。用此三味药，是本《内经》“肝苦急，急食甘以缓之" 之意。临床证明具有良好疗效。
        二、案例
       【例一】  合百合汤、丹参饮治慢性胃炎
        瞿某，女，62岁。2016年6月27日初诊。患者每负重(如抱小孩)即觉剑突下隐隐疼痛，喜按，脘部有紧张感。舌偏淡苔薄白，脉左弦缓，右浮濡。此肝胃不和，中虚气滞。治当益气补血，舒肝和胃。处方:
        百合30g，乌药10g，淮小麦50g，炙甘草10g，大枣10个，炒白芍20g，当归15g，丹参20g，檀香4g，砂仁3g(后下)，生麦芽20g。五剂。
        7月4日二诊 : 药后脘痛缓解，已无紧张感。但急躁时或负重时仍加剧，饭后二小时亦隐隐痛。此中气虚馁，不荣则痛也。当补中气。
        前方加黄芪15g，太子参15g。五剂。
        7月10日三诊: 诸症大减，已不觉隐痛。只在食后或负重时有点不舒服的感觉。
        前方续服五剂。
        按: 本案患者胃病已治疗大半年，阅所服方药，有因其婆媳不睦，从肝胃不和论治，而用四逆逍遥辈加减; 有断为胃寒，而用理中汤良附丸之类; 有认为脾虚气滞，而施香砂六君加梹榔厚朴，均少效或无效。余从肝虚气滞，中阳虚绥入手，认为“肝苦急，急食甘以缓之"，以甘麦大枣汤以缓肝之急，百合汤、丹参饮和血理气止痛。二诊时以患者负重及歺后二小时疼痛加剧，知中气虚不能承受耗力和磨运之责，加参芪以补中气而效果更著。可见痛有虚实之分，有“不通则痛"，亦有“不荣则痛"，虚痛用补，参芪亦止痛药也。
        费伯雄《医醇賸义》云:“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇”。甘麦大枣汤极平淡，但亦极神奇，余用治多种病均有奇效。
      【例二】合百合地黄汤治头痛
        王某，女，16岁。2014年7月22日初诊。患者头晕头痛已二年，每痛则面泛红，意识模糊，记忆力减退。中午11:30左右特别厉害，泛泛欲吐，其他时间则头晕眼花。舌淡苔薄白，脉弦细数。肝肾阴虚，心神暗耗，虚阳上亢。治当滋阴潜阳安神。处方:
        制首乌30g，白蒺藜15g，枸杞子15g，白菊花10g，蜈蚣2条，细辛5g，川芎10g，玄胡15g，百合30g，生地黄20g，淮小麦40g，炙甘草10g，大枣10个，生麦芽20g，钩藤10g(后下)，珍珠母30g(先煎)。五剂。
        7月28日二诊 : 头痛头晕较前大减，基本不痛。唯睡眠不深，易惊醒。
        前方加酸枣仁15g，夜交藤30g。十剂。
        按: 本案患者为在读学生，诵读劳心，心血不足而心神暗耗; 沉默寡言，肝气郁结，肝阴亏损而肝阳上亢; 心肝阴虚，风阳入络，头痛头晕诸证乃发。方中用甘麦大枣汤合百合地黄汤以调其神志，养肝熄风潜阳法以平其肝阳，故五剂即见显效。二诊原只想开五剂，家属说此方好，要求十剂以巩固疗效。
      【例三】 合当归六黄汤、百合地黄汤加味治更年期综合征
        董某，女，49岁。2013年12月3日初诊。患者头昏，唇干，一阵阵烦躁、出汗，夜盗汗，眠差、梦多，脘阻、按之则舒。舌红苔薄，脉小弦。阴虚火旺，心肾不交。治当滋阴降火，交通心肾。处方:
        当归10g，黄芩10g，黄连6g，黄柏10g，黄芪15g，生熟地各15g，百合30g，合欢皮15g，茯神30g，夜交藤30g，生龙牡各30g(先煎)，肉桂3g，生麦芽20g，柴胡10g，浮小麦40g，炙甘草10g，大枣10个，酸枣仁20g，五味子6g。七剂。
        12月12日二诊: 药后诸症均消，唯觉脘部仍有点不适。
        前方续服五剂。
        按：本案患者正处更年期，冲任脉衰、天癸将竭，故出现一系列阴阳失衡证状。主要是肾中水亏，虚火上炎而蒸蒸汗出；不济心火则心肾不交，而失眠多梦。治以甘麦大枣汤养心神、调情志，合当归六黄汤，滋阴与清火并用，补气与养血同施；再加百合配地黄成百合地黄汤，养肺阴而滋水之上源，此子不足补之以母，俾肾水足则心肝之火得敛；其余皆养心安神、疏肝和胃之药，虽乃治标之计，实亦关乎交通心肾之法也，标本同治，凑效才捷。
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-29 10:53
                   补中益气汤证案十六例
        一、概述
        补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，由黄芪、甘草、人参、当归、陈皮、白术、升麻、柴胡组成。功用调理脾胃，升阳益气。主治因劳倦内伤或气虚外感而引起的疾病，如头痛恶寒发热，渴喜热饮，脉洪大而按之无力等属气虚外感的病证; 脱肛，胃或子宫下垂，久泻等属清气下陷的病证。
        方中主药是黄芪，配以当归则含当归补血汤，辅以人参、甘草以益气，白术健脾以使土旺火敛，陈皮理气以防补药滞气，妙在用升麻、柴胡以举陷，如此则元气得益，劳倦得除，寒热得解，气陷得举。
        李氏认为“火与元气不两立”，他根据《内经》“损者益之”、“劳者温之”之旨制定此方。他说:“内伤脾胃，乃伤其气; 外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之; 伤其内为不足，不足者补之。”这就是后世所谓“甘温除大热”的意思。然而这里所说的大热，与外感证的大热，有虚实不同，治当分清。正如李氏所说: “内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”
        李氏还认为“饮食不节则胃病”，“形体劳役则脾病”，可見形体劳役之人多生脾胃之病。近年来，余在临床上遇在外劳作之农民工，饥饱失常，饮食不节而生胃病者多矣，用补中益气汤加减治疗多能获效。
        二、案例
      【例一】合开肺宣郁汤治返流性食管炎
        瞿某，男，45岁。2011年8月15日初诊。患者胸闷隐痛，上脘阻胀，进食时剑突下灼痛，咽痒时咳，有清痰，咳时两乳处痛。每天下午3点左右恶寒。舌淡红，苔薄有裂纹。胃镜检查: 返流性食管炎，重度糜烂性胃炎。中医辨证: 中气不足，肺失宣降，气机郁滞。处方:
        桔梗10g，甘草5g，郁金10g，紫菀10g，枳壳10g，枇杷叶10g(包)，黄芪20g，党参15g，炒白术10g，升麻6g，柴胡6g，茯苓10g，陈皮6g，法半夏10g，当归10g。4剂。
        9月17日二诊: 前方服后胸痛脘胀，咽痒痰堵诸证均大减，下午亦不怕冷了，几乎没有什么不适。唯有点心慌，微咳，咽干。
        前方去法半夏，加麦冬10g。五剂。
        附记:   病人称谢不已。云:在请我诊治之前，曾在多家医院治疗，服药年余，无效。
        按：本案患者辩为中气不足，肺气失宣，主要根据胸隐痛、微咳嗽，下午低热，脉微涩，舌淡有裂纹这几个证状。李东垣所谓“肺之脾胃虚”，即脾胃气虚，肺气亦虚，殆即指此而言。
        至于开肺宣郁汤，余治返流性食管炎喜用之，只要見有肺部症状如胸闷胸痛，咽堵咽痒，咳嗽等，即加用此汤。此汤为陈亦人所制，配伍精当，药用桔梗配甘草以利咽喉，紫菀温润肺气，郁金散肝郁，使肝升于左肺降于右，炒枳壳能“泄肺中不利之气"，且配桔梗，一升一降，枇杷叶功专降肺胃之气。至于用补中益气汤治此病，是病人中气不足，脾气不升。脾升于左胃降于右，脾气升则胃气降，肺气降则胃气亦降。二方相合，肺气不逆，清肃令行，胃气自降，何返流之有？
      【例二】合瓜蒌薤白汤治慢性胃炎
        王某，男，63岁。2011年11月14日初诊。患者两乳胸骨间疼痛，饥则甚，用力干活加重，甚则喘促。胃镜检查:慢性胃炎。舌淡苔白，脉弦缓。中气不足，胸阳不振。处方:
        生黄芪20g，党参15g，炒白术15g，陈皮10g，当归10g，郁金10g，丹参15g，瓜蒌皮10g，炒枳壳6g，桔梗6g，枇杷叶6g，薤白头10g，升麻6g，柴胡6g，生甘草5g。五剂。
        11月21日二诊: 胸骨间痛较前大减，唯仍有点难受，饿则甚。舌淡苔白稍腻，脉弦缓少力。
        前方加制半夏6g。五剂。
        12月1日三诊:胸已不痛，也不难受，唯觉夜尿多。舌红苔薄黄，脉弦缓。中气不足，肾气亏损。处方:
        黄芪15g，党参10g，炒白术10g，陈皮6g，升麻5g，柴胡6g，生甘草3g，菟丝子10g，覆盆子15g，金樱子15g，当归10g，瓜蒌皮10g，生熟苡仁各10g。五剂。
        按:   本案与前案病机基本相同，都是因中气不足、肺气失宣而致气机郁滞。两案皆有胸痛一证可资辨证，皆用了枳、桔、郁金、枇杷之类以宣畅肺气，母病(脾土)治子(肺金)，俾子安则母亦安。本案还用了瓜蒌薤白以振胸阳而胸痛自愈。二诊时，因有夜尿多的夙疾，乃遵东垣“肾之脾胃虚”之旨，去宣肺之药而加补肾缩尿之品。所谓 “肾之脾胃虚 ”，即脾胃气虚，肾阳亦虚也。余治此等尿频者多宗此法。
      【例三】合四逆散、小建中汤治十二指肠溃疡
        花某，女，47岁。2014年7月20日初诊。患者面黄唇淡，心悸，常有饥饿感。胃脘隐痛，剑突下部位明显。舌淡苔薄，脉沉细弦。胃镜检查为十二指肠球部溃疡。中阳不足，心脾两虚。处方:
        炙黄芪20g，肉桂5g，当归12g，党参15g，炙甘草6g，茯神15g，白术12g，远志5g，酸枣仁10g，炮姜6g，生白芍20g，蒲公英10g，木香3g，红枣5个。五剂。
        7月26日二诊: 心慌和饥饿感减少，但上脘部仍隐痛，每负重或生气则加重，不泛酸，不嗳气。舌淡苔薄白，脉沉弦。中气不足，肝气不舒。处方:
        炙黄芪20g，党参15g，生白术12g，当归12g，生白芍20g，炒枳壳10g，陈皮8g，桂枝6g，柴胡8g，升麻5g，生甘草6g，生姜三片，红枣5个。五剂。
        8月1日三诊: 前方服后只小痛二次。
        原方续服七剂。
        附记:   本案患者于2014年4月、5月、6月分别在多处就医，多以藿、朴、枳、术、杏、苡、楂、曲等处方，药用二三十味之多。医者不知“ 轻可去实” 之理，况胃本有疾，难堪杂药乱投；中虚之质，怎耐辛香消导？经人介绍，于7月至余处诊治。
        按：本案患者見心脾两虚，以归脾汤加味有效，但疼痛没有消除。后知病人有肝囊肿，且病情在负重生气时加重，加之面黄易饥，唇舌淡，知其肝气不舒，中气虚绥，中阳不足。故从补中气、建中阳、疏肝气入手而收显效。初诊用归脾汤，因此汤治胃脘虚痛有效，对十二指肠溃疡之疼痛其效尤佳。患此证者多伴有心悸纳呆，面色萎黄，失眠健忘等心脾两虚见证，且以久痛、饥时痛、得食痛减、喜温喜按等为主要辨证要点。本案患者符合归脾汤证治，按理并无大错，而效不明显者，是中气不足夹有肝气不舒，由此可见辨证不精，差之毫厘则谬以千里也。
        溃疡病多属虚，或因思虑伤脾，或因肝气犯胃，或因饥饱劳役，或因饮食不节，导致胃肠功能紊乱，经久不愈，气血亏损，形成溃疡。治疗多用补法，补可保护粘膜，促进溃疡愈合，最典型的方子是黄芪建中汤，而归脾汤、理中汤、香砂六君子汤等亦可视病情加减运用。余临床喜用黄芪配当归以补气血，且能托疮生肌，遇呕血便血，用炮姜炭、侧柏炭、炒白芍，老年体弱者，重用参芪，但须于补药中少加陈皮、砂仁等理气药，以免气机壅滞而有纳呆饱胀之苦。
      【例四】合四逆散、丹参饮治慢性胃炎
        嵇某，男，47岁。2015年9月11日初诊。患者剑突下隐痛，拒按，不泛酸，偶嗳气，面黄，眠差，大便微溏。前天夜3、4点钟起解小便，突然倒地，经家人扶起，后渐醒。舌红偏暗，苔薄，脉浮大虚缓。自述去年3月份做过胃镜，诊断为慢性胃炎。脾虚气滞，清阳不升。处方:
        炙黄芪15g，党参15g，炒白术15g，当归10g，陈皮10g，茯苓15g，建曲10g，法半夏10g，炒白芍20g，炙甘草5g，柴胡8g，升麻6g，丹参15g，檀香3g，砂仁3g(后下)，元胡索10g，炒积壳8g。五剂。
         9月26日二诊 : 药后剑突下已无隐痛，按之亦不痛，大便成形，睡眠服药期间好，停药后这两天又觉稍差。脉浮大少力，舌暗红苔薄。
        前方去元胡索，加酸枣仁15g。五剂。
        按：痛而拒按，一般属实，而本案患者则属虚，其诊断依据是：痛是隐痛，非剧痛、刺痛；面黄、便溏，脾虚之证；脉浮大虚缓，所谓“男子脉大为劳”；加之夜起忽扑倒，此乃清阳不升，脑髓失养。总之，中虚气滞，脾虚湿阻，气滞则血瘀，湿阻则痰生，脘痛拒按是因虚致实。治当益气健脾，升清降浊。方中参芪益气，苓术健脾，枳壳、陈皮理气，丹参、元胡化瘀，建曲消食积，砂仁温中寒，补中益气，疏肝理气，真虚得补则假实自消，脾土得健则隐痛自除。
      【例五】合黄芪建中汤、吴茱萸汤治慢性胃炎、十二指肠球炎
        吕某，男，46岁。2011年10月17日初诊。患者胃脘痛已有年余，西医诊为慢性胃炎、十二指肠球炎。疼痛早上好些，站立一小时后(工作需要)即觉隐痛发胀，痛时得热饮则安，得嗳气则舒，纳可，不泛酸，大小便正常。舌淡苔薄白，脉虚弦。中阳不足，脾胃虚寒。处方:
        桂枝8g，炒白芍20g，炙甘草6g，炙黄芪15g，蒲公英15g，干姜10g，炒白术10g，党参10g，大枣5个。十剂。
        10月28日二诊: 前方服后疼痛减轻，昨天喝凉茶，上脘又觉疼痛，轻按之则舒，重按之则甚，卧则舒，立久则有牵拉感。晚上熬夜时间长亦不舒，胀痛。中气不足，脾胃虚寒。处方:
        炙黄芪30g，党参15g，炒白术12g，炒枳壳10g，陈皮10g，升麻6g，柴胡6g，当归10g，炙甘草6g，干姜6g，桂枝6g，炒白芍15g，丹参10g，蒲公英15g，吴茱萸5g，大枣5个。十剂。
        11月10日三诊: 胃已基本不痛，久立亦无牵拉感，唯吹风或受凉后仍有点不舒服，贴暖脐膏药觉好受。舌红苔薄，脉弦少力。
        前方去蒲公英。十剂。
        按:    本案患者胃脘痛，卧则舒，立则痛，立久尤甚，显然中气下陷，治以补中益气汤以提升中气。加枳壳者，是取欲擒故纵之法，即欲升先降之法也，譬如欲提下陷之车轮，必先向后倒退然后向前冲出。加丹参者，依朱小南经验: “治疗子宫下垂，胃下垂，能提高疗效，可增强有关组织收缩功能，恢复有关筋膜的张力和韧性，较补中益气加枳壳更高一筹”。此案枳壳、丹参均加，举陷、升提并用，治法更臻完善。
      【例六】合四物二至加味治头痛
        何某，女，32岁。2014年6月7日初诊。患者头痛已4天，每天下午加重。经来腹痛，痔疮发，大便带血。舌淡暗，苔少有齿痕，脉寸浮关尺沉弦。中气不足，肝血亏损。处方:
        生黄芪20g，党参15g，生白芍15g，当归15g，熟地黄15g，川芎8g，陈皮10g，升麻6g，柴胡6g，炙甘草6g，制首乌30g，白蒺藜15g，女贞子15g，墨旱莲15g，炒槐花10g，地榆炭10g，生白术10g，蔓荆子8g。五剂。
        6月23日二诊:药后一直未痛，唯昨天痛一次，不严重，只一会儿; 痔血已无，近有少量白带，色淡黄有气味。
        前方去炒槐花、地榆炭，加椿根皮10g，蜀羊泉10g。五剂。
        按：头痛有外感和内伤之分，而内伤头痛又当分清气虚、血虚、阴虚、阳虚等。然临床又不可截然分开，多有兼夹。
        本案患者头痛是因气血两虚，肝阴亏损，处以补中益气汤益气升清，四物二至滋阴养血，佐以定风丹（何首乌、白蒺藜）养肝熄风，蔓荆子疏散风热，至于地榆炭、炒槐花消痔血，椿根皮、蜀羊泉治白带，皆为兼治之法。
     【例七】合吴茱萸汤加味治头痛   
        叶某，男，51岁。2015年11月16日初诊。患者头痛已十余年，痛在前额部，起初是每天下午加剧，現在是每天半夜尤甚，每次性急或劳累后亦加剧。舌偏淡少苔，脉弦缓。中气不足，清阳不升。处方:
        川芎10g，当归15g，白芷6g，细辛3g，炙黄芪20g，炒白术10g，陈皮6g，升麻6g，柴胡6g，党参15g，炙甘草6g，吳茱萸4g，蜈蚣2条，生白芍15g，生姜2片，大枣5个   。七剂。
        2016年2月16日二诊 :患者咳嗽，为处止嗽散加味三剂。患者云: 自服前方后，至今头部未痛，只今正月初三晚略有点痛，要求再服几剂巩固。因正月十六之后即外出打工，在家只有八天。
        原方去蜈蚣。五剂。
        按：内伤头痛，其发病与肝脾肾三脏有密切关系，其中脾虚者则生化无权，气血亏虚，气虚则清阳不升，血虚则脑髓失养。
        本案患者中气不足兼厥阴寒侵，故治兼温散厥阴寒邪，补中益气汤合吴茱萸汤加减用之。加蜈蚣、细辛、白芷通窍止痛，尤其是蜈蚣，因其能搜风通络而擅治顽固头痛。
      【例八】合四烏贼骨一茹藘丸加味治子宫脱垂
        王某，女，50岁。2014年6月19日初诊。患者阴道觉坠，坐板凳觉痛，解小便初痛后不痛，头昏梦多，有少量白带。妇科查子宫轻度脱垂。舌红苔薄白，脉沉小弱。中气不足，气虚下陷。处方:
        生黄芪80g，党参30g，生白术15g，当归15g，陈皮10g，升麻8g，柴胡8g，生甘草6g，炒枳壳10g，桑螵蛸15g，车前子10g(包)，桔梗8g，烏贼骨15g，茜草根10g。五剂。
        7月3日二诊: 前方服后，下身已不觉坠，很舒服，白带亦无。唯夫妻同房后有微痛，血常规化验血小板减少。
        前方去车前子、枳壳、桔梗，加熟地黄15g、山萸肉10g、阿胶10g。五剂。
        按：本案患者阴道坠痛，子宫下垂，治以补中益气汤加枳壳以益气升提，加乌贼骨、茜草根，名“ 四烏贼骨茹藘丸”，早在《内经》即有记载。烏贼骨又名海螵蛸，茹藘即今之茜草，二药以雀卵为丸，鲍鱼汁送服，用以治疗血枯经闭。本案用此二药来补肝肾而调冲任，以冲为血海，任主胞胎，故对女子月经不调，冲任损伤之疾有疗效。
      【例九】合四烏贼骨一茹藘丸加味治阴道出血
        全某，女，35岁。2014年7月16日初诊。患者人工流产后血不止，有小血块，色淡，少腹如筋牵阵痛，坠胀，用力为甚。产科医生说无须治疗，开了些止血药之类无效，已休息一星期，仍是如此。舌淡暗苔薄，脉小弦。中气不足，气不摄血。处方:
        炙黄芪20g，党参15g，当归15g，炒白术15g，柴胡6g，升麻6g，烏贼骨15g，茜草炭10g，陈棕炭6g，仙鹤草15g，炮姜6g，陈皮6g，炙甘草5g，三七粉3g(冲服)。五剂。
        7月22日二诊: 已不再下血，心亦不慌。唯白带有点红色，少腹仍有点下坠。
        前方去陈皮、炮姜、炙甘草，加生地炭15g，白茅根30g，小蓟15g。6剂。
        7月29日三诊: 阴道出血已痊愈，白带无血，少腹亦不下坠，全身觉有力。患者在外地上班，因有慢性肾炎，希望能开中药带回服用。現症腰酸，小便灼热。舌红苔薄白，脉细数。小便化验:隐血+++，红细胞12，蛋白+(0.3)。处方:
        生黄芪15g，太子参15g，淮山药15g，山萸肉15g，生地黄15g，丹皮10g，泽泻10g，赤茯苓15g，猪苓15g，升麻6g，柴胡6g，当归10g，生甘草5g，淡竹叶10g，白茅根30g，黄柏炭10g。十剂。
        按：本案患者人工流产致冲任受伤，肝肾亏损，中气下陷，治以补中益气汤益气升举清阳，乌贼骨、茜草根修复冲任损伤，陈棕炭、仙鹤草固涩止血。尤其是乌贼骨、茜草根二药，余临床凡遇妇科冲任损伤之疾，多喜加用。因乌贼骨入肝肾二经，《本经》载其“ 主女子赤白漏下，经枯血闭，阴蚀肿痛，寒热癥瘕，无子。”茜草入肝经，《名医别录》谓其能“止血，内崩下血”。据报道，二药相配，有双相治疗作用，即能行血又能止血，能通经又能固经。
      【例十】合四烏贼骨一茹藘丸加味治月经不调
        陈某，女，18岁。2014年12月24日初诊。患者月经每月二次，走之后不干净，淋漓滴沥，色紫，少腹时隐痛坠胀，尤在学校跑步之后为甚。白带时夹血，时心悸。舌红苔少，脉沉小弦。中气不足，脾不统血。处方:
        炙黄芪20g，党参15g，炒白术15g，炒白芍15g，升麻6g，炙甘草6g，茜草炭12g，烏贼骨15g，艾叶6g，阿胶10g(烊冲)。五剂。
        12月26日二诊: 前方服后下血、少腹隐痛均大减，唯仍有点坠胀，下血亦未全净。
        前方加当归15g，山萸肉15g，五倍子8g，煅龙牡各20g(先煎)。七剂。
        附记:    2015年1月1日，其母带其弟来治咳嗽，云已全愈。
       按：妇人冲任损伤，不能固摄，导致经漏之证，其原因有血热、气虚、气郁、血瘀等不同，而以血热、气虚为最多。
        本案患者为中学生，平时诵读劳心，思虑过度，或饥饱劳役，损伤脾气，致气虚下陷，统摄无权，血海不固，故以补中益气汤补气摄血，茜草、乌贼骨、阿胶、艾叶固经止血。
      【例十一】合葛根芩连汤、痛泻要方治疝痛
        陈某，男，62岁。2016年12月20日初诊。患者右腹股沟近睪丸处疼痛，曾鼓起过二次，手按之则消。时有口臭，大便欲解难出，即解亦少，小便正常。舌淡红少苔，脉浮弦缓。中气不足，湿热随之下陷。处方:
        生黄芪15g，太子参15g，白术10g，当归10g，升麻6g，柴胡6g，葛根10g，黄芩10g，黄连5g，甘草5g，白芍10g，陈皮6g，炒枳壳8g，防风6g。五剂。
        12月26日二诊 : 前方服后诸证均大减，唯咳时有感觉，大便解得少。
        前方加桔梗6g。三剂。
        按：本案患者因操劳过度，或因强力举重，中气下陷，小肠坠于腹股沟中，素有之湿热随经下注，与小肠之气搏击而成疝气。治以补中益气汤益气举陷，葛根芩连汤泄肠中郁热，痛泻要方抑肝扶脾。三方合用，使中气足，下陷举；肠热清，口臭消；肝气疏，疼痛解，小肠得安其位而不再下坠，疝气自愈。二诊时尚遗咳时不舒，乃加桔梗利肺气，以肺与大肠为表里也。
      【例十二】合痛泻要方、四神丸加味治泄泻
        史某，男，57岁。2019年1月29日初诊。患者大便一日3一4次，虚坐努责，难解而解不干净;腰重，左少腹不适连股沟周围如束带; 头昏头晕，纳呆。舌红苔薄，脉沉弦。中气不足，肾阳亏虚，湿气困于带脉。处方:
        生黄芪20g，党参15g，炒白术15g，升麻6g，柴胡6g，当归15g，陈皮10g，炒白芍12g，防风6g，干姜10g，茯苓15g，炙甘草5g，桔梗8g，菟丝子10g，补骨脂10g，吴茱萸4g，五味子6g，煨肉豆蔻10g。三剂。
        2月2日二诊:
        药后诸证均已消失，唯大便尚未成形。
        前方去桔梗，加诃子10g，炒白扁豆15g。三剂。
        按：本案患者脾虚中气不足，大便虚坐努责；清阳不升，头昏头晕；肾虚湿困，“腰重如坠五千钱 ”。治以补中益气汤益气健脾升阳，肾着汤（甘草、干姜、茯苓、白术）合四神丸，补肾温阳化湿。补中益气汤中加白芍、防风，又合痛泻要方于其中，无论腹泻之属寒属热、属虚属实，亦无论其有痛无痛，余均喜加入相应的辨证方中，扶土抑木，每收良效。
      【例十三】合桂枝龙牡汤加味治肾结石
        李某，女，54岁。2015年5月27日初诊。患者全身乏力，怕冷，出汗，头昏脑胀，下肢麻，微肿，夜尿多。化验血常规: 白细胞2.9↓，小便尿红细胞36↑，舌红苔干淡黄，脉沉细滑。中气不足，脾肾阳虚。处方:
        生黄芪30g，陈皮6g，柴胡6g，当归15g，党参15g，炒白术15g，升麻6g，炙甘草5g，桂枝8g，生白芍15g，熟地黄20g，菟丝子10g，覆盆子10g，补骨脂10g，仙鹤草15g，茯苓皮30g，生龙牡各30g(先煎)，红枣5个，生姜2片。五剂。
        6月2日二诊 : 已不觉冷，下肢麻木、心慌、出汗等均好转，夜尿亦少。唯仍觉头昏头胀，腰酸痛，少腹隐痛。B超检查两肾皆有结石，左0.3cm，右0.5cm。处方:
        生黄芪30g，白茅根30g，党参15g，生地黄20g，炒白术12g，当归15g，升麻5g，柴胡6g，金钱草30g，鸡内金30g，鱼脑石30g，石韦12g，车前子12g(包)，滑石12g(包)，茯苓皮30g，菟丝子15g，覆盆子15g，补骨脂10g。七剂。
        6月10日三诊: 头昏、腰酸、腹痛、下肢肿均大减，近来有点困，嗜睡。
        前方加炙甘草6g。七剂。
        附记:    2016年1月28日，时隔近半年，病人带女儿来治病，高兴地告诉我她的下肢肿，怕冷及头昏等证均消失了，现在家包养鱼塘，春节快到，正忙着捕鱼，云云。建议她做一下B超，结果结石也消失了。
        按: 西医的肾结石、输尿管结石和膀胱结石，属中医的“石淋”范畴，病因以湿热为主，病位在肾与膀胱。病初多邪实之证，治以清利湿热，通淋排石为大法。病久伤及正气，或为气虚，或为阴虚，或为肾气不足，但砂石未去，又当涤除排利，故为虚实夹杂之证，治当益肾消石，攻补兼施。
        本案患者初诊见中气不足，肾气（阳）亏损，营卫不和，固摄乏力，故治以补中益气汤补中气，重用黄芪以益气助推力，犹风助水势；桂枝龙牡汤加菟丝子、覆盆子、补骨脂以补肾气固摄纳，则尿频汗多，乏力怕冷诸证得消。二诊B超示有结石，故又加利水消石之品，更加生地黄以滋阴壮水，因结石之形成，“总皆水郁而火煎之也。补肾水之不足，肾水足而火自消，火消而水自化 ”（陈士铎《石室秘录》）。全方益气、补肾、滋阴、利水消石，攻补兼施，如此面面照顾，既愈病又防复发也。
      【例十四】合桑螵蛸散、滋肾通关丸加减治前列腺手术后尿道炎
        王某，男，69岁。2019年2月26日初诊。患者前列腺手术后，最初几天尚好，出院后没几天出現尿道痛如刀割，小便黄有沫，尿急尿频，稍慢一点即尿裤，矢气多。舌淡红少苔有裂纹，脉弦细。中气不足，湿热下注；肾阴亏虚，膀胱约束无力。治当益气补肾，滋阴清热。处方:
        桑螵蛸30g，党参20g，生黄芪120g，茯苓15g，龙骨30g(先煎)，龟板20g(先煎)，知母30g，黄柏30g，肉桂6g，车前子10g(包)，山萸肉15g，覆盆子15g，莬丝子15g，金樱子15g，山药15g，生地黄15g，当归10g，升麻6g，柴胡6g。五剂。
        3月2日二诊 : 药后尿频尿急均减，尿道口疼痛亦减轻，能忍一会，但证状上午轻，下午重。
        前方去龙骨、龟板，加川牛膝30g，乳香3g。五剂。
        3月9日三诊: 药后诸证均大减，要求原方再服五剂。
        按:  本案患者的治疗用四个方子加减，其思路如下：一，用补中益气汤中党参、黄芪、当归、升麻、柴胡益气养血，提升中气。尤其是黄芪，药量独重，因量轻则效不显。且黄芪有利尿作用，临床上常用于心力衰竭所致的水肿，慢性肾炎尿毒症引起的小便不利，以及老年人前列腺疾病引起的尿频尿急、滴沥不尽等证。二，桑螵蛸散中桑螵蛸、党参、当归、茯苓、龙骨、龟板，补肾固精，止遗缩尿。其中参、归双补气血，龙、龟两调心肾。三，滋肾通关丸中知母、黄柏补肾坚阴，燥湿清热，肉桂调膀胱气化，且可制知、柏之寒凝，如是则不利者能通，不约者能束。余临床治前列腺炎，前列腺增生等泌尿系疾病，每喜用之。三味药中一味不能少，也不问寒热虚实，只在肉桂用量上作调整，寒者多用，热者少用。四，知柏地黄丸中知母、黄柏、山萸肉、生地黄、山药、茯苓，再加菟丝子、覆盆子、金樱子以补肾固精，清热泻火。二诊所加之川牛膝、乳香，名“通淋散"，可引诸药直达膀胱窍道，能止尿道口疼痛。总之，四方加减组合，协调一致，共凑益气养阴液，补肾束膀胱，清热止淋痛的作用。
      【例十五】合滋肾通关丸加味治尿道炎
        王某，女，50岁。2011年5月11日初诊。患者小便色黄，尿道灼热疼痛，少腹下坠，解后不舒服。经常发作，农忙时发作多，夫妻性生活后发作多。夏天汗比别人多。曾有子宫肌瘤，已切除。舌红苔薄白，脉沉细。肾气亏虚，中气不足，厥阴虚火内生。治当益肾气，补中气，清虚火。处方:
        黄芪30g，党参15g，当归10g，甘草5g，升麻6g，柴胡6g，炒白术10，黄柏15g，知母15g，肉桂3g，车前子10g(包)，乳香3g，川牛膝30g。五剂。
        5月16日二诊: 病人打来电话，药后少腹下坠及小便灼痛感均减轻，说农村大忙无暇来诊，已要她在城里的儿子来配药带回服。
        前方续服五剂。
        6月18日三诊: 经过一个月的农村大忙，病人来诊。形瘦，目红，唇破，咽喉痛，每晚皮肤发热，小便又觉灼热，弯腰起立后小便滴沥而下，时心悸，说话声音不能高，否则气难出。舌淡少苔，脉沉细。此劳伤中气，肾虚固摄无权，虚火上炎。治当补益中气，固摄肾气，收敛虚火。
        前方去乳香、川牛膝，加麦冬10g，五味子6g，覆盆子15g，莬丝子15g。五剂。
        6月25日四诊 :药后说话有力，不觉气短心慌。目红唇裂诸虚火症状亦消失。小便黄但已无灼热感。
        前方续服五剂。
        按：本案患者过劳或房事后，多出现小便淋痛、少腹下坠、目红、咽痛诸证，此乃因中气虚，肾气亏，而虚火丛生。火与元气不两立，此因元气亏损而生之火，不可苦寒直折，当遵东垣法，以补中益气汤治之。加滋肾通关丸者，盖其为专理膀胱之剂也。经云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣"。可见膀胱尿液之排出与否，全在气之化与不化。中气虚，虚火生，膀胱不能气化，导致小便不利，或淋痛，或遗溺，或癃闭，治以滋肾通关丸滋阴清热，利尿通淋。此方虽药只三味，然配伍精当，功能独特。有邪者能祛，无邪者能调，不利者能通，不约者能固。若泌尿系之炎症属中医辨证为虚火者，余每于补中益气汤中配用之，其效颇佳。
      【例十六】合肾着汤加味治腰重腹坠
        黄某，男，59岁。2020年7月19日初诊。患者腰连少腹重坠，下肢无力，大便欲解不能，须蹲较长时间才能解出。舌红苔薄，脉右虚细左弦缓。中气不足，肾气亏损，湿气困脾。处方：
        黄芪30g，党参15g，生白术20g，陈皮10g，当归15g，升麻6g，柴胡7g，炙甘草6g，干姜10g，茯苓15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，补骨脂15g，枸杞子15g。三剂。
        7月23日二诊：腰重腹坠大减，尾椎觉酸。
        前方加怀牛膝15g。三剂。
        7月27日三诊：尾椎骨已不觉酸。
        原方再服三剂。
        按：肾着汤，又名甘姜苓术汤，出自张仲景《金匮要略》，治肾着病。所谓肾着病，是肾为寒湿之邪所伤，症见身体重痛，腰以下冷痛，“腰重如带五千钱”。治以温脾祛湿，使寒去湿消，则腰重冷痛自除。此肾病而用脾药，燠土以胜水之法也。
        本案患者不但腰重，且少腹亦坠，大便欲解不能，明显是中气下陷之征，治以补中益气汤益气举陷，加李可老中医的经验方“肾四味” (菟丝子、枸杞子、补骨脂、淫羊藿)以补肾壮腰膝。方中白术既可健脾益气，又可治腰痛、身痛，但必须生用，且用量要大，一般不少于20克。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-30 19:14
                           越鞠丸证案一例
        一、概述
        越鞠丸出自朱丹溪《丹溪心法》，由苍术、香附、川芎、神曲、栀子组成。功用行气解郁，主治气、血、痰、火、湿、食诸郁而见胸膈痞闷，吞酸呕吐，饮食不消等证。
        方中香附疏肝解郁治气郁，苍术燥湿健脾治湿郁，川芎乃血中之气药，既可活血祛瘀治血郁，又可助香附理气解郁，神曲消食和胃治食郁，栀子清热泻火治火郁，虽无药治痰郁，然五郁已治，何痰之有?此乃治病求本之意也。
        六郁为病，主要是由肝脾郁结、气机不畅所致。肝郁气滞，则血行不畅，致郁久化热，故气、血、火三郁责在肝; 脾胃气滞，升降失常，运化失司，聚湿生痰，或食积滞气，故湿、痰、食三郁责在脾胃。虽言六郁，但主要在气郁，治以行气解郁为主，因气行则血行，气畅则痰、火、湿、食诸郁自解。此示人以大法，临证加减，成方活用，疗效更高。
        原方治胸膈满闷，嗳腐吞酸，饮食不消。近年来临床上用此方治疗癫痫、乳腺增生、梅核气、慢性胆囊炎、偏头痛、精神分裂症等病。
        方名“  越鞠丸"，是取方中栀子别名越桃(源出《别录》)，川芎别名山鞠(源出《左传》); 也有认为“越鞠者，发越鞠郁也”(《医方集解》引吴鹤泉语)。
        二、案例
      【例】合甘麦大枣汤加味治精神抑郁症
        唐某，女，37岁。2015年7月18日初诊。患者情绪低沉，表情淡漠，不願说话。自觉头昏头重，太阳穴处发胀，胸闷气短，梦多易醒，醒后难以入睡，眼圈黑，有恐惧感，动则心悸易惊，脘痞纳呆，有时怕冷。舌淡暗苔薄黄，脉沉细滑。肝气郁结，气机失畅，心神失养。治当理气解郁，养心安神。处方:
        炒苍术10g，香附10g，川芎10g，山栀10g，建曲10g，淮小麦30g，炙甘草10g，大枣10个，夜交藤30g，茯神30g，龙齿30g(先煎)。七剂。
        7月23日二诊: 胸闷气短，头昏太阳穴重诸证均好转。现梦仍多，心时慌，睡眠一旦不好，则心慌头昏。纳呆不欲食，食亦不香。
        前方加酸枣仁15g，合欢皮10g，百合30g，知母10g，生麦芽20g。七剂。
        7月30日三诊: 睡眠稍好，但梦多，仍觉乏力，手时麻。电视看一会后即头昏，晨起目胞微肿。
        前方去知母，加太子参20g，苏叶3g。七剂。
        8月6日四诊: 饮食增加，睡眠较前好转，但醒后入睡困难，梦多。有时仍觉惊恐，疲惫无力，头昏心慌。前三、四天突觉本人变大，手足发大，全身不适。舌淡苔薄微黄，脉弦缓。
        前方加琥珀粉3g(冲)，远志6g。七剂。
        8月14日五诊: 患者觉心情舒畅，肯说话，表情活泼。唯仍觉眠差，梦多，因眠差，第二天头昏乏力。
        前方加丹参15g。七剂。
        8月22日六诊 : 诸证均大好，唯后项觉不适，手麻，有椎间盘突出病史。二天前因参加酒宴，吵闹太大，回来眠差，第二天头昏乏力，第三天好转。
        前方加葛根15g。七剂。
        按: 本案患者中西医治疗两个多月，中医处方中温胆汤、归脾汤等均用過，未见明显效果。检查心电图、B超以及血液肝肾功能等均正常，唯核磁共振查有颈椎病。患者饮食不香，纳呆，胸膈痞闷，是脾胃气机失畅，升降失常，以致气、血、痰、火、湿、食诸郁形成; 心悸易惊多梦，乃心肝血亏失养，故以越鞠丸合甘麦大枣汤加味，理气解郁，养心安神。实践与研究证明，此方还有独特快速抗抑郁的效果。
        中医学中的“郁症 ” “脏躁 ”相当于现代医学的“ 植物神经功能紊乱" “ 神经衰弱”  “癔病 ” “ 抑郁型精神病” 之类。医者每以逍遥散、温胆汤、小柴胡汤等方治之，有效有不效。此类病人多为心肝失调，气机郁滞，越鞠丸应为适当选择。正如吳谦在其《名医删补方论》中论越鞠丸治病机理时所说: “ 人以气为体，气和则上下不失其度，运行不停于其机，病从何生？若饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧思无度，使冲和之气升降失常，以致胃郁不思饮食，脾郁不消水谷，气郁胸腹胀满，血郁胸膈刺痛，湿郁痰饮，火郁为热，及呕吐、恶心、吞酸、嘈杂、嗳气，百病丛生。”本案用越鞠丸合甘麦大枣汤，既解六郁，又可甘缓滋补，柔肝缓急，宁心安神，使营卫调，气血畅，阴阳平衡则病自愈。
       三诊方中加苏叶配百合，是根据吴少怀经验，一散一敛以治失眠。
      
