名师垂教

葛藤

                    名师垂教
  脘腹胀满、便溏
　长春中医学院教授 　肖永林
　吉林省中医中药研究院 　苏瑞君
   男患，李X X，56岁，1988年4月就诊。
   患者自觉脘腹胀满，饮食减少，已1年余。开始时但觉食后作胀，移时略舒，后渐加重，终日胀满。曾服酵母片，保和丸，木香顺气丸，紫蔻丸，宽胸顺气丸及汤药数剂。初服之，暂觉宽松，服之既久，反不见效。自以为病重药轻，又服槟榔四消丸2包，服后2小时左右，腹内鸣响，继之拘急而痛，泻下数次后，脘腹稍觉舒缓，逾时胀满更甚，腹内时痛，痛时则欲泻，虽泻而腹胀不减。
? ?该患以往身体尚可，1年前曾因过食冷物而腹痛泄泻，用药治愈，之后渐觉食后作胀，脘腹满闷不舒，饮食减少。饮食虽少，而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠，四肢疲乏无力，嗜卧多眠，大便多溏。每于服食生冷之物及着凉(特别是腹部与脚)后，胀满加重。如服食热物，俯卧于热炕上，或用热物敷于腹上，再按压揉摸，则胀满渐消，而腹中特觉温暖舒适。患者形体消瘦，面色黄白，舌淡胖而润，脉细弱。脘腹部按之平软，无疼痛不适之感。
? ?细思疾病之整个过程，其病起于寒凉，加重于消导攻伐。患者虽自言胀满，但并无腹部胀大之形。细询之，是患者自觉脘部有堵塞不通畅之感，饮食减少，所以此病实为痞满。因患者病程已逾1年，服消导顺气之品而反剧，且喜温暖而恶寒凉，因而证属脾胃虚寒， ?中阳不运。拟用温中补脾之法，予理中汤加味：党参20g， 　白术15g，炙甘草10g，干姜15g，丁香10g，砂仁10g,川朴10g。水煎服， ?日3次。
? 　3剂后， ?自觉痞满减轻，腹部有温暖感，且排气也多。既已见效，说明药已对证，效不更方，又投3剂，大见好转。予附子理中丸20丸，每次1丸， ?日服3次。1周后，胀满之感已消，食欲增加，大便已每日1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好转， ?自觉体力已有所增强。为巩固疗效，又继服理中丸与人参健脾丸而愈。
? 　学生 　请老师谈谈此患的辨证思路。
? 　老师 ?凡诊治一个患者，尤其是病程较长，屡治疗效不佳者，心中想的要比较全面，要考虑到各种可能性，首先要考虑到与以前不同的路子，尤其要注意到是虚证的可能。
? ?此患病已年余，曾屡用开郁行气之品而不效，则非气滞可知；用消食导滞之药无功，不是食积也明。特别是用槟榔四消丸后，证情急转直下，更足以说明此证的性质。盖槟榔四消丸系由
大黄、黑丑、皂角、香附、五灵脂等组成。槟榔沉重，性如铁石，本草言其无坚不破，无胀不消，无食不化，无痰不行，无水不下，无气不除，无便不开，可见其药性之峻猛。大黄苦寒，攻积导滞，荡涤胃肠。黑丑辛烈，最能下气行水，通利二便。皂角辛烈善窜，通行诸窍，畅利大肠。诸药合用，功能涤荡胃肠，消食导滞，利水除胀。对停食停水之胀满不食，确系形气俱实者，必有冲墙倒壁，推陈致新之效。但此患服后，不唯不效，病反增剧，则其非气滞食积之证，而纯属虚证无疑。
? ?又患者之病，得之于寒凉，且畏凉而喜暖，此足以说明，其证不仅属虚，而又为寒。以上是从病史及所用药物之后的反应来分析判断病情。
? ?再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满，但脘腹并不胀大隆起，按之不痛反觉舒缓，其非实胀可知。且其食欲不佳，形单体瘦，倦怠无力，嗜卧多眠，大便多溏，舌质淡胖，纯系一派中阳不足，脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减，遇寒凉则增剧，知其证之确为中焦虚寒，故敢直用理中汤，补脾胃而暖中阳，竟收到了满意的效果。
? ?学生 　胀满一证，属气滞食积，或水饮内停， 　比较容易理解。那么脾胃气虚或虚寒，明明是虚证，为何又出现胀满呢?
? 　老师 ?胀满是个症状，是由各种原因导致肠胃气滞而产生的。实证可以出现此症，虚证也可以出现此症。正如这位同学所说的，胀满属实证的看法，是易于被人们理解和接受的。因为腹内或有气滞，或有食积，或有水湿， ?皆可影响肠胃气机通畅，而生胀满。从临床看，胀满之属于实证者确实很多，而用诸如理气开郁，消导食滞，逐水化湿等法也确能取得满意的效果，因而人们对其比较熟悉。可是，在临床上，气虚或虚寒胀满，也为数不少。中焦气虚为什么能产生胀满呢?因中焦脾胃，主升清而降浊。若脾气强而能运化，则清气自升；胃充而能通行，则浊气自降。气机畅顺，腹内毫无滞碍，则何胀之?若脾胃气虚或虚寒，则阳气不能温运畅行，中焦气机痞塞，清者不升，浊者不降，混处于中而生胀满。《素问•脏气法时论》之“脾虚则腹满”，《异法方宜论》之“脏寒生满病”，都说明了这一点。而程钟龄讲得更透彻，他说， ?“气之所以滞者，气虚故也；气之所以行者，气旺故也”。(《医学心悟》)。
? 　学生 　痞满之虚实，当如何辨别?