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-5-31 19:43
                       龙胆泻肝汤证案六例
        一、概述
        龙胆泻肝汤出自《医方集解》(亦说《医宗金鉴》)，由龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、车前子、木通、柴胡、当归、生地黄、甘草组成。功用泻肝胆实火，清肝经湿热。主治足厥阴肝经循行部位因邪火和湿热引起的病证，如肝经抵少腹、络阴器，病则阴肿阴痒，小便淋浊，筋痿囊肿，等等; 肝经布胁肋、连目系、入巅顶，病则胁胀、目赤、头痛，等等;  胆附于肝，与肝为表里，肝热则胆府不清，胆经布耳前，出耳中，病则耳聋耳肿，等等。凡此种种，均可治以龙胆泻肝汤苦寒直折，肝火降，湿热清，则诸证自愈。但须中病即止，以苦寒败胃，且伤阴液也。
        方中龙胆草为君药，大苦大寒，既可泻肝胆实火，又可清下焦湿热; 山栀、黄芩苦寒泻火，木通、车前子、泽泻淡渗利湿;  火盛易伤阴，当归、生地以养肝血滋肝阴，使邪去而正不伤; 柴胡调达肝气，且引诸药入肝; 甘草和中解毒，能调和诸药。
        方中诸药均是针对肝经湿热证而设，这种证状的产生与机体的生理病理机制有关。正如《成方便读》所述: “ 夫相火寄于肝胆，其性易动，动则猖狂莫制，夹身中素有之湿浊，扰攘下焦，则为种种诸证。或其人肝阴不足，相火素强，正值六淫湿火司令之时，内外相引，其气并居，则肝经所过之经界，所主之经脉，亦皆为患矣。”
        此方在临床使用时还应注意：木通一药不可使用关木通。因近来研究证明，有不少中草药(如关木通、广防已和青木香等)含有马兜铃酸，而马兜铃酸有很强的肾毒性和致癌作用。
        二、案例
      【例一】合黄连解毒汤加味治皮肤病(一)
        董某，女，52岁。2017年7月15日初诊。患者初起右足内踝中封穴处有红颗，抓破后流血，先在右下肢内侧，后在左下肢内侧，再至腹股沟，继接全身泛发红疹，搔痒，如虫咬蚊叮; 时觉一阵火来，又突然消失，一日1一2次; 面黄，头昏，大便稍结。舌红苔白，脉沉弦稍数。此肝胆火郁，湿热夹风。处方:
        龙胆草10g，黄芩10g，黄柏10g，黄连6g，山栀子8g，生地黄30g，泽泻10g，车前子10g(包)，柴胡10g，生甘草10g，土茯苓30g，白鲜皮15g，丹参30g，赤芍15g，全蝎5g。五剂。
        7月21日二诊: 前方服后搔痒、火燎诸证大减，唯睡眠仍不充实。
        前方加茯神30g，夜交藤30g。五剂。
        按:    本案病人初在足踝处出现红疹，抓破流血，宠物狗常在此处挨磨，恐被感染，后泛发全身，搔痒无度。曾在南京等地治疗，服西米替丁、酮替芬，外搽氯倍他索等，中药则凉血解毒，祛风止痒均无效。余据其疹发循行路线在足厥阴肝经，以龙胆泻肝汤合黄连解毒汤，一诊即见明显效果，可见辨证之重要。
        《病机十九条》言火者即有五条，其一云: “ 诸痛痒疮，皆属于心。”清心火者，黄连最擅。黄连解毒汤本为疔疮而设，毒疹当属疔疮之一种。本案方中以龙胆草配三黄，苦以清火，加甘草意在苦甘化阴，不伤脾胃。余以此法治多例湿毒痒疹均有效。
      【例二】合黄连解毒汤加味治皮肤病(二)
        朱某，男，52岁。2018年8月24日初诊。患者全身泛发皮疹如黄豆大，唯面部未见，色红，搔痒，搔破有水液渗出。夜搔痒难以入眠，苦不堪言。小便不黄，大便微溏。舌绛苔黄，脉弦数有力。心肝火旺，血分有热，湿毒浸淫。处方:
        龙胆草10g，焦山栀10g，黄芩15g，柴胡10g，生地黄30g，车前子10g(包)，泽泻10g，鸡苏散10g(包)，黄连8g，黄柏15g，炒苍术10g，土茯苓30g，荆芥10g，防风10g，蝉衣6g，全蝎6g，紫草10g，苦参10g，生槐花10g，白蒺藜10g，白茅根30g。五剂。
        8月30日二诊:  皮疹有败象，后背尤明显。两上肢及脘部仍有红疹，搔痒。舌绛苔灰腻，脉弦大。
        前方去紫草、槐花，加白鲜皮15g，丹参15g，赤芍10g。七剂。
        9月10日三诊: 皮疹基本消失，唯两上肢肘部仍有红颗，微痒。舌红苔薄黄，脉弦有力。
        前方续服五剂。
        按:    本案病人亦曾经多家皮肤科治疗，中西药内服外治均乏效。经人介绍来请余治。余诊为肝经湿热是据脉之弦数有力，舌之质绛苔黄，而径用苦寒直折，二诊加凉血化瘀之丹参、赤芍，收效更捷。
      【例三】合黄连解毒汤加味治头部毛囊炎
        沙某，男，23岁。2019年8月19日初诊。患者头顶痒，发痘疮肿大流脓，已住院15天。手术切开后，头皮形成条块，刀痕仍有脓血水，周边出现脓泡疹，连后颈、面颊部都有，一出汗则尤甚。患者出院请中医治疗。
        现头部隆起数条块状如田垄，沟处流脓血，周边有红颗和白脓头，面颊亦布红颗。形胖。舌淡苔黄稍腻，脉沉细。此气血不足，湿毒蕴结，发为疮疡。治当益气解毒利湿。处方:
        生黄芪30g，当归15g，金银花20g，连翘15g，蒲公英20g，紫地丁20g，黄芩15g，黄连6g，黄柏15g，炒苍术10g，生苡仁30g，升麻8g，僵蚕10g，蝉衣6g，生甘草6g，蜈蚣2条。五剂。
        8月27日二诊 :头部疮疡连串、溃烂有所收敛，鼓起的大脓疮已不再出现，脓水减少。现油脂多，易出汗。
        前方去苍术、苡仁，加生山栀10g，土茯苓30g。十剂。
        9月8日三诊 :头部脓疮已无，唯后颈新冒几块皮疹，有脓头。舌淡根黄腻，脉沉数。
        前方加龙胆草10g，生地黄15g，泽泻15g，车前子10g(包)，柴胡12g。五剂。
        10月13日四诊:患者头面疮肿全平，头发已长出，唯刀口处时有黄水，颈后红疮全结痂，时痒。患者平素汗多，坐着即出汗，体胖困乏。二年前股内侧部曾患肿毒，出脓开刀。今股内侧又出现几个小疮肿，一夜过来冒出，毒邪未尽，担心再发脓肿，故来要求再服中药根治。
        前方生地黄加至30g，加白蔹15g。十剂。
        按：本案患者之头部疮疡，脓毒弥漫，此起彼伏，中西医抗菌解毒皆用遍，而收效不大，可见其顽固。余接诊时见患者形胖多汗，脉沉细，断为气虚而不能托毒外出，思及古人有用十全大补汤治肿毒久不收口之例，乃于清热解毒药中重用黄芪、当归二药以补益气血，是从益气托毒入手。而至第三诊时结合龙胆泻肝汤则清热解毒之力尤甚。
      【例四】合 黄连解毒汤、玉女煎治口疮
        戴某，男，71岁。2018年10月22日初诊。患者因吃他姐姐送来的胶原蛋白粉后，口中生疮，火气大，胸中灼热，恶心，头晕头痛，气短气粗，怕吃荤，欲吃清淡，烦躁难以入眠，大便干，小便黄。舌红、苔淡黄稍腻，脉滑数有力。此热毒伤阴，阳明火盛。治当滋阴泻火解毒。处方:
        生地黄30g，玄参20g，麦冬15g，知母15g，黄连10g，黄芩15g，黄柏15g，生山栀10g，竹茹10g，柴胡10g，芦根15g，生甘草5g，生石膏30g(先煎)。三剂。
        10月29日二诊 : 药后口中清爽，已不恶心，胸热头昏等证亦减。但有时仍有火升，牙龈肿胀。大便干结。在市医院查血常规、肝肾功能等均正常，服甲硝唑、黄连上清片等无效。
        前方加生大黄8g。三剂。
        11月2日三诊 : 火气大减，牙龈肿胀亦消。
        前方去大黄，续服三剂。
        按：口疮有实火虚火之分，实火多由心脾积热引起；虚火多为阴虚阳亢。以舌为心之苗，诸痛痒疮皆属于心；脾开窍于口，脾脉夹舌本、散舌下。本案患者的口疮属实火为患，以其服胶原蛋白粉而内蕴化热，致使心脾积热，肠胃火盛，肝肾阴伤。方用龙胆泻肝汤去龙胆草、泽泻、车前子、木通、当归，意不在泻肝火，而在合黄连解毒汤、玉女煎清泄心脾肠胃之热。其中尤以黄连清心火，石膏清胃火，大黄荡滌胃肠之积滞，使火有出路，配以生地、玄参、麦冬滋阴清热，补少阴之不足，清阳明之有余，实即增液承气汤之法也。而黄柏一味，蒲辅周认为“  泻相火而清湿热，又是治疗口疮的要药"（《蒲辅周医案. 口疮）。
      【例五】合知柏地黄汤加减治阴缩症
        吕某，男，76岁。2017年3月15日初诊。患者云: 因服某种便方后，阴茎缩入不出，不能站立小便，否则尿裤。纳减，耳鸣，眠差，夜口干，胸闷，饮水则舒，小便黄。舌红苔白，脉弦数有力。肾阴不足，肝经相火旺盛，心火上亢。治当滋阴清肝泻相火。处方:
        生地黄20g，龙胆草10g，柴胡8g，当归10g，黄芩10g，山栀10g，泽泻10g，车前子10g(包)，山药15g，山萸肉15g，丹皮10g，黄柏10g，知母10g。五剂。
        3月22日二诊: 药后阴茎已全出，能站立小便，亦不尿裤。纳较前多，已知味。但小便仍黄，口干喜冷饮，夜食橘子、苹果则舒服。舌红苔薄白，脉弦大有力。少阴不足，阳明有余，厥阴肝火未净。参玉女煎法。处方:
        前方加生石膏30g(先煎)，甘草6g。五剂。
        按:    “阴缩证" 是指因某种原因，致使阴茎、睪丸和阴囊内缩的证候，临床比较少见。《内经》对此证也有论述: “ 厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。" “ 足厥阴之病…伤于寒则阴缩入。”足厥阴肝经，循阴器抵少腹，前阴又为宗筋之所聚，大都皆因寒邪侵入足厥阴肝经为病，以寒主收引。但也有因热极而发者，陶节庵主张分阴证和阳证来论治。阴证主以当归四逆吴茱萸汤加减，阳证则多以龙胆泻肝汤加减。本案病人之阴缩证当属阳证，且高年肾阴亏损，相火旺盛，故治以养阴清肝泻火收效。
      【例六】合芍药甘草汤加味治腰围神经痛
        郑某，女，85岁。2019年10月4日初诊。患者沿带脉循行部位疼痛，左边尤甚，从腰到脐如带紧束，非常难受。静坐卧床尤甚，起来活动则减轻。热水烫好受，因此每天热水袋不离手，晚上亦焐着睡觉。本地和南京几家医院都去过，除胃肠镜因年高未查外，其他各项都查过，没有诊断出什么病。吃芬必得止痛; 有哮喘病，服氨茶碱，咳一两声则腰部一阵痛;  失眠，每晚服苏乐安定一片;  大便秘结，服便塞停。舌红苔薄干，脉弦数。肝胆湿热郁结，伤及腰围神经。处方:
        全蝎6g，地龙10g，僵蚕10g，蜈蚣2条，炒白芍30g，炙甘草6g，玄胡12g，细辛3g，酸枣仁20g，黄芩10g，山栀10g，生地黄15g，柴胡10g，泽泻10g，龙胆草10g，车前子10g(包)。四剂。
        10月8日二诊 :  药后腰围有时不痛，痛亦减轻，夜卧痛亦减，不用热水袋焐可承受。但腰部仍有如带束肿大欲鼓起的感觉，咳尤甚，下午肢肿。既然有效，当击鼓再进，毋庸更张。
        前方加徐长卿15g。五剂。
        附记: 患者后来传话给我，说五剂药后，腰部鼓胀感已消，纵有一点小疼痛，能忍受，不想再吃药。又数月，患者腰围又痛，南京某医院诊断脊髓肿瘤，手术切除后诸症虽逐渐消失，但下肢萎软不起，终日以轮椅带步，不数月，去世。
        按: 本案西医初诊，由于病因不明，当成内科疾病，治疗无效。中医辨证为肝胆湿热郁结，治以龙胆泻肝汤清湿热，芍药甘草汤加细辛、元胡索、酸枣仁及虫类药以止痛，竟能收短期疗效。实际上，清热解毒药和虫类药皆有抗肿瘤作用，即使未能诊断出肿瘤，但已作肿瘤论治，若能坚持服药，对于髙龄病人之带瘤生存，未尝不是一种选择。
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-1 19:56
                        止嗽散证案八例
        一、概述
        止嗽散出自程钟龄《医学心悟》，由桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草组成。功用止嗽化痰，兼解表邪。主治外感咳嗽，咯痰不爽，脉浮缓者。                    
        方中百部、紫菀理肺止嗽，白前、陈皮利气化痰，荆芥疏风解表，甘草、桔梗宣肺利咽。全方药性平和，不偏寒热，故对新久咳嗽，咯痰不爽者，均可加减使用 。
         咳嗽是肺的宣发与肃降这两个相辅相成功能的失调。肺气不宣则清肃之令不行，咳嗽乃作。经云: “ 肺苦气上逆，急食苦以泄之，辛泻之。”又云: “补上治上治以缓。”即以辛助其宣发，以苦促其肃降，以甘缓其急迫。可见辛宣苦降佐以甘缓是治疗咳嗽的主要方法，而止嗽散即是苦辛甘合用的典型。
        临床上风热咳嗽易治，风寒咳嗽不易治，常引起久咳不愈。因风寒袭表，肺气被束，宣降失司，治疗应辛温疏散，宣肺止咳，外邪得散，肺气得宣，则咳可愈。医者每受西医检查结果影响，以为炎症多用辛凉苦寒之品，或过早使用敛肺镇咳之剂，寒邪留恋，风寒郁闭于肺。
        余应用本方治咯痰不爽之新久咳嗽，多加减运用。最常见的是去荆芥加麻黄和杏仁，是止嗽散合三抝汤。风寒入肺，麻杏宣肺最佳。还可加干姜、细辛、五味子以宣肺化饮。焦树德认为: 此三药联用 “ 对阳虚不化，水饮寒痰之咳嗽，有 ‘ 温肺、开肺、合肺 ’ 的作用，名‘ 姜辛味 ’ 法，常加入应证汤药中使用，有良效”。亦有寒邪日久化火，寒火内闭，则成寒热错杂之客寒包火证，通常以此方去荆芥、陈皮之辛温，合麻杏石甘汤以宣泄肺热；若感受热邪或素有郁热引起炎症，则加桑白皮、鱼腥草等以清热泻肺。若痰湿咳嗽，去荆芥合二陈汤以燥湿化痰；阴虚咳嗽，去荆芥、陈皮，加天门冬、麦门冬、知母、贝母以养阴清热，润肺化痰。
        二、案例
      【例一】合三抝汤加味治久嗽(一)
       吴某，男，19岁。2019年7月22日初诊。患者咳嗽已二月余，痰少，咽痒。舌淡苔白，脉浮稍数。西医诊为支气管炎，喝止咳糖浆，雾化，服消炎止咳药，甚至输液等，均无好转。由其家人陪来治疗。此风寒袭肺化热，寒热夹杂，肺之宣肃失常。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，甘草6g，桔梗10g，紫菀10g，百部15g，前胡15g，白前10g，陈皮10g，鱼腥草30g，桑白皮15g，黄芩10g，干姜5g，细辛3g，五味子5g，芦根15g。四剂。
        7月27日二诊 :咳嗽大减，偶尔一两声。现觉汗多。
        前方改麻黄为麻黄根8g。三剂。
        按:  本案咳嗽为风寒化热，寒热夹杂所致。治疗是宣肺与清肺同用，即《内经》所谓“火郁发之”之意。 程门雪认为咳嗽“多发于冬秋季节，遇寒则重，故应以温开法治之，春夏季节发病者，则以寒郁化热为多，可在温化中兼用清凉的治法。”此乃经验之谈。实际上，秋冬季咳嗽余亦多采用温化兼清凉法，以近来气候已多变温暖之故，如本案方中加黄芩、桑白皮、芦根、鱼腥草即本此旨。其中鱼腥草清热解毒，近来研究，认为它有抑制流感病毒、肺炎球菌的作用。因非大寒之品，故无论是寒证还是热证，都可使用，一般用30g左右，少则疗效不显著。而麻黄为辛宣之要药，有它和没有它，效果大不一样。因其性味辛温，多用于实喘中之偏寒者，但临床体会，无论寒热咳喘，只要配伍恰当，均可应用。如方中配以石膏、黄芩、桑白皮之类，是抵消其辛温之性; 如配以芍药、熟地、银杏之类，是制约其辛散之性。麻黄的用量，近来亦有增大趋势，但须蜜炙以濡润其燥热之性。本案二诊时，因患者汗多，故以麻黄根代麻黄。而对于高血压、心脏病及体质虚弱的患者，麻黄则当慎用。
      【例二】合三抝汤加味治久嗽(二)
        张某，女，66岁。2019年5月8日初诊。患者咳嗽已半年余，咳时痉挛，气难喘。咽痒不痛，有痰色白。舌红苔白，脉弦紧。处方:
        炙麻黄6g，苦杏仁10g，炙甘草5g，桔梗10g，紫菀10g，百部15g，前胡15g，白前10g，陈皮10g，五味子6g，干姜6g，细辛4g，法半夏10g，桑白皮10g，鱼腥草30g，全虫5g。三剂。
        5月19日二诊: 咳减，咽仍痒。
        原方加蝉衣5g。
        5月25日三诊: 咽痒欲饮烫水才舒服。
        前方去姜、辛、味，加防风6g，荆芥6g，玄参15g。四剂。
       6月4日四诊: 咽痒好转，但觉干燥，饮水则减。因饮冷水，又有点咳。舌红苔白，脉浮稍数。
        前方加麦冬10g。四剂。
        按:  咳嗽用药，贵在轻灵，以肺居上焦，上焦如羽，非轻不举，轻清灵动之品可以开达上焦。开达之法即轻宣之法，不论咳嗽新久，只要有邪，即要宣之，使肺络宣通，外邪得去，咳自能愈。宣肺的代表方为三抝汤。
        本案患者咳时痉挛，气难喘，此为痉咳，故于止嗽散中加全虫 ; 咽痒为风邪为患，故加荆芥、防风 ; 逐渐化燥，故去姜、辛、味，加玄参、麦冬。止嗽散合三拗汤是宣肃合用，加姜辛味又是合温肺法，最终又合润肺法收功。
      【例三】合三抝汤加味治久嗽（三）
        佘某，女，20岁。2020年元月12日初诊。
        患者咳嗽已年余，做过许多检查，都说是气管炎;看了好多医生，未见好转，已无信心，任凭咳嗽。快过年了，家人欲再治治看，说年间在人面前咳，难看。现每天咳几阵，咽痒，无清涕。舌红苔薄，脉弦滑。处方:
        炙麻黄6g，苦杏仁10g，甘草6g，桔梗10g，紫菀10g，百部15g，前胡15g，地龙10g，白前10g，陈皮10g，干姜6g，细辛3g，五味子6g，蝉衣6g，鱼腥草30g，芦根15g，桑白皮15g。三剂。
         1月15日二诊: 仍然咳嗽，未见好转。
前方去姜、辛、味，百部、前胡、地龙各加至20g。三剂。
        1月18日三诊:第一剂喝完，咳嗽即大减。现每天只咳一两声。
        前方续服三剂。
        按:咳虽小恙，但不易治，主要是属寒属热难辨，因没有明显的证状，因此止嗽散的加减颇费踌躇。本案患者就是每天咳几阵，其他一切正常，脉舌无变化。初诊以加减止嗽散中加干姜、细辛、五味子，以咽痒为风邪未去，然收效甚微，次诊去之则效显，可见咳久邪已化热。
        方中麻黄、杏仁、甘草名三抝汤，有宣肺止咳平喘的作用；鱼腥草、桑白皮和芦根，清泻肺热，清热解毒，其中重用鱼腥草，据研究，它能抑制多种病毒和细菌生长，增强细胞的吞噬功能；地龙、前胡、百部三味为今人黄自强治咳经验。他说：“地龙善能熄风通络，解痉止咳；前胡降气化痰，肃肺止咳；百部润肺止咳，可解其久咳之阴伤。三药合用，一透，一降，一润，使邪气得以透络而出，肺气得以肃降，肺阴得以润养，气道挛急遂解，咳嗽之证除也。”特别是对于干咳、久咳、剧咳有良效，余遵其法用于止嗽散中效果明显，但每味须重用至20克。
      【例四】合华盖散治左下肺感染
        赵某，女，30岁。2019年7月15日初诊。患者咳嗽已一个星期，咽痒，痰少色白。舌红苔薄，脉浮滑。胸透: 左下肺感染。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，紫菀10g，百部20g，前胡20g，白前10g，陈皮10g，桑白皮15g，黄芩12g，鱼腥草30g，炒苏子10g，茯苓15g，芦根15g。三剂。
        7月19日二诊 :咳已大减，时咳一两声。
前方续服三剂。
        按：本案患者咽痒而非咽痛，痰白而不黄，舌红苔薄，脉浮，似乎是风寒闭肺咳嗽，然细心诊脉，浮中带滑，似有数象，且无鼻塞流清涕之象，再参考胸透结果，示左下肺感染，辨证当与辩病相结合，此病绝非一般止嗽散所能治，更不能按风寒论治而用姜辛味等，否则火上浇油，药后必然咳剧，此即本方加黄芩、桑白皮、鱼腥草、芦根以清肺解毒的缘故。方中二前（白前、前胡）并用，是止嗽散中原有白前，余再加前胡以增止咳之效果。，
      【例五】合生脉饮加味治咳嗽伴心悸
        徐某，女，78岁。2O12年3月13日初诊。患者有高血压性心脏病，胸闷，经西医治疗稍好。近来咳嗽，痰难出，心时悸，纳呆。大小便正常。舌干红苔花剥，脉浮滑。肺经阴亏，风热郁闭不清。处方:
        北沙参15g，麦冬10g，五味子5g，桔梗6g，紫菀10g，百部12g，全瓜蒌20g，前胡15g，川贝母10g，麻黄根5g，芦根15g，鱼腥草15g，枇杷叶8g(包)，淮山药15g，茯苓15g。五剂。
        一个星期后，病人儿子为其母来开慢性病药，告余前方一剂后咳即大减，现已不咳。
        按：本案患者有高血压性心脏病，咳嗽伴有心悸、胸闷症状，所谓“五脏六腑皆令人咳"，此为心咳之状，故以生脉饮（改人参为沙参）强心润肺；痰难咯、舌干红苔花剝，为肺阴不足，故用沙参、麦冬滋肺阴，川贝、瓜蒌化痰，芦根、鱼腥草清肺热；又因纳呆，加山药、茯苓以健脾，含补土生金之意。方中不用黄芩清热者，以其苦寒伤阴；不用白术健脾者，以其苦燥伤阴。为医者当据病情用药，丝丝入扣，方能凑效捷也。方中麻黄配麦冬，据樊天徒经验，“对于一些久咳不已疗效欠佳之顽固性咳嗽，每获较好疗效。二者一清一润，既有协同作用，又相互制约，相辅相成以制顽咳”。麻黄用根，是阴亏不能再发汗，而根亦能止咳。
      【例六】合玉屏风加味治咳嗽伴汗出
        史某，男，52岁。2013年2月4日初诊。患者咳嗽痰少，色白。面红口干。舌红苔薄黄，脉沉数。此风热犯肺。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，甘草5g，鱼腥草30g，地龙10g，百部15g，前胡15g，桔梗10g，生石膏30g，苏子10g，桑白皮10g，陈皮6g，茯苓15g。四剂。
        2月17日二诊: 前方服后仍咳，在医院输液，服消炎止咳药无效。咽部难受，口干不欲饮，汗多，有少量白痰。舌红苔薄白，脉沉小滑。风邪袭肺，肺失宣发。处方:
        炙麻黄5g，干姜6g，五味子6g，细辛4g，生甘草4g，杏仁10g，紫菀10g，款冬花10g，白前10g，桔梗10g，鱼腥草20g。三剂。
        2月21日三诊: 咳嗽次数明显减少，然咳则汗出，口干不欲饮，心稍慌，头晕。舌淡红，舌前苔少根薄黄。脉沉小滑稍数。邪未清而肺气已虚。处方:
        前方鱼腥草加至30g，另加黄芪15g，防风6g，白术10g，前胡10g。三剂。
        2月25日四诊: 咳大减，汗出、心悸、头晕诸证均除。
        前方三剂以巩固之。
       按:   本案初诊，以苔黄脉数而断为风热袭肺，止嗽散合麻杏石甘汤、华盖散治之乏效，何故？原因是清肃太过而宣发不及，过投寒凉以冰伏其邪，正象施今墨治外感用清解法一样，几分清几分解要掌握恰当。治咳嗽亦如此，清和宣的分寸要拿揑适当，治疗才有效。二诊加了姜、辛、味以加强温宣作用，咳嗽明显减少，然患者经输液抗菌消炎等折腾后，体质已下降，出现心悸、头晕、汗多等脾肺气虚证，故三诊加玉屏风散而收全功。方中黄芪补肺气以止汗，白术健脾土以生金，防风搜残余之风邪以止咳，此治实必顾虚，治咳不离肺，亦不限于肺也，当随病情变化，随症加减用药。
      【例七】合玉屏风散加味治咳嗽伴腹泻
        陈某，男，50岁。2021年2月19日初诊。患者咳嗽已十余天，少痰，咽不痛，胸闷气短，平时易感冒。舌红苔薄白，脉浮数。风邪袭肺，宣发失司。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，甘草5g，桔梗10g，紫菀10g，百部20g，前胡20g，地龙20g，白前10g，陈皮10g，蝉衣6g，鱼腥草30g，芦根15g，桑白皮15g，黄芩10g。三剂。
        2月24日二诊:服第一剂后腹泻，以后虽未泻但便次多，咳未减。胸闷。
        前方去黄芩、地龙、蝉衣，加干姜6g，细辛3g，五味子6g。三剂。
        2月27日三诊:药后仍咳，痰少难咯，胸闷气短，肠鸣，大便不成形，纳减。舌红苔薄白，脉虚数。此肺脾气虚，土乏生金之力。治当宣肺止咳，佐以益气健脾。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，甘草5g，桔梗10g，陈皮10g，紫菀10g，白前10g，百部20g，前胡20g，鱼腥草30g，黄芪20g，当归15g，白术15g，茯苓15g，防风6g。三剂。
        3月6日四诊:药后咳嗽肠鸣，胸闷气短诸症均消失，惟负重后有点“少气不足以息”的感觉。
        前方去麻黄、杏仁、鱼腥草，加太子参30g。三剂。
        按:本案患者为木工师傅，辛勤劳碌，饥饱不时，脾气先虚。据李东垣理论，脾为元气之本，若脾胃气虚，则元气亏虚，阴火内生。胸闷气短，脉浮虚数即是明征，当属内伤咳嗽，当治以甘温之品。虽有风寒袭表，肺气被束，但不是主要原因。初诊时未详审症状病因，更未注意“平时易感冒”这一主诉，仅凭脉之浮数，即据经验断为风热咳嗽，而用黄芩、桑白皮等苦寒药，致药后腹泻肠鸣。二诊时虽减黄芩加了姜辛味，病仍未减。三诊时才注意到气虚脾弱症状，去掉桑皮、芦根和姜辛味之寒热杂投之品，果断地加了归芪补气血，苓术建脾，三剂诸症全消，真所谓“药用当而通神"。
        中医辨证非常重要，但亦很难，差之毫厘谬以千里。所加归芪苓术，非治咳之药却有治咳之功，重在补土生金，俾脾气健旺，则元气充足而阴火自灭，咳嗽自愈。这进一步证明了五行生克理论在中医临床辨证中是行之有效的。人体尚有很多功能未能被人类认识，我们不能以科学和不科学而加以否定，实践是检验真理的标准，疗效是确定科学的依据。
      【例八】合旋覆代赭汤治咳嗽伴胃气上逆
        刘某，女，52岁。2016年2月30日初诊。患者咳嗽二年余，多方治疗鲜效。咳时胸痛，咽干如灼，喉觉冒烟，夜觉热，痰少色白有醎味。舌暗苔薄腻，脉浮稍数。肺肾阴虚，虚火灼金。处方:
        桔梗10g，甘草6g，北沙参15g，杏仁10g，桑叶10g，麦冬12g，桑白皮15g，枇杷叶10g(包)，石膏30g(先煎)，阿胶10g(烊)，石斛10g，百部20g，前胡20g。三剂。
        7月3日二诊: 咽干稍好，仍然咳嗽有痰，夜咳尤甚，常坐起来咳嗽，脘痞嗳气。舌暗苔薄腻，脉浮稍数。胃失和降，肺失清肃。处方:
        桔梗10g，紫菀10g，百部20g，前胡20g，地龙20g，陈皮6g，甘草5g，炙麻黄6g，杏仁10g，北沙参15g，法半夏10g，旋覆花10g(包)，枇杷叶10g(包)，代赭石20g(先煎)。七剂。
        7月9日三诊: 咳嗽大减，夜不坐起，阵咳次数及嗳气均减少。唯咽稍干，咳时胸脘不舒。舌红苔薄黄，脉浮稍数。
        前方加麦冬10g，鱼腥草15g，续服七剂。
        7月17日四诊: 现一天只咳一两次，不厉害，始终觉有痰。舌暗苔白，脉浮缓滑。
        前方加茯苓15g。七剂。
        按:   本案咳嗽咽干，夜热脉数诸证，断为燥热伤肺咳嗽，故以清燥救肺汤加味却收效甚微。二诊病人述及夜咳坐起，且脘痞嗳气，断为胃气上逆，影响肺气肃降，似象食管反流引起的咳嗽，但患者未经胃镜检查，只能推测，按中医从胃入手，用止嗽散合旋覆代赭汤而生效。方药对证，二年之咳嗽霍然而愈。
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-2 16:41
                     定喘汤证案二例
        一、概述
        定喘汤出自张时彻《摄生众妙方》，由白果、麻黄、苏子、甘草、款冬花、杏仁、桑白皮、黄芩、法半夏组成。功用宣肺平喘，清热化痰。主治因风寒外束，肺气壅闭，痰热内蕴而导致的咳嗽哮喘。
        方中麻黄宣肺定喘，苏子、杏仁、冬花、半夏化痰降逆，桑白皮、黄芩，清热肃肺，甘草调和诸药，而妙在用白果，既能定咳喘，又能歛肺气，且能防麻黄耗散肺气。诸药合用，共奏宣肺平喘，清热化痰之功。临床上用于治疗支气管哮喘、慢性支气管炎等属痰热壅肺者。
        慢性支气管哮喘患者，素体痰多，感受外寒则肺气壅郁，失下行之令，郁而生热，痰热互结，堵塞气道，咳喘乃作。此时治法是宣降肺气，清泄肺热，定喘汤乃其佳选也。
        二、案例
      【例一】合射干麻黄汤加减治慢支、肺气肿
        陈某，男，60岁。2016年12月14日初诊。患者有慢性支气管炎病，每受凉即易发作，特别冬季发作较频，这次发作已有月余。咳嗽气喘，有痰色白，晚卧时尤甚。舌淡苔薄白，脉沉弦。CT检查1)慢支、肺气肿; (2) 动脉粥样硬化。此乃风寒外袭，肺失宣降。处方:
        炙麻黄7g，射干10g，款冬花10g，法半夏10g，桑白皮15g，杏仁10g，苏子10g，紫菀10g，细辛3g，干姜5g，五味子7g，熟地黄30g，太子参30g，生甘草4g，白果5个(打碎入煎)。五剂。
        12月19日二诊: 前方服后已不咳，喘亦大减，但动作大一点，仍有点气短不能接续的感觉。
        前方加生晒参10g(另煎，分冲)。五剂。
        附记 : 12月26日，陈的儿子来治病，问之，云其父咳喘已愈，负重亦不喘了，云云。
        按:  本案方中定喘汤去黄芩合射干麻黄汤加减，乃因肺经郁热不甚，主要为饮邪上逆而致咳喘。其治非辛温宣散不解，仲景治以射干麻黄汤，不在发表而在宣肺，其中干姜、细辛、五味子三药的同用是他治咳喘的独到的用药法则。
        方中重用熟地黄以纳气，是标本同治之法，不必拘于“发时治标，平时治本”之说。至于熟地的作用，方仁渊在《王旭高医案》中写道:“ 熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也，勿嫌腻膈而畏之。”今人张成铭运用熟地治虚喘，经验丰富，他认为: “ 熟地所治者为虚痰喘，特点是气短不足以息，动则喘甚，不论舌脉如何，有痰无痰，均可用之，不必有所顾虑; 用熟地补肾纳气，用量必大，一般30一45g，多则60g，唯其量大才能效专力宏。” 成方金水六君煎中二陈配当归、熟地，就是实痰虚痰同化，理气纳气并施。余用定喘汤，每重加熟地30g，即仿此意，且有麻黄相配，自无腻膈之嫌。      
      【例二】合华盖散加味治慢支、肺气肿
        陆某，男，64岁。2019年8月29日初诊。患者夙有慢性支气管炎，肺气肿，每因感冒受凉发作，此次发作因在空调房间呆久。咳嗽喘促，负重尤甚，有痰色白。舌暗苔花白，脉数。风寒外束，痰热内蕴，气道不利。处方:
        炙麻黄6g，款冬花12g，姜半夏15g，桑白皮15g，杏仁10g，苏子10g，黄芩12g，炙甘草6g，陈皮10g，熟地黄30g，北沙参15g，茯苓15g，鱼腥草30g，芦根15g，白果5个(打碎入煎)。
        8月29日二诊:  药后咳喘大减，痰少，负重仍有点喘促。
        原方续服五剂。
        按:  本案辨证主要抓住脉数这一证状。脉数表明内有蕴热，定喘汤所治之“ 肺寒膈热 " ，实是原有伏热蕴肺，外寒引动发作，故方中寒热并用。加鱼腥草、芦根以助桑白皮、黄芩清热消炎; 麻黄得白果，则宣发中有收敛; 熟地配麻黄，则摄纳而不滋腻。如此配伍，对本虚标实，上盛下虚之久喘急性发作，采用宣肺补肾，定喘止咳的方法，是标本兼顾，宣通培补摄纳并行，难怪初诊即见喘咳大减。
      
         
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-3 20:22
              麻黄杏仁甘草石膏汤证案三例
        一、概述
        麻黄杏仁甘草石膏汤出自张仲景《伤寒论》，由麻黄、杏仁、甘草、石膏组成。功用辛凉宣肺，清热平喘。主治外感风邪，化热壅肺，而成“客寒包火”之咳喘。方中麻黄辛温，宣肺平喘，杏仁苦温，佐麻黄以止咳平喘，石膏辛寒，清泄肺热，甘草甘平，调和诸药。
        《伤寒论》原文云：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”汗出者，是表气巳疏，不可再发汗，而仍喘者，是肺气仍闭，故麻黄不配桂枝以发汗，而配杏仁以定喘，但内有郁热，故重用石膏。所谓“无大热"，是汗后热泄，肌表之热不高，若无汗，必有大热。今汗虽出而仍见气喘鼻煽，烦渴诸证，是热壅于肺不得宣泄之故。采用本方，辛凉宣泄，清肺定喘，无论有汗无汗均可使用。
        此方实即三抝汤加石膏，余常合止嗽散加减治咳嗽，效果很好。以风邪伏于肺中，非麻杏不能宣发；郁热壅滞，又非石膏不能清泄，药虽四味，疏风清肺，力能扛鼎。
         二、案例
       【例一】合葶苈大枣泻肺汤治咳喘
        杨某，女，72岁。2019年7月15日初诊。
        因心脏病装过支架后即发生咳嗽气短，已一个多月，晚上咳嗽尤甚，夜咳坐起，咳甚痰有血丝;口中灼热，得凉则舒;最近足胫浮肿。舌淡暗苔薄，脉弦缓。有糖尿病、高血压病史，心脏装有支架。DR:1、支气管炎;2、心影增大，主动脉硬化。肺火郁结，清肃不行。处方：
        炙麻黄6g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏30g(先煎)，葶苈子15g，大枣10个，桑白皮15g，款冬花10g，姜半夏10g，苏子10g，黄芩12g，知母10g，浙贝母10g。三剂。
        7月18日二诊:咳减，气喘胫肿均好转。但夜卧咳欲坐起，昨天咳有血，口中仍觉火灼，食凉物则舒。头痛大便秘结。
        前方加制大黄10g，瓜蒌子皮各15g，芦根15g，白茅根30g。五剂。
        7月25日三诊:药后大便畅解二次，已不咳，夜不坐起，胫肿亦消，头痛减。唯仍觉心中有一点火辣辣的感觉。
        前方去半夏、苏子、制大黄，加玄参、沙参各15g。五剂。
        附记：患者自装支架后即咳嗽，一个多月治疗未愈，准备去南京治疗，经人介绍至我处求治。
       按：《王旭高医案》方仁渊按 :“实喘治肺，须兼治胃;  虚喘治肾，宜兼治肺。” “  痰喘之因不一，须分虚实两途。实者因风寒痰火，大都病在肺胃，从外感而来……风温痰热壅于肺胃不得降化也。宜宣通肺络，清降胃气，有汗葶、杏、橘、贝、芩、翘、石膏等剂，无汗麻、杏、甘、石、桑、贝、橘、桔之类。”本案患者虽然脉不数，苔不黄，但心中火燎，痰里有血，显系风寒化热，痰火内蕴，病在肺胃，当以清降为治。其实，临床上有汗无汗，只要配伍石膏、黄芩、桑白皮、鱼腥草等清热降火药，麻黄均可用。故以麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤加味，清泄郁热，宣肺降气。二诊见大便秘结难解，知阳明腑实，太阴邪火闭郁无出路，肺气上逆，气机升降受阻。以肺与大肠为表里，通大便即所以泻肺气，仿泻白承气汤意，加大黄、蒌仁通大便，再加芦茅根以加强清肺泄热之力。
        此案患者诊脉不数，反见弦缓，是心阳不足，搏动少力，虽肺有郁热而脉行不利，故当舍脉从证，临证当知之也。
      【例二】合止嗽散加减治支气管感染（一）
        施某，女，72岁。2019年7月8曰初诊。患者咳嗽咽痒咽痛十余天，有痰色白，卧时尤甚，夜常坐起咳嗽。舌红苔薄，脉弦数有力。乡医给药止咳、输液、服中药均无效。胸透:1、支感，2、心影增大。此乃风邪袭肺，化热壅郁不得宣发。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，炙甘草6g，桔梗10g，紫菀10g，百部15g，前胡15g，白前10g，陈皮10g，干姜6g，五味子6g，细辛3g，桑白皮15g，黄芩10g，生石膏30g(先煎)，苏子10g，鱼腥草30g。三剂。
        7月13日二诊: 病人由其夫陪同下午来诊。述咳已大减，不再夜咳坐起，痰少但稍干，口时干燥，咽已不痒不痛。舌红苔薄，脉弦大。
        前方减姜、辛、味，加川贝10g，北沙参15g。三剂。
        按：本案患者咽痛、脉弦数有力，明显肺中有火，故麻杏石甘汤为对症之方。此方为张仲景创立的治肺经郁热（客寒包火）的名方，现用来治肺炎尤效。本人只要见肺经有热（风热感冒咳嗽、支气管炎等）即可应用，不必待其肺炎症状出现。石膏用量至少30g，不必畏惧。当然风寒感冒咳嗽不能用，用之反加重病情。
      【例三】合止嗽散加减治支气管感染（二）
        赵某，女，45岁。2011年11月21日初诊。患者咳嗽已月余，有痰色白稍粘，咽痛如有痰堵，不能吹风，干活则咳甚。舌暗红苔薄白，脉浮数。风邪犯肺，肺失清肃。处方:
        炙麻黄6g，杏仁10g，细辛3g，干姜5g，五味子5g，甘草5g，桔梗10g，鱼腥草30g，前胡20g，百部20g，地龙20g，紫菀10g，款冬花10g，生石膏30g(先煎)。四剂。
        12月1日，病人之弟亦来治咳嗽，云其姐服药四剂后咳即止。
         按：患者咳嗽不能吹风，故有风寒，应加干姜、细辛、五味子；咽痛、脉浮数，肺经有热，鱼腥草、生石膏又不能少。病是寒热夹杂，药当寒热并用，否则咳难治愈。    方中麻黄不仅是定喘要药，也是治咳要药，无论风寒风热都可以用，妙在搭配。麻杏石甘汤不仅仅是用来治肺炎，也可广泛用来治风热咳嗽，这是经方的拓展运用，而尤妙在灵活加减。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-3 20:23
                    清燥救肺汤证案二例
        一、概述
        清燥救肺汤出自喻嘉言《医门法律》，由桑叶、石膏、人参、甘草、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶组成。功用清燥润肺，主治温燥伤肺而见头痛发热，干咳无痰，咽干鼻燥，口渴心烦，胸满胁痛，舌干无苔。
        方中石膏清泄肺胃燥热，桑叶轻宣肺气之燥，二药以治其致病之源；阿胶、麦冬、麻仁，滋液润肺以复其治节之权。用人参、甘草益气生津，是遵《难经》“损其肺者益其气”之旨；佐杏仁、枇杷叶之苦，是遵《内经》“肺苦气上逆，急食苦以泄之"之意。如此，肺金之燥得以滋润，肺气之膹郁得以肃降。
        本方用治燥热伤肺，失其清肃润降之常，用药既要避辛香之品以耗气，又不可用苦寒泻火之品以伤气，喻氏本此原则立方以治诸气膹郁之属于肺燥者，正如柯韵伯所赞“用意深，取药当”。
        二、案例
      【例一】合止嗽散加减治咳嗽
        刘某，女，58岁。2015年7月31日初诊。患者咽痒即咳，干咳无痰，咽喉干燥，饮水即觉舒服。去年冬天即发生，至今未愈。舌红少苔，脉细弦。胸片检查:陈旧性TB。此肺燥咳嗽，治当清肺润燥。处方:
        北沙参15g，玄参12g，生地黄10g，麦冬10g，百合20g，桔梗10g，百部15g，前胡15g，紫菀10g，杏仁10g，生甘草5g，枇杷叶10g(包)，生石膏20g(先煎)，桑叶10g，川贝母10g。五剂。
        8月7日二诊 : 咳嗽已愈，咽干也好转，唯觉下肢乏力。
        前方去石膏，加太子参15g。五剂。
        按：患者一派阴虚肺燥之象，故以清燥救肺汤加减；又因咽痒，肺经风邪未去，故合止嗽散加减以祛风镇咳；二诊肺热得清而阴虚未复，且增下肢乏力，故去石膏而加太子参以益气也。
      【例二】合止痉散加味治咳嗽
        王某，女，49岁。2014年3月12日初诊。患者夙罹肺结核，经治好转。近来一阵阵咳嗽，痰粘难出，有泡沫，咳时痉挛，咽干，咳甚则有血。腰后冷痛，晚睡觉鼻孔穿风。舌淡红苔薄白，脉浮大。肺阴素虚，燥热伤津，治当养阴清肺，润燥止咳。处方:
        桑叶10g，桑白皮15g，北沙参15g，麦冬10g，杏仁10g，鱼腥草30g，芦根15g，全蝎5g，僵蚕10g，枇杷叶10g(包)，生石膏30g(先煎)，阿胶10g(烊冲)。三剂。
        3月15日二诊 : 咳已大减，痰粘仍时有泡沫，味咸，晨起唾沫淡红。前二天自觉发热，大便次数多，但不溏。
        前方加天冬10g，百部15g。五剂。
        按:本案患者有结核史，且咳甚痰中带血，处百合固金汤加减，效果不明显; 又考虑炎症，苇茎汤加鱼腥草之类亦鲜效; 后见有痰粘难出，有泡沫，且有痉咳状，乃断为燥咳，用清燥救肺汤竟有显效。
        印会河在其所著《中医内科学新论》中认为“ 凡外感热病或非发热为主的杂病，只要见有咳喘吐白沫不爽者，基本上都是使用本方进行治疗，一般能收到良好效果。”其所咳吐者为泡沫而非痰涎，如皂泡，色白质轻，胶粘难出，且多伴有口燥咽干。若咳喘阵发如小儿百日咳状，则为痉咳，可加全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙（选1一2味）于方中。此案患者咳时痉挛，故于方中加僵蚕、全蝎而收效明显。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-4 14:50
                        旋覆代赭汤证案六例
        一、概述
        旋覆代赭汤出自张仲景《伤寒论》，由旋覆花、代赭石、半夏、人参、甘草、生姜、大枣组成。功用 扶正益胃，降逆化痰。主治因胃气虚弱、痰浊内阻而致的心下痞、噫气不除，以及因气逆不降而致的反胃、呕吐清水稀涎等。从现代医学角度看，其作用主要在上消化道，尤其对食管、贲门、膈肌的痉挛有缓解作用，故可用来治疗反流性食管炎、胃炎、胃溃疡、食道癌、胃癌等见有噫气、呕逆证状者。
        方中旋覆花下气消痰，代赭石重镇降逆，人参、甘草、大枣扶脾益胃，半夏、生姜降逆化痰，合用共奏扶正降逆之效。
        本方在《伤寒论》中是用于汗、吐、下后，表解而脾胃虚弱，肝木乘克，致生痰饮，痰气交阻，胃气上逆，以致出现心下痞鞕、噫气不除之证。临床上不拘于汗、吐、下后之说，只要患者辨证属中土虚弱，痰浊内阻，肝气犯胃，升降失司而出现噫气、呃逆，甚至反胃者，均可使用此方。
        二、案例
      【例一】合天麻钩藤饮加减治高血压头晕
        陈某，女，71岁。2012年2月12日初诊。患者头晕，觉房屋转动，目不能睁，头在枕头上不能动，动则天旋地转。舌暗红苔薄白，脉浮滑。CT检查: 腔隙性脑梗，老年脑改变。BP:190/88mmHg。肝肾阴虚，风阳夹痰上扰清空，脑络瘀阻。处方:
        制首乌30g，白蒺藜15g，旋覆花10g(包)，代赭石30g(先煎)，法半夏10g，天麻10g，钩藤15g，地龙15g，丹参30g，水蛭3g，枸杞子10g，桑寄生15g，怀牛膝30g，杜仲30g，白芍15g。五剂。
        2月17日二诊: 前方服后，头晕大减。BP: 155/75mmHg。
        前方去旋覆花、代赭石，加菊花10g，珍珠母30g。五剂。另，嘱其服西医降压药，并测血压。
        按:眩晕一证，多本虚标实，实指风、火、痰、瘀，虚乃气血阴阳之虚，其病变脏腑在肝脾肾，即变动在肝，根源在肾，关键在脾，其中以肝为主。前人还有“诸风掉眩，皆属于肝"，“无痰不作眩”，“无虚不作眩”的论述，对临床实践有重要的指导作用。         
        本案患者血压高之眩晕，中医辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢，肝风夹痰浊上扰清空所致，故治以旋覆代赭合天麻钩藤饮平肝逆、降痰浊。方中天麻、钩藤，平肝风宁眩晕；定风丹（何首乌、白蒺藜）、枸杞子、白芍，养肝熄风；桑寄生、杜仲、怀牛膝，补肾降压；旋覆代赭汤平逆化痰。俾肾阴充足，肝阳不亢，内风不生，痰浊不扰，血压自降，昡晕何来？
      【例二】合四逆散、橘皮竹茹汤加减治呃逆
        许某，男，49岁。2013年2月26日初诊。患者呃逆已有4天，呃声连连，胸膈堵塞，十分难受。饮食、大小便均正常。曾经服药治疗，无效。舌红苔薄白，脉沉弦。肝气犯胃，胃失和降。处方:
        苏梗10g，柴胡10g，制半夏15g，陈皮10g，太子参15g，旋覆花10g(包)，代赭石30g(先煎)，枇杷叶10g(包)，炒白术10g，炒枳实8g，炒白芍10g，竹茹10g，生麦芽20g，刀豆子10g，沉香曲6g，甘草5g。三剂。
        附记: 3月1日，患者之妻陪她父亲来治病，问及，云: 服一剂呃即止。
        按：本案患者脉現沉弦，弦为肝脉，沉乃肝气郁伏不得疏泄之状。据脉断证，为肝气不舒，横逆犯胃，胃失和降，胃中水谷积滞生痰化热，上逆动膈而成呃逆。治以疏肝和胃，降逆止呃。方用旋覆花、枇杷叶配半夏、陈皮、竹茹下气消痰，和胃清热；代赭石重镇降逆；四逆散升清降浊，疏肝理脾；参、术、草益气健脾，坐镇中州；苏梗、麦芽、刀豆子、沉香麵理气消食，降逆止呃。
      【例三】合麻仁丸加减治腹痛便秘
        张某，女，52岁。2016年1月11日初诊。患者左下腹疼痛，脘痞阻胀，嗳气，平时大便秘结难解，这次已七天未解。不欲食，食则更胀。舌红苔薄，脉沉弦。脾虚气滞，胃失下行。治当降气和胃通便。处方:
        肉苁蓉30g，鸡血藤30g，旋覆花10g(包)，法半夏10g，太子参10g，代赭石30g(先煎)，生地黄20g，瓜蒌子20g，生白术20g，制大黄10g，厚朴10g，火麻仁15g，炒枳实10g。三剂。
        1月15日二诊 :药后大便解过三次，腹痛阻胀、嗳气均消失。吃饭亦香。
        前方去旋覆花、代赭石、半夏，制大黄减至6g，加杏仁10g，当归15g，白芍15g。三剂。
        按:便秘有多种原因，其中有一种是因“脾约”而致，用麻子仁丸治疗。麻子仁丸为张仲景所创，治肠胃燥热，大便秘结，小便数多的“脾约”证。什么叫“脾约"？中医认为：脾主为胃行津液，今脾弱胃强，约束津液不能四布，但输膀胱，致小便数而且多，大便秘结不通，故名“其脾为约”。
         本案患者脾弱胃强，脾弱不能为胃行津液，肠道燥结;胃强气机上逆，胃失和降，故见大便秘结，脘胀嗳气。故此案便秘的治疗，除了润肠通便之外，还须和胃降逆。旋覆代赭汤治“噫气不除心下痞"，配合治“脾约证”的麻子仁丸加减，使胃气下行，肠道津液敷布，大便通畅。方中泻下药与润肠药同用，达到降而不猛，泻而不峻，润而不腻的缓下效果。另外，方中肉苁蓉和鸡血藤二药用量独重，因肉苁蓉温补肾阳，而肾主二便，故对肾虚气弱的便秘有效;鸡血藤是活血通络之药，但临床上有人大剂量使用可治阴血亏虚的便秘，故加此二药于辨证方中，可谓如虎添翼。
      【例四】合启膈散加减治食管恶性肿瘤(一)
        吴某，男，80岁。2019年5月19日初诊。患者因吞嚥困难查出食管癌，有乙肝引起的肝硬化，血糖稍高。现食入不畅，常阻而吐出，咽中如纸贴难受。初起泛酸，不嗳气，知饥。舌红苔薄白，脉浮大少力。膈中津枯，痰瘀交阻，胃气上逆。处方:
        北沙参15g，丹参15g，川贝母15g，桔梗10g，郁金10g，茯苓15g，旋覆花10g(包)，党参15g，姜半夏15g，山萸肉15g，熟地黄20g，急性子15g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，守宫3只，干姜10g，大枣10个，三七粉3g(分冲)，代赭石30g(先煎)。十五剂。
        6月7日二诊:  本人未来，儿子来说，药后咽中如纸贴感已无，食米饭则噎，食瓜菜不噎，时泛粘痰。
        原方加石见穿20g，龙葵15g，制南星10g。十五剂。
        6月25日三诊: 前方服后自觉挺好，粘痰少了，但仍时泛作噁，嗳气，大便解很顺。能吃软饭，不能快，吃南瓜拌焦麦面很顺。现觉气短，胃脘时痛。舌红苔薄白，脉浮大少力。
        前方加黄芪15g，炒白芍15g，生甘草5g。十五剂。
        按:  《医学心悟》说 : “噎膈，燥证也，宜润。” 又说: “凡噎膈，不出胃脘干槁四字。”故食道干涩，瘀血内结，食管狭窄，气机失畅乃成噎膈之证。启膈散就是针对这个病因而设的方子。高鼓峰说: “噎膈乃神思间病"。临床上还经常见到不少食管癌的病人有精神伤害的经历。肝气郁结，胃失和降，郁而生痰，痰气上逆，故降逆化痰为治食管癌的又一法则，旋覆代赭汤可为佳选之方。
        本案患者食道干涩，故吞嚥困难，咽如纸贴难受；痰毒瘀血内结，故泛吐粘痰，食入阻而吐出。治当滋阴化痰，解毒消结。用药当注意滋阴不助湿生痰，化痰不化燥伤阴，故选旋覆代赭汤下气化痰，启膈散滋阴利膈，二方加减颇为合适。方中还加用多种抗肿瘤药物，如半枝莲、白花蛇舌草、石见穿、龙葵之类。而三七配守宫，为治胃及食管肿瘤的验方，有人单用即收效，今配入复方中用之。至于方中用地黄、萸肉，因二药可补肾阴，而足少阴肾经贯肝膈，入肺中，循咽喉，夹舌本，滋肾即所以润咽膈，故有人在治食管癌时加用六味地黄丸，即本于此，而左归饮亦有“阴土受损，发生噎膈”的主治功用。
      【例五】合启膈散加减治食管恶性肿瘤(二)
        王某，男，71岁。2015年7月15日初诊。患者起初吃干饭不能快，否则打呃，以为年龄大了吃饭不能快，未予足夠注意，拖了二个多月，才去医院做胃镜，查出食道癌。患者不願化疗，只想吃中药减轻症状，带瘤生存。现在只能吃稀饭，不时打呃，呃时有痰涎。全身乏力。舌淡苔薄微黄，脉弦缓少力。脾肾虚损，痰气交阻，津亏毒聚。治当养阴化痰，破结消癥。处方:
        方一: 太子参30g，制半夏15g，炮姜10g，陈皮10g，郁金10g，丹参15g，旋覆花10g(包)，代赭石30g(先煎)，炙甘草6g，茯苓15g，浙贝母10g，砂仁5g(后下)，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，守宫三个，三七粉3g (分冲)。十剂。
        方二 : 党参100g，黄芪100g，当归60g，白术60g，山药100g，生苡仁300g，熟地黄100g，山萸肉100g，黄精60g，女贞子60g，丹参60g，威灵仙50g，楮实子50g，射干50g，山茨菇50g，猫爪草60g，八月扎60g，石见穿60g，龙葵60g，白花蛇舌草100g，半枝莲100g，僵蚕50g，守宫60g，水蛭30g，乳香30g，没药30g，土鳖虫60g，蜈蚣20条，浙贝母50g，莪术50g，制南星60g，猪苓60g，茯苓60g，代赭石60g，穿山甲15g，三七粉30g，山豆根50g，黄药子50g，石上柏60g，建曲50g，干蟾皮60g，郁金50g，全虫30g，姜半夏100g，旋覆花50g，金钱白花蛇2只。
        上药研碎，水泛为丸，每天早晚各服10g。
        7月28日二诊: 药后觉舒服，微有点大便溏。仍觉口中有痰。
        原方加白术10g，制南星10g。十剂。
        附记：患者是外地人，回乡养病，以后多次都是儿子来配药，从他儿子口中得知病情，其中12月18日云: 硬饭不能吃，只吃稀饭，其他情况尚好。2016年3月14日云: 丸药已断断续续服完。现情况很好，能吃半干食物，宜慢不宜快。咽喉生泡，请人挑破后即觉爽快。痰多。怕吃药。
       按：本案患者高年气虚阴亏，脾肾虚损，精血枯涸，食管失于濡养，痰瘀滞于脉络，癌毒结于食道，阻碍食物下降。治疗以汤丸并进，旋覆代赭汤合启膈散为基本方，选加多种动植物抗癌中药为丸，以期抑制癌细胞生长并最终消灭之。
      【例六】合四君子汤、六味地黄丸加味治食管癌
        陈某，女，72岁。2013年11月14日初诊。患者于2012年11月12日因吞嚥困难查出食管癌，行放化疗后能吃稀饭。近来情况加重，全身乏力; 喉部有粘痰堵塞，吐出之后方能食稀粥少许; 梦多。大小便正常。有高血压史，服高血压药，BP: 155/80mmHg。舌红偏淡无苔，脉左弦紧，右浮软滑。脾肾两虚，痰瘀癌毒阻滞胸膈。以丸药缓图。处方:
        党参100g，黄芪100g，旋覆花50g，代赭石60g，制半夏80g，制南星60g，茯苓60g，猪苓60g，山萸肉60g，浙贝母60g，熟地黄60g，白术60g，丹参60g，山药80g，黄精80g，莬丝子60g，女贞子60g，枸杞子60g，生苡仁300g，威灵仙80g，楮实子80g，射干50g，山豆根60g，山慈菇60g，黄药子60g，龙葵100g，石见穿100g，八月扎50g，白花蛇舌草100g，半枝莲100g，僵蚕50g，乳香50g，没药50g，水蛭30g，土鳖虫60g，守宫60g，干蟾皮60g，金钱白花蛇2只，穿山甲20g，蜈蚣20条，全蝎30g，川贝50g，郁金50g，莪术50g，三七粉30g。
        上药研细末，水泛为丸，每次服10g，日三次。
        附记:  2015年2月13日，其媳为女儿来治病，问之，云: 自服丸药之后，迄今快两年，一直未去医院治疗。現在情况很好，能吃软饭，在家忙家务如常人。还说，曾用此方请药店又做过一料丸药吃过。
        按: 《内经》云:“邪之所凑，其气必虚”。又云:“壮人无积，虚则有之”。说明癌症发生多是在正虚的基础上发生的，特别是脾肾二脏的虚损尤为重要，因肾为先天之本，脾为后天之本。食管癌属中医“噎膈"范畴，《景岳全书》认为“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之。”说明了年高之人，元气衰败，脏腑阴阳气血亏损是形成癌症的基础。
        本案患者年高元气亏虚，因饮食失调，损伤脾胃，饮食不化精微，而变为痰浊，痰阻气滞，脉络阻塞，血行不畅，邪毒瘀积，癌症乃成。治疗当宗“养正积自除"，故以益气养阴、补肾健脾，同时配合化痰袪瘀、解毒抗癌。治法攻补兼施，药味多而不杂。做成丸药，丸者，缓也，以丸药缓图，不但便于服用，且免虫类药因水煎而丢失部份药性。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-5 18:49
                    葛根黄芩黄连汤证案四例
        一、概述
        葛根黄芩黄连汤出自张仲景《伤寒论》，由葛根、黄芩、黄连、甘草组成。功用解表清里。主治身热下利，胸脘烦热，口中作渴，喘而汗出者。
        方中重用葛根解伏于肌表之邪，表解则里和;  黄芩、黄连清泄里热，热清则利止;  甘草和中缓急，协和诸药，共奏解肌清热之剂。
        本方原是治疗伤寒表证未解，医反误下，邪陷阳明致成热利的方剂。临床主治外感表邪未解，邪热入里而成湿热腹泻。葛根解表，若无表邪，亦可应用，以其能升阳解肌，使内郁的热邪外达而泻止，且能生津和胃以降解芩、连之燥。
        二、案例
      【例一】合香连丸加味治泄泻
        董某，女，62岁。2012年3月7日初诊。患者左下腹痛，大便溏稀，时有白冻。颈项强，转动不利。眠差，一夜只睡2一3小时。病已4、5年，多处治疗无效。舌红苔灰稍腻，脉沉滑有力。湿热郁结胃肠，病在太阳阳明二经，治当清热利湿，调和肠胃，佐以舒太阳经络。处方:
        葛根30g，黄连6g，炒黄芩8g，生甘草5g，木香3g，夜交藤30g，酸枣仁20g，五味子10g，制半夏15g，夏枯草10g，茯苓20g，炒白术10g，炒枳实10g，肉桂3g，生龙牡各30g(先煎)。五剂。
        3月14日二诊: 药后已不腹泻，项强、失眠均好转。
        前方加凤尾草10g。五剂。
        按：泻泄辦证，一般以暴泻为实，久泻为虚。但久泻中亦有湿热内蕴，因脾虚运化不及，外来之寒热湿滞蕴结曲肠，导致泄泻不已。
         本案患者虽病泄泻已四、五年之久，但因苔之灰腻，脉之沉滑有力而辨为湿热为患。治用葛根芩连汤以清化湿热为主，且葛根重用可利项强；佐以枣仁、五味子，既可安眠，又可合茯苓、白术以泄木安土，即叶天士所谓“ 阳明胃土已虚，厥阴风木振动"；半夏、夏枯草和胃安眠；加枳实与白术成枳术丸以舒肝脾；加肉桂与黄连成交泰丸以交心肾。
      【例二】合四君子汤、痛泻要方加减治泄泻
        潘某，男，41岁。2013年7月23日初诊。患者患慢性肠炎已五、六年，屡治无效。每次受凉或食凉物即腹痛腹泻，日3一4次。舌偏淡苔薄白，脉弦缓。诊为脾肾阳虚，湿邪困脾，治当温中健脾利湿。处方:
        党参10g，炒白术15g，炮姜10g，吳茱萸4g，补骨脂10g，五味子6g，肉豆蔻6g，炒白芍15g，陈皮10g，防风6g，益智仁10g，黄连3g，诃子10g，木香3g。七剂。
        8月14日二诊: 仍然一痛即泻，受凉即泻。形瘦。肝脾不和，湿热内结。治当疏肝健脾泄热。处方:
        党参10g，炒白术15g，茯苓15g，甘草5g，猪苓15g，陈皮10g，防风6g，炒白芍15g，葛根10g，黄连6g，炒黄芩10g，益智仁10g，木香5g，乌梅10g，焦山楂10g，鹿啣草15g。七剂。
        2014年2月27日三诊: 患者陪妻子来治胃病，言去年8月份服七剂中药后腹泻即愈，至今未发，春节期间饮食控制不好，近来又发，但较前轻，希望能用前方再服。
        前方续服七剂。
        按: 治疗慢性泄泻，当遵“ 浅者在脾，深者在肾"  的原则。本案患者之久泻，从受凉或食冷物即腹痛腹泻，再从舌之质淡苔白，脉之弦缓，断为脾肾阳虚，治宜温肾健脾，用理中合四神加味却乏效，何故?此肠胃素有湿热郁结而现假象，每受寒凉则触动病根。温之不行即当转手清泄之，此所以久泻之难治也。二诊用葛根芩连汤清利阳明湿热，合四君子汤以健脾，因脾虚湿胜是导致本病的主要因素。又因患者有一痛即泻的症状，故合痛泻要方以抑肝扶脾，因为此方是疏风、补土、泻木之剂，其特点是泻前或泻后必有腹痛。
      【例三】合痛泻要方、香连丸加味治慢性肠炎
        骆某，男，23岁。2013年9月3日初诊。患者腹泻稀水，腹痛，一日5一6次。屡治乏效。舌红苔黄腻，脉右浮弦大，左沉濡。湿热积滞肠道，治当清泄肠胃。处方:
        藿香8g，黄连6g，炒黄芩10g，炒白术10g，炒白芍15g，焦楂麯各10g，炒枳实8g，防风6g，陈皮8g，猪茯苓各15g，凤尾草15g，木香4g。五剂。
        9月7日二诊 : 前方服后，腹痛腹泻好转，一日3一4次，觉全身乏力，小便黄。舌暗苔腐腻，脉弦大缓滑。处方:
        前方去藿香，加葛根10g，生甘草6g，马齿苋15g。五剂。
        9月12日三诊 : 腹泻已止，但腹仍时痛。舌红苔黄腻，脉弦数。肺与大肠为表里，当兼治肺。处方 :
        黄连6g，炒黄芩10g，葛根10g，生甘草5g，炒白芍15g，焦楂曲各10g，炒枳实8g，赤茯苓15g，木香4g，凤尾草15g，马齿苋30g，败酱草30g，冬瓜子15g，生苡仁30g，杏仁10g，桃仁10g。五剂。
        一个月后，其父来治胃病，说他儿子肠炎已完全好了，一直未发。
        按：本案患者感染时邪，治疗失当，致湿热积滞肠道，久留不去，以常法治之，虽有小效，但不明显。至第三诊用葛根芩连汤合印会河“ 清利肠道方”（桃仁9g，杏仁9g，苡仁9g，冬瓜子30g，黄芩15g，赤芍15g，马齿苋30g，败酱草30g），从肺论治，竟收显效。以肺与大肠为表里，清肺即所以清大肠也。印氏在此方后注云：“ 此乃治疗大肠病，包括结肠炎、结肠溃疡在内的最常用方剂，见大便肠垢不爽，即以此方治之，辄效”。还说此方有两个优点：一是取效快，一般在一周内即有明显效果；二是无不良反应，因此方无补涩兜邪及过寒伤脾之敝。
        此方为治慢性肠炎别开生面，余用之多验。
      【例四】合四君子汤加味治慢性肠炎
        余某，男，47岁。2020年6月4日初诊 患者大便溏薄粘滞，觉困倦乏力。经数医治疗乏效。舌红苔白，脉弦缓。气虚脾弱，肾阳不足。处方:
        党参15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草5g，白扁豆15g，陈皮10g，砂仁3g(后下)，炒苡仁15g，干姜10g，厚朴7g，菟丝子15g，补骨脂10g，炒枳实10g，焦山楂10g，建曲10g。五剂。
        6月9日二诊: 大便仍觉不爽，溏臭，二天一次。脾虚湿热积滞。
        党参15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，葛根15g，炒黄芩10g，黄连5g，炒苡仁15g，干姜10g，木香3g，炒枳实10g。五剂。
        6月14日三诊:大便已成形，臭味少。但仍觉难解，不利索。舌红苔薄白，脉弦缓。
        原方加陈皮10g，炒白芍10g，防风6g。五剂。
        6月20日四诊:诸证均消失。
        前方加山药15g。五剂。
        按：本案辨证要点在大便粘臭，此乃湿热积滞，故须清利湿热佐以健脾，葛根芩连汤合四君子汤加味，其中加木香含香连丸，加积实含枳术丸，如此则肠中垢滞得清，湿热得除。前医及余初诊时都未看到这一点，可见病情虽简单，辨证却不能疏忽。
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-6 14:42
                    当归四逆汤证案三例
         一、 概述
        当归四逆汤出自张仲景《伤寒论》，由当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣组成。功用温经散寒，养血通脉。主治厥阴伤寒，手足厥冷，脉细欲绝，并治寒入经络而致之腰、股、腿、足疼痛。
        方中当归、芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒，甘草、大枣温中健脾，通草通行经脉。对于肝血不足，阳气亏虚而感受外寒，引起气血运行不畅，不能温养四未而出现手足厥冷、脉微欲绝之患者治疗有效。成无忌对此方功用的论述最为简要，他说:“ 手足厥寒者，阳气外虚，不温四末，脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利，与此汤复阳生阴。”
        本方加吴茱萸、生姜为当归四逆加吴茱萸生姜汤，治手足厥寒，脉细欲绝，其人内有久寒者。治内有久寒，为何不用附子、干姜？因本证不仅阳虚有寒，且阴虚血弱，病在厥阴，故不用姜、附之辛热以耗烁阴液。
        二、案例
      【例一】合吴茱萸汤加减治头痛
        钱某，女，65岁。2015年2月3日初诊。患者头痛偏右，一啄一啄如小鸡啄痛，时昏晕，每负重加剧，痛时恶心欲吐，流眼水，微恶寒。大便每晨2一3次，不成形。舌淡苔薄，脉沉细缓。肝血不足，中阳虚馁，清阳不升。处方:
        吴茱萸8g，党参15g，炒白术15g，赤芍15g，当归10g，白茯苓15g，川芎8g，生黄芪20g，桂枝10g，细辛5g，炙甘草5g，通草3g，蔓荆子6g，红枣10个，生姜5片。五剂。
        2月10日二诊 : 头痛大减，几乎无症状。
        原方续服五剂。
        按：本案患者头痛而恶心欲吐，此即厥阴头痛，干呕吐涎沫的吴茱萸汤证，乃厥阴寒气上冲也。痛时流泪者，厥阴阴血内虚，经脉失荣，阳虚而失固密所致。治以当归四逆汤养肝益血，温经通络。大便每晨2一3次者，脾肾阳虚之证，故以四君子汤益气健脾，方中加黄芪，又合黄芪建中意，如此则四方合用，患者中阳得建，清阳得升，浊阴得降；火源得益，阴翳自消，头痛自愈。
      【例二】原方加味治手冷
        江某，男，76岁。2014年12月25日初诊。患者在其夫人陪同下来诊，说与人握手，手冰凉，余无所苦，可否治疗？察其舌偏淡苔薄，诊其脉弦大而缓。BP: 155/65mmHg。病在厥阴，血虚阳弱，当归四逆汤加味治之。处方：
        当归15g，生白芍15g，桂枝15g，细辛5g，通草4g，生甘草6g，吴茱萸6g，鸡血藤30g，生姜5片，红枣7个。十剂。
        附记：2015年1月11日中午，余在回家途中，在街上遇到江，招呼后握手。他说:“你看我手怎么样?” 我说:“ 手挺暖和。”他说: “  是。十剂药就解决了我的难题，谢谢你！”
        按：本案患者平素肝血不足，阳气虚损，感受外寒而致气血运行不利，不能温养四末，故现手足寒冷的现象。治以当归四逆加吴茱萸生姜汤，即原方加吴茱萸、生姜二味以增强温中散寒之力。
       本案患者不仅仅是阳虚有寒，而且阴血亏虚，且病在厥阴，不在太阴，故不用姜、附之辛热温中，以妨伤阴耗液、守中不运，而用吴茱萸、生姜之温经活络且能直达四末。
      【例三】合桂枝茯苓丸治四肢逆冷
        徐某，女，52岁。2021年12月27日初诊。
        患者素来怕冷，病因产后未能好好休息，未满月即下田干活，吹风受寒。現全身怕冷，两手指冷如冰，指头发白。腹部怕冷怕风，须用热水袋焐着，再烫不知热，从脐周至脘部一块尤甚。晚上睡觉时被子须裹紧，怕漏风。大便难解，小便正常。舌偏淡苔薄，脉弦缓。此血虚寒入经络，病在太阴厥阴。处方:
        桂枝15g，赤白芍各10g，炙甘草6g，防风10g，炒白术15g，当归15g，吴茱萸6g，细辛5g，附子15g(先煎)，生姜4片，大枣7个。五剂。
        1月10日二诊: 前方每次药后先觉脘中隐痛，但很快即消失。现脘腹已不怕冷，热水袋已去;大便已不干，易解成条状; 晚卧亦不怕风。唯手指头仍冷如冰，发白色，有时睡眠差，口干。舌绛苔干，脉浮弦稍数。中阳已复，血虚阳气不能达于四末，治以温经通络法。处方:
        桂枝20g，赤白芍各10g，当归15g，细辛4g，吴茱萸7g，生甘草6g，通草3g，红花6g，桃仁10g，丹皮10g，茯苓15g，生姜4片，大枣7个。五剂。
        按:本案患者因产后血虚受风寒，出现指冷如冰，腹冷怕风，病在太阴厥阴，故治当两顾。二诊时腹冷证状已去，唯指头仍冷，治当去术附之温守，加桃红之活血，旨在通达四未也。
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-7 20:06
                     四逆散证案九例
        一、概述
        四逆散出自张仲景《伤寒论》，由柴胡、芍药、枳实、甘草组成。主要功用是透解郁热，疏肝理脾，用于治疗热厥手足不温，或脘胁腹痛，或泄痢下重者。
        方中柴胡和解少阳，使枢机运转、传经热邪得以透达，与枳实同用，可以升清降浊；芍药甘草同用，即芍药甘草汤，既可缓急舒挛，亦可调理肝脾，使土木得和而气机流畅。四味合而成方，能使少阳枢转，热厥自愈；肝脾两调，痛泄能瘥。
        厥逆一证，有寒热之分。本方所治属于热厥。乃因传经热邪内陷，阳气不能外达四肢而现四肢逆冷。用本方治疗，意在和解表里，疏畅内郁之阳，使其透达，厥逆自愈。尚有寒厥一证，属厥阴之证，宜用温里回阳之剂，非本方所治。
        本方亦可治肝脾失调，气滞不和而致之脘腹胁痛，泄痢下重等症。本人临床多用以治疗厥阴肝经所过部位之疾患，如乳腺增生，胆囊炎，胆石症，肋间神经痛，肝胃不和之胃炎，附件炎、输卵管阻塞等。
        本方立法与使用范围，后世有所发展，如《和剂局方》之“逍遥散” 即以此方加味而成，本《内经》“木郁达之”之旨，加养血健脾之药，为肝郁血虚脾弱之证而设，临床用之广泛。
        二、案例
      【例一】合暖肝煎、甘麦大枣汤治胁痛
        蔡某，男，50岁。2015年2月5日初诊。患者左胁下引少腹隐痛，一跳一跳地十分难受。食冷食或受凉即腹泻。尿道易发炎，每次发炎，服头孢后即好转，此病年青时即有。平时性情急躁。舌淡苔白，脉浮小弦。此肝经寒凝气郁，治当暖肝解郁。处方 :
        枸杞子15g，当归15g，沉香5g，柴胡10g，乌药10g，茯苓15g，小茴香6g，肉桂6g，生白芍30g，炒枳壳10g，青皮8g，淮小麦40g，炙甘草10g，大枣10个。五剂。
        2月25日二诊 : 左胁少腹已不痛，自觉无任何痛苦。多年之痼疾霍然而愈，患者非常高兴，要求再服药以“断根”。
        原方续服五剂。
        附记： 患者自述: 年青时下腹被人打过; 又曾与一老头过宿受冻; 洗汪牛下冷水致患。
        按：本案患者左胁引少腹痛，是厥阴肝经为病，以胁与少腹皆为肝经所过之地。肝经受寒，肝气郁结，故以暖肝煎治肝肾阴寒，方中当归、枸杞温补肝肾，肉桂、茴香温肾散寒，烏药、沉香行气顺气，茯苓利湿降逆。四逆散疏肝理气，甘麦大枣汤缓肝之急。
      【例二】合旋覆花汤、延铃散加味治胁痛
        陈某，女，44岁。2014年12月14日初诊。患者两胁疼痛已十天，舌淡少苔，脉沉弦。肝气郁结，络脉不舒。治当疏肝理气和络。处方:
        柴胡10g，生白芍20g，炒枳壳10g，甘草5g，当归15g，制香附10g，川芎8g，郁金10g，苏子10g，桔梗10g，旋覆花8g(包)，茜草10g，橘络5g，葱管一根为引。五剂。
        12月26日二诊 : 药后胁已不痛，这二天感冒，两胁又痛，咽如物堵。舌淡有裂纹，苔薄; 脉沉弦滑。
        前方去苏子，加川楝子10g，延胡索10g，绿梅花8g，木蝴蝶4g。五剂。
        按：胁痛一证，中医辩证大体上可分为肝气郁结、瘀血留滞、肝胆湿热和肝阴不足四种类型，而尤以肝气郁结为多见。治法每用疏肝理气、祛瘀通络、清热利湿和养阴柔肝。但肝为体阴用阳之脏，辛温香燥的疏肝理气药不宜多用久用，否则耗气伤阴，犯过犹不及之错。故对久治不愈的胁痛，既要遵久病入络之训，又当注意加用当归、白芍、生地、枸杞之类的药物以养肝之体而疏肝之用。
        本案患者胁痛属肝气郁结型，治以四逆散加香附、川芎（即柴胡疏肝散），合旋覆花汤（茜草代新绛），加郁金、苏子、桔梗，以化痰瘀，通络滞，叶天士所谓“ 顺肝之性以达温通阳气而散结，气行血行，阳通瘀化则胁痛自愈”。二诊时去苏子，加延铃散以增止痛之作用。因有梅核气，故又加绿梅花、木蝴蝶以清利咽喉。
      【例三】合四君子汤、痛泻要方加味治腹泻
        刘某，男，47岁。2014年10月4日初诊。患者每食油腻则腹泻，泻时腹痛。舌淡暗苔白，脉弦缓。脾虚肝旺，治当疏肝健脾。处方:
        党参15g，炒白术15g，防风8g，炒白芍15g，干姜10g，乌梅10g，柴胡10g，炒枳壳8g，茯苓15g，陈皮10g，山药15g，鸡内金10g，焦山楂15g，生甘草5g。五剂。
        附记：2015年2月11日晨，患者妻子来测空腹血糖，询问其夫腹泻情况，云药后即不腹泻，吃荤腥油腻亦不碍事。
        按：本案患者食油腻即泻，脾土虚弱之征；腹痛即泻，肝脾不和之象。故治以四君子汤健脾，四逆散疏肝，痛泻要方扶土抑木，加乌梅、山楂、鸡内金以和肝胆、磨积滞、消肉食、化油腻，如此则土木和、脾胃健则腹泻自愈。
       【例四】合肾四味加味治腰痛（一）
        马某，女，59岁。2013年8月8日初诊。患者腰痛多年，时好时坏。近来痛已一月，牵引少腹，舌红苔白，脉右沉弦左小弦。病在厥少二经。处方 :
        杜仲15g，续断15g，枸杞15g，怀牛膝15g，柴胡10g，生白芍20g，炒枳壳10g，生甘草5g，当归12g，丹参15g。七剂。
        8月15日二诊 : 腰痛已大减，不牵连少腹痛，唯腰仍酸。
        前方加莬丝子15g，补骨脂15g。七剂。
        按：本案患者腰痛，为肾气虚弱；痛连少腹，为肝经气滞，病在厥少二经。脉弦，主肝主痛，故此腰痛当顾及肝脏。四逆散擅长疏肝止痛，于补肾方中加用之，最为适宜。
      【例五】合肾四味加味治腰痛（二）
        张某，女，43岁。2016年12月4日初诊。患者腰酸痛，连及少腹，身困乏力。乳房胀痛。舌红少苔，脉细弦。肾虚肝气郁结，病在厥少二经。治当补肾疏肝。处方:
        莬丝子15g，补骨脂15g，枸杞子15g，仙灵脾10g，当归15g，柴胡10g，炒枳壳8g，生白芍15g，炙甘草6g，炒白术10g，茯苓15g，熟地黄10g，川芎8g，延胡索10g，川楝子8g。五剂
        12月14日二诊: 腰已不痛，少腹痛连腹股沟亦大减，乳房胀痛虽减，但仍有时出现，身困。
        前方加青皮10g，丹参15g，太子参15g。五剂。
        按：本案患者与前一案患者病情差不多，都是腰痛连少腹。但本案患者兼有乳房胀痛，此亦肝经不疏之明征。脉弦细，肝阴肝血不足之象亦露，故治疗时除补肾疏肝之外，还须顾及肝之阴血，故以四物汤养肝血，枸杞、地黄、当归、川楝子，仿一贯煎法，用以滋肝肾之阴。
      【例六】合逍遥散加减治肩背痛
        房某，女，34岁。2014年5月28日初诊。患者两肩酸胀，灼热感，胸闷气短，两手指关节晨僵。舌淡暗苔薄白有齿痕，脉浮缓滑。此肩凝症，从肝论治。处方:
        柴胡10g，生白芍30g，赤芍20g，生甘草6g，白芥子6g，姜黄10g，威灵仙10g，鸡血藤30g，桑枝30g，桂枝8g，炒枳壳10g，当归15g，豨莶草30g，全蝎4g。五剂。
        按:患者于6月21日来治心悸气短症，云前方服后肩背即已不痛，只要求治心悸气短症。
        傅山先生说:“ 肩背痛，手经病，肝气郁。平肝散风，祛痰通络为治。" “手痛足痛，心腹痛，一身众处皆痛，将何以治？治肝为主，肝气一舒，诸痛自愈。"以逍遥散变方为治。
        刘渡舟善用柴胡桂枝汤治肩胛和后背疼痛，认为柴胡能管两肩(与傅山的看法一致，从手少阳三焦经的位置着手），本案治疗亦仿其意。
      【例七】合暖肝煎加味治痛经
        钟某，女，42岁。2014年5月14日初诊。患者经常少腹痛，受凉加重。月经尚正常，但量多有血块，每次经来腹痛尤甚。白带有腥味。昨天受凉，腹痛难忍，腰酸，膝软无力。舌红少苔，脉缓滑。此足厥阴肝经寒滞，拟暖肝煎加味。处方:
        盐小茴香颗粒1袋(6g)，乌药颗粒1袋(10g)，白芍颗粒2袋(20g)，延胡索颗粒1袋(10g)，炒川楝子颗粒1袋(10g)，枸杞子颗粒1袋(10g)，当归颗粒1袋(10g)，茯苓颗粒1袋(10g)，肉桂颗粒1袋(3g)，醋香附颗粒1袋(10g)，沉香粉颗粒1袋(1g)，干姜颗粒1袋(3g)，甘草颗粒1袋(3g)，柴胡颗粒1袋(6g)，麸炒枳壳颗粒1袋(6g)。十剂。
        6月5日二诊 : 前方服后少腹已不痛，白带色黄、味腥均减轻，舌偏淡少苔，脉弦滑。
        前方加椿根皮颗粒1袋(10g)，续断颗粒1袋(10g)。十剂。
        附记: 患者因在外经商，常来往于南京、上海等大城市。痛经也断断续续治过，西医诊为子宫内膜异位症，但痛都未曾止过，此次服后一点不痛。因煎药不便，故一直用颗粒剂。
        按: 痛经是气血运行不畅所致，因经水为血所化，而血又随气运行，如气血充沛，则经行畅通无阻，何痛之有？否则经行涩滞不畅，不通则痛。临床上，痛经一般可分为气滞血瘀，寒湿凝滞，气血虚弱，肝肾亏损等类型作为辨证施治的依据。
        本案患者的痛经属寒湿凝滞，又兼气滞血瘀。寒湿伤及肝经，客于胞宫，经脉凝滞，收引作痛; 肝气不疏，气机不利，气不能运血以畅行，血不能随气而流通，以致冲任经脉不利，经血滞于胞中作痛。病因寒凝、气滞血瘀而致痛经，治疗原则是温通经脉，理气化瘀，可治以王清任少腹逐瘀汤。但此汤温经化瘀有余而疏肝理气不足，故移用治肝寒疝气的暖肝煎合四逆散加减治之。
      【例八】 合当归芍药散治少腹痛
        吴某，女，40岁。2014年3月10日初诊。患者少腹痛连腰部，多方治疗鲜效。乃请妇产科取环，环取后仍痛。性交后有血丝。阴超检查宫内有少量积液，怀疑炎症引起，服消炎药无效。近来又因买房烦恼，眠差，头昏，走路打飘，牙痛，时心悸。舌偏淡少苔，脉浮小弦。此少阴亏虚，厥阴气滞不舒，病在肝肾。处方:
        当归15g，生白芍15g，川芎10g，炒白术15g，白茯苓15g，泽泻15g，柴胡10g，炒枳壳10g，生甘草5g，艾叶6g，玄胡索10g，续断15g，菟丝子15g，杜仲15g。五剂。
        3月15日二诊 :药后诸证大减，少腹已不觉痛。
        前方去玄胡索、菟丝子、杜仲、艾叶，加乌贼骨15g，茜草根10g。五剂。
        按： 当归芍药散原为张仲景治疗妇人妊娠，腹中疼痛之方，有养血、活血、化瘀、渗湿的作用，临床上可用治多种疾病，不限于妇人妊娠。
       本案患者少腹痛连腰部，病在厥少二经；性交后有血，阴超查宫内有少量积液，此肝血不足，脾虚湿滞；因买房烦恼，又是肝气郁结。故治以四逆散疏肝止痛，当归芍药散养血柔肝，健脾利湿，再加菟丝子、杜仲等以补肾、壮腰膝。病情复杂，用药亦当面面照顾。
      【例九】合一茹蘆四乌贼骨治带下病
        余某，女，22岁。2016年9月19日初诊。患者白带淋漓，带血，月经来时亦有血块，少腹坠痛。舌红苔薄，脉小数。湿热下注，伤及冲任。治当凉血解毒止带。处方:
        生地炭15g，贯仲炭12g，炒白芍15g，炒白术20g，炒黄柏10g，乌贼骨15g，茜草根15g，山药15g，蜀羊泉15g，椿根皮15g，茯苓15g，柴胡10g，炒枳壳10g，生甘草5g。五剂。
        9月25日二诊: 白带已很少，无血，少腹亦不坠痛。
        前方续服五剂。
        按：妇人带下病的主要原因有三点：一是脾虚肝郁，湿热下注；二是肾气不足，下元亏损；三是感受湿毒，伤及冲任。治疗原则当以健脾、升阳、除湿，并结合临床见证，采用疏肝补肾，清热解毒之品。
        本案患者肝郁化热，湿毒下注，损伤冲任之脉，故治疗以四逆散疏肝解郁，止少腹之痛；炒黄柏、椿根皮、蜀羊泉清湿毒；生地炭、贯仲炭凉血止血；白术、茯苓健脾；用乌贼骨、茜草根者，以此二药散敛兼顾，既可行血通经，又可止血止带，余治妇科疾病，调理冲任，多喜用之。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-8 22:50

                薏苡附子败酱散证案三例
        一、概述
        薏苡附子败酱散出自张仲景《金匮要略》，由薏苡仁、附子、败酱草组成。功用排脓消肿。主治肠痈内脓已成，身无热，肌肤甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，脉数者。
        方中薏苡仁、败酱草清热排脓消肿，而妙在加一味附子，可振奋阳气以化瘀滞，加强排脓解毒之力，正象猪苓汤内加阿胶一样，皆是仲景组方的点睛之笔。
        近代对本方的运用范围有所拓展，除了用于治疗急慢性兰尾炎外，对于腹腔和盆腔内多种化脓性病症，如妇女的慢性盆腔炎、附件炎、卵巢囊肿、甚至宫外孕包块等，男子的前列腺炎、精囊炎等有寒热错杂、痰瘀交阻之证状者，均可用之。另，根据仲景所述条文，此方乃治“ 疮痈肠痈浸淫病”，因而用来治疗皮肤渗出性湿疹、脓泡疮、痤疮等“  疮” 和下焦湿热引起的“  浸淫病"，有良效 。
        余临床用此方加大黄，就有了合大黄附子汤同用的意思，治疗腹痛收效尤佳。
        二、案例
      【例一】合大黄附子汤、桂枝茯苓丸加味治肠粘连
        景某，女，46岁。2010年5月25日初诊。患者两年前做过兰尾手术后不久又出现腹痛，住院治疗，诊断为肠粘连。出院后少腹一直隐隐疼痛，得暖则舒，自觉如冰在下腹，月经来时痛剧，色淡有块。腹诊: 麦氏点有压痛。舌红苔薄白，脉沉弦细。肝经寒凝血瘀，不通则痛。处方:
        生苡仁30g，附子15g(先煎)，败酱草30g，制大黄10g，肉桂5g，茯苓15g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，细辛3g，干姜10g，吴茱萸5g，炒枳壳10g。三剂。
        5月29日二诊: 前方服后，腹痛大大减轻，少腹已不觉冷。唯麦氏点重压时仍有轻微疼痛。舌红苔薄微黄，脉沉弦。
        原方加蒲公英15g。三剂。
        按：《素问.举痛论》云：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”本案患者兰尾手术后，遗留腹痛，从脉证看，病因寒滞血瘀。寒凝血脉，气血运行不畅，脏腑失其温养；瘀血阻滞，络脉绌急不通。不通则痛，故治当温里散寒，活血通络。方用薏苡附子败酱散合大黄附子汤，治疗寒热错杂的腹腔炎症，再合桂枝获苓丸以活血化瘀，无论积块之有无，只要见络脉不通，气血阻滞，均可用之。
      【例二】合大黄牡丹皮汤加味治慢性兰尾炎
        陈某，女，30岁。2015年7月11日初诊。患者腹痛，在乡村诊所诊断为兰尾炎，经输液和使用抗生素后，时好时坏。这两天受凉，兰尾炎又发作，西医治疗后，效不显著，建议手术。患者心生畏惧，乃请中医试治。患者右下腹痛，麦氏点有压痛和反跳痛。面色少华，乏力，纳可，大便正常，小便不黄，无寒热。舌淡暗少苔，脉沉弦缓。气血不足，受凉后血行不畅，湿热瘀滞生痈。处方:
        生苡仁30g，附子8g，败酱草30g，生黄芪30g，赤芍15g，丹皮10g，制大黄10g，炒枳壳10g，蒲公英30g，当归15g，桃仁10g，白花蛇舌草30g。五剂。
        7月17日打电话询问(初诊时让她留下手机号)，云: 服至第三剂后即完全不痛，现在全好了，用手重按亦不痛。
        按:   兰尾炎即中医的肠痈，其发病原因，一般认为是热毒内蕴，瘀积肠中，而生痈疡，急性期属热属实者居多，治疗当从“六腑以通为顺"  的观点出发，采用通里攻下，清热解毒，活血化瘀的方法。但如是慢性兰尾炎，不排除患者有气血虚弱的情况。宋代《圣济总彔》的作者就认为此病有“ 肠胃虚弱”的内因。
        本案治愈的关键在于采用攻补兼施的方法。薏苡附子败酱散消肿排脓；加蒲公英、白花蛇舌草，以增强清热解毒的作用；妙在重用黄芪、当归补益气血，扶正祛邪，否则证状虽有好转但易复发，甚至根本就不见效。余临床见外科疮疡转成慢性而现气血不足之证者，加黄芪、当归于清热解毒方中，每收意想不到的疗效。
      【例三】合葛根芩连汤加味治肠癌手术后大便难
        胡某，女，86岁。2019年9月24日初诊。患者直肠癌手术后已12年，近来腹胀，大便难解，饮食减少，下肢乏力。舌深红苔黄腻，脉弦缓。脾虚气滞，湿热郁结阳明。处方:
        生苡仁30g，附子6g，败酱草20g，制大黄6g，厚朴6g，梹榔6g，炒枳实10g，炒白术12g，葛根12g，黄芩12g，黄连8g，甘草3g，木香3g。三剂。
         9月29日二诊: 药后腹胀大减，大便易解，但睡眠不好。
        前方加茯神30g。三剂。
        10月5日三诊: 大便解已顺畅，脘腹不胀，饮食增加，睡眠好转。唯觉口干，下肢乏力，头微晕。舌淡苔白，脉弦缓。患者有多种慢性病，服多种西药。高年体弱，当慢慢调治，欲速则不达也。
        前方去木香，厚朴、槟榔，加太子参30g，当归10g，炒莱菔子10g。五剂。
        按：本案患者乃高年体弱之人，肠癌手术已12年之久，近来腹胀便难。从饮食减少，下肢乏力看，当属气虚脾弱，然舌质深红舌苔黄腻，当属湿热壅遏，大肠气机郁滞，通降失常，传道失职。治当清热通腑、理气导滞，先去实热，再顾气血不足，此亦急则治其标也。
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-9 19:03
                         麦门冬汤证案三例
        一、概述
        麦门冬汤出自张仲景《金匮要略》，由麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣组成。功用清养肺胃，降逆下气。主治肺胃阴伤，气火上炎，咳吐涎沫，咽喉干燥不利，舌红少苔，脉虚数。
        方中重用麦冬养肺胃之阴，清肺胃虚热;人参、 甘草、粳米、大枣，益气养胃生津，胃津充足，自能上归于肺，此即“ 培土生金” 之法; 半夏降逆下气，化虚火灼津而生之痰涎，与麦冬配伍，其燥性减而降逆之用存，麦冬得半夏，其腻性消而滋阴之用留，相反相成; 甘草能润肺利咽，调和诸药。
        本方证是胃有虚热，津液不足，虚火上逆所致，病虽在肺，其源在胃。
        本方临床用于治疗慢性支气管炎、支气管扩张、慢性咽喉炎、肺结核、胃及十二指肠溃疡、慢性萎缩性胃炎、妊娠呕吐等辨证属肺胃阴虚、气火上逆或胃失和降者。
        二、案例
      【例一】合四君子汤加减治梅核气
        孙某，女，53岁。2017年10月9日初诊。患者咽喉不利，如有物堵  ; 口舌干燥，欲得水润 ; 嗳气。已二个多月，舌红苔薄，脉虚弦。肺胃阴虚，虚火上浮，胃气上逆。处方 :
        麦门冬15g，太子参10g，法半夏10g，甘草5g，茯苓10g，旋覆花6g(包)，桔梗10g，玄参10g，北沙参10g，綠梅花6g，木蝴蝶3g，郁金10g，八月扎10g。五剂。
        10月16日二诊 :前方服后咽中舒服，不觉干燥，亦无痰堵的感觉。要求前方再服五剂以巩固疗效。
        按: 梅核气是中医病名，最早见于张仲景的《金匮要略》。表现为咽中有异物感，似梅核梗阻，咯之不出，咽之不下。五官科检查，咽部无任何器质性病变。相当于现代医学的神经性咽炎，癔球症之类。中医认为与肝气郁结、痰浊阻滞有关，多治以理气化痰，疏肝解郁为主，典型的的方剂是半夏厚朴汤。然临床治疗並不尽如人意，仍当辨证施治。
        本案患者咽喉不利而兼口干舌燥，显然有肺胃阴虚的症状，可治以麦门冬汤。加沙参、玄参以助麦冬养阴清肺；加旋覆花助半夏以降逆化痰；他如绿梅花、八月扎、郁金、木蝴蝶，疏肝理气而不伤阴，化痰利咽而不碍胃。
      【例二】合甘麦大枣汤加减治梅核气
        刘某，女，53岁。2017年6月12日初诊。患者咽喉不舒如堵，舌根痛连牙龈，唇裂出血，至晚舌痛，噙冷水才能入睡。晨轻，午后至晚至夜加重。舌红苔薄干黄，脉弦细。处方:
        熟地黄60g，天麦冬各20g，巴戟天20g，茯苓10g，五味子4g，玄参10g，桔梗6g，黄连5g，肉桂2g。三剂。
        6月15日二诊 : 服第一剂药后腹泻，后即不腹泻。证状有所减轻，火辣辣的感觉已无。但咽喉仍然干燥不舒，舌两边夹痛，话说多则舌咽牵扯痛，全身乏力。患者说，此病昰因心情不舒畅时引起的。肝气郁结，肺胃阴伤，虚火上浮。处方:
        淮小麦60g，炙甘草10g，大枣10个，麦门冬20g，法半夏10g，太子参15g，玄参15g，北沙参15g，知母10g，黄柏10g，桔梗10g，绿梅花6g，合欢皮15g。三剂。
        6月18日三诊 :诸证均大减，唯咽稍觉不舒。
        前方三剂。
        按: 本案患者咽喉如堵，牙痛欲噙冷水才能入睡，此为肺阴不足，胃火有余，肝阴亏损，肝气不疏。治当养阴清火，佐以疏肝理气。初诊用引火汤，收效不显，乃因此虚火出自肺胃，而非肾中龙雷之火，巴戟、肉桂之用不适病情。故二诊时改用麦门冬汤加玄参、北沙参养肺胃之阴；甘麦大枣汤加绿梅花、合欢皮疏肝解郁；桔梗、甘草利咽喉；而知母、黄柏之用，最能滋阴清火，故能收桴鼓之效。
        【例三】合左金丸加味治胃病
        王某，男，46岁。2015年9月20日初诊。患者脘痞，泛吐酸水，口干。舌红苔薄，脉弦数。胃阴不足，胃失和降，痰浊上泛。治当滋阴化痰，和胃降逆。处方:
        太子参15g，北沙参15g，麦冬10g，法半夏10g，黄连6g，吳茱萸2g，白芨10g，浙贝母10g，茯苓15g，蒲公英15g，生麦芽20g，瓦楞子30g(先煎)。五剂。
        10月11日二诊: 脘痞泛酸均好转，前方续服五剂。
        按：本案患者泛酸、脉数，是胃有痰热；口干，乃胃热伤阴。治以麦门冬汤，化痰而不伤阴，滋阴而不生痰；左金丸、瓦楞子、浙贝母、白及抑胃酸；蒲公英清胃热；生麦芽和胃疏肝，且能缓解蒲公英败胃之弊。
        一般说来，胃病属阴虚者，泛酸不明显，而本案患者泛吐酸水，是因胃热而致胃阴受伤，胃阴受伤而致胃气上逆，故治以清热养阴，和胃降逆。
      
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-10 18:43
                     桂枝芍药知母汤证案一例
        一、概述
        桂枝芍药知母汤出自张仲景《金匮要略》，由桂枝、芍药、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子组成。功用祛风除湿，通阳散寒，佐以清热。主治诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者。
        方中桂枝、麻黄、防风、生姜，祛风通阳 ; 附子祛寒、温经止痛，配伍知母、芍药养阴清热 ; 白术健脾除湿 ; 甘草调和诸药，配芍药柔筋止痛。全方共奏通阳行痹、祛风逐湿的功效。实际上，本方是麻黄附子汤、芍药甘草附子汤、桂枝加附子汤(去枣)、甘草附子汤的合方。主要用于治疗风湿流注筋脉，日久化热伤阴，肢节疼痛的病证。
        姜春华认为，桂枝芍药知母汤，对风湿性、类风湿性关节炎有卓效，关键在于附子，不用则无效。何绍奇认为，附子用量不足亦无效。
        本方适用于类风湿性关节炎、风湿性关节炎、关节痛、坐骨神经痛、腰腿痛、肩关节周围炎、下肢静脉血栓形成等关节病，而证见关节肿大、剧痛、眩晕、短气、泛恶欲吐、脉弦弱者 ; 还可用于麻疹并发肺炎、肺源性心脏病伴心力衰竭等肺心病证。
        临床以关节疼痛、肿胀，舌红苔白，脉数为辨证要点。
        二、案例
      【例】合独活寄生汤加减治痹症
        周某，男，51岁。2016年12月20日初诊。患者腰痛已四、五年，CT检查为椎间盘突出，中西医治疗均乏效。此次发作全身疼痛，两股连腰尤甚，头痛如裹。时发热至38°C左右。小便频数，每一小时一次，大便溏。舌淡红苔薄白，脉弦数。寒湿困于太阳经，肾虚阳气不展。处方:
        炙麻黄6g，防风8g，桂枝10g，白芍15g，知母12g，白术12g，附子15g(先煎)，甘草6g，羌活10g，独活10g，桑寄生15g，菟丝子15g，杜仲15g，全蝎5g，生姜2片。五剂。
        12月26日二诊 : 药后热退，身痛、头如裹皆消，腰痛减轻，唯觉尻骨处隐痛。小便现已二小时一次。处方:
        杜仲15g，续断15g，独活10g，桑寄生15g，桂枝10g，赤白芍各15g，生甘草5g，生白术12g，鸡血藤30g，全蝎5g，附子10g，莬丝子15g，威灵仙10g，仙灵脾10g，补骨脂10g，红枣7个，生姜2片。五剂。
        按:  《金匮要略.中风历节病脉证治第五》谓:  “诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”  赵以德说: ‘’ 此风寒湿，痹其荣卫、筋骨、三焦之病。头眩短气，上焦痹也; 温温欲吐，中焦痹也 ; 脚肿如脱，下焦痹也; 诸肢节疼痛，身体尪羸，筋骨痹也。然湿多则肿，寒多则痛，风多则动。故用桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿，防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术 ; 其芍药、生姜、甘草亦和发其荣卫，如桂枝汤例也。知母治脚肿，引诸药祛邪，益气力，附子行药势，为开痹大剂。”
        本案患者风寒湿邪痹阻三焦，头痛如裹，风湿痹于上焦;  大便溏，寒湿困于中焦脾胃 ; 小便频数，寒邪伤及下焦肾与膀胱。发热是荣卫痹阻，身疼乃筋骨痹阻，舌淡是阳气不足之征，脉数乃邪郁化热之势。脉证正合桂枝芍药知母汤，故用之，初诊即見显效。经方只要辨证准确，病机再复杂，投之每收神奇之效。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-10 18:45
                     痛泻要方证案二例
        一、概述
        痛泻要方出自《景岳全书》引刘草窗方，由白术、白芍、陈皮、防风组成。功用补脾泻肝。主治因肝木乘脾土而引起的肠鸣腹痛，一痛即泻。
        本方白术健脾土，芍药泻肝木，陈皮理气宽中，防风舒肝散脾，四药配用，泻肝木之有余，补脾土之不足，调气以治痛泻。正如吴鹤皋所云：“ 泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”
        二、案例
      【例一】合四神丸、理中汤治慢性肠炎
        翁某，男，59岁。2020年4月26日初诊。患者少腹痛连龟头已数年，一痛即欲如厕，但蹲下却大便难出，解出少，不成形，一日二次。曾做肠镜检查，谓慢性肠炎，中西药治疗鲜效。近来疼痛加剧，且增左手麻如针刺。舌淡少苔有裂纹，脉弦滑。脾肾阳虚，木土不调。治当温补脾肾，调和肝脾。处方：
        炒白术15g，炒白芍15g，陈皮10g，防风6g，补骨脂10g，吴茱萸5g，煨肉蔻10g，诃子10g，党参10g，炮姜10g，五味子6g，凤尾草12g。五剂。
        5月4日二诊：药后腹已不痛，便亦成形，且无虚坐努责之苦，左手麻减。然阴囊发痒，搔有少许黄水。曾发过痛风，发时路不能走，欲在地上爬。此肾阳虽见升，而脾湿却又显，治当兼顾。处方：
        炒苍术10g，炒白芍15g，陈皮10g，防风8g，黄柏10g，蛇床子10g，土茯苓30g，生苡仁30g，川牛膝10g，诃子10g，肉豆蔻12g，凤尾草15g，炙甘草6g。五剂。
        按：慢性肠炎每多寒热错杂，虚实并见，辨治颇费踌躇。本案患者一痛即泻，责之肝脾不和；虚坐努责，便不成形，责之脾肾阳虚；而少腹痛连龟头，阴囊抓有黄水，又是厥阴肝经湿热不清。二诊方中以四妙祛湿热，重加土茯苓以降尿酸。
      【例二】合四神丸、香连丸加味治泄泻
        蒋某，女，70岁。2013年3月11日初诊。患者从去年夏天即开始腹泻，一痛即泻，无红白冻，一日4一5次，肠鸣。某医开枫蓼肠胃康颗粒，初效，后又无效。更数医，均时好时坏。舌淡暗苔薄白，脉沉弦。肝脾不和，脾虚湿盛，肾虚固摄乏力。治当调和肝脾，健脾温肾，佐以利湿。处方:
        防风8g，炒白术15g，炒白芍15g，陈皮10g，太子参15g，茯苓15g，猪苓15g，益智仁10g，肉豆蔻10g，黄连6g，木香8g，槟榔15g，白扁豆30g，石榴皮15g，炒苡仁30g，鹿啣草15g。五剂。
        3月20日二诊 : 前方服至第三剂方有效，大便一日一次，五剂服完，只隔一天又泻，今天已泻4次，稀粪，肛门作胀。有时一痛即泻。脾肾两虚，肝脾不和。处方:
        防风8g，炒白术15g，炒白芍15g，陈皮10g，茯苓15g，益智仁12g，肉豆蔻10g，黄连5g，木香8g，槟榔15g，白扁豆30g，石榴皮15g，补骨脂10g，五味子6g，吴茱萸5g，党参12g。五剂。
        3月27日三诊 : 前方服后已3、4天不泻了，还从未有过这情形。患者称药服的太多，怕吃了，这几年因腹泻从未断过药。
        前方续服五剂。
        按:本案患者腹泻是因脾肾阳虚，肝脾不和，治以痛泻要方合四神丸加味。其中补骨脂温肾涩肠止泻，配黄连清脏腑潜在之热，加益智仁者，以其有温肾摄涎的作用，用于泄泻，可提高肠管对水份的吸收功能，服药后可使粪中水份减少。木香配黄连，合成香连丸，为治慢性肠炎常用之药。石榴皮止泻杀菌，配槟榔、炒扁豆可减其兜涩之性，对因脾虚湿盛，肠中余邪未尽，气机阻滞之久泻久痢之症，颇有效果。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-11 22:21
                        二妙散证案二例
        一、概述
        二妙散出自朱震亨的《丹溪心法》，由黄柏、苍术二味组成。功用清热燥湿。主治湿热下注引起的足膝红肿热痛，下肢丹毒，阴囊湿痒，白带等疾病。
        方中黄柏苦寒清热，苍术苦温燥湿，二药相合，具有清热燥湿之功。現多以此二药为丸，名二妙丸; 加川牛膝补肝肾强筋骨，名三妙丸; 再加苡仁祛湿热、利筋脉，名四妙丸，为治湿热痿证之妙剂。《素问. 生气通天论》云: “ 湿热不攘，大筋软短，小筋驰长，软短为拘，驰长为痿"。这是湿热内侵，导致湿热痿痹，治当清热燥湿，不宜使用强筋壮骨之剂。痛风证见脚膝关节红肿，属于湿热痿痹，故余常用四妙丸加味治之。
        二、案例
      【例一】原方加味治痛风   
        胡 某，男，46岁。2011年3月25日初诊。患者左足大趾红肿疼痛，艰于行走。尿酸570(正常值: 200一460mmoI)。舌红苔薄白，脉沉弦。湿热痹症。处方:
        苍术15g，黄柏15g，生苡仁30g，萆薢15g，威灵仙15g，忍冬藤30g，桑枝30g，土茯苓30g，桃仁10g，丹参15g，泽泻15g，泽兰15g，川牛膝12g，知母10g，制乳没各10g，生石膏30g(先煎)。十剂。
        4月6日二诊: 尿酸521.68。舌红苔微黄，脉沉弦。处方:
        土茯苓40g，赤白芍各20g，生甘草5g，川牛膝15g，黄柏15g，生苡仁30g，虎杖15g，山慈菇10g，泽兰泻各10g，萆薢15g，忍冬藤30g，嫩桑枝30g，制乳没各10g。十剂。
        4月18日三诊: 左腿酸无力，大足趾红痛减，但仍灼热。尿酸512.4，小便黄。舌红苔白，脉弦数。仍宗前法，清热利湿化浊。处方:
        前方去乳香、没药、白芍、黄柏、虎杖，加丹参15g，丹皮10g，生地黄30g，白茅根30g，威灵仙12g。十剂。
        4月29日四诊: 尿酸没有化验，自觉症状大好，足趾已不痛，亦不红肿，左腿亦不酸楚。
        前方去茅根、牛膝，加黄柏15g，生苡仁30g，桃仁10g，红花6g，车前子10g(包)。十剂。
        按: 由于嘌呤代谢障碍，体内产生过多尿酸，尿酸结晶会在体内的关节、体液和组织中积聚，从而引起痛风。中医认为湿热下注引起关节红肿疼痛，治当清热利湿，活血镇痛。
        本案患者的治疗，用四妙丸改汤合朱良春老中医的“痛风汤”加减治疗，收到了明显的疗效。痛风汤由土茯苓、萆薢、威灵仙、山慈姑、苡仁、车前子、苍术、桃仁、红花、泽兰、泽泻等组成，方中土茯苓、萆薢、威灵仙有显著的排尿酸作用。
      【例二】合生脉饮加味治痛风
        陈某，男，66岁。2020年8月11日初诊。患者颈椎因车禍受伤正在住院治疗，最近痛风又发作，故来门诊请中医治疗。下肢踝关节、足大趾关节红肿疼痛，艰于行走。舌淡红苔黄腻，脉虚数结代。气阴两虚，湿热下注。处方:
        炒苍术10g，生黄柏15g，生苡仁30g，川牛膝10g，忍冬藤30g，威灵仙10g，泽兰10g，泽泻15g，徐长卿15g，生地黄15g，丹参15g，葛根15g，土鳖虫10g，太子参15g，麦冬10g，五味子7g，六一散10g（包），桑枝30g，土茯苓30g，萆薢15g。七剂。
        8月19日二诊：下肢踝及足大趾关节红肿全消。唯觉颈后麻，西医给服甲钴胺。舌淡红、苔淡黄稍腻，脉已无止象。原方去忍冬藤、桑枝、土鳖虫，葛根、丹参、太子参各加至30g。七剂。
        按: 西医之所谓痛风，中医多作痹症论治，寒热虚实，皆须辨证论治，其中属湿热痹者尤多，属虚者并不偶见。本案的治疗与前案的不同在于: 本案有气阴两虚证，从患者的脉结代可知，故于治疗方中加生脉饮。这是局部与整体、辩病与辨证相结合的结果。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-11 22:22
                     枳术丸证案二例
        一、概述
        枳术丸出自李东垣的《内外伤辨惑论》，由枳实、白术组成。功用益气健脾，消胀除满，主治脾虚不运，气滞于中，或气虚下陷引起的神疲、腹胀、纳少、便溏或便秘等证。
        方中白术苦温健脾化湿，枳实苦寒下气消痞满，复用荷叶为丸，升养胃气，并助白术健脾之力。在用量方面，白术重于积实一倍，寓消于补，具有补而不滞，消不伤正的作用。
        枳术丸加神曲、麦芽为曲麦枳术丸，治食物过多，心腹胀满不快；加半夏、陈皮为橘半枳术丸，治脾虚停痰，飲食不消，气滞痞闷；加木香、砂仁为香砂枳术丸，能破气滞，消宿食，开胃进食。
        胀满一证，有虚实之分。胀而拒按者为实，喜按喜温者为虚。以枳术丸养正消痞治胀满，临床运用可灵活加味。如：可加太子参、山药、苡仁等清养之味以增健脾之力，加佛手、香椽等理气而不伤气之品以助消胀之用，加升麻、葛根等升提之药以升举清阳。
        另有枳术汤，出自张仲景《金匮要略》，枳实用量大于白术，主治“ 心下坚，大如盘，水饮所作”之症，以消为主，寓补于消，作汤以荡滌之;  而枳术丸则白术用量大于枳实，以补为主，寓消于补，泛丸以缓消之。二药用量轻重不同，汤丸有异，其中深意，值得玩味。
        二、案例
      【例一】 合小承气汤加减治便秘
        陈某，男，39岁。2011年11月13日初诊。患者有精神分裂症，服多种西药，现已三天不大便，腹胀痛难忍，大便欲解不出，用果导等皆无效。舌红苔黄腻，脉沉数。脾虚湿浊中阻，肠道气滞不畅，治当泄浊通腑。处方:
        莱菔子15g，厚朴10g，槟榔10g，全瓜蒌30g，炒枳壳15g，生大黄12g(后下)，玄明粉6g(分冲)。三剂。
        11月18日二诊 : 大便已通，便稀，少腹亦不胀。昨天中午大便一次，至现在尚未大便，目昏花。舌红苔腻微黄，脉弦细数。处方:
        莱菔子10g，全瓜蒌20g，槟榔10g，炒枳实10g，生白术50g，火麻仁15g，制大黄6g。五剂。
        按：本案患者大便难，是因湿热积滞，肠道阻滞不通引起。故初诊即以小承气汤加减以清热通腑，理气消滞。二诊见便稀，故去玄明粉加枳术丸以健脾消滞，方中白术用量独重，意在以健脾为主，脾健则运化有力，再佐以消导之药，寓消于补，大便自然通畅。
      【例二】原方加味治便秘
        陈某，女，20岁。2011年8月12日初诊。患者大便秘结难解，2一3天一次，脐下痛，有口臭，太硬食物吃下胃中如刺。舌红苔薄白，脉弦缓。脾虚气滞，胃肠干燥。治当健脾理气润肠。处方:
        生白术60g，炒枳实15g，生地黄20g，全瓜蒌20g，肉苁蓉40g，当归15g，鸡血藤20g，槟榔15g。五剂。
        8月21日二诊: 前方服后，大便易解，一日一次，稍溏。无口臭，脐下亦不痛。开学临近，要求再服几剂以巩固。
        前方五剂，每隔一日服一剂，正好服至开学。
        按：便秘一证，临床上以虚证为多，多见于老年人，久病及产妇等身体虚弱者，或气虚传导无力，或血虚津亏不润，大便滞而不通。
        本案患者便秘是因脾虚气滞，肠道干涩引起，故以枳术丸加味治之。方中白术具有健脾益气，调节胃肠运动的功能。用来通便须生用、重用，用于气虚便秘，或脾虚湿阻、腑气不通之便秘。佐以枳实行气导滞，或枳壳宽肠下气。加当归、生地养血滋阴，苁蓉、瓜蒌子、鸡血藤、梹榔理气润肠通便，全方通便而不伤正，健脾而不壅滞。

---

作者: 中西医融合观    时间: 2021-6-12 07:02
   谢谢分享。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-12 19:23
                      黄连阿胶汤证案一例
        一、概述
        黄连阿胶汤出自张仲景《伤寒论》，由黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄组成。功用滋阴泻火，交通心肾。主治少阴病，心中烦，不得卧;  邪火内攻，热伤阴血，下痢脓血。
        方中本着“阳有余，以苦降之"的治疗原则，以黄连、黄芩之苦泻心火，使心气下交于肾;  本着“阴不足，以甘补之”的治疗原则，以芍药、阿胶、鸡子黄之甘滋肾阴，使肾水上济于心。苦寒与咸寒、降火与滋阴同施，心肾相交，水升火降，共奏滋阴泻火，交通心肾之功，而心烦自除，夜寐自安。
        方中鸡子黄和阿胶的运用，颇有深意。《伤寒附翼》谓: “鸡子黄禀南方之火色，入通于心，可以补离宫之火…; 黑驴皮禀北方之水色，且咸先入肾，可以补坎宫之精…火位之下，阴精承之，阴平阳秘，精神乃治。”
        临床上常用于阴虚火旺、心肾不交的失眠症，还可用于治疗神经衰弱、口腔溃疡、支气管扩张咯血、失音等辨证属于阴虚火旺者。
        二、案例
      【例】 合甘麦大枣汤治失眠
        陶某，男，47岁。2017年11月15日初诊。患者每晚10点后，烦躁难以入眠，欲起身则稍缓;  手心、胸腔发热; 夜尿多，一夜7一8次。舌暗红苔薄微黄，脉虚弦。肾阴不足，心火上亢，心肾不交。处方:
        黄芩10g，黄连6g，生白芍10g，淮小麦50g，炙甘草10g，红枣10个，东阿阿胶10g(烊冲)，鸡子黄2枚(分别冲入头煎和二煎的药汁中)。五剂。
        11月23日二诊: 前方服后，睡眠大有好转，能睡6一7个小时，梦亦少; 手心、胸腔发热已无感觉。昨晚因被楼下人吵醒，未能睡好。
        前方加夜交藤30g。五剂。
           按:  《灵枢•大惑论》云：“ 卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。” 中医认为 ，人的正常睡眠，是阴阳之气自然而有规律的转化结果，一旦这种规律被打破，就会出现失眠证状。
        本案患者烦躁不能入睡，手心、胸中发热，是心火旺而肾水亏损，坎水不能上济离火，治当交通心肾，张仲景之黄连阿胶汤最为对证。 此汤原治少阴病热化伤阴后的阴虚火旺证，如原文所云：“ 少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”运用此方的辨证要点就在“ 心中烦" 三字。
         凡治失眠的药，余每嘱患者晚服头煎，晨服二煎，以头煎药汁浓，利于入睡。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-12 19:24
                           猪苓汤证案二例
        一、概述
        猪苓汤出自张仲景《伤寒论》，由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石组成。功用滋阴利水。主治(1)水热互结，小便不利，渴欲饮水，心烦不得眠，或兼有咳嗽呕恶者。(2)淋疾尿血，小便涩痛，点滴难出，少腹胀满作痛者。
        方中猪苓、茯苓甘平，淡渗利水; 泽泻甘淡利水，咸寒渗泄肾浊，泻膀胱之热; 滑石甘寒清热，滑利水道，使水热从小便而解; 阿胶甘平，滋阴润燥，且能防止诸药渗利伤阴之弊。五药合用，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，使水去热解，阴复渴除。
        伤寒之邪传入阳明或少阴化而为热，与水搏结，以致水气不化，小便不利。水热互结则津不上承，热更伤阴，以致口渴心烦不得安眠; 甚至上犯肺胃，为咳为呕。此时投以猪苓汤利水滋阴，使水去而热消，阴复则烦除。
        淋疾血尿用此方，乃属湿热蕴蓄下焦之患，故取二苓、泽泻、滑石分利湿热，阿胶养阴止血。
        二、案例
      【例一】合导赤散加味治尿道炎
        王某，女，60岁。2016年11月12日初诊。患者尿频尿急，尿黄，尿道有灼热感，夜尤甚，解时用力，少腹微坠。舌红少苔，脉沉细数。肾阴亏损，湿热下注。处方:
        生地黄15g，泽泻10g，丹皮10g，赤茯苓15g，黄柏10g，知母10g，当归10g，浙贝母10g，苦参10g。五剂。
        11月19日诊: 药后少腹已不下坠，小便仍频数，灼热，解时费力，头晕汗多，夜醒有汗，烦躁有汗，梦多。阴虚水热互结。处方:
        生地黄15g，猪苓15g，生甘草6g，桔梗10g，瞿麦10g，赤茯苓15g，泽泻15g，阿胶10g(烊冲)，金钱草15g，淡竹叶10g，车前子10g(包)，琥珀6g(冲)，滑石10g(包)。七剂。
        11月28日三诊 :前方服后尿灼热、频数，汗多诸证均大减。但觉胃脘不舒，少腹有物压的感觉。
        前方加白术10g，砂仁3g(后下)。五剂。
        按：本案初诊，从患者尿黄，尿道灼热，断为肾阴虚而湿热下注，以知柏地黄去山药、萸肉之酸收，合当归贝毌苦参丸清利下焦湿热，特别是当归贝母苦参丸，《金匮要略》是为治疗妇人产后血虚郁热、小便难而设，今人用以治疗泌尿系感染如尿道炎等有效。何以本案用之乏效？问题在于没有抓住“ 阴血亏损，水热互结”这一辨证要点。患者少腹微坠，解时费力，病位在足太阳膀胱经，不在足少阴肾经，此其一； 烦躁有汗、头晕有汗、夜醒有汗，是热与水结，太阳蒸蒸汗出，非少阴湿热下注，此其二； 舌红少苔，脉沉细数，头晕梦多，是阴血亏损之证，此其三。此水热互结为先，热伤阴液为后，治当清水热为主。故改方治以猪苓汤，以二苓、泽泻配滑石泻热，导湿浊从小便而出。正如《医方集解》在辨五苓散和猪苓汤的区别时所说的：“  五苓泻湿胜，故用桂、术； 猪苓泻热胜，故用滑石”。此案初诊，用了知母、黄柏、苦参苦寒之品，重在解毒清热，与水热胶结作用不大；二诊则用滑石、猪苓淡渗之品，重在利湿清热，使水湿去而孤热自消。初诊以当归养血，不若二诊取血肉有情之阿胶，滋阴润燥养血，此所以初诊鲜效而二诊效显。且二诊再加导赤散、金钱草等清利湿热，如此加减，使下焦水去热消，阴复烦除，尿急尿频等症除而炎症愈，确如日人矢数道明所说：猪苓汤能“去下焦之邪热，有利尿之效，用于消退尿路炎症”，实乃经验之谈。从初诊二诊用方之不同，可见精准掌握辨证要点，是运用经方治病的关键。
      【例二】合小蓟饮子加减治血尿
        张某，女，66岁。2019年11月1日初诊。患者尿频尿急，时尿血，已有6年之久。每年都发，发作时有血块，自服云南白药，医院里输液消炎即能好转。这次发作严重，输液消炎，服云南白药均无效，也看了几个中医亦不见好转。经人推荐，请余诊治。
        患者尿黄，尿道有灼热感，腰酸痛，面黄。舌红少苔，脉弦数。小便化验: 隐血3+，脓细胞1+，白细胞12一18/Hp，红细胞(镜检)3一5/Hp，B超检查:左肾结石0.3cm。此阴虚水热互结，治当滋阴清热止血。处方:
        生地黄30g，泽泻30g，赤茯苓30g，猪苓30g，滑石10g(包)，阿胶12g(烊化)，小蓟15g，蒲黄炭6g，丹皮10g，白茅根30g，金钱草30g，黄柏15g，知母15g，女贞子10g，墨旱莲15g。五剂。
        11月6日二诊 : 已无尿频尿急及灼热感，腰不酸。只觉双目时模糊。小便化验:隐血1+，白细胞2+，红细胞(镜检)+，白细胞(镜检)+。
        前方加琥珀6g(冲)。五剂。
        按：本案患者血尿已6年之久，发时尿黄灼热，B超查有结石，此火热未清，水热互结，煎熬成石；舌红少苔，阴津亏损，相火妄动。肾与膀胱为表里，虚火灼伤肾及膀胱血络，则血随尿出。治以猪苓汤育阴清热利湿，其中阿胶配生地，养血止血，合二至滋补肝肾，使滋中有渗，补而不滞；小蓟饮子加白茅根凉血止血，更加黄柏、知母清肾火而保真阴。妙在滑石配金钱草，既可利石，又可清利肾与膀胱湿热。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-13 21:36
                      大黄附子汤证案一例
        一、概述
        大黄附子汤出自张仲景《金匮要略》，由大黄、附子、细辛组成。功用温经散寒，通便止痛。主治寒积，腹痛便秘，胁下或腰胯偏痛，发热，手足厥逆，脉沉弦紧。
        方中附子大辛大热，温经散寒，治心腹冷痛; 细辛辛温宣通，温散寒邪，助附子散寒止痛; 大黄苦寒走泄，攻下积滞，性味虽然苦寒，但与辛、附大热之品相配，则其寒性减而泻下走泄之性存。三味药相互协同作用，共奏温下之功。故凡遇有素体阳虚，寒邪内结，证见胁下偏痛，或腹痛便秘，非得采用温下之法的时候，此方颇为适合。
        二、案例
      【例】  合葛根芩连汤、薏苡附子败酱散加减治胁腹痛
        陆某，男，46岁。2020年3月31日初诊。患者右胁下胀痛连下腹部，得热焐则减轻，饥饿或食冷物，整个腹部难受不可名状，受凉则串痛，矢气多。大便秘结难解。舌红苔腻，脉沉弦数。肝经湿热郁结，肠腑积滞，治当清郁热化积滞。处方：
        葛根15g，黄芩12g，黄连6g，甘草3g，炒枳实15g，炒白术15g，木香3g，熟大黄10g，细辛3g，附子8g，柴胡12g，败酱草30g，生苡仁30g。五剂。
        4月5日二诊：药后右胁已不胀，腹亦不痛，大便顺畅。但左下腹深按仍有感觉。舌淡暗苔薄微黄，脉弦稍数。
        前方去细辛，加生白芍15g，焦楂曲各10g。五剂。
        按：本案患者胁腹痛，得热焐则减，食冷物或受凉加重，寒邪郁结不散，属“ 胁下偏痛”；而便结难解，舌红苔腻，尤其是脉沉弦数，又是肝经湿热不清。寒热互结，治当寒热并用，而以清热为主，故主以大黄附子汤温通寒积，合芩、连、败酱草清化湿热而收效。
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-13 21:37
                    玉屏风散证案四例
        一、概述
        玉屏风散出自元代危亦林所著《世医得效方》，由黄芪、白术、防风三味组成，具有益气固表止汗之功效。主治表虚自汗，虚人腠理不固，易感风邪。
        方中重用黄芪益气固表；白术健脾，助黄芪以增益气固表；防风走表，助黄芪益气御风。且黄芪得防风，固表而不留邪；防风得黄芪，祛邪而不伤正，两药合用有补中寓疏，散中寓补之意。
        何以玉屏风名方？清代柯韵伯解释说：“ 夫以防风之善祛风，得黄芪以固表，则外有所卫，得白术以固里，则内有所据，风邪去而不复来，此欲散风邪者，当倚如屏，珍如玉也，故名玉屏风。"
        研究表明，玉屏风散具有增强人体免疫功能和抗变态反应的作用，故常用来治疗虚弱体质引起的感冒、自汗等疾病，并可预防感冒的发生。
        二、案例
        一、 玉屏风散加味治鼻窦炎
        陈某，男，17岁。2011年7月11日初诊 。患者鼻塞头昏，易感冒，发则流黄涕。舌红苔白稍黄，脉小数。卫虚肺经蕴热不清。处方:
        生黄芪15g，防风10g，炒白术10g，苍耳子10g，辛荑花15g，炒黄芩10g，鱼腥草30g，生苡仁15g，白芷6g，薄荷6g，生甘草5g，野菊花10g，川芎8g，绿梅花6g，鹅不食草15g。十帖。
        7月25日二诊 : 头昏鼻塞较前减轻，鼻涕仍黄，每感冒则发作。舌红苔白厚，脉浮滑数。
        前方去野菊花，加金银花10g。五剂。
        8月4日三诊: 头已不昏，鼻亦无涕。
        前方续服五剂巩固。
        按：鼻窦炎，中医称鼻渊，以鼻流浊涕为主证，并伴有鼻塞、不闻香臭、头昏头痛等证。临床上辨证宜分清虚实，一般暴起、初病、体壮者属实， 久病、体弱、病情缠绵、时轻时重者，多虚实夹杂，纯属虚证者不多。鼻渊以热证为多，多与肺相关，病久伤气。
        本案患者易感冒，卫气素虚，玉屏风散以益气固表，增强免疫力；鼻涕黄，脉数苔黄，热壅肺窍，是因风热犯肺，或风寒袭肺化热，上犯清窍，治以辛宣利窍，清宣肺热。方中苍耳子、辛夷、白芷、薄荷，名苍耳子散，疏风利窍；黄芩、鱼腥草、野菊花、金银花，清解上焦风热；鹅不食草，性温，能发散风寒，尤其擅治鼻炎。
        二、合半夏白术天麻汤加味治偏头痛
        吉某，女，38岁。2011年10月11日初诊。头偏左痛，痛甚则晕而泛泛欲吐，怕吹风，已有十年之久。现发作频繁，无论冬夏。舌淡苔薄白，脉沉细迟。阳气不足，痰浊上蒙，气虚血络痹阻，治当温经益气化痰瘀。处方:
        生黄芪40g，桂枝10g，茯苓15g，炒白术15g，天麻10g，细辛5g，制半夏10g，川芎10g，生甘草5g，菟丝子10g，仙灵脾10g，地龙10g，防风6g，全蝎4g，蜈蚣2条。七剂。
        11月6日二诊: 患者自服药后，头痛一直未发。农村大忙，坐摩托车吹风都未发过。这次在朋友陪同下，又坐摩托车来诊，头没有任何感觉。要求服药巩固。舌淡暗苔薄白有齿痕，脉沉细。仍宗前法，升清阳，温脾肾，化痰瘀。处方:
        前方加附子6g。十剂。
        按：头痛有多种原因，应从外感和内伤两方面辨证，分清虚实。一般说来，外感头痛多由风邪所致且多夹寒、夹热、夹湿；内伤则以气虚、血虚、肾虚而常兼肝阳、痰浊、血瘀，临床见证往往错综复杂。
        本案患者头痛怕风，气虚卫阳不固，玉屏风以固卫御风；头痛欲吐，痰浊上泛清空，半夏白术天麻汤化痰降逆；病已十年之久，久痛入络，虫类活血化瘀；舌淡苔白，脉沉细迟，脾肾阳虚，苓桂术甘汤溫阳化饮，菟丝子、仙灵脾温肾祛寒；川芎、细辛、防风，为治头痛要药，引药入巅，因高巅之上，唯风可到。二诊加附子，取其助阳以扶虚，与全蝎同用，仿蝎附丸义，温经止痛，虫类搜剔，为后世医家所取法。
        三、合肾四味加味治腰痛
        姜某，女，44岁。2011年11月9日初诊。患者腰痛已有数月，右半边身怕冷，大便干难解。舌淡红苔薄白，脉沉迟。患者说曾查过CT，为椎间盘突出症。此乃脾肾阳虚，风寒湿痹阻经脉。处方:
        杜仲15g，骨碎补15g，补骨脂15g，羌独活各10g，川续断10g，肉苁蓉15g，仙灵脾15g，菟丝子15g，枸杞子15g，金狗脊15g。土鳖虫10g，制乳没各10g，赤白芍各10g，自然铜5g，熟地黄30g(砂仁5g同拌)。十剂。
        11月16日二诊 : 前方服后，腰痛已大好，右边身怕冷亦好转。患者认为此证本已难好，现能收此效果，大喜。要求再服“断根"。
        前方去制乳没、土鳖虫、自然铜，加生黄芪20g，防风10g，生白术10g，威灵仙10g，制川草乌各3g(先煎)。十剂。
        附记: 患者于27日来买红花泡足，云腰痛怕冷均已消失。
        按：肾四味是李可老中医的经验方，由枸杞子、补骨脂、菟丝子和仙灵脾组成，主要治疗肾虚腰痛。余临证据此加杜仲、续断、骨碎补、肉苁蓉、金狗脊、熟地黄以补肾壮骨，羗活、独活祛风通络，制乳香、没药、赤芍、白芍、土鳖虫、自然銅以舒筋活血，化瘀止痛。二诊去止痛化瘀药，加玉屏风散、制川草乌、威灵仙以益气温经，祛寒消瘀。
        四、合桂枝汤加味治盗汗
        李某，女，51岁。2015年12月4日初诊。患者夜醒出汗，谓之盗汗，已有月余，汗后怕风。胃脘隐痛。舌淡苔薄白，脉浮缓。营卫不和，桂枝汤加味。处方:
        桂枝12g，生白芍12g，炙甘草6g，炙黄芪20g，炒白术15g，防风6g，浮小麦30g，煅龙牡各30g(先煎)，大枣7个，生姜二片。五剂。
        12月9日二诊 : 其子来配药，说已不盗汗，胃亦不痛。要求原方再服五剂。
        按: 盗汗一般以阴虚为多，阳虚亦有之。本案患者汗出，舌淡脉缓，显然是营卫不和。汗后怕风，又是表虚腠理不固。而营卫出于中焦脾胃，营卫不和，则脾胃失调，故胃脘隐隐作痛。方中以桂枝汤调和营卫，玉屏风散以固卫束表，浮小麦、煅龙牡以敛汗。如此则营卫和，脾胃调，腠理固，汗证自愈。

  

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-15 08:51
                    芍药甘草汤证案九例
        一、概述
        芍药甘草汤出自张仲景《伤寒论》，由芍药、甘草组成。功用调和肝脾，缓急止痛。主治津液受损，阴血不足，筋脉失濡而致的筋脉、肌肉拘急、痉挛等病症。《伤寒论》原书谓本方治虚人感受外寒，医用解表法，犯了虚虚之戒，而现阴亏心烦，脚挛急等证。
        方中芍药酸寒，入肝经，肝主筋，能滋阴养血，柔肝止痛，缓解筋脉拘挛;  甘草甘温，入脾经，能健脾益气，缓急止痛。二药同用，酸甘化阴，使筋脉得养，则挛急自伸。陈修园认为二药等量同用，功同人参。临床上辨证加药，还可治疗多种血证。
        现代研究证实，芍药对疼痛中枢和脊髓反射弓有镇静作用 ; 甘草有镇静、抑制末稍神经的作用，可缓解平滑肌和骨骼肌的挛急。二药连用具有解痉、止痛、抗炎作用，尤其对于平滑肌和骨骼肌的痉挛，不论是中枢性的或末稍性的，均可起到镇静止痛的作用，诸如腓肠肌痉挛、胃痉挛、肋间神经痛、坐骨神经痛、胃肠痛等等。
        余临床常配合止痉散(全蝎、蜈蚣)，或加柴胡、枳壳成四逆散，用于止痛或理气解郁止痛，治疗效果更好，治疗范围更广泛。
        二、案例
      【例一】合止痉散加味治腰部抽筋
        吴某，女，80岁。2011年7月30日初诊。患者腰部抽筋，夜甚，翻身则抽掣厉害，每日5一6次。舌红苔薄微黄，脉弦数。此肝肾阴虚，肝风入络。治当滋养肝肾，熄风通络。处方:
        白芍30g，生甘草10g，宣木瓜15g，桑寄生15g，生熟地各15g，丹参15g，当归15g，丝瓜络6g，伸筋草15g，天麻10g，络石藤15g，全蝎5g，蜈蚣2条。五剂。
        8月5日二诊: 腰部抽掣次数减少，一日只一两次，很轻微，翻身亦不抽痛。
        前方去天麻、络石藤、全蝎，蜈蚣，加枸杞10g。三剂。
        按 : 本案患者抽掣作痛，病因风邪作祟，《内经》所谓 “诸风掉眩，皆属于肝"，“诸暴强直，皆属于风。”肝风的发生是肝血不足，或肾阴亏虚，水不涵木，肝木失养，肝风内动而窜走。临床上表现多种多样，走于经络则抽搐、颤动，走于关节则游走作痛。治以芍药甘草汤加归、地养血柔肝，全蝎、蜈蚣助芍药甘草缓解痉挛，是治疗肝风旁走的要药，其余诸药或熄风或舒筋活络。
      【例二】合止痉散、独活寄生汤加减治坐骨神经痛
        段某，男，66岁。2017年3月31日初诊。患者左股骨头处痛连下肢，时连腰部，时痛时缓，痛时立即不能行走，以拳头砸之方觉稍舒。服止痛片稍有缓解。艰于行走。治易数医痛无缓解。西医诊断为坐骨神经痛，中医有从寒湿论治，从风论治，皆少效。舌淡苔薄，脉弦大。处方:
        白芍40g，甘草10g，全蝎8g，蜈蚣2条，玄胡索15g，细辛5g，制川草乌各3g(先煎)，独活10g，桂枝10g，桑寄生15g，地龙10g，酸枣仁15g，僵蚕10g。五剂。
        4月9日二诊: 服上药一剂即觉痛缓，然大便一日7一8次，服至第四剂时大便转一日一次，且下肢已觉不痛，只在负重或行走时间过长时有隐痛。
        原方加白术10g。五剂。
        4月25日三诊 : 患者说腰腿已不痛了，想外出打工，要求再服几剂巩固。
        原方去川乌、草乌，加当归10g，熟地黄10g。五剂。
        按: 神经痛须用止神经痛的中药方，芍药甘草汤合止痉散已被临床证明有效，其中芍药必须重用。郭子光教授再加僵蚕、地龙、元胡、细辛成了他的治神经痛的经验方，用于治疗各种神经痛。他说:“ 这类疼痛多是久痛入络，故用诸虫药入络搜剔风痰瘀滞，以松动络脉;配以细辛祛络中之寒，芍药甘草柔肝以缓痛之急;而痛则神不安，故加酸枣仁以安神(《郭子光临床经验集》)”。余临床用之多有效，有时用全蝎配乌头，据王大经经验，镇痛之效倍增。
        本案患者之坐骨神经痛，乃因肝肾亏损，气血不足，寒湿凝滞所引起，故治疗时除用止神经痛的方药外，还须加用补益肝肾气血的药物，如桑寄生、白术、当归、白芍、熟地等。
      【例三】合止痉散加味治三叉神经痛
        赖某，女，50岁。2018年7月4日初诊。患者左面颊神经痛，痛时如锥扎针刺，难以忍受，坐立不安。在甘肃当地(兰州某医院)治疗，效果不明显。现回来准备去南京治疗，顺便请我用中药治治看。舌淡苔薄白，脉浮数。处方:
        白芍40g，甘草10g，全蝎8g，僵蚕15g，地龙15g，川芎10g，蜈蚣2条，黄芩10g，玄胡索20g，细辛5g，薄荷7g，酸枣仁15g，熟大黄10g。五剂。
        7月6日二诊 : 痛已大减，只是在累的时候有点痛。
        前方加当归10g。三剂。
        附记: 患者在甘肃做生意，患面颊神经痛，前后花了八千多元，未见效果，未料吃了几剂中药竟痊愈了。患者非常高兴，极赞中医之神奇。
        按：本案患者面神经痛，用郭子光教授治神经痛的经验方，并据患者脉之浮数而加黄芩以清太阴肺热，大黄泄肺热于阳明，使邪火有出路，此乃通则不痛之法也。
      【例四】合止痉散加味治带状疱疹后遗神经痛
        王某，女，73岁。2020年12月28日初诊。
        十天前患带状疱疹，经治已愈。現觉腰部至髀股处火灼疼痛，影响睡眠。口干。舌红苔薄干中心剥，脉弦数。此肝经余热未净，阴津已伤，留下神经痛，治当清泄肝火，生津止痛。芍药甘草汤加味。处方：
        生白芍40g，生甘草8g，生地黄30g，南沙参15g，玄参20g，丹参20g，全虫8g，地龙15g，僵蚕12g，蜈蚣2g，黄芩15g，生山栀10g，马齿苋15g，酸枣仁15g，玄胡15g。五剂。
        2021年1月3日二诊:药后已无疼痛，唯觉病灶处有点麻，口舌干燥亦减，舌中心现薄苔，脉弦稍数。
        原方续服三剂。
        按: 此病诊断，重点在脉之弦数，知厥阴肝经郁热未净;舌之干燥，知阳明胃津已伤，故治疗以清肝火养胃津为务，药用生地、沙参、玄参养阴，山栀、黄芩、马齿苋清热，芍药甘草汤加全虫、蜈蚣、僵蚕、地龙舒筋止痉挛疼痛，如此对证治疗，故收效甚捷。从此案亦可见，临床断证，诊脉验舌非常重要。
     【例五】合天麻钩藤饮加减治肝风旁走
        张某，女，81岁。2011年4月2日初诊。患者两下肢抽筋非常厉害，睡下则甚，活动则减。每次发作则头晕心慌。睡眠差。小便时疼痛，欲解则无，大便少。舌暗红苔白厚，脉浮细数。肝阴不足，筋脉失养，肝风夹热，下注入络。治当柔肝熄风，清热活络。处方:
        钩藤15g，茯神15g，生地黄15g，浙贝母10g，白芍50g，生甘草10g，木瓜15g，当归10g，天麻10g，生龙牡各20g(先煎)，地龙10g，制乳没各5g。五剂。
        另:  蜈蚣6条，全蝎20g，研末，分成10包，每次服1包，日二次。
        4月22日二诊: 抽筋已较前大减，但仍时心悸、头昏晕，腰痛，夜尿多，尿量少，尿道疼，大便多。舌暗红苔白厚，脉小数。肾气不足，肝风夹虚火下溜。处方:
        党参15g，茯神15g，覆盆子15g，菟丝子15g，山萸肉15g，山药15g，生地黄15g，白芍20g，甘草6g，益智仁10g，黄柏15g，知母15g。五剂。
       附记:  后有患者邻居来治病，问之，云病已痊愈。
        按: 本案患者初诊，针对肝风入络抽痛，治以养阴柔肝、熄风通络之品。朱小南经验: 钩藤配天麻:  治疗头皮及皮肤搔痒，属肝风上旋旁走者，两药配伍可减低四肢末稍过高的敏感性。赵金铎经验: 钩藤配桑寄生:  桑寄生补肝肾舒筋活血以治本，钩藤平肝熄风以治标，二药相伍，平肝降压，补肾通络。二诊则针对肾虚气亏，相火妄行，治以益气补血，固肾缩尿，佐以清潜相火，方中知母配黄柏，滋阴降火，为治疗相火妄动之妙品。
      【例六】合一贯煎加减治胁酸痛(一)
        王某，女，56岁。2019年1月20日初诊。患者两胁酸楚，牵扯后背，如气憋着难受。曾因生气引起。B超检查: 胆囊炎。舌红苔薄，脉弦数。肝气郁结，肝火内生。处方:
        白芍15g，甘草6g，柴胡10g，炒枳壳10g，制香附10g，川芎10g，八月扎10g，郁金10g，丹皮10g，山栀10g，丹参15g，炒苍术10g，建曲10g，鸡骨草15g，蒲公英15g。五剂。
        1月25日二诊 : 药后症状改善不大，胁仍酸。肝阴不足，当养肝阴兼疏肝利胆。
        前方去丹皮、山栀、苍术、建曲，加枸杞子15g，当归12g，川楝子10g，玄胡10g，青皮7g。五剂。
        1月30日三诊: 前方服后，诸证大减，胁酸背牵均已消失。
        原方续服五剂。
        按：本案患者初诊因其生气引起胁酸楚，加之脉弦数，乃断为气郁生火而用越鞠丸、丹栀逍遥辈加减，效不明显。二诊因患者主诉，胁部只酸不痛，断为肝阴受损，乃去苦寒辛燥之药，加枸杞、当归，配芍药养血柔肝，川栋子清泄肝火，实即合一贯煎加减，终获痊愈。
      【例七】合一贯煎加减治胁酸痛(二)
        孙某，男，56岁。2014年6月13日初诊。患者近因单位工作不顺，心情不舒畅，每生气则胸闷胁痛，脘胀不舒。舌光绛无苔，脉弦滑。肝气郁结，肝火伤阴。处方:
        白芍15g，甘草6g，柴胡10g，炒枳壳10g，丹皮10g，炒山栀10g，当归15g，枸杞子15g，生地黄12g，丹参15g，佛手15g，麦冬10g，川楝子10g，薤白头10g，全瓜蒌15g。五剂。
        6月21日二诊 : 前方服后，胸闷、胁痛、脘胀诸证均减。只觉偶尔欲发火。
        前方去瓜蒌、薤白，加北沙参10g。五剂。
        按 : 本案患者年轻时做过心脏瓣膜手术，素体肝肾之阴不足，舌质光红无苔即是明证，故用药须避香燥。患者这次因生气而致肝气不舒，治当疏肝理气。而疏肝理气药，大多性味香燥，用于肝肾阴亏之质，每致耗液伤气，反使病情增剧。魏柳洲创一贯煎，以生地、沙参、枸杞、麦冬养肝阴，当归和肝血，而少加川栋子于大剂养阴药中以疏肝泄热，不嫌其燥，如此则肝体得养，肝气条畅，胁肋之酸痛自除。
      【例八】合吴茱萸汤、玉屏风散加味治头痛。
        姜某，女，65岁。2019年8月20日初诊。患者头痛怕风，发时泛泛欲吐，已有4年之久。每次发作难以忍受。4年前曾因跌仆之后乃发此疾。舌淡苔薄白，脉弦。气虚卫外失固，风寒入于厥阴经。处方:
        炒白芍30g，炙甘草6g，全蝎5g，蜈蚣2条，川芎12g，白芷8g，细辛5g，羌活10g，吴茱萸6g，党参10g，干姜10g，大枣10个，黄芪20g，防风8g，炒白术10g，玄胡12g。三剂。
        8月23日二诊: 已不畏风，头痛大减，只有负重时有点痛，晨起目胞微肿。
        前方去玄胡，加制首乌30g，白蒺藜15g，丹参15g。五剂。
        按：本案患者头痛怕风，泛泛欲吐，舌淡苔白，脉弦，符合厥阴头痛，当治以吴茱萸汤为主。以吴茱萸汤主治有三证：一是厥阴头痛，呕吐涎沬；二是少阴吐利，烦躁；三是胃寒呕吐。方中吴茱萸为厥阴之主药，温胃暖肾，下气降逆；生姜散寒止呕；人参、大枣甘缓调中，药仅四味，却有温中补虚，降逆止呕的作用。用芍药甘草汤合止痉散以加强止痛作用，因患者怕风，故又加玉屏风散以益气固表御风。二诊加定风丹（何首乌、白蒺藜）以养肝熄风，以为治本之法。
      【例九】合川芎茶调散加味治头痛
        董某，女，50岁。2018年8月20日初诊。患者头痛连巅顶，恶心呕吐，劳累易发作，热天不能外出。过一度时期即发作。以前睡一夜即好转，現在不行，睡起仍痛。头部曾受过外伤。舌淡暗苔薄黄，脉浮弦。此中气不足，清阳不升，浊阴不降，痰瘀阻络。处方:
        川芎15g，白芷8g，羗活10g，防风10g，生白芍30g，甘草6g，全蝎6g，细辛5g，制南星10g，玄胡15g，薄荷8g，黄芩15g，制首乌30g，白蒺藜15g。三剂。
        8月23日二诊:病人带人来治胃病，言服二剂药后，头即不痛了，还有一剂未服，嘱其服完，并处杞菊地黄丸一瓶令服。
        按；本案患者头痛连巅顶，恶心呕吐，似乎是吴茱萸汤证，但热天不能外出，此非寒证喜暖也，而舌暗苔黄，显然不是厥阴寒证头痛，乃清阳不升，风邪上犯清窍，治当疏散风邪，升清泄热，川芎茶调茶加减。方中川芎、白芷、羗活、防风，疏散风邪，以高巅之上唯风可到；薄荷、黄芩清散风热，芍药、甘草柔肝止痛，此四药清泄酸收，又可防风药升散太过，所谓升中有降。定风丹（何首乌、白蒺藜）养肝熄风，此为李可老中医之经验用药。
      
      


                    芍药甘草汤证案九例
        一、概述
        芍药甘草汤出自张仲景《伤寒论》，由芍药、甘草组成。功用调和肝脾，缓急止痛。主治津液受损，阴血不足，筋脉失濡而致的筋脉、肌肉拘急、痉挛等病症。《伤寒论》原书谓本方治虚人感受外寒，医用解表法，犯了虚虚之戒，而现阴亏心烦，脚挛急等证。
        方中芍药酸寒，入肝经，肝主筋，能滋阴养血，柔肝止痛，缓解筋脉拘挛;  甘草甘温，入脾经，能健脾益气，缓急止痛。二药同用，酸甘化阴，使筋脉得养，则挛急自伸。陈修园认为二药等量同用，功同人参。临床上辨证加药，还可治疗多种血证。
        现代研究证实，芍药对疼痛中枢和脊髓反射弓有镇静作用 ; 甘草有镇静、抑制末稍神经的作用，可缓解平滑肌和骨骼肌的挛急。二药连用具有解痉、止痛、抗炎作用，尤其对于平滑肌和骨骼肌的痉挛，不论是中枢性的或末稍性的，均可起到镇静止痛的作用，诸如腓肠肌痉挛、胃痉挛、肋间神经痛、坐骨神经痛、胃肠痛等等。
        余临床常配合止痉散(全蝎、蜈蚣)，或加柴胡、枳壳成四逆散，用于止痛或理气解郁止痛，治疗效果更好，治疗范围更广泛。
        二、案例
      【例一】合止痉散加味治腰部抽筋
        吴某，女，80岁。2011年7月30日初诊。患者腰部抽筋，夜甚，翻身则抽掣厉害，每日5一6次。舌红苔薄微黄，脉弦数。此肝肾阴虚，肝风入络。治当滋养肝肾，熄风通络。处方:
        白芍30g，生甘草10g，宣木瓜15g，桑寄生15g，生熟地各15g，丹参15g，当归15g，丝瓜络6g，伸筋草15g，天麻10g，络石藤15g，全蝎5g，蜈蚣2条。五剂。
        8月5日二诊: 腰部抽掣次数减少，一日只一两次，很轻微，翻身亦不抽痛。
        前方去天麻、络石藤、全蝎，蜈蚣，加枸杞10g。三剂。
        按 : 本案患者抽掣作痛，病因风邪作祟，《内经》所谓 “诸风掉眩，皆属于肝"，“诸暴强直，皆属于风。”肝风的发生是肝血不足，或肾阴亏虚，水不涵木，肝木失养，肝风内动而窜走。临床上表现多种多样，走于经络则抽搐、颤动，走于关节则游走作痛。治以芍药甘草汤加归、地养血柔肝，全蝎、蜈蚣助芍药甘草缓解痉挛，是治疗肝风旁走的要药，其余诸药或熄风或舒筋活络。
      【例二】合止痉散、独活寄生汤加减治坐骨神经痛
        段某，男，66岁。2017年3月31日初诊。患者左股骨头处痛连下肢，时连腰部，时痛时缓，痛时立即不能行走，以拳头砸之方觉稍舒。服止痛片稍有缓解。艰于行走。治易数医痛无缓解。西医诊断为坐骨神经痛，中医有从寒湿论治，从风论治，皆少效。舌淡苔薄，脉弦大。处方:
        白芍40g，甘草10g，全蝎8g，蜈蚣2条，玄胡索15g，细辛5g，制川草乌各3g(先煎)，独活10g，桂枝10g，桑寄生15g，地龙10g，酸枣仁15g，僵蚕10g。五剂。
        4月9日二诊: 服上药一剂即觉痛缓，然大便一日7一8次，服至第四剂时大便转一日一次，且下肢已觉不痛，只在负重或行走时间过长时有隐痛。
        原方加白术10g。五剂。
        4月25日三诊 : 患者说腰腿已不痛了，想外出打工，要求再服几剂巩固。
        原方去川乌、草乌，加当归10g，熟地黄10g。五剂。
        按: 神经痛须用止神经痛的中药方，芍药甘草汤合止痉散已被临床证明有效，其中芍药必须重用。郭子光教授再加僵蚕、地龙、元胡、细辛成了他的治神经痛的经验方，用于治疗各种神经痛。他说:“ 这类疼痛多是久痛入络，故用诸虫药入络搜剔风痰瘀滞，以松动络脉;配以细辛祛络中之寒，芍药甘草柔肝以缓痛之急;而痛则神不安，故加酸枣仁以安神(《郭子光临床经验集》)”。余临床用之多有效，有时用全蝎配乌头，据王大经经验，镇痛之效倍增。
        本案患者之坐骨神经痛，乃因肝肾亏损，气血不足，寒湿凝滞所引起，故治疗时除用止神经痛的方药外，还须加用补益肝肾气血的药物，如桑寄生、白术、当归、白芍、熟地等。
      【例三】合止痉散加味治三叉神经痛
        赖某，女，50岁。2018年7月4日初诊。患者左面颊神经痛，痛时如锥扎针刺，难以忍受，坐立不安。在甘肃当地(兰州某医院)治疗，效果不明显。现回来准备去南京治疗，顺便请我用中药治治看。舌淡苔薄白，脉浮数。处方:
        白芍40g，甘草10g，全蝎8g，僵蚕15g，地龙15g，川芎10g，蜈蚣2条，黄芩10g，玄胡索20g，细辛5g，薄荷7g，酸枣仁15g，熟大黄10g。五剂。
        7月6日二诊 : 痛已大减，只是在累的时候有点痛。
        前方加当归10g。三剂。
        附记: 患者在甘肃做生意，患面颊神经痛，前后花了八千多元，未见效果，未料吃了几剂中药竟痊愈了。患者非常高兴，极赞中医之神奇。
        按：本案患者面神经痛，用郭子光教授治神经痛的经验方，并据患者脉之浮数而加黄芩以清太阴肺热，大黄泄肺热于阳明，使邪火有出路，此乃通则不痛之法也。
      【例四】合止痉散加味治带状疱疹后遗神经痛
        王某，女，73岁。2020年12月28日初诊。
        十天前患带状疱疹，经治已愈。現觉腰部至髀股处火灼疼痛，影响睡眠。口干。舌红苔薄干中心剥，脉弦数。此肝经余热未净，阴津已伤，留下神经痛，治当清泄肝火，生津止痛。芍药甘草汤加味。处方：
        生白芍40g，生甘草8g，生地黄30g，南沙参15g，玄参20g，丹参20g，全虫8g，地龙15g，僵蚕12g，蜈蚣2g，黄芩15g，生山栀10g，马齿苋15g，酸枣仁15g，玄胡15g。五剂。
        2021年1月3日二诊:药后已无疼痛，唯觉病灶处有点麻，口舌干燥亦减，舌中心现薄苔，脉弦稍数。
        原方续服三剂。
        按: 此病诊断，重点在脉之弦数，知厥阴肝经郁热未净;舌之干燥，知阳明胃津已伤，故治疗以清肝火养胃津为务，药用生地、沙参、玄参养阴，山栀、黄芩、马齿苋清热，芍药甘草汤加全虫、蜈蚣、僵蚕、地龙舒筋止痉挛疼痛，如此对证治疗，故收效甚捷。从此案亦可见，临床断证，诊脉验舌非常重要。
     【例五】合天麻钩藤饮加减治肝风旁走
        张某，女，81岁。2011年4月2日初诊。患者两下肢抽筋非常厉害，睡下则甚，活动则减。每次发作则头晕心慌。睡眠差。小便时疼痛，欲解则无，大便少。舌暗红苔白厚，脉浮细数。肝阴不足，筋脉失养，肝风夹热，下注入络。治当柔肝熄风，清热活络。处方:
        钩藤15g，茯神15g，生地黄15g，浙贝母10g，白芍50g，生甘草10g，木瓜15g，当归10g，天麻10g，生龙牡各20g(先煎)，地龙10g，制乳没各5g。五剂。
        另:  蜈蚣6条，全蝎20g，研末，分成10包，每次服1包，日二次。
        4月22日二诊: 抽筋已较前大减，但仍时心悸、头昏晕，腰痛，夜尿多，尿量少，尿道疼，大便多。舌暗红苔白厚，脉小数。肾气不足，肝风夹虚火下溜。处方:
        党参15g，茯神15g，覆盆子15g，菟丝子15g，山萸肉15g，山药15g，生地黄15g，白芍20g，甘草6g，益智仁10g，黄柏15g，知母15g。五剂。
       附记:  后有患者邻居来治病，问之，云病已痊愈。
        按: 本案患者初诊，针对肝风入络抽痛，治以养阴柔肝、熄风通络之品。朱小南经验: 钩藤配天麻:  治疗头皮及皮肤搔痒，属肝风上旋旁走者，两药配伍可减低四肢末稍过高的敏感性。赵金铎经验: 钩藤配桑寄生:  桑寄生补肝肾舒筋活血以治本，钩藤平肝熄风以治标，二药相伍，平肝降压，补肾通络。二诊则针对肾虚气亏，相火妄行，治以益气补血，固肾缩尿，佐以清潜相火，方中知母配黄柏，滋阴降火，为治疗相火妄动之妙品。
      【例六】合一贯煎加减治胁酸痛(一)
        王某，女，56岁。2019年1月20日初诊。患者两胁酸楚，牵扯后背，如气憋着难受。曾因生气引起。B超检查: 胆囊炎。舌红苔薄，脉弦数。肝气郁结，肝火内生。处方:
        白芍15g，甘草6g，柴胡10g，炒枳壳10g，制香附10g，川芎10g，八月扎10g，郁金10g，丹皮10g，山栀10g，丹参15g，炒苍术10g，建曲10g，鸡骨草15g，蒲公英15g。五剂。
        1月25日二诊 : 药后症状改善不大，胁仍酸。肝阴不足，当养肝阴兼疏肝利胆。
        前方去丹皮、山栀、苍术、建曲，加枸杞子15g，当归12g，川楝子10g，玄胡10g，青皮7g。五剂。
        1月30日三诊: 前方服后，诸证大减，胁酸背牵均已消失。
        原方续服五剂。
        按：本案患者初诊因其生气引起胁酸楚，加之脉弦数，乃断为气郁生火而用越鞠丸、丹栀逍遥辈加减，效不明显。二诊因患者主诉，胁部只酸不痛，断为肝阴受损，乃去苦寒辛燥之药，加枸杞、当归，配芍药养血柔肝，川栋子清泄肝火，实即合一贯煎加减，终获痊愈。
      【例七】合一贯煎加减治胁酸痛(二)
        孙某，男，56岁。2014年6月13日初诊。患者近因单位工作不顺，心情不舒畅，每生气则胸闷胁痛，脘胀不舒。舌光绛无苔，脉弦滑。肝气郁结，肝火伤阴。处方:
        白芍15g，甘草6g，柴胡10g，炒枳壳10g，丹皮10g，炒山栀10g，当归15g，枸杞子15g，生地黄12g，丹参15g，佛手15g，麦冬10g，川楝子10g，薤白头10g，全瓜蒌15g。五剂。
        6月21日二诊 : 前方服后，胸闷、胁痛、脘胀诸证均减。只觉偶尔欲发火。
        前方去瓜蒌、薤白，加北沙参10g。五剂。
        按 : 本案患者年轻时做过心脏瓣膜手术，素体肝肾之阴不足，舌质光红无苔即是明证，故用药须避香燥。患者这次因生气而致肝气不舒，治当疏肝理气。而疏肝理气药，大多性味香燥，用于肝肾阴亏之质，每致耗液伤气，反使病情增剧。魏柳洲创一贯煎，以生地、沙参、枸杞、麦冬养肝阴，当归和肝血，而少加川栋子于大剂养阴药中以疏肝泄热，不嫌其燥，如此则肝体得养，肝气条畅，胁肋之酸痛自除。
      【例八】合吴茱萸汤、玉屏风散加味治头痛。
        姜某，女，65岁。2019年8月20日初诊。患者头痛怕风，发时泛泛欲吐，已有4年之久。每次发作难以忍受。4年前曾因跌仆之后乃发此疾。舌淡苔薄白，脉弦。气虚卫外失固，风寒入于厥阴经。处方:
        炒白芍30g，炙甘草6g，全蝎5g，蜈蚣2条，川芎12g，白芷8g，细辛5g，羌活10g，吴茱萸6g，党参10g，干姜10g，大枣10个，黄芪20g，防风8g，炒白术10g，玄胡12g。三剂。
        8月23日二诊: 已不畏风，头痛大减，只有负重时有点痛，晨起目胞微肿。
        前方去玄胡，加制首乌30g，白蒺藜15g，丹参15g。五剂。
        按：本案患者头痛怕风，泛泛欲吐，舌淡苔白，脉弦，符合厥阴头痛，当治以吴茱萸汤为主。以吴茱萸汤主治有三证：一是厥阴头痛，呕吐涎沬；二是少阴吐利，烦躁；三是胃寒呕吐。方中吴茱萸为厥阴之主药，温胃暖肾，下气降逆；生姜散寒止呕；人参、大枣甘缓调中，药仅四味，却有温中补虚，降逆止呕的作用。用芍药甘草汤合止痉散以加强止痛作用，因患者怕风，故又加玉屏风散以益气固表御风。二诊加定风丹（何首乌、白蒺藜）以养肝熄风，以为治本之法。
      【例九】合川芎茶调散加味治头痛
        董某，女，50岁。2018年8月20日初诊。患者头痛连巅顶，恶心呕吐，劳累易发作，热天不能外出。过一度时期即发作。以前睡一夜即好转，現在不行，睡起仍痛。头部曾受过外伤。舌淡暗苔薄黄，脉浮弦。此中气不足，清阳不升，浊阴不降，痰瘀阻络。处方:
        川芎15g，白芷8g，羗活10g，防风10g，生白芍30g，甘草6g，全蝎6g，细辛5g，制南星10g，玄胡15g，薄荷8g，黄芩15g，制首乌30g，白蒺藜15g。三剂。
        8月23日二诊:病人带人来治胃病，言服二剂药后，头即不痛了，还有一剂未服，嘱其服完，并处杞菊地黄丸一瓶令服。
        按；本案患者头痛连巅顶，恶心呕吐，似乎是吴茱萸汤证，但热天不能外出，此非寒证喜暖也，而舌暗苔黄，显然不是厥阴寒证头痛，乃清阳不升，风邪上犯清窍，治当疏散风邪，升清泄热，川芎茶调茶加减。方中川芎、白芷、羗活、防风，疏散风邪，以高巅之上唯风可到；薄荷、黄芩清散风热，芍药、甘草柔肝止痛，此四药清泄酸收，又可防风药升散太过，所谓升中有降。定风丹（何首乌、白蒺藜）养肝熄风，此为李可老中医之经验用药。
      
      



      
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-15 23:03
                          阳和汤证案三例
        一、概述
        阳和汤出自王洪绪《外科全生集》，由熟地黄、白芥子、鹿角胶、肉桂、炮姜、麻黄、生甘草组成。功用温阳补血，散寒通滞。主治阴疽、流注、痰核、鹤膝风等属于阴寒证者。
        方中熟地大补血气为君 ;  鹿角胶血肉有情之品，生精益髓，养血补阳，强筋壮骨为辅; 姜炭温中，破阴回阳 ; 肉桂入营，温通血脉 ; 麻黄达卫散寒，协同姜、桂，能使气血宣通，配熟地、鹿角胶可使补而不滞 ; 白芥子祛皮里膜外之痰 ; 甘草解毒，调和诸药。
        本方多由素体阳虚，营卫不足，寒疑湿滞所致，治疗以温阳补血，散寒通滞为主。用此方治疗，如阳光普照，阴霾自散，故汤名“ 阳和”。
        外科阴证的辨证，除注意疮疡的色白、漫肿、酸痛诸证外，还应参考全身证状，如面色晄白，小便清利，苔白不渴，脉沉细或沉迟等虚寒現象，若属阳证或半阴半阳证，则不可使用。
        本方在临床上常用于治疗外科病，如骨结核、慢性骨髓炎、骨膜炎、慢性淋巴结炎、类风湿性关节炎、无菌性肌肉深部脓肿、血栓性闭塞性脉管炎、妇女乳腺小叶增生等，但在内科疾病如属阳虚寒凝者，运用机会亦很多，如慢性支气管炎、痛经，甚至某些癌肿等。
        二、案例
      【例一】合葛根汤加减治疗颈椎病
        董某，女，50岁。2017年10月21日初诊。患者后项疼痛难忍，觉有两根大筋牵扯连耳际，头部转动不利。曾查CT，断为脑梗塞，服中药益气活血化瘀，西医以丹参针静脉滴注，理疗推拿针灸，都不见效。舌红苔薄，脉弦紧。督脉空虚，太阳寒水风邪闭郁。治当温督脉、祛风邪，俾阳气振奋，风寒自去，项疼自愈。处方:
        炙麻黄5g，炮姜8g，炙甘草6g，赤芍20g，葛根40g，蜈蚣2条，细辛5g，黄芪60g，熟地30g，白芥子6g，炒白芍20g，桂枝10g，全蝎6g，附子7g，丹参30g，鹿角胶10g(烊化)。三剂。
        10月25日二诊 : 药后证状好转，头后主筋已不痛，只右边小筋隐痛。
        前方续服三剂。
        10月31日三诊: 后项两筋已不痛。本人不想再服药，陪她来诊的女儿催她再服三剂以巩固疗效。
        按：头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经脉亦上会于巅顶，由于脏腑经脉受邪不同，头痛的部位亦不同。后项属太阳经部位，督脉亦经此入脑，头项强痛当属太阳督脉为病。
        本案患者后项疼痛牵连耳际，显然太阳风寒为患，依仲景方法，治以葛根汤；因寒气较重，督脉空虚，故移用治外科阴症的阳和汤以温养督脉。方中熟地、鹿角胶填补肾督，佐以麻黄桂枝祛太阳风寒，加细辛、附子助桂枝温经散寒，丹参配白芥子化痰瘀，配葛根通脑络，更加蜈蚣、全蝎以止痉挛缓疼痛，如此标本同治，辨证用方用药，无须考虑西医诊断是否颈椎病还是脑梗塞。
      【例二】 合缩泉丸、玉屏风散加减治过敏性鼻炎
        朱某，女，33岁。2011年4月13日初诊。患者二年前从东北来此地工作，即患过敏性鼻炎。清涕特别多，打喷嚏，说话带鼻音。平时头昏，易感冒。梦多，小便黄。舌淡红苔薄，脉右浮滑，左浮小。风寒阻于肺卫，清窍不利。拟祛风通窍法。处方:
        蝉衣8g，僵蚕10g，防风10g，炒白术10g，生黄芪15g，赤芍6g，地龙10g，白芷6g，辛夷花10g，苍耳子10g，桂枝10g，炙甘草5g，薄荷8g，蜂房8g，鹅不食草10g，生姜三片，大枣四个。五剂。
        4月18日二诊 :前方服后，咽已不痛，清涕少一点，但仍淋漓不断，晨起仍打喷嚏。肾督阳虚，营卫不调，拟温养督脉，调和营卫法。
        前方去蜂房、薄荷、鹅不食草，加益智仁10g，乌药10g，山药15g，熟地15g，炙麻黄6g，鹿角胶10g(烊，冲)，白芥子5g。五剂。
        4月23日三诊 : 淋漓清涕大减，头已不昏，鼻亦不痒，但晨起仍打喷嚏，有点怕冷。
        前方加附子6g，细辛3g。五剂。
        4月29日四诊: 前方服后已不怕冷。为巩固疗效，前方再服五剂。
        按：本案患者的过敏性鼻炎，中医称为鼻鼽。鼻鼽是指鼻腔常流清涕的一种疾病。主要由于肺气亏虚，卫表不固，风寒外触，伤于皮毛，袭入脑户，津液失摄而成此疾。《灵枢.本神篇》云：“ 肺气虚则鼻塞不利。”由此可见，气虚卫外不固，风寒易于乘袭，则清涕外流。治法当益气温肺，散寒通窍，以玉屏风散合桂枝汤加味。然效不明显，何故？乃因鼻鼽病在于肺，而与脾肾之虚有关。肺有赖于脾气的充养，肾气的摄纳，而肾又为气之根，肾虚则肺气亦虚，摄纳无权。因此，二诊时，借用治外科阴症的阳和汤，治下元虚冷、小便频数的缩泉丸，与玉屏风、桂枝汤，共凑益气固卫、温肾摄涎的作用。
      【例三】合玉屏风散加味治肺癌脑转移
        陈某，男，71岁。2012年3月4日初诊。患者肺癌手术后三个多月，发现说话语言不接续，想不出下半句该说什么，即去南京原手术医院，查出脑部转移肿瘤，即行伽马刀及化疗，才一个疗程，即因身体不支而中断，回家坐等生命结束。其外甥荐余治疗。
        患者全身乏力，怕冷，咳嗽，流清鼻涕，不欲食，食亦不香。舌淡少苔，脉虚缓。脾肾阳虚，风寒癌毒郁肺不宣。治当温脾肾之阳，益肺气宣肺郁，泄癌毒。处方:
        方一: 炙黄芪15g，炒白术10g，防风5g，茯苓15g，甘草5g，熟地30g，炙麻黄6g，干姜6g，细辛3g，五味子6g，桂枝5g，白芥子4g，仙灵脾10g，菟丝子10g，黄精15g，生苡仁30g，白花蛇舌草30g，半枝莲20g，猫爪草15g，车前子10g(包)，鹿角胶10g(烊冲)。三剂。
          方二: 生晒参100g，紫河车100g，守宫50g，金钱白花蛇6只。共研细末，每早晚各服5g。
        3月9日二诊:  咳稍减，但仍怕冷，头时昏糊，鼻时有涕，乏力。舌淡少苔，脉虚缓。肺肾阳虚，癌毒犯肺窜脑。治当温肺肾，清癌毒。处方:
        前方黄芪加至30g，加猪苓15g，绞股蓝15g，灵芝15g。四剂。
        3月20日三诊: 已不咳嗽，说话亦较清楚，食欲增加，知饥，怕冷感亦大减，全身稍觉有力。唯时头昏糊(已发生三次了)。信心较前足。舌淡苔薄，脉滑稍觉有力。处方:
        方一 : 白花蛇舌草30g，半枝莲30g，猫爪草30g，仙鹤草15g，石见穿15g，石上柏15g，鱼腥草15g，山慈菇10g，金荞麦15g，蜂房6g，莪术6g，蛇六谷15g(先煎)。煎汤代水泡方二。
        方二: 黄芪30g，党参15g，炒白术15g，猪苓15g，茯苓15g，防风6g，炙麻黄5g，熟地黄30g，干姜6g，细辛4g，五味子6g，当归15g，黄精15g，莬丝子15g，补骨脂15g，桂枝6g，鹿角胶10g(烊冲)。
        4月2日四诊:偶咳，有痰，难咯，语言清楚，两下肢有力。唯纳少，大便一直秘结，须服通便药。处方:
        方一不变，煎汤代水泡方二。方二加肉苁蓉20g，生晒参10g。十剂。
        4月20日五诊 : 全身有力，已去公园散过步。说话清楚，没有昏厥过，大便较顺畅。现较怕冷，时咳嗽，痰粘难咯。不知饥，食无味。舌淡少苔，脉缓滑有力。
        方一去莪术，加白英15g，煎汤代水泡方二。方二加谷麦芽各15g。十剂。
        5月10日六诊: 4月30日作一次检查，肺部有一条状影，脑部已无积水，肿瘤较前缩小一半多。自觉身体较前有力，每晚能散步一小时。已不怕冷，饮食知香，但吃一会即不欲食。舌貭淡罩薄黄苔，脉缓滑。处方:
        方一方二不变。另增加方三:
        干蟾皮300g，全蝎200g，守宫150g，金钱白花蛇10只，蜈蚣30条，水蛭30g，三七100g。上药研细末装胶囊，每次服二粒，日二次。
        附记: 患者以此三方断断续续服用二年，因畏惧服汤药，三方合用制成丸药。丸者缓也，药力有不逮，病情突然恶化，昏迷而屎尿不知，几天内辞世。当年从南京回来，医生断定只能活二个月，现已活了二年多。二年期间曾出现呃逆，以旋覆代赭汤(颗粒剂)服后证状消失; 又因患者有1型糖尿病已三十多年，一直注射胰岛素，于2012年12月28日病糖尿病足，出现足尖冷痛，红瘀，西医无好办法，可能要截趾。余处方令其泡脚，方如下:
        附子40g，制大黄20g，细辛15g，当归30g，麻黄15g，桂枝30g，赤芍20g，桃仁20g，红花15g，川芎15g。三剂。
        泡后足趾红瘀、冷痛大大好转，唯有一小足趾仍有点疼，又以原方配三剂，泡完痊愈。
        治疗期间还发現，去了鹿角胶，患者即头昏晕厥，加了鹿角胶则无此现象。
        按：本案患者肺癌脑转移出现咳嗽、怕冷、流清涕症状，中医辨证为肺气虚寒，风邪伴癌毒为患。治疗当益气固卫，温肺散寒，玉屏风散加麻黄、干姜、细辛、五味子颇为合拍。然肺气虚当责之肾气虚，以肾为气之根，肾气不足，肾精亏损，髓海空虚而癌毒乘虚入侵，脑瘤生焉。故治以阳和汤使肺中阳气和熙，阴毒消除，加菟丝子、仙灵脾以温肾助阳，伴熟地、鹿角胶充督脉入脑髓，并与蛇舌草、蛇六谷、石上柏及虫类等“生物化疗药”，清癌毒、化痰瘀、扶正气，力挽颓势。惜患者不能坚持服汤药，竟使功亏一篑，不然还会活得更长一些！
      
      
      
      
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-16 18:32
                  半夏泻心汤证案五例
        一、概述
        半夏泻心汤出自张仲景《伤寒论》，由半夏、黄芩、黄连、干姜、甘草、党参、大枣组成。功用和胃降逆，开结除痞。主治寒热错杂之痞证。证见心下痞，但满不痛，或呕吐，肠呜下利，舌苔黄腻。后世临床用于治疗湿热留恋、脾胃虚弱、升降失调致痞者，如急慢性胃肠炎，慢性结肠炎，慢性肝炎，早期肝硬化等属中气不足、寒热错杂者。
        本方原治小柴胡汤证因误下而成痞证，柯韵伯说：“  泻心汤即小柴胡去柴胡加黄连、干姜也。”。邪在少阳，应以和解，如误用下药则伤其中气，以致升降失常，阴阳不调，寒热互结，遂成痞证。方中黄芩、黄连苦降泄热以和阳，干姜、半夏辛开散痞以和阴，配党参、甘草、大枣补脾益气以和中。如此则寒热互用以调和阴阳，苦辛并进以顺其升降，而配以补中之药者，以下后中气必虚也。
        二、案例
      【例一】合苏叶黄连汤治脘痛呕吐
        孙某，男，85岁。2011年10月20日初诊。患者脘痛呕吐，不思食，每食冷物则吐。舌淡暗少苔，脉滑数时一止。中虚湿热积滞，胃失下行。治当清热化湿，和胃降逆。处方:
        苏叶6g，黄连6g，黄芩10g，干姜10g，姜半夏10g，太子参10g，生甘草4g，炒楂麵各10g，大枣5个。二剂。
        10月25日二诊: 前方服后，痛呕皆除，知饥欲食。舌苔两边浮黄，脉浮滑。
        前方去大枣，加藿香8g，茯苓12g，炒苡仁10g，谷麦芽各10g。三剂。
        附记:患者是余故交，瘫痪在家，此次发病，儿子欲令住院，他乃电话请余出诊。一诊二剂中药即免住院之劳，感谢不尽。
        按：本案患者食冷物则吐，为中有寒积，而脉滑数，苔浮黄，又为邪热郁结，寒热错杂之症，当以寒热药物治之，半夏泻心汤颇为适宜。方中加苏叶，与黄连相配，构成苏叶黄连汤，止呕效果更佳。
      【例二】合小陷胸汤治胃脘痛
        骆某，男，46岁。2013年8月30日初诊。患者上脘痛，按之尤甚，泛泛吐酸水，卧则舒服，劳动则有感觉。前几天大便2一3天一次，近二天正常。舌淡苔薄罩微黄，脉浮大软缓。此劳力伤阳，木来犯土，胃失和降。治当两和厥阴阳明。处方:
        党参15g，法半夏15g，获苓15g，黄连6g，吳茱萸2g，瓜蒌皮10g，蒲公英15g，生麦芽20g，黄芪15g。三剂。
        8月31日，骆某领一人来治膝关节痛，说他刚服一剂即什么感觉都没有了，余嘱他一定要服完三剂。
        12月11日二诊:患者胃有几个月未痛，前几天胃痛又发，曾在外地诊治，药用藿朴二陈之类，痛更甚，今仍请余诊治。患者中脘压痛，食入则胀，舌红苔水黄，脉浮缓少力。肝气郁结，中焦湿热阻滞。治当疏肝理气，清利湿热。处方:
        柴胡10g，制半夏10g，陈皮10g，太子参10g，瓜蒌子皮各10g，谷麦芽各10g，黄连3g，黄芩6g，干姜6g，炒白芍12g，炒枳壳6g。四剂。
        12月16日三诊:胃已不痛，但重按仍痛。咽中沽沽如水泛。舌红苔根黄，脉浮大少力。中虚湿热未净。
        前方加茯苓15g。四剂。
        按:患者初诊脘痛按之尤甚，此乃水热互结之症，而脉浮大软缓，是“ 男子脉大为劳”之症，且卧则舒，劳动则有感觉，亦是中虚之象。故于清利湿热方中酌加参、芪收效明显。二诊易医，不知患者有虚实並存，寒热错杂，水热互结之病机，不能抓住主要症状、辨明脉象，立方当兼顾并有侧重，徒以藿朴二陈之类香燥克伐之品，症状不好反剧，且又增食入阻胀之肝气郁结症状，故于清利湿热郁结方中，加四逆散以舒肝和胃。
      【例三】合三仁汤加减治胃脘痛
        吴某，男，44岁。2011年10月23日初诊。患者胃脘痛，嘈杂，下半夜尤甚，时呃逆。便稍溏。西医诊为糜烂性胃炎。舌淡苔黄腻，脉濡数。脾虚湿热困中，治当建脾化湿清热。处方:
        藿香6g，佩兰6g，杏仁6g，生苡仁15g，制半夏12g，陈皮10g，蒲公英15g，黄连5g，炒黄芩10g，干姜8g，太子参10g，炒白术10g，炒枳壳6g，白花蛇舌草15g，炒楂麵各10g。五剂。
        10月30日二诊 : 脘已不痛，下半夜亦不觉嘈杂。舌淡红苔白微黄，脉浮濡稍数。中脘湿热清而未净。
        前方续服五剂。
        按: 本案患者胃病以嘈杂为主要症状，嘈杂大多偏热，治宜辛开苦泄，半夏泻心汤或左金丸之类。舌淡便溏为脾虚湿盛，苔黄腻脉濡数是湿热明征。方中藿香、佩兰芳香化浊，三仁宣化湿邪，半夏泻心汤合积术丸加减，其中黄芩配半夏，干姜配黄连，为苦降泄热，辛开消痞之法，而参、术之益气健脾，积壳、楂曲之行气导滞，于寒热虚实夹杂之胃病最为适宜。
        《伤寒论》用半夏泻心汤原治“ 心下痞”，痞是不痛的，余临床移用治脘痞且痛证，屡用有效，辨证关健是脉濡数、舌苔黄腻。
      【例四】合三仁汤、苇茎汤加减治失音
        荀某，男，59岁。2014年2月16日初诊。患者南京人，感冒喝大量生姜汤后，致声音不出，中西医治疗月余，少效。乃在同伴陪同下驱车请余诊治。余诊其脉右沉小滑，左沉弦缓，咽部红，舌淡苔黄腻。大便正常，小便黄。断为肺胃蕴热，湿浊壅滞。治当清肺化浊。处方:
       藿香10g，佩兰10g，杏仁10g，生苡仁30g，蔻仁3g，法半夏10g，黄连5g，黄芩8g，瓜蒌子10g，冬瓜子30g，桔梗10g，芦根15g，滑石12g(包)，赤茯苓15g。七剂。
        2月25日二诊: 患者声音已出，只觉头微昏，咽部不红但觉有痰，大便稀，小便黄。舌质淡红，苔薄净。治当减苦寒药，从宣肺化湿开音入手。
        桔梗12g，甘草6g，木蝴蝶4g，法半夏10g，瓜蒌皮10g，冬瓜子15g，生苡仁15g，杏仁10g，藿香6g，佩兰6g，胖大海10g，茯苓15g，薄荷6g。五剂。
        附记：3月5日接荀电话，说话已如常人。嘱其以胖大海、桔梗、玉蝴蝶三药泡茶饮。
        按：本案患者感冒服姜汤，若属风寒尚能祛寒，若属风热，则为火上添油。因姜性热，与体内素蕴之湿邪相合成湿热蕴肺，肺窍阻塞，肺气壅遏不得宣畅，会厌开合不利，声音难出，此即叶天士所谓“ 金实不鸣” 也。患者咽红、苔黄腻，此乃中焦湿热熏蒸上焦，治当清热化湿，佐以宣肺开音，方用苇茎汤清上焦肺火，半夏泻心合三仁汤加减清中焦湿热，胃中湿热清则肺火消，肺火消则音开，此乃治病求本之法。
      【例五】合小柴胡汤加味治胃病
        刘某，男，60岁。2021年1月4日初诊。
        患者每晚九点以后或午夜一点以后，口中出血，紫溜溜的，半小时后结束。咽喉至舌尖处发麻，火辣辣的刺痛，如盐渍一般难受，食物顺畅。五官科检查，口腔及咽喉正常。服消炎药无效。纳可，大小便正常。舌暗红苔薄有裂纹，脉右弦缓左关弦滑。此乃少阳郁火犯胃伤络，胃失和降。处方:
        党参15g，黄连8g，炒黄芩15g，姜半夏15g，干姜10g，生甘草6g，大枣6个，煅瓦楞子30g(先煎)，柴胡15g，吴茱萸3g，乌贼骨15g，丹参15g，桔梗10g，仙鹤草15g，白及10g，川贝母10g，三七粉3g(冲)。 五剂。
        1月9日二诊:前方服一剂后即能安睡，无出血和麻辣感，五剂服完后，诸症全消，唯只有点嗳气。
        前方加旋覆花10g(包)。五剂。
        按：本案患者口腔出血，可能是牙龈溢血，晚九点或夜一点以后，人睡不觉，醒来后血现紫色。牙龈为阳明经所过，有时间节律是少阳病征，故病在少阳阳明。咽中火辣辣如盐渍难受，此为卧时胃酸返流，刺激食管所致。治当清泄少阳阳明郁火，佐以和胃降逆。
        案中用半夏泻心合小柴胡汤加减以清热利湿，和胃降逆，瓦楞子、乌贼骨配左金丸以抑肝制酸，白及、三七、仙鹤草以止血化瘀。有研究认为，白及配三七在治疗慢性糜烂性胃炎方面可与雷贝拉唑和铝碳酸镁的疗效相媲美，无论是改善腹痛、腹胀、嗳气等这些临床症状，还是从病理变化，都有优势。因此，中医治病不仅要求使用的方剂能对证，还要求加减的药物能对症，前者要求辨证准确，后者要求对症明确。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-17 21:29
                        烏梅丸証案五例
        一、概述
        烏梅丸出自张仲景《伤寒论》，由烏梅、细辛、干姜、当归、附子、蜀椒、桂枝、黄柏、黄连、人参组成。功用温脏安蛔。主治蛔厥，烦闷呕吐，时发时止，得食即呕，常自吐蛔，手足厥冷，腹痛时作，兼治久痢。
        方中乌梅酸能制蛔;  蜀椒、细辛辛能驱蛔，且治脏寒;  黄连、黄柏苦能驱蛔。柯韵伯说: “ 蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下。”本方不仅苦辛酸俱备以驱其蛔，且配伍姜、桂、附子温脏祛寒以安其蛔，人参、当归补养气血，以扶其正，寒热并用，邪正兼顾，对于蛔厥证属寒热错杂而正气虚者，此方甚为适合。
        厥阴内寄相火，阴中有阳，及其为病，每厥热相兼，寒热错杂。同时风木之病，常影响中土，因而出现消渴、蛔厥、腹痛、呕吐、下利等证，即《伤寒论》所谓“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。总之，厥阴病是寒热错杂，土虚木克，因此，烏梅丸一方亦寒热并用，土木两调，邪正兼顾。
        通过历代医家的不断实践，乌梅丸的应用范围有了很大的拓宽。这种拓宽运用，一方面是对《伤寒论》经文诠释的加深，另一方面是药理研究的成果。乌梅丸有抗菌和杀病毒的作用，尤甚对痢疾杆菌效果明显; 治蛔厥，是因其有抑制蛔虫活动的作用，使其失去附着肠壁的能力，故现代常用本方除治疗胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻、多种慢性肠炎外，还用来治疗慢性胃炎、胃溃疡、胆囊炎、胆石症、神经官能症，甚至用来治疗哮喘、皮肤病等。
        二、案例
      【例一】合痛泻要方加味治慢性肠炎
        佘某，女，52岁。2018年5日19日初诊。患者患慢性肠炎已十多年，曾求治中西医无效，已丧失信心。现腹一痛即欲如厕，泻稀粪，无臭无冻，日2一3次不等。纳可。舌暗红少苔，脉弦数。此肝脾不和，木强土弱，寒热错杂于肠道。处方:
        乌梅12g，细辛5g，肉桂6g，黄连6g，炒黄柏10g，蜀椒4g，干姜10g，党参15g，当归12g，附子8g，肉豆蔻15g，陈皮10g，炒白术15g，炒白芍15g，防风7g，诃子10g。五剂。
        5月25日二诊 : 上药刚服一剂腹即不痛不泻，五剂服完，几无任何不适。现唯觉口有点苦。
        原方续服五剂。
        按: 乌梅丸，《伤寒论》条文中有“ 又主久痢”  的论述。这种久痢就是慢性肠炎，其特点是时间久，出现肝脾不和，寒热错杂的证状，且多有一痛即泻的感觉，有的人还伴有胃病，出现嗳气、脘胀、吞酸等证状。乃因湿热蕴伏肠胃，加之劳累饮冷，脾阳受伤，遂成寒热错杂、虚实并见之证。我常与痛泻要方合用以抑肝扶脾，虚实并治，使寒热两除，气调血行。方中诃子配黄连，是据贾福华氏经验：解毒涩肠止泄痢，尤对小儿泄痢，有益无害。
      【例二】合生脉饮治久痢
        陈某，男，70岁。2020年5月19日初诊。患者腹泻已有多年，久治不愈。不能吃生冷和荤腥食物，食则脘胀，胀则泻，服肠炎灵则止，手冷，脐周隐痛。有肺气肿，动则气喘。舌暗红苔根黄，脉浮数时一止。脾肾虚寒，肝肺积热。治当温脾肾、清肝肺，佐以养心。处方:
        乌梅10g，细辛3g，肉豆蔻10g，肉桂5g，黄连6g，炒黄柏10g，川椒4g，炮姜10g，党参15g，附子8g，当归10g，五味子10g，炒白术10g，麦冬10g。五剂。
        5月27日二诊: 药后不但腹已不泻，而气喘亦有好转，唯咽中有痰欲咳，手足抽筋。
        前方去麦冬，加桔梗10g，白芍15g，甘草6g。五剂。
        按：本案患者腹泻，不能吃生冷食物，手冷腹胀，显然脾阳不足; 动则气喘，乃肾阳亏虚不能纳气之证; 而苔黄脉数，又是湿热蕴伏其中，证見寒热错杂，虚实并存，故治以乌梅丸清上温下。肺与大肠为表里，清肺即所以清大肠; 土能生金，肾能纳气，脾肾阳旺则肺气可充，肾气得纳; 肠清则泻止，气纳则喘平，此所以乌梅丸不但能治下利，且可治哮喘之疾，实乃太阴阳明两调之方。柯韵伯说：“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂。”
        本案患者有肺气肿证，用乌梅丸可止泻、平喘，一举两得。方中细辛、川椒、桂枝温肺散寒，当归、甘草补血止咳，黄连、黄柏清上焦之肺热，干姜、附子温下焦之肾阳，而乌梅一味，酸敛定喘，如此正气可充，病邪可退，哮喘可平。初诊加麦冬、五味子，是合生脉饮，清肺宁心；二诊加桔梗，是咽有痰而难咯；加芍药、甘草，是缓解手足痉挛。中医治病，能随证加减用药，则收效更捷。
     【例三】合四逆散、薏苡附子败酱散加味治腹痛
        陈某，女，62岁。2019年2月18日初诊。患者脘部连右下腹痛，腹中(脐周)按之筑筑跳动，亦痛。睡后能痛醒，头昏。这两天大便多，稍溏，一痛即欲解。舌偏淡苔薄白，脉沉弦。肝脾不和，肠胃寒热积滞。治当调和肝脾，温脏寒、清积热。处方:
        烏梅15g，细辛5g，肉桂5g，黄连6g，黄柏10g，蜀椒5g，干姜10g，党参10g，当归10g，附子10g，炒白芍15g，炙甘草3g。五剂。
        2月24日二诊: 药后腹痛减轻，不再睡后痛醒，但按之仍痛，右胁下隐痛。
        前方加柴胡12g，炒枳壳10g，川楝子10g，延胡索10g。五剂。
        3月21日三诊: 腹痛大减，但脐边按之仍有大动脉筑手感，重按疼痛，怕冷，大便日1一2次，有时不成形。
        前方附子、干姜各加至15g，再加炒白术15g，吴茱萸6g，制大黄6g，败酱草15g，薏苡仁30g。五剂。
        3月15日四诊:  前方服后，腹已不痛，自已用手按之亦不痛，大便成形。最近拆屋，忙得顾不上烧煮，吃冷食，脘腹又觉不舒，胀满矢气多，怕腹痛再发，赶紧来开药吃。
        原方去川楝子、玄胡索，加陈皮10g。五剂。
       按：烏梅丸不但能治久痢，且能治腹痛，此腹痛病在厥阴阳明二经，即叶天士所谓“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”。他据此创泄木安土的治法，用甘以理胃，酸以治肝，方中或烏梅人参相配，或芍药、甘草同用，真可谓承前人之经验，启后人之思路。
        本案患者之腹痛即本此理用乌梅丸合芍药甘草汤，泄木安土，和里止痛。三诊因有胁痛，故合大黄附子汤；又因按之则痛，知实邪未去，又合薏苡附子败酱散。多方合用，清厥阴之伏热，温太阴之伤冷，清温结合，通补兼施，终愈顽疾。
      【例四】合四神丸、痛泻要方治腹泻
        曹某，女，76岁。2020年11月19日初诊。
        腹泻已二个星期，一日4一5次，上午次数多，下午少，矢气多，臭味不大，腹时隐痛。汗多，晨起口苦，食欲差，睡眠差。舌淡苔薄白，脉沉细。处方:
        烏梅15g，细辛3g，肉豆蔻10g，肉桂5g，黄连6g，黄柏10g，川椒5g，炮姜10g，党参15g，附片8g，当归10g，诃子10g，建曲10g，焦山楂10g，陈皮10g，炒白芍10g，炒白术10g，防风6g，补骨脂10g，炙甘草6g。三剂。
        11月20日二诊:前方服后腹泻腹痛已愈，唯食欲不佳。
        前方加生麦芽20g。三剂。
        按:患者曾因结肠肿瘤手术，病理化验未找到癌细胞。这次患腹泻，又去南京某医院检查，未见异常，建议中药治疗。
        证见腹泻为脾胃虚寒，而口苦亦为肝胆湿热，故治以烏梅为君，黄连、黄柏、川椒、干姜、肉桂、附子连用，酸辛与苦降、辛开与温补、相辅相成以治寒热错杂之证。合四神丸以温助脾肾之阳，四逆散以抑肝和胃，此遵仲景“对于病机错综之证必施错综之药”之旨。
      【例五】合四神丸、葛根芩连汤、痛泻要方加减治久痢
        丁某，女，65岁。2020年11月28日初诊。
大便红白冻，白冻多红冻少，已三年之久。久治不愈。今晨解冻特别多，先解冻后粪便，但难解，左少腹痛。舌红少苔，脉沉迟。处方:
        烏梅10g，细辛3g，肉桂6g，黄连6g，生黄柏10g，川椒5g，炮姜15g，党参15g，附子10g，当归15g，陈皮10g，炒白芍12g，防风6g，炒白术10g，煨葛根10g，炒黄芩6g，炙甘草5g，补骨脂10g，肉豆蔻10g。五剂。
        12月11日二诊:药后大便已成形，无红白冻，唯左侧少腹仍隐痛。
        前方加木香3g。五剂。
        按:患者从事养殖鱼虾之业，成年累月在湖边忙碌，夏则湿热蕴伏，冬则寒冷伤阳。且患痢已三年之久，从其痢有赤白，知寒热错杂;白多红少，脉沉迟，知寒多热少; 而舌红少苔，又为久痢阴伤。
        乌梅丸本为温脏安蛔治寒厥之剂，温脏寒为主，清湿热为辅，今加补骨脂、肉豆蔻以助温太阴少阴之寒，加葛根、黄芩成葛根芩连汤以清泄手足阳明之热，四逆散以培土抑木，而葛根、芍药二味养肝胃之阴且可制热药之刚燥。二诊加木香，与黄连构成香连丸，是慢性肠炎常用药。故处方用药不得不全面考虑，寒热比例配伍恰当，方能收到理想的效果。
      

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-18 22:05
                         小建中汤证案二例
        一、概述
        小建中汤出自张仲景《伤寒论》，由芍药、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖组成。功用温中补虚，和里缓急。主治因中焦虚寒，肝脾不和而出现的腹中拘急疼痛，喜温喜按;  因脾胃不健，营卫不和而出现的虚劳发热;  因阴阳两虚，营卫不足而出现的心悸虚烦。采用此方缓中补虚，甘温除热，两调营卫。
        小建中汤是桂枝汤倍芍药君饴糖组成。方中饴糖配桂枝，辛甘化阳，温中补虚;  芍药配甘草，酸甘化阴，缓急止痛;  生姜配大枣，辛甘相合，调和营卫。六药组方，温中补虚缓急之中，蕴有柔肝理脾，益阴和阳之意，俾中气足，营卫调，气血生化有源，此即方名 “ 建中"  之意也。
        方中加黄芪，即黄芪建中汤，治虚劳里急，诸不足，加黄芪是增强补虚益气作用。方中加当归，即当归建中汤，治产后虚嬴不足，腹中疞痛不止，加当归侧重于补血和血。如劳损久病，阴阳两虚者，二方亦可合用。
        二、案例
      【例一】合理中汤、香砂六君子汤加减治小肠粘连
        余某，女，61岁。2015年7月12日初诊。患者面色欠华，脘部胀满疼痛，食后尤甚，立则甚而卧则减，以手按之痛亦减，得热减，性急时加重。每于劳累或饮食不慎时发作。舌淡苔薄白，脉弦缓。此乃脾胃虚弱，寒滞中焦，升降受阻，气机不利。拟益气健脾，温中理气，缓急止痛。处方:
        炒白芍20g，肉桂6g，炙甘草5g，干姜8g，大枣6个，炙黄芪15g，太子参15g，炒白术10g，陈皮10g，法半夏10g，茯苓10g，元胡索10g，佛手10g，木香3g，砂仁3g(后下)。三剂。
        7月15日二诊 : 上方服第一剂后，即觉十分舒服，呼呼大睡。服完三剂后，脘部不胀不痛。
        原方去玄胡索，加谷麦芽各15g。三剂。
        附记: 本案患者曾患过急性胰腺炎，治愈后未及一年又发作，又治愈。后又发作数次，诊断为小肠粘连，均住院治疗而愈。今天已是第四次发作。经服中药后，患者腹痛一直未发。
        按：本案患者发作时，腹中切痛，十分痛苦。余据其脘虽胀满，却喜按；腹虽切痛，却喜温，断为脾虚中阳不足，肠寒络脉痉挛。腹痛喜按喜热，立甚卧减，证属虚寒。多因脾阳不运，脏腑虚而有寒; 气血不足，脏腑失其温养。虚则补之，寒者热之。治以小建中汤温中补虚，缓急止痛; 理中汤、香砂六君子汤温运脾阳，理气和胃。如此，虚得温补则络和，寒得温散而痛止。
        严格说，三方在温中补虚方面还是有区别的。理中汤乃中阳虚而兼寒湿，治以温燥；香砂六君汤是气虚生寒，所谓“气不足便是寒“，又兼痰湿，治以温补；而小建中汤则属中阳虚兼营阴弱，治以温润。三方合用，贵在加减有法，在补益之中，加通调气血、和中理气之药，使补而不壅，温而不燥，通不伤正，即叶天士所谓通补之法也。
        【例二】合四逆散、薏苡附子败酱散加味治腹痛
        李某，女，57岁。2021年3月20日初诊。大肠瘜肉手术后，脐左连少腹时发疼痛，食入痛甚，大便解后则轻松。晨起口苦，大便时溏时结。脉沉弦紧，舌淡少苔。胃镜检查 : 慢性胃炎。此中阳不足，肝脾不调，寒积热郁气滞。处方:
        柴胡15g，炒枳壳15g，炒白芍30g，桂枝15g，干姜10g，炙甘草6g，大枣10个，生苡仁30g，败酱草15g，附子8g。三剂。
        3月25日二诊:药后疼痛次数和程度都大大减轻，唯左胁下按之仍痛。
        前方附子加至15g(先煎)，加制大黄10g，细辛4g。五剂。
        4月1日三诊:脐左连少腹已不痛，但时坠胀，左胁下时有不适，大便稍溏。
        前方去大黄，加白术10g。五剂。
        按:  本案患者手术后脐左连少腹疼痛，食入尤甚，便解得松，脉沉紧，显然寒积厥阴阳明; 而晨起口苦，又兼少阳郁热不清。小建中汤温中焦之虚寒，四逆散散厥阴之气滞; 而用薏苡附子败酱散者，是温经而清郁热，使寒热平调而错杂之邪得祛。
        薏苡附子败酱散原为排脓消肿之剂，治肠痈内脓已成，身无热，皮肤甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，脉数者。余临床用治兰尾炎与大黄牡丹皮汤合用，附子用小量，主要取其辛热以行郁滞之气，对素体偏于阳虚患者颇为适宜，还移用此方治腹部炎性疼痛，效果亦很好。
        本案患者出现左胁下按之痛，乃寒积滞于脉络，非温不能祛其寒，非下不能去其积，故二诊加大黄细辛成大黄附子汤以温经散寒，通便止痛，以此方对胁下或腰胯偏痛尤佳。大黄性虽苦寒，与桂附姜辛等大队温热药同用，则寒性散而走泄之性存。三诊见大便稍溏，故去大黄加白术。只有随证加减，对症用药，收效才能明显。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-19 21:34
                         定风丹证案四例
        一、概述
        定风丹出自李可老中医的经验方，由何首乌和白蒺藜二味药组成。主要有滋养肝肾.，烏须发，定眩晕，养血祛风止痒的作用。方中制首乌补益精血，治肝肾不足，精血亏虚而致之头晕眼花、腰膝酸软、须发早白;白蒺藜平肝疏肝、祛风明目，用于治疗肝阳上亢之头痛眩晕，常与潼蒺藜合用，有协同作用，还可与蝉衣、僵蚕、荆芥、防风等同用，以治疗风疹搔痒。
        李可老中医还用此方加味组成一个治疗多种皮肤病的名方，名“烏蛇荣皮汤"，方药组成如下：
        定风丹60g，生地黄30g，当归30g，赤芍15g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，桂枝10g，炙甘草10g，大枣30枚，生姜4片，丹皮15g，紫草15g，白鲜皮30g，烏稍蛇30g。
        此方是由定风丹合桃红四物汤、桂枝汤加味组成。方中定风丹滋补肝肾、祛风止痒，桃红四物合桂枝汤养血活血，调营卫祛风邪，丹皮、紫草、白鲜皮凉血解毒、祛风止痒，而妙在烏稍蛇一味，追风通络止痉，对诸风顽癣，隐疹麻风等皮肤顽疾均有较好疗效。
        这里要注意的是，李可的定风丹与张锡纯《医学衷中参西录》中所创的定风丹不一样。张氏定风丹是由乳香、没药、硃砂、蜈蚣、全蝎组成，有活血祛风通络作用，主治初生小儿绵风或惊风。临床应用，切不可混淆。
        二、案例
      【例一】合四物三色汤、脱敏灵治荨麻疹
        陈某，女，58岁。2016年7月11日初诊。患者全身泛发疹块，搔痒无度。曾在皮肤科治疗，药用氯雷他定等无效。特请中医治疗。舌淡红苔薄白，脉浮稍数。处方:
        荆芥10g，防风10g，蝉衣6g，浮萍6g，川芎8g，赤芍15g，地龙10g，黄芪20g，珍珠母30g(先煎)，白鲜皮15g，生首乌30g，白蒺藜15g，生地黄15g，当归15g，苏叶6g，生甘草5g。七剂。
        8月16日二诊: 药后疹消，未发作。怕复发，再服五剂巩固。
        按:  荨麻疹是一种变态反应性疾病，与中医的痒风相似，多因血虚风燥、肌肤失养或因风湿蕴于肌肤不得疏泄所致。方中用四物汤养血行血祛风，所谓“治风先治血，血行风自灭”；三色为生黄芪、生首乌、白蒺藜，合荆芥、防风、生甘草，有补气养血，祛风止痒的作用；而苏叶、浮萍、蝉衣、地龙有脱敏作用。用珍珠母，是因其配生首乌止痒效果很好，但须在辨证基础上重用。
      【例二】合四物三色汤加减治过敏性皮炎
        陆某，女，48岁。2016年4月25日初诊。
        患者面部出现红颗痒疹，连成一片，尤以两颊为多。唇周干燥搔痒。求治皮肤科无效。患者是教师，因影响面容，不能正常上课，故请中医治疗。舌红苔薄白，脉浮。此血热风毒之邪上袭阳明经。治当凉血祛风解毒。处方:
        制首乌30g，白蒺藜15g，蝉衣8g，僵蚕10g，生地黄30g，赤芍15g，当归15g，川芎6g，玄参30g，荆芥6g，防风6g，紫草15g，丹皮15g，金银花12g，白鲜皮15g，薄荷6g。三剂。
        4月28日二诊: 三剂服后，面部红颗痒疹已全显败象，不再搔痒。唯觉唇边干燥、毛剌剌如虫爬。
        前方加丹参30g，浮萍6g。三剂。
        按：患者血分有热，外受于风，治当凉血祛风。方中用定风丹合四物汤配玄参、丹皮、紫草以补血养血，凉血活血，加荆芥、防风、蝉衣、僵蚕、金银花、白鲜皮以祛风止痒解毒。
        皮肤病用虫类药有祛风止痒、化瘀通络、熄风解毒等作用，但有小毒，且性燥伤阴，临床应用可适当配伍养血滋阴之品，如生地、玄参、麦冬、胡麻仁之类。
      【例三】加味治颈椎间盘突出症
        薛某，女，41岁。2011年6月28日初诊。
        患者从事屠鹅之业，终日低头干活，颈项不舒，近日尤甚; 面浮胞肿，下脸瞤动; 舌淡红少苔，脉浮弦。CT检查: 颈椎间盘突出。肝肾亏损，气血不和。治当补肝肾壮筋骨，和气血。处方:
        熟地30g，菟丝子10g，仙灵脾10g，葛根40g，制首乌30g，白蒺藜15g，生黄芪20g，当归10g，威灵仙10g，干地龙10g，土鳖虫10g，自然铜4g，谷麦芽各10g。五剂。
        7月5日二诊: 前方服五剂后，颈部转动好得多，唯每做事汗多。舌淡有齿痕，脉浮弦。
        前方黄芪加至30g，当归加至15g，更加山萸肉15g。五剂。
        按:颈椎病多因肾气不足，外受风寒湿邪而致。由于督脉过颈，且督脉主一身之阳，若肾气不足，卫阳不固，风寒湿邪乘虚而入，以致气血运行不利，经络阻滞，出现颈项强直，牵引肩背和上肢不利，甚至麻木疼痛，治疗当补肾壮骨，活血祛风，使肾气充盈，骨骼坚实，脉络通畅，则邪去而疾愈。
        本案患者长期做低头活，伤及督脉，经脉瘀滞，加之过劳气血不足，故治疗以定风丹养肝熄风，熟地、菟丝子、仙灵脾，补肾壮骨，重用葛根通督脉，配威灵仙、土鳖虫、地龙、自然铜，活血通络，黄芪、当归补气和血，谷麦芽和胃，以防诸药伤胃气。
      【例四】合川芎茶调散加减治头痛
        赵某，女，82岁。2021年3月12日初诊。
        患者4天前出现头痛，前额尤甚，全身流走疼痛。正月发现舌头左侧痛。舌红苔白，脉浮弦稍滑。CT检查:1、两侧基底节区腔隙性脑梗死;2、老年性脑萎缩。此肝肾亏损，风邪入于太阳阳明经络，治当养肝熄风，祛邪通络。处方:
        制首乌30g，白蒺藜15g，蜈蚣2条，全蝎6g，生白芍30g，炙甘草6g，白芷6g，川芎12g，细辛3g，黄芩7g，当归12g，薄荷7g，羗活6g。五剂。
        附记:3月17日患者请人来门诊带配药，说前方服后诸症均大减，要求原方再抓五剂以巩固。
        按:本案患者头痛为肝肾阴血亏虚，内风夹外风扰动入络，经络阻滞不通。治当滋阴养肝，祛风通络。用定风丹养肝熄风，重用芍药配甘草以柔肝舒筋止痛，合止痉散熄风止痛。用川芎茶调散加减以疏风和络止痛。如此全面考虑，内风外风同治，故一诊即收显效。至于西医诊断的脑梗塞之类可以不考虑，只按中医辩证治疗即可。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-21 11:51
                         温胆汤证案九例
        一、概述
        温胆汤出自孙思邈《千金方》，由半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、枳实、生姜、大枣组成。主治胆虚痰热上扰，虚烦不寐，胆怯惊悸，或呕恶眩晕，癫痫等证。主要功能理气滌痰，和胃利胆。临床用于治疗属胆郁痰扰引起的多种疾病，如神经官能症，急慢性胃炎，梅尼埃氏综合征，失眠以及癫痫等。
        所谓胆郁痰扰证，多因素体胆气不足，加之情志抑郁，胆失疏泄，痰生内扰，胆胃不和所致。胆为清净之府，喜宁谧而恶烦扰，若遇邪扰而失宁谧，则心悸失眠，心烦易惊诸证生焉;喜柔和不喜壅郁，若遇情志不遂而痰气郁结，则胆胃不和，而呕恶痰诞，嗳气呃逆诸证生焉; 甚者痰浊上蒙，清窍不利，而头目眩晕，癫痫诸证生焉。
        本方配伍有道。半夏配竹茹，一温一凉; 均能化痰，一燥湿一清热; 均能止呕，一和胃一除烦。陈皮配枳实，亦一温一凉; 均能理气，一行滞一导滞; 均能化痰，一燥湿一除痞。佐茯苓健脾利湿，加姜枣调和脾胃，甘草调和诸药。正如汪昂所说: “如是则不寒不燥而胆常温矣。”(《医方集解》)方名温胆，实为清胆和胃，恢复少阳胆气之方。
        二、案例
      【例一】合小柴胡汤加减治耳鸣
        丁某，女，44岁。2015年5月31日初诊。患者耳鸣，额部昏重，眉毛上尤觉沉重，腿酸艰于行走。舌红苔黄稍腻，脉濡滑。湿困脾土，清阳不升，清窍不利。处方:
        生苡仁30g，六一散10g(包)，泽泻15g，法半夏10g，黄芩10g，石菖蒲6g，佩兰10g，杏仁10g，赤苓15g，炒白术10g，葛根10g，黄连5g，藿香10g，蔓荆子8g。五剂。
        6月18日二诊: 耳仍鸣，头昏眉重。五官科检查谓是分泌性中耳炎，予头孢等消炎药无效，精神上有了压力。肝胆郁热，痰浊上蒙。处方:
        制半夏12g，陈皮10g，赤茯苓15g，生苡仁30g，柴胡10g，炒黄芩10g，黄连5g，石菖蒲10g，炒枳壳10g，炒白术15g，泽泻15g，竹茹10g，炒白芍10g，鸡苏散10g(包)。五剂。
        6月26日三诊: 前用舒肝解郁，清泄肝胆湿热法，耳鸣大有好转，只在晚上睡觉过12点后，觉头昏，耳微鸣。腻苔已化，現淡黄薄苔，脉浮濡。
        前方加桑叶10g。五剂。
        按:    初诊方和二诊方虽都从湿热辩证，然侧重点不同。一重脾胃湿热，一重肝胆湿热。足少阳胆经湿热不清与足太阴脾经湿浊困阻，辩证不同，药亦有异。此湿热在少阳胆经，以耳部为胆经所过之地。若邪在脾经，当有脘痞腹胀便溏等可资辨证。喻嘉言所谓“ 不明脏腑经络，开口动手便错”，言不我欺也。
      【例二】合小柴胡汤加味治失眠
        胡某，女，64岁。2020年12月28日初诊。
        失眠已二个月，最近加重，一夜睡不到半个小时，卧时右侧睡舒服，左侧睡觉脘中跳动如盐渍难受，每跳即睡醒，不泛酸，时嗳气。有时下肢抖动后觉舒服。大便时干，时腹痛泻。舌红苔薄，脉弦缓。胃镜查:浅表性胃炎伴糜烂。此胃不和则卧不安，病在少阳阳明，柴胡温胆汤加减。处方:
        党参12g，大枣10g，干姜10g，夏枯草10g，姜竹茹10g，黄连6g，肉桂3g，吴茱萸3g，酸枣仁30g，夜交藤30g，陈皮10g，茯神30g，炒枳实10g，糯米30g(包)，   柴胡15g，黄芩10g，姜半夏15g，生甘草6g。三剂。
        12月31日二诊:前方服第一剂后即能入睡，三剂服完后，诸症均消失，左卧不跳，亦无醃渍感，下肢不跳，睡得很舒服。唯觉药后有点头昏。
        原方酸枣仁改成20g。五剂。
        按:患者说她善饮，每饮则八两至一斤，据此断为酒性入胆，饮邪为患。患者曾在他处治疗，以为心脏有病，然查心电图正常，服多种中西药无效。
        患者不能左卧，以肝气行于左，胆附于肝，酒性入肝胆，而脘中跳动如盐渍难受为胃酸泛滥浸蚀所致。余从胆胃不和论治，以柴胡温胆汤泄胆和胃；黄连配吴茱萸成左金丸，抑酸化饮；黄连配肉桂成交泰丸，交通心肾；以胃不和则卧不安，故又合半夏秫米汤，以糯米代秫米。方中加入夏枯草，与半夏合成对药，历代医家用治失眠有效，特别对肝阳偏亢、痰热内扰，兼有眩晕之失眠症。其机理依《医学秘旨》所云 “ 盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也。”故半夏、夏枯草二药的配伍顺应了天地间阴阳盛衰的自然规律，也暗合了人体营卫循行的节律，有引阳入阴，和胃安神的作用。余用温胆汤治失眠，每喜配入夏枯草。
     【例三】合酸枣仁汤、越鞠丸加味治失眠
        刘某，女，45岁。2015年9月15日初诊。患者失眠已二年多，每卧则胡思乱想，起来喝紅酒后始能入睡2、3个小时。不敢服艾司唑仑等安眠药，怕成瘾，只有在万不得已2、3晚不能入睡的情况下，才服1一2片。已易多个中医治疗，乏效。身困懒动，大便秘结。有过敏性鼻炎，每吹风则鼻塞，此是做汗疗后出来当风引起的。舌红偏暗苔薄，脉弦缓。肝气郁结，少阳胆经痰热郁滞。处方:
        制半夏15g，夏枯草15g，炒枳实15g，竹茹10g，白茯苓15g，化橘红8g，酸枣仁20g，知母10g，川芎6g，炒山栀10g，制香附10g，建曲10g，炒苍术6g，生甘草3g，辛荑花10g，苍耳子6g，决明子10g，炒白术15g。五剂。
        9月20日二诊: 药后失眠好转，不喝红酒已能入睡6个小时，入睡亦快，醒后亦能入睡。唯觉大便虽通却不太畅，身懒怕动，梦有时仍有，风一吹，印堂处微痛。肝胆不舒，痰热郁结，脾土湿困。处方:
        前方加白芷6g。五剂。
        按:   本案以温胆汤治失眠，其机理为七情内伤，胆气受扰，少阳之气失其升发调畅，胆汁失其清净宁谧，郁结生痰，陈无择所谓“脏气不行，郁而生涎”。心为痰扰，神魂外走，不得归窟则失眠多梦。配越鞠丸解郁结、清郁火，酸枣仁汤以清肝养神。
      【例四】合左金丸加味治吐血
        臧某，女，62岁。2017年9月22日初诊。患者每天清晨吐血，色如西瓜水; 胸中灼热，膻中穴处特别难受;  泛酸。胃镜检查: 慢性胃炎，大便化验正常。舌红苔薄干，脉浮弦缓。胆经郁火犯胃，灼伤胃络，胃失和降。处方:
        焦山栀10g，竹茹10g，法半夏10g，炒枳实10g，赤茯苓15g，黄连6g，吴茱萸2g，丹参15g，浙贝母15g，乌贼骨15g，瓦楞子30g(先煎)，仙鹤草15g，白及10g，北沙参10g，郁金10g，三七粉3g(冲)。
        9月27日二诊: 胸热泛酸均减，唯剑突处有点隐痛，每晨起来已不再吐血，然食多则脘阻。
        前方加蒲公英10g，砂仁3g(后下)。五剂。
        10月3日三诊: 诸证均消失，前方续服五剂巩固。
       按: 胃病患者出血，有吐血与便血之不同，以便血为多。吐血多由肝郁气逆，木火乘胃，久痛伤络所致，常用疏肝降气止血之剂。
       本案患者肝胆郁火犯胃，胃气上逆，食管络伤出血。治以温胆汤合左金丸清泄肝胆郁火，和胃降逆。尤妙在炒山栀一味，既可配浙贝母、瓦楞子、郁金以清肝火、化瘀热，又可配白及、仙鹤草、丹参、三七以止痛、止血。且山栀与黄连同用，为治胃热疼痛之主药，加吴茱萸之辛热为反佐，使寒凉药与郁热不相格拒，与乌贼骨、瓦楞子共凑制酸之作用。
      【例五】合左金丸加味治呕吐
        蒋某，女，48岁。2015年11月3日初诊。患者每吃饭则吐，尤其不能闻荤味。吐时腹泻，口苦。舌红苔厚腻灰黑，脉滑数。湿热困于中焦，胆热犯胃，胃气上逆。处方:
        藿香10g，佩兰10g，制半夏15g，竹茹10g，赤茯苓15g，陈皮10g，炒枳壳10g，苏叶3g，黄连6g，吴茱萸3g，黄芩10g，焦山楂15g，建曲15g，生苡仁20g，生姜二片。五剂。
        11月8日二诊: 药后每逢吃饭已不再欲吐，吐时腹泻亦无，已想吃饭，但不想吃的食物，看见仍想吐，仍不能闻荤味，口苦。舌红苔腻微黄，脉弦滑。
        前方加柴胡10g。五剂。
        11月13日三诊: 口已不苦，闻荤即吐亦好转。
        前方续服五剂。
        按: 本案患者是典型的“邪在胆，逆在胃"。胃气之上逆，缘于肝胆郁热之扰犯，脾胃湿热之困厄，脾不升清则泻，胃失和降则吐，口苦者，胆汁不循常道而逆袭也。方中藿香合佩兰，芳香化浊以止吐; 苏叶、吴茱萸配黄连为辛开苦降以止吐;黄连温胆汤为泄胆和胃止吐之良剂，二诊加一味柴胡，又含小柴胡汤意，其和解少阳、平降阳明、清泄湿热之用更强，故收效甚捷。
      【例六】合甘麦大枣汤加味治惊悸
        王某，女，53岁。2017年5月20日初诊。患者近来心悸不安，易受惊吓，夜寐梦多，性情急躁，一点不能生气，每一生气则心中跳动难受。舌红苔白，脉沉小滑。胆经痰热扰心，神浮不能归舍。处方:
        法半夏10g，陈皮10g，川贝10g，制南星10g，茯神30g，竹茹12g，炒枳壳10g，远志6g，龙齿30g(先煎)，石菖蒲10g，琥珀4g(冲)，淮小麦40g，炙甘草8g，大枣10个。
        5月25日二诊: 前方服后，心悸已觉好转，睡眠好转，梦亦减少。但见车子一过则心一惊，身觉一热，脾气仍大。
        前方加柴胡10g，黄芩10g。五剂。
        6月6日三诊: 心已不悸，见车至亦不惊，唯觉全身乏力。
        前方加太子参20g。五剂。
        按:   本案患者每一生气则心悸不宁，此乃肝郁化火，火生痰，痰扰心则心神不宁。化痰宁心，镇静安神，为治疗大法。故以温胆汤加制南星、川贝母、石菖蒲、远志 清泄痰火，龙齿、琥珀镇惊安神，甘麦大枣汤养心解郁。二诊加柴胡、黄芩，是又参柴胡加龙牡汤之意，如此合用，则痰热得清，胆府得净，心神得宁。
      【例七】合甘麦大枣汤加味治头重
        王某，女，56岁。2020年3月19日初诊。患者自觉头重往下沉，后头尤甚。不能睁眼看电视，看则目眩；坐公交车须闭目；怕吵杂声；易生气，曾因小孩哭喊声大生气而致咽喉嘶哑，现在咽部不舒；一饿即欲食，饿则心慌，得食则安；眠可，大小便正常。
        病起五、六年前，被人电动货车一吓，回来即不能食，以后住院治疗，虽能吃饭，但留下头往下沉压的感觉，十分难受，多医治疗无效。今年正月咳嗽，现已大好。舌淡苔薄，脉弦滑稍数。此为痰蒙清窍，神魂被扰。治当化痰清胆，宁心安神。处方：
        姜半夏15g，陈皮10g，姜竹茹12g，炒枳实10g，白茯苓15g，天麻12g，炙甘草10g，浮小麦50g，大枣15g，石菖蒲10g，郁金10g，川贝母10g，制远志8g，制南星15g。4剂。
        3月23日二诊：头重下沉感已大减，但仍不能看电视。怕吵好转，坐公交车能睁眼看。现在饿即觉咽部不适，这二天乏力。舌淡苔薄，脉弦滑。
        前方加太子参30g，合欢皮15g。五剂。
        按：中医理论有“ 怪病多因痰作祟” 之说，此痰乃无形之痰，并无实貭。本案患者因惊则胆气受伤，痰浊窃据，神魂不宁。胆经穴位，头部最多。头部清阳之所为痰浊蒙蔽而成云雾之乡。湿为重浊之邪，清阳被遏，故有头下坠感。治当化痰清胆。二诊加太子参和合欢皮二药，是根据朱良春经验，谓“意在益气和阴，舒畅心脉，令心气旷达，木气舒和。”
      【例八】合泽泻汤加味治项强眩晕
        史某，男，56岁。2018年2月27日初诊。患者头昏头晕，面红，目有红丝。颈项不利，卧须朝右，仰卧、朝左卧均不行。舌红苔薄，脉弦滑数。少阳胆经郁火生痰入络。处方:
        姜半夏10g，竹茹10g，天麻10g，茯苓15g，泽泻30g，白术10g，桑叶10g，茺蔚子10g，葛根40g，陈皮10g，白蒺藜15g，制首乌30g。三剂。
        3月4日二诊:诸证大减，唯耳后两筋不舒，全身乏力。此气虚经络失养。处方:
        黄芪30g，党参15g，炒白术10g，陈皮8g，炒枳壳10g，炒白芍15g，葛根30g，天麻10g，川芎10g，丹参15g，白蒺藜15g，制首乌30g。三剂。
        3月16日三诊:药后觉非常舒服，唯颈项仍有点强，风池穴按之则舒，有酸溜溜的感觉，目仍有少许红丝。舌淡红苔薄白，脉浮小弦。风邪入络祛之未尽，筋脉不舒。处方:
        桂枝12g，生白芍20g，炙甘草6g，葛根30g，全蝎6g，蜈蚣2条，羌活8g，白蒺藜15g，制首乌30g，大枣5个，生姜2片。三剂。
        按: 眩晕的发作有多种原因，或因虚，或因痰，或因火，所谓“ 无虚不作眩，无痰不作眩，无火不作眩”。根本一点在“ 虚”字，由虚生痰，或肾阳虚，脾失健运，痰湿由生; 或肾阴虚，五志过极化火，津液煎熬成痰。痰既成则随气升降，无处不到。
        本案患者头昏目眩，颈项不利，是脾虚不能运化水湿，面红目有红丝，兼有肝胆火郁。痰饮生而上蒙清窍，清阳不升，阻滞经脉，经脉失养。当治以温胆汤化痰清胆火，泽泻汤以蠲饮。二诊以益气健脾为主，佐以熄风通络，是乃治病求本之法。
      【例九】合半夏白术天麻汤治旋晕
        李某，女，35岁。2020年5月20日初诊。患者头痛旋晕，头重脚轻，泛泛欲吐。胸闷气短，嗳气。左肩痛、抬起困难，耳鸣，眠差。舌偏淡苔白，脉弦滑。处方:
        天麻15g，制半夏10g，炒白术10g，炒枳实10g，姜竹茹10g，茯苓15g，泽泻30g，旋覆花10g（包），太子参15g，炒白芍15g，葛根30g，丹参30g，制首乌30g，白蒺藜15g，枸杞12g，菊花10g，桑叶10g。五剂。
        5月27日二诊：药后诸证均除，已无所苦。唯经来量少，腹不痛。平素心情抑郁，心烦欲哭，无端发怒，怒后反悔，躁时扯头发。食入脘胀，矢气臭。舌红少苔，脉沉细弦滑。此肝火郁结，阴虚脏躁之症。处方:
        丹皮10g，炒山栀10g，柴胡12g，黄芩10g，法半夏10g，当归10g，炒白芍12g，炙甘草10g，浮小麦40g，大枣15g，川芎10g，香附10g。五剂。
        6月3日三诊：药后自觉舒畅，已无心烦欲哭的念头。
        原方加合欢皮10g。五剂。
        按：眩晕一证，《临证指南医案》总结叶天士的治法，认为：眩晕乃“肝胆之风阳上冒”，其证有夹痰、夹火、中虚、下虚之别，治法亦有治胃、治肝之分。本案患者因忧思劳倦伤脾，健运失职，水湿停聚而生痰；又因肝气郁结化火，灼津生痰，清窍被蒙，眩晕乃生。故初诊以治胃为主，治胃即清化痰饮，佐以滋养肝阴，故以温胆汤合半夏白术天麻汤化痰而清理阳明；定风丹加枸杞、菊花以养肝熄风；泽泻汤以化饮，丹参、葛根以祛瘀通脑络。此治胃兼治肝也。二诊患者经期适至，量少而出现脏燥症状，属肝郁化火生痰，治当清泄肝胆郁火，熄风化痰，养心安神，故以丹栀逍遥合甘麦大枣汤加减。此治肝兼治胃也。余治眩晕从肝胃论治，化痰与养肝熄风同施，孰主孰次，依病情而定。
      

---

作者: 武极    时间: 2021-6-21 12:25
已易多个中医治疗，乏效。

---

作者: 武极    时间: 2021-6-21 12:32
按：中医理论有“ 怪病多因痰作祟” 之说，此痰乃无形之痰，

中药痰症状对应有结构及人体微观物质变化。

---

作者: 武极    时间: 2021-6-21 12:36
舌淡苔薄，脉弦滑稍数

并不就说明有痰。

头重往下沉
可能是湿。

半夏化痰去湿

---

作者: 武极    时间: 2021-6-21 12:46
山栀治热病虚烦不眠，黄疸，淋病，消渴，目赤，咽痛，吐血，衄血，血痢，尿血，热毒疮疡，扭伤肿痛。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-22 23:07
              (黄芪)生脉散(饮)证案十三例
        一、概述
        生脉散出自李东垣《内外伤辨惑论》，由人参、麦冬、五味子组成。主要功能是益气养阴，生津敛汗。主治热伤元气，阴液耗损，或久咳肺虚，而見体倦多汗，口渴气短，咳嗽少痰，脉来虚弱之证。今人多加黄芪并改成汤剂，成黄芪生脉饮，有益气通脉，养阴强心的作用，广泛用于心血管疾病。
        中医认为心脏发病的主要原因是心之气阴两虚，心脉痹阻，因此益气养阴，活血通脉是治疗大法。方中重用黄芪，大补宗气，使气能生血，贯注心脉，被称为“气中之血药”。药理研究证实: 黄芪对正常心脏有加强其收缩、扩张血管、改善微循环的作用。人参大补元气，对于心脏的作用，正如宋淑兰所说: “可谓高他药一筹。就其治疗脉律异常而言，不仅能使脉数变慢，也可使脉缓变快，还能使脉律不齐得到恢复。这是任何一种中西药物所无法与之媲美的。”药理研究证实: 人参有强心、抗心肌缺血、扩张血管和降压作用。麦冬甘寒，清热养阴。药理研究证实:麦冬能提高心肌耐缺氧能力，增加冠状动脉流量。五味子酸涩，敛肺滋肾。药理研究证实: 五味子能增强机体对非特异性刺激因素的应激能力，增强肾上腺皮质功能，是一味强壮药。三药合用，益气养阴，补肺强心。正如《删补名医方论》所说: “是方君人参以补气，即所以补肺; 臣麦冬以清气，即所以清肺; 佐五味以敛气，即所以敛肺。…一补一清一敛，养气之道备矣。名曰生脉，以脉得气则充，失气则弱。”
        二、案例
      【例一】合玉屏风散加味治气喘
        华某，女，74岁。2011年3月25日初诊。患者夙有气管炎，近来走路气不接续，全身有颤抖的感觉，偶有咳嗽，晚上睡下来觉心悸，食少，口干，小便频数，大便正常。舌淡暗苔薄黄，脉沉细稍数。心之气阴两虚，肺经郁热不清。处方:
        生晒参6g，生黄芪15g，天麦冬各10g，五味子6g，浙贝母10g，瓜蒌皮10g，丹参15g，山萸肉15g，北沙参15g，生龙牡各30g(先煎)。
        3月29日二诊: 气喘、口干大减，心仍有点慌，觉脑后有风(怕风)，舌中心有淡黄苔，脉细但较初诊时稍有力。处方:
        生黄芪20g，炒白术10g，防风8g，生晒参6g，北沙参15g，麦冬10g，五味子10g，山萸肉15g，玉竹10g，丹参15g，淮小麦30g，炙甘草5g。五剂。
        4月6日三诊:患者在她女儿陪同下来诊，云其喘悸诸证均已大好，她女儿要求原方再服五剂。
        按:  本案因肺经有郁热，故初诊以浙贝、蒌皮以清之; 全身觉颤抖，是心神不宁，心气浮越，故以龙牡以镇之，五味、萸肉以敛之。二诊时，因患者怕风，故加玉屏风以固卫。加淮小麦者，以其能养心安神。《灵枢. 五味》云:“ 心病者，宜食麦。”余治心疾喜用之。
      【例二】合桂枝汤加味治房性早搏
        吴某，女，50岁。2017年1月4日初诊。患者心悸，尿频。舌红苔薄，脉弦结代。心电图: 1、窦性心律; 2、房性早搏(呈三联律)。营卫不调，心气亏损。处方:
        生黄芪30g，丹参30g，五味子10g，淮小麦30g，黄精30g，生白芍10g，桂枝10g，麦冬10g，炙甘草10g，生晒参15g，红枣10个，生姜2片。十剂。
        2月6日二诊: 心悸已大有好转，小便亦不频数，因怕吃中药，没有来继续治疗。今晨起来觉心中难受，胃部不舒，手冷。舌红苔薄白，脉沉缓弱。
        前方加甘松10g。十剂。
        2月16日三诊: 心悸、手冷诸证均已消失，自觉无任何不适。心电图:1、窦性心律;  2、室上性早搏。因要外出打工，前方改颗粒剂十剂。
        按:  《难经. 十四难》云: “ 损其心者，调其营卫。”故心脏虚损之疾病多从调和营卫考虑，用桂枝汤加减。这是因为营气和卫气同起于中焦脾胃，营行脉中，卫行脉外，“营卫者，血之所充也，” “心者，营卫之本。”可见营卫与心关系密切。用黄精者，象人参一样，黄精可调心律不齐，即可使心率快者缓，也可使缓者快。用甘松者，以甘松能醒脾健胃，亦能调治心律失常。
      【例三】合桂枝汤加味治冠心病搭桥手术后
        楊某，男，61岁。2016年4月6日初诊。患者冠心病搭桥手术后已二年，恢复很好，血压正常，胸闷气短诸证均无，医生和病人自己都认为手术很成功。然而近来渐觉身体虚弱，上楼梯气喘吁吁，动则汗出，胸部时有隐痛。服西药不见减轻，乃求中医治疗。舌偏淡苔薄根稍厚，脉浮缓。心伤营卫不调。处方:
        太子参20g，淮小麦50g，炙甘草6g，红枣10g，炙黄芪15g，桂枝6g，炒白芍10g，生晒参10g，三七粉3g(冲服)。十剂。
        4月21日二诊: 汗已少，气短亦减，唯左胸右胁时觉隐痛。舌淡暗少苔，脉浮缓有力。处方:
        前方加丹参15g，山萸肉30g，麦冬10g，五味子6g，煅龙牡各30g(先煎)。十剂。
        5月4日三诊: 已无汗出现象，胸胁隐痛亦大减，現觉腰痛，要求丸药巩固。
        前方去龙骨、牡蛎，黄芪加至30g，生晒参加至15g，再加枸杞子15g、仙灵脾10g、菟丝子15g、补骨脂15g、沙苑子15g、黄精30g，五剂药量水泛丸，每次服10g，日三次。
       按: 本案第二诊加麦冬、五味子已成生脉饮，养心益肺，生津敛液，能改善血氧供应，合甘麦大枣汤，甘凉濡润，安中缓急，能缓心脉之躁急。第三诊加用益肾之品，是从本论治。因肾乃五脏之本，元气之根，心与肾乃上下对峙之脏，心之阴阳气血赖肾之阴阳资助，今肾虚于下，心亏于上，心气心阳不足，运血无力; 心血心阳不足，血行易滞。
      【例四】合瓜蒌薤白汤加味治心功能不全
        雍某，女，59岁。2012年9月1日初诊。患者胸闷气短，左乳下一阵阵疼痛，夜尤甚，有时呼吸自觉有抽泣感。口中唾沫多，舌尖麻，最为难受。右目红丝缕缕，出血。这两天腹泻，下肢浮肿。舌鲜红，苔薄黄腻; 脉小滑，时结代。气阴两虚，心脉瘀阻。处方:
        生黄芪20g，淮山药30g，瓜蒌皮15g，薤白头10g，法半夏6g，太子参20g，麦冬15g，五味子10g，丹参30g，葛根20g，川芎8g，白茅根30g，茯苓皮30g。五剂。
        9月11日二诊 : 胸闷气短、左乳下痛、呼吸抽泣感均大有好转。唾沫亦少，右目已不出血。下肢肿已消，走路有点力气。现在觉咽部不适，口中有清痰。服药期间大便溏，药停则正常。舌光红无苔，脉沉涩结代。心气亏损，心阴不足，心脉痹阻。处方:
        前方加西洋参6g，茯苓15g，黄精30g。七剂。
        10月1日三诊: 胸已不闷，大便已不溏，吃饭已觉有味，然左乳下偶尔有一过性刺痛，时觉舌麻，口中粘涎多，咽部仍觉不适，有时臂亦麻。舌鲜红，中心剥，边浮少量白苔; 脉沉涩时一止。症状虽有好转，但心之气阴久损难复。处方:
        太子参30g，北沙参30g，麦冬15g，五味子10g，瓜蒌皮15g，薤白头10g，法半夏10g，丹参30g，黄精30g，玉竹15g，葛根20g，山萸肉20g，茯苓15g，生黄芪30g，生地黄15g，西洋参10g。七剂。
        附记:   病人因心功能不全住院10余日，症状改善不明显，出院回家，经人介绍来诊。三诊后即收明显效果。第三诊后未来复诊，后在公交站遇其夫，询之，云第三诊药后症状大减，全身有力气，能操持家务，现病情稳定，已去深圳女儿家，云云。
       按： 本案将生脉饮与瓜蒌薤白及益肾之品同用，可宣心胸之阳，补心肾之虚。有痰浊者用之更宜。瓜蒌甘寒滑润，有利气散结、荡胸滌痰的作用，并可使肺气清肃，以行治节之令，助心行血。薤白辛滑而润，有通阳散结、行气活血之能，两药同用，可使痹结开，阳气宣，心血活。
      【例五】合桂枝汤、甘麦大枣汤治咽痒
        匡某，女，42岁。2017年5月16日初诊。患者咽痒，至夜尤甚，痒时欲咳一两声。舌淡暗苔薄，脉沉细缓。心电图: 室性早搏伴二联律，S一T段改变，胸导联低电位，窦性心律，电轴左偏。心肾阳虚，邪客少阴。处方:
        太子参20g，合欢皮10g，五味子10g，麦冬12g，熟地15g，桂枝10g，生白芍15g，炙甘草10g，黄精30g，黄芪30g，淮小麦30g，干姜6g，生晒参10g，大枣10个。十剂。
        6月7日二诊: 咽已不痒，亦无咳嗽，夜能安卧。心电图: 窦性心律，S一T段改变，电轴左偏。
        前方加丹参15g。十剂。
        按:    本案参考西医心电图检查后从中医辨证。手少阴心经经过咽喉，且夜为阴时，咽痒夜甚，乃心阳不足，治当益心气、温心阳、调营卫，故以黄芪生脉合桂枝汤加味治之有效。
      【例六】合麻黄附子细辛汤治窦性心动过缓(一)
        张某，女，51岁。2014年6月26日初诊。患者全身乏力，面黄，胸闷气短，失眠，心悬担惊，似几万元放在何处而无着落。心电图: 窦性心动过缓伴室性早搏，脉搏47次/分，BP108/75mmHg。舌淡苔薄，脉缓结代。气血不足，心肾阳虚。处方:
        生黄芪40g，党参15g，茯神30g，生白术15g，炙麻黄6g，细辛6g，桂枝15g，黄精30g，麦冬12g，五味子10g，酸枣仁15g，夜交藤30g，仙灵脾15g，菟丝子15g，补骨脂12g，附子15g(先煎)，炙甘草10g，红参8g(另煎)。五剂。
        8月2日二诊: 服药后脉搏已升至57次/分，心悸胸闷好转，全身有力，睡眠亦好。但因经济困难未来再诊服药，在家忙于农活。近来又觉心悸胸闷，测脉搏51次/分。舌红苔薄，脉弦缓。患者要求丸药缓图。
        前方去夜交藤，加熟地黄30g，山药30g，山萸肉30g，10剂量水泛丸，每服10g，日二次。
        按 : 窦性心动过缓一症，中医多以麻黄附子细辛汤治之，其中细辛一味，据报道，治心动过缓效果很好，汤剂中用量可加大，一般药后一个半小时即见效，四小时后逐渐减慢。本案细辛只用6g，实际上仍可加大剂量。大剂量应用细辛，除少数人有面部一过性潮热外，大多数人没有什么不良反应，但前提是: 必须辨证准确。
        本案患者之治疗，多方合用，除生眿饮、麻黄附子细辛汤外，还合用桂枝甘草汤以温心阳、益心气。桂枝平冲定悸，炙甘草温运经脉，辛甘合用，阳气乃生，为温心阳要药。方中更加菟丝子、仙灵脾、补骨脂以温肾阳、益肾气，以心本于肾，肾为作强之官，肾精足则心气强而搏动有力。
      【例七】合麻黄附子细辛汤治窦性心动过缓(二)
        梅某，女，56岁。2012年7月19日初诊。患者头昏乏力，汗多，气短，如坐月子般。舌淡暗苔薄白，脉细迟结代，40次/分，二次停搏。心电图: 窦性心动过缓。BP130/65mmHg。气血不足，心肾阳虚。处方:
      :生黄芪40g，丹参30g，炙麻黄7g，细辛6g，附子15g(先煎)，麦冬15g，仙灵脾15g，炙甘草10g，五味子10g，黄精30g，苦参15g，玉竹15g，生晒参10g。十剂。
        8月3日二诊: 前方服后，头昏乏力好转，汗少。舌淡苔薄，脉沉细，无结代，脉搏52次/分。
        前方去苦参，加桂枝12g。十剂。
        8月15日三诊: 头昏乏力均大好，脉搏55次/分，无结代。但觉脘部阻胀，嗳气。舌淡暗，脉沉迟。
        前方加陈皮10g。十剂。
        附记:   患者前后计诊二十次之多，期间有过感冒咳嗽，有过血压升高，脉搏最高达到74次/分，最低49次/分，最后稳定在55次/分左右，最终以补中益气汤合右归丸加味泛丸，巩固疗效。
        按: 心动过缓之病因在于心肾之阳不足。人之脉，资始于肾，资生于胃。肾主封蛰，受五脏六腑之精而藏之，复又还精于五脏。若肾气不足，不能还精于心，心动无力而缓，甚则胸闷心悸；不能还精于肺则气短。方中用麻黄附子细辛汤，加黄芪生脉以益气强心，仙灵脾补肾气以增心率，玉竹益胃阴以增心率，苦参可调心律不齐，而黄精一药，如前所述，心率慢者可使快，快者可使慢，故重用之。
      【例八】合真武汤加味治气喘
        陆某，男，73岁。2018年6月11日初诊。患者气喘，动则尤甚，全身乏力，头眩，下肢浮肿酸楚。舌淡少苔，脉促结代。BP145/85mmHg。心电图: (1)心室率快速型心房纤颤，HR131次/分，(2)左心室肥厚。此心肾阳虚，肾不纳气。处方:
        太子参30g，黄芪20g，麦冬15g，五味子10g，茯苓15g，炒白术15g，生白芍15g，桂枝15g，炙甘草10g，熟地黄30g，熟附子15g(先煎)，丹参15g，淮小麦30g，葶苈子10g，大枣10个，生晒参10g。四剂。
        6月20日二诊 : 药后头眩气喘大减，只有负重才有气短的感觉，下肢仍有点肿。舌淡苔少，脉弦大，无结代。
        前方加红景天10g，茯苓皮30g。六剂。
        7月2日三诊:肢肿及喘促诸证全消，但头仍有点眩晕。
        前方去茯苓皮，加葛根30g。五剂。
        按：本案处方，用黄芪生脉以益心气养心阴，加丹参活血，此为吾治心衰加减之首选方药。合真武汤以益肾阳，俾肾阳足则心阳旺而喘肿自去，因真武汤具有温阳利水作用，凡阳虚水肿，无论肾阳虚衰还是脾肾阳虚，皆可用之。葶苈子、生晒参、红景天以强心益肺，重用熟地者，以其配葶苈子可纳气定喘也。
      【例九】合真武汤、玉屏风加味治心功能不全。
        姚某，男，88岁。2019年6月30日初诊。患者怕冷怕风，膝盖尤觉冷，下肢浮肿，胸闷乏力。舌暗苔薄淡灰，脉结代。心肾阳虚。处方:
        黄芪60g，丹参20g，党参30g，麦冬15g，五味子10g，桂枝15g，炒白术15g，炒白芍15g，防风10g，茯苓皮30g，茯苓15g，炙甘草6g，补骨脂15g，菟丝子15g，仙灵脾15g，附子15g(先煎)。五剂。
        7月2日二诊 : 药后诸证均减，唯仍怕冷，夜汗多。
        前方加山萸肉30g，生晒参15g。五剂。
        7月17日三诊: 脉已无结代，浮弦有力，下肢肿全消。唯仍怕风，纳谷不香，偶咳。舌红苔腻罩黄。此湿热积滞中焦，拟清化湿浊，疏理中焦法。处方:
        太子参15g，合欢皮10g，生苡仁30g，桃仁10g，冬瓜子15g，芦根10g，厚朴7g，藿香8g，法半夏10g，茯苓15g，建曲10g，六一散10g，桔梗6g，全瓜蒌15g，薤白头10g。三剂。
        7月22日四诊: 足胫又肿，按之凹陷不起。舌淡，苔前半淡黄后半净，脉弦。处方:
        黄芪20g，防已15g，生白术15g，茯苓15g，茯苓皮30g，五加皮15g，桑白皮10g，陈皮10g，大腹皮10g，冬瓜皮15g，炙甘草6g。三剂。
        8月1日五诊: 下肢肿未减，怕冷。舌绛苔黄薄腻，脉缓滑。处方:
        生黄芪50g，丹参30g，党参30g，麦冬12g，五味子10g，茯苓20g，生白芍10g，炒白术10g，附子10g(先煎)，干姜7g，防已12g，茯苓皮30g，冬瓜皮15g，瓜蒌皮12g。三剂。
        附记:   8月10日，在一次聚餐中相遇，他说下肢肿全消，非常高兴。
        按：本案患者心肾阳虚，治以黄芪生脉饮合苓桂术甘汤、真武汤加味以温阳通脉利水，下肢肿、脉结代诸证大减。三诊因见舌红苔腻罩黄，实系温补之过，而误作湿热积滞，故浮肿又起。四诊以黄芪防已汤合五皮饮以益气利水，五诊再合真武汤以温阳利水，终获痊愈。真武汤治阳虚水肿，黄芪防已汤治气虚水肿，两方合用则益气温阳利水作用尤强。
      【例十】合圣愈汤加味治胁痛
        余某，女，57岁。2011年8月21日初诊。患者因跌扑撞在硬物上，右胁期门穴处疼痛。B超、胸片都未见异常。初未介意，自服“ 三七伤药片” 无效。现胁痛，吸气牵扯、咳嗽震动疼痛。上楼梯气喘及卧下翻身疼痛。舌红苔薄白，脉弦缓。肝经络伤，气滞血瘀。拟舒筋通络，活血化瘀。处方:
      柴胡12g，生白芍20g，赤芍20g，生甘草6g，炒枳壳10g，旋覆花10g(包)，茜草根10g，丹参20g，橘络6g，桔梗8g，桃仁10g，红花6g，川芎6g，川牛膝8g，三七粉3g(冲)。三剂。
        8月25日二诊: 药后仍如前一样疼痛，饮食正常，每天下午仍坚持打麻将，今天下午疼痛厉害，服芬必得稍缓。气短，痛处以手按之则舒服。气血不足，络脉失养，不荣则痛。治当益气养血，佐以通络止痛法。处方:
        党参15g，黄芪20g，麦门冬10g，五味子6g，熟地黄30g，当归15g，赤白芍各10g，川芎10g，三七粉3g(冲服)。二剂。
        8月27日三诊: 前方服后痛缓，气短亦好转。因怀疑胸膜受伤，乃拍CT(肋骨、三维胸片)，结果发现肋骨、胸膜未受伤，右下肺有挫伤，轻度积水。
        前方去麦冬、五味子，加白芨15g，瓜蒌子皮各10g，桑陈皮各10g，葶苈子6g，冬瓜子10g。六剂。
        9月4日四诊:  六剂服完后胸肋已不痛，活动说话一如常人，唯深吸气时有点感觉。
        前方继服三剂。
        按: 圣愈汤由熟地、白芍、川芎、当归、人参、黄芪组成。具有补气血，退虚热的功效，主治气血亏虚，内伤发热，同时对于月经先期量多，体倦乏力，舌淡苔薄，脉细弱等症状具有很好治疗效果。临床上还可用来治疗手术后伤口长期不愈合以及外伤引起的多个脏器衰竭等疾病。
        本案患者疼痛因外伤引起，用通常的舒筋通络、活血化瘀乏效。二诊从“ 气短，痛处手按之则舒" ，知乃虚痛，属“ 不荣则痛”，用圣愈汤痛减。三诊CT检查，见肺有挫伤且有积水，乃加益肺利水药而收全功。
      【例十一】合定风丹加味治脑梗塞
        潘某，女，85岁。2014年5月14日初诊。
        患者因服降压药过多，致头晕跌仆住院，数天来，病情不减。未经病床医生同意，私下请我医治，故未得查看检查报告，只听她女儿说查CT有脑梗，平时血压偏高。
        患者自诉:心一慌头即晕，纳少，大小便正常。舌偏暗少苔，脉弦时有结代。肝肾阴虚，风阳上亢。治当滋阴熄风潜阳。处方:
        制首乌30g，白蒺藜15g，太子参20g，麦冬10g，五味子8g，黄精30g，生黄芪30g，葛根30g，丹参20g，山萸肉20g，枸杞子15g，白菊花10g，熟地黄30g，生龙牡各30g(先煎)。五剂。
        5月19日二诊 : 病人刚出院，由家人陪同来诊室，言谈自如，精神不错。言前方服后很好，只偶尔还会发生心一慌头即一晕的现象，但较以前已大有好转。要求再带药回家。
        前方续服五剂。
        按: 定风丹是李可老中医的经验方，由何首乌和白蒺藜二药组成，有养血祛风的功效，用于治疗血虚眩晕，诸般瘙痒等症。余常用之治疗因阴虚阳亢而至的脑梗或颈椎病。本案脑梗除丹参外，未用其他活血化瘀药，而从阴虚风阳上亢立法，用滋阴熄风潜阳法有效。
      【例十二】合玉女煎加味治咽炎、口疮
        刘某，女，78岁。2014年9月17日初诊。
        患者咽喉干痛，时咳，觉有痰硬贴上腭，似觉欲从鼻孔出来。纳少。查咽红。舌干红前半裂纹、根薄苔，脉弦大有力、时一止。肺肾阴虚，火旺津伤，治当滋阴降火，养阴清肺。处方:
        玄参15g，浙贝母15g，生地黄15g，桔梗15g，麦冬12g，生甘草6g，山豆根12g，芦根15g，北沙参15g，马勃5g，瓜蒌皮15g，黄连5g，肉桂3g，知母10g，黄柏10g，薄荷6g。五剂。
        9月20日二诊: 患者方未服完，口腔生疮，不能进食，口干，时咳痰粘。舌光红干，脉数大有力。燥邪伤津，肺胃火旺。治当生津润燥，清肺胃之火。处方:
        北沙参30g，麦冬12g，五味子6g，生地黄30g，玄参30g，细辛3g，黄连6g，肉桂2g，知母15g，川贝母15g，芦根30g，天门冬12g，天花粉20g，生石膏30g(先煎)。五剂。
        9月26日三诊: 前方服后口疮已愈，能进饮食，咽已不干，咳嗽痰粘亦消失。说话清爽，神态自然，心情愉快。唯觉咽仍有一点痛，怀疑昨天吃南瓜引起，因之前已不痛，睡眠不好。舌光红少苔已润，不象前次摸之燥手。脉弦大有力。
        前方加桔梗10g，夜交藤30g。五剂。
        按: 初诊时断为阴虚火旺而无效者，滋阴有余而清火不足，故二诊用玉女煎滋少阴之不足，清阳明之有余，其中生石膏以清肺胃之火;  又因其脉时一止，乃心之气阴不足，故用生脉饮(人参用沙参)滋阴养心;  再加二母清火化痰，玄参配细辛，黄连配肉桂以治口疮，五味子有敛疮作用，故能一服即效。
      【例十三】合桂枝汤加味治心悸
        梅某，女，59岁。2021年1月6日初诊。
        患者心悸怔忡已有半月之余，头隐痛，后脑觉麻。舌红苔薄白，脉细滑。心电图：ST一T波异常。气虚血亏，心脉失养。处方：
        黄芪20g，炒白术15g，党参15g，当归10g，炙甘草8g，茯神15g，远志6g，酸枣仁10g，木香4g，大枣10g，浮小麦30g，川芎10g。五剂。
        1月9日二诊: 头后麻及隐痛已好转，心仍慌，甚时如欲倒地。舌红苔薄，脉细弦。心阳不足，桂枝汤加味。
        太子参30g，麦冬12g，五味子10g，丹参15g，桂枝12g，炒白芍12g，干姜6g，炙甘草10g，淮小麦30g，大枣10个。三剂。
        1月14日三诊: 前方服后，心悸头昏诸证均大减。
        原方续服三剂。
        按：患者心慌，初诊为气血不足，心脉失养，用归脾汤加味乏效。二诊患者述及甚时如欲倒地，知为心阳已虚，如真武汤之“振振欲僻地" 。治当振奋心阳，调和营卫，佐以益气养阴。而治心悸阳虚证，当首选桂枝甘草汤。此汤出自《伤寒论》，主治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。”方中桂枝入心助阳，炙甘草补中缓急生阴，辛甘合用，平调阴阳。调和营卫，当用桂枝汤，以营卫与心有着密切的关系。《难经• 十四难》云：“ 损其心者，调和营卫。”只有当卫气外固，营液内守，血脉才能充盈，如此则心阳振，心阴复，心悸可愈。
        余临床每见心脏虚损之证，均从调和营卫考虑，投以桂枝汤类方。或加生脉饮以益气养阴，名生脉桂枝汤，其效更佳。他如黄芪、丹参、附子之类均可酌情加入。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-22 23:14
谢谢武极提出问题！头往下沉是痰湿为患，案中已有提及：
胆经穴位，头部最多。头部清阳之所为痰浊蒙蔽而成云雾之乡。

---

作者: WYG1947    时间: 2021-6-25 19:16
                      引火汤证案九例
        一、概述
        引火汤出自清代陈士铎《辩证录》，由熟地、巴戟天、天门冬、麦门冬、茯苓、五味子组成。原方无天门冬一药，后世顾世澄于《疡医大全》中加入，用以治疗阴虚喉痛。
        肾为先天之本，为水火之脏，水足则火藏于下，温熙脏腑而统领一身之气化。若因外感内伤，致水亏于下，则火失藏而浮游于上，即所谓“水浅不养龙”。引火汤就是针对这种证状而设的。
        引火汤药量较重，熟地黄90g，巴戟天、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g。有时还加肉桂引火归元。对此方的方义，陈士铎这样论述: “ 方用熟地为君，大补其肾水; (天门冬)麦门冬、五味子为佐，重滋其肺金，金水相资，子母原有滂沱之沛，水旺足以制火矣; 又加入巴戟之温，则水火既济，水趋下，而火已有不得不随之势，更增以茯苓之前导，则水火同趋，而共安于肾宫，不啻有琴瑟之和谐矣，何必用桂附大热之药以引火归元乎？”
        至于为何用巴戟而不用桂附引火归元，陈氏认为此等之病，肾水原本不足，桂附大热，“虽曰引火于一时，毕竟耗水于日后”，而巴戟天，“取其引火而又能补水，则肾中无干燥之虞，而咽喉有清肃之益”。
        后世用此方治龙雷之火上冲之证。龙雷之火是脏腑内生之火，与六淫外邪之实火不同。李可认为有以下五点可资鉴别:
        1、双膝独冷，上下温度如常，独膝盖部其冷如冰;
        2、来势暴急抜扈，如迅雷闪电，倾刻生变，外感多渐变，火不归元多实变;
        3、随阴阳盛衰之年节律、日节律演变，天人相应現象最著，如冬至阳生则病，春令阳生转重，夏至阴生渐缓，日出病作，日中病甚，日落病缓，入夜自愈;
        4、热势轰轰，或由脚底，或由脐下，上攻头面，外感无此病象。若出现此象，按火不归元论治，误用苦寒直折则危;
        5、不渴尿多，渴喜热饮。
        临床如李可所述之暴急之证者，毕竟少見。有些看似平常的病，只要是虚火上升，均可用此方加味治疗。
        二、案例
      【例一】合四乌贼骨芦藘丸加味治经多如崩
        崇某，女，36岁。2010年3月24日初诊。患者患再生障碍性贫血已五年余，一直由我治疗，病情稳定。近来因月经量多如崩，即住院治疗，服中西药无效，乃转南京某医院。该医院用避孕药(炔雌醇环丙孕酮片)，月经出血虽止，但经期滞后十多天。这次月经来时量又多，色鲜红有块，上午血块特多，淌至10点，至下午则净，下半夜又来，似有时间规律。少腹不痛，腰不酸，手足心发烫，满月脸，有胡须(长期服激素引起)，时心悸，大便溏。舌貭苍白有齿痕，脉弦细数。肝肾阴虚，虚火上炎，冲任失固。处方:
        大熟地90g(砂仁5g同拌)，巴戟天30g，天麦冬各30g，茯苓15g，五味子10g，茜草根15g，烏贼骨15g，仙鹤草30g，肉桂2g。三剂。
        3月27日二诊 :患者父亲来，患者将病情写在纸上: 25日服第一剂后，月经白天干净，夜里又不干净，但量已大减; 26日服第二剂后，白天上午干净，下午4点钟后，又有一点粘液和淡红血液，夜里12点又有一点;  27日服第三剂后，白天夜里都干净，唯手足心仍有点热，小便淡黄，大便溏。处方:
        前方加龟板20g(先煎)。五剂。
        4月3日三诊: 前天和昨天突然腹泻，一天二次，泻后舒服。避孕药已停。自3月27日她父亲来取了药服后，下血全止。这几天觉有力，手足心亦不热。舌苍白有齿痕，脉虚数。
        前方去龟板，加炒白术10g，淮山药30g。十剂。
         按：本案患者患再障多年，长期服用激素，致肾中阴阳失衡，水亏于下，火失其制，所谓水浅不养龙而离位上奔，犯冲脉而血海失藏，扰任脉则担当失职，故经来如崩。用引火汤以导龙归海，加肉桂引之，龟板潜之，乌贼骨、茜草以固摄之。若作实火治而用凉血止血药，恐禍不旋踵，能不慎乎！
      【例二】原方加味治自汗
        吴某，女，55岁。2016年3月17日初诊。患者面部烘热，一阵阵汗出，尤其在用力劳动或烦躁时，前后心汗出如雨，全身淋透，常換内衣，十分苦恼。有颈椎病，肩背疼痛，经常便秘。舌红少苔，脉沉细。处方:
        熟地黄90g，天麦冬各30g，巴戟天30g，茯苓15g，五味子6g，桑枝30g，浮小麦50g，葛根15g，生白芍15g，甘草5g，肉桂2g。五剂。
        3月29日二诊: 上药服后，面烘汗出大减，也少了换内衣之苦。唯肩背痛未全消。
        前方加炙甘草6g，白芍、葛根均加至30g。五剂。
        按：临床不能固执于“ 阳虚自汗，阴虚盗汗" 之说。本案患者之自汗即属阴虚。因患者“ 面部烘热，阵阵汗出，全身湿透” ，符合“ 来势急暴" “热势轰轰” 的龙雷不潜之象，可用引火汤治之。
        余临床用此方，根据不同体质，或遵原方药量，或只用三分之二。熟地黄腻滞，多用砂仁同拌，有时生熟地同用。此方对虚汗特别有效，因水亏虚火上浮而蒸液为汗，治之不可苦寒直折，当滋阴潜敛，导龙入海。男女皆有此疾，而以妇女更年期为多。
      【例三】合牡蛎散治盗汗
        周某，男，74岁。2016年4月11日初诊。患者动则汗出，一觉醒来全身湿透，梦多。多年来一直如此，虽无大碍，但每天要换内衣，太麻烦了。因多方治疗无效，故这次对余治疗不抱信心。舌红苔薄白，脉弦数。此龙雷不潜，引火汤加味。处方:
        熟地60g，生地30g，巴戟天30g，天麦冬各30q，白茯苓15g，五味子6g，浮小麦50g，麻黄根10g，知母10g，黄柏10g，生黄芪15g，煅龙牡各30g(先煎)。五剂。
        5月31日二诊: 夜梦、盗汗均较前大减，晨起无须更衣。但近几天觉口苦，晨起尤甚，牙龈痛，头昏。舌暗红苔薄白，脉滑数。肾阴不足，虚火上炎，拟滋阴降火潜阳法。处方:
        北沙参15g，生地黄30g，麦门冬15g，五味子6g，熟地黄30g，山萸肉20g，淮山药20g，丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，知母15g，黄柏15g，怀牛膝15g，浮小麦50g，煅龙牡各30g(先煎)。五剂。
        按：本案患者盗汗如水，梦多脉数，乃心血不足，肾精亏虚，以心主血，肾藏精，精神过用，起居不慎，致血虚精亏，虚火内生，津液被扰，不能自藏而外泄作汗。治疗当重在滋阴，佐以降火，使阴津得复则虚火自熄，盗汗即能收敛 。方用引火汤三分之二量以滋阴，知母、黄柏以降火，黄芪益气止汗，煅龙骨、煅牡蛎潜阳止汗， 再加浮小麦、麻黄根合为牡蛎散，熔滋阴潜阳、益气固表于一炉。
      【例四】原方加味治汗出腰酸
        佘某，女，52岁。2016年12月19日初诊。患者自觉一阵阵发热，出汗，夜间亦觉身热汗出，腰酸。舌淡红苔薄干，脉浮稍滑。当壮水以敛虚火。处方:
        熟地黄90g，天麦冬各30g，巴戟天30g，茯苓15g，五味子6g，浮小麦30g，淮山药15g，杜仲15g，山萸肉15g。五剂。
        12月26日二诊: 药后身热出汗诸证均已大减，腰亦不酸。唯服药后时有肠鸣，矢气多且臭，当减其量，并加和胃药。处方:
        熟地60g(砂仁5g同拌)，巴戟天20g，天麦冬各20g，茯苓10g，五味子4g，杜仲10g，浮小麦30g，山萸肉10g，淮山药10g，陈皮6g。五剂。
        按：腰为肾之府，肾虚则腰酸；肾为水火之窟，水亏则火浮，火浮则身热汗出。此热为虚热，体温表量不出；此汗为虚汗，止汗药止不住。故引火汤用之，滋肾之阴以清虚火，则虚汗可敛；六味丸加减，补肾之精以壮筋骨，则腰酸可愈。二诊药后肠鸣矢气，此因滋腻太过，故减其量，并加陈皮、砂仁以和胃，动静结合，使不呆滞而胃和脾运也。
      【例五】原方加味治足心发热(一)
        江某，女，48岁。2016年2月27日初诊。患者汗出断断续续已有三年多，每次发作喝黄芪精好转，约大半年发作一次。现在一惊即出汗，每天7一一8次，喝黄芪精无效。晚上睡觉被窝热，脚要伸出来才觉舒服，哪怕外面下雪。目糊，腰酸。舌红少苔，脉右沉细，左浮滑稍数。已近更年期，阴虚火旺，当归六黄汤加味。处方:
        炙黄芪15g，生熟地各15g，黄连5g，黄柏10g，黄芩10g，当归15g，炙甘草6g，浮小麦30g，煅龙牡各30g(先煎)，红枣7个。七剂。
        2月28日二诊: 白天出汗已少，晚上出汗仍多，脚欲伸出被外，欲饮冷水才觉舒服，大便秘结，小便时觉灼热。此肾水亏损，龙雷之火不能下潜。处方:
        熟地90g(砂仁5g同拌)，巴戟天30g，天麦门冬各30g，白获苓15g，五味子6g，浮小麦30g，银柴胡10g，地骨皮10g，鳖甲20g(先煎)。三剂。
        3月21日三诊: 晚上出汗已止，亦不觉被窝热，大小便均正常。要求原方再服三剂巩固。
        按：妇女更年期综合征，《内经》早有论述：“ 七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也” 。西医则认为是卵巢功能下降，雌激素分泌减少，内分泌失调所致。
        本案患者年近更年期，出现的潮热汗出、足心发热等证为更年期证状，中医辨证为阴虚火旺。因为足少阴肾经过足心涌泉穴，肾阴不足则虚火蒸腾发热，津液外泄为汗。
        初服黄芪精能止汗者，以水耗不多，肾有固摄之力；随年增而冲任虚竭，仅以固表法不能止之，加之惊而汗出，目糊腰酸，心肝肾三阴皆虚，不从三阴论治，壮水之主，则虚阳不潜也。
        初诊用当归六黄汤治之，因方中当归、二地滋肺肾之阴血，黄连、黄芩清心肺之浮火，黄柏泻相火而坚阴，黄芪益卫气以固表。药后白天汗少，夜里仍多，此虽劫其外腾之势，但终因清火有余而滋阴不足，水浅不能养龙，故二诊不用芩连之苦寒，黄芪之温补，徑用引火汤滋肾水敛浮阳，诸证遂愈。
      【例六】原方加味治足心发热(二)
        陈某，男，36岁。2010年4月21日初诊。患者晚上睡觉汗多，足心发热，欲伸出被外方觉舒服，但时间长了又觉冷。腰痛，CT查椎间盘突出。舌淡红苔薄白，脉浮大稍数。肾阴亏损，虚火上浮，当滋阴补肾潜阳。处方:
        大熟地90g(砂仁6g同拌)，天麦门冬各30g，巴戟天30g，获苓15g，五味子6g，肉桂2g，煅龙牡各30g(先煎)，炙黄芪15g，骨碎补10g，川续断10g。五剂。
        4月27日二诊:服第一剂头煎时，觉头脑昏昏沉沉，但很快即好转。现盗汗、足心发热均愈，腰亦不痛，但仍觉酸楚，骶部尤甚。虚火虽已归元，肾阴仍虚。处方:
        熟地黄30g(砂仁3g同拌)，巴戟天10g，杜仲15g，续断10g，骨碎补10g，山萸肉15g，淮山药15g，茯苓10g。五剂。
        按：本案出汗、足心发热的患者是男性，没有更年期综合征，但却多了腰痛。病机是肾精不足，虚火上炎，故治疗仍以引火汤为主，另加补肾壮骨药。
      【例七】原方加味治慢性肾炎
        潘某，女，38岁。2017年3月27日初诊。患者面黄肌瘦，自诉患肾炎已四年余，在南京某医院治疗，一直服激素(药名不详)，现仍服一片半。有口臭，夜口干，入睡难而易醒。小便化验有蛋白(十)，隐血(十)。舌红苔薄，脉浮软。处方:
        熟地30g(砂仁5g同拌)，生地30g，巴戟天20g，天麦冬各20g，茯苓10g，五味子5g，益母草30g，六月雪30g，生苡仁30g，肉桂2g，黄连4g。五剂。
        4月11日二诊: 前方服后，小便化验: 蛋白(一)，隐血(一)，睡眠较前好转，但仍觉口干。
        前方续服七剂。
        附记:   后以此方加龟板、鳖甲、山萸肉，服了近三个月，并逐渐减激素，蛋白一直阴性。中间曾因月经期较长，用固冲汤加减治疗好转。
        按: 本案患者除西医治疗外，也服了不少中药，阅前所服方药，或以参芪六味加味，或从活血解毒入手，经治数年，蛋白始终不去，激素又不敢撤。经用引火汤后，蛋白一直阴性，激素也渐渐撤去。病机当是肾中水亏，火失其制而离位上浮，故夜口干; 肾水不能济心火，故失眠。引火汤填真阴而引火归元，使坎离相济，阴平阳秘，病自渐愈。
        方中巴戟天有激素样作用。只用引火汤药量的三分之二，因患者身体瘦小，恐药量太大，影响肠胃消化，且地黄用生熟地各30g，加砂仁同拌，可防其滋腻碍胃; 另加六月雪以清热解毒，益毌草以活血利水，交泰丸(黄连、肉桂)以交通心肾，鳖甲、龟板以固肾秘精，不使蛋白下漏也，故一诊即见蛋白转阴。以后守方加减，并逐渐减激素，终至痊愈。
      【例八】合桂枝汤治风气虚劳
        邱某，女，43岁。2020年5月14日初诊。
        患者1999年剖腹产后，出门怕风，出汗，身痛怕冷，右侧一直疼痛。2002年双侧乳房结节，切片化验正常。每次经来胀痛，巅顶部疼痛。每次经前调一个星期，但只要一吃中药，阴道出血。现在出汗乏力，右侧身痛怕冷，肌肉酸痛，失眠。大小便正常。舌偏淡苔薄，脉右寸浮弦关尺沉弦，左弦。产后血虚，营卫不和，风邪袭络而成虚劳，先用薯预丸治之。处方：
        山药30g，党参10g，白芍10g，川芎7g，当归10g，生地黄10g，白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，桔梗6g，防风6g，淡豆豉10g，大枣10g，杏仁10g，桂枝10g，干姜10g，麦冬10g，白蔹10g，柴胡10g，熟地10g，建曲10g，阿胶10g(烊冲)。五剂。
        5月20日二诊:药后觉全身有力气，精神好，但仍怕冷，一受凉即痛，项及肩背怕风，回来焐半天才会好，右半身痛至大腿。月经快至，乳房胀痛。舌淡苔薄，脉沉弦。
        当归15g，桂枝15g，柴胡15g，炒白芍15g，炙甘草6g，干姜10g，大枣10g，细辛5g，熟地黄15g，川芎10g，黄芪15g，白术10g，防风7g，附子10g(先煎)，淫羊藿10g，橘核10g，路路通10g。五剂。
        5月31日三诊:经来乳房胀痛减轻，但觉后背偏右痛怕冷，易烦躁发火。这两天膝盖上下冷痛，膝盖尤甚，发胀，醒来后一阵烘热出汗。大便不吃药难解，停药2一3天后特别怕冷，总觉有凉风。舌红苔薄，脉弦数。
        熟地黄30g，生地黄30g，天麦冬各20g，茯苓10g，五味子6g，山萸肉20g，淮山药20g，酸枣仁20g，浮小麦30g，炙甘草10g，桂枝12g，生白芍12g，大枣10g，糯稻根30g，生姜二片。五剂。
        6月8日四诊:前方服后诸证大减，但仍有点怕冷，焐热则好转。舌暗苔薄微黄，脉沉细。
        前方桂枝加至15g。五剂。
        6月15日五诊:前方服后不再怕冷，汗痛均止，停药后能睡好。右后背亦不痛。患者、甚喜，要求原方再服五剂。
        按：此病治疗颇费踌躇。初诊因患者产后受风，身痛怕冷，此血虚营卫不和，属风气虚劳，治以薯预丸，应属对证，然症状虽有好转，但仍怕风怕冷，项背尤甚。二诊以桂枝加附子合玉屏风散加味，效仍不显。三诊发现膝盖冷痛尤甚，夜醒后一阵烘热出汗，此龙雷不潜，符合引火汤证之“双膝独冷”  “热势烘烘”；而一直怕冷，后背太阳经尤甚，此营卫不和，符合桂枝汤证之“自我稳定”、“自我和谐”能力下降。故以引火汤合桂枝汤合方治之，一以滋肝肾之阴，潜降虚火；一以调和营卫，驱除风邪，终收药到病除之功。
       【例九】合知柏地黄汤治面烘热
         王某，女，78岁。2021年1月17日初诊。
        患者面部阵阵烘热，无汗出，欲冷敷好受，日轻夜重;口干咽燥如火灼，夜尤甚。眠差，纳可，大小便正常。舌红苔薄微黄，脉浮滑时一止。肝肾阴亏，虚火上浮。治当壮水之主以治阳光，导龙入海。处方：
        生熟地黄各45g，天麦冬各30g，巴戟天30g，茯苓15g，五味子6g，砂仁5g(后下)，陈皮10g，山萸肉15g，山药15g，丹皮10g，泽泻10g，知母10g，黄柏10g。十剂。
        附记:2021年1月30日，患者为其女来开药，询知药后诸证尽消。
        按:引火汤制方原旨即是治虚火引起的咽喉疼痛。因足少阴肾经上贯肝、膈，入肺中，循喉咙,挟舌本，且肾为水火之脏，水足则火藏于下，脏腑得温熙而能统领一身之气化。若因病而致水亏于下，则火失藏而浮游于上，出现本案的咽喉干燥如灼，面烘热，日轻夜重的症状。故以引火汤滋水潜阳，导龙入海; 合知柏地黄汤，壮水之主以制阳光。
        余每施引火汤必问病人饮食和大小便，并加砂仁、陈皮以理气和中，恐此方滋腻滞胃，影响受纳，碍脾易成腹泻，如脾胃虚弱者当减其量。

---

欢迎光临 导航中医药 (http://www.gtcm.info/)

Powered by Discuz! X3.4