? 　老师 　《金匮》说， ?“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。张景岳说，“痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。凡有邪有滞而痞者实痞也；无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者实满也；无胀无痛而满者虚满也”。又说，“大多阳证多热，热证多实；阴证多寒，寒证多虚……小便红赤，大便秘结者多实；小便清白，大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实；脉浮微细者多虚。形色红黄，气息粗长者多实；形容憔悴，声音短促者多虚。年青少壮，气逆壅滞者多实；中衰积劳，神疲气怯者多虚。虚实之治，反若冰炭，若误用之，必致害矣”。(《景岳全书》)张景岳不但指明了胀满虚实之辨别，并指明了虚实二者不可误治。以上主要是从症情方面进行辨别，再结合病程之久暂，服药后之反应等进行综合分析，大抵新病多实，久病多虚。凡用行散消导攻伐而减轻者，即为实证；凡用上药而病增剧者，率皆属虚。
? ?学生 　虚证痞满应如何治疗?
? 　老师 　“虚则补之”是治疗一切虚证的大法，痞满证也不例外。张景岳说， ?“实痞实满者可散可消，虚痞虚满者非大加温补不可”。(《景岳全书•杂证谟•痞满》)痞满之属虚者，既然由于中焦气虚或虚寒而成，那么补益脾胃，温中助阳则是治疗虚痞之大法。若脾胃微虚而痞满不甚者，可选用四君之汤，或异功散；若心脾不足者，可用归脾汤；若中焦虚寒可选用理中汤，温胃饮(人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、当归、炙草)，参姜饮(人参、干姜、炙甘草)；若兼下焦阳虚，命火不足者，可用理中汤加桂、附或用理阴煎(熟地、炙甘草、当归、干姜、或加肉桂)，六味回阳饮(制附子、人参、炮干姜、炙甘草、熟地、当归)等。要知虚痞一证，中虚为本，痞满是标。不要一见痞满、不食就不敢用补。朱丹溪说， ?“气无补法者，庸俗之论也。以其痞满壅塞，似难于补。不知正气虚则浊气滞，正气得到而行健运之职则浊气自下而痞满除。气虚不补，邪何由退”。
? ?学生 　此证既为虚寒痞满，用理中汤已属药病相符，为何方中又加丁香、砂仁、川朴?
? 　老师 ?此方中加丁香与加砂仁、川朴之意是不同的。加丁香是为增加原方的温中助阳之功。因了香是辛热之品，既可入脾胃而温中，又能入下焦而助火。此患病程较久，始因于寒，又伤于中。况脏腑之虚，久必及肾，故此方加之，使其能缓下而温中，助火以实土。加砂仁、川朴者，因二味皆辛香性温之药，既可行气滞又能温脾胃，于补剂中加之，可以使补而不滞，又能苏醒脾胃，畅达气机。但二药在方中只是佐药，故用量较少。此法本之于朱丹溪，他说， ?“虚痞，愈疏而痞愈作，宜于补剂中微兼疏通”。罗赤诚在药物的应用上，讲的更具体，他说， ?“于参、术、归、芪药中，佐以陈皮、厚朴、香、砂之类一二味以制之。不可独攻，不可单补，不可先攻后补，惟应攻补相兼”。
? 　学生 ?前人有“中满者忌用甘草”之说，此方为何仍用炙甘草?
? 　老师 ?所谓“中满者忌用甘草”，是指实证之痞满忌用甘草，不是所有的痞满证皆禁用甘草。凡实证之痞满，如气机郁滞，食积中阻，或湿浊内郁，或痰饮停积等所致之痞满，在治疗时当以行气开郁，消食导滞，消痰逐饮，或除湿化浊等法，务使气机通畅，郁结得开。而甘草为甘缓之品，其性壅滞而中守，有碍于疏通气机而祛邪，故忌用甘草。如治湿温病，因湿浊中阻，气机郁滞而脘腹痞满之诸方，若藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮、杏仁滑石汤等，皆不用甘草，意即在此。此证之痞满，乃由脾胃气虚，中阳不足，温运无力而成，当以补益脾胃，健运中阳为法，因而不禁而当用。朱丹溪说， ?“举世治中满痞胀，不问虚实，咸忌甘草”。殊不知古人所谓中满勿食甘者，指实满而言。若自觉满而外无腹胀之形者，当以甘治之。

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以上几篇是典型学问篇、可供大家模仿、宜仔细阅读为好。

葛藤

　重证眩晕呕吐浮肿
? 　湖南中医学院教授 　熊继柏
? 　梁X X，女，64岁，长沙市退休教师。
? ?1991年冬就诊。患者诉2个月前患头晕，兼呕吐、下肢浮肿，经某医院诊断为美尼尔氏综合征及肾病水肿。住院治疗月余，取效不显，患病2个月来卧床不能起。现头晕愈益加重，不能站立行走，若勉强坐立则觉天旋地转，头眩眼黑而昏昏欲倒；且时时呕逆，不欲进食，进食则呕，呕甚则多出稀白痰涎。视患者形体消瘦，面色淡白无华，两足浮肿较甚，气短乏力，声低息短。询及腰腿部酸痛，腹中微胀，食量甚少，大便溏而不爽，小便少而色清。舌淡苔薄白腻，脉象沉细。
? ?综析脉症，为脾虚痰饮之眩晕病证。拟健脾温中，祛痰化饮之法，用六君子汤加干姜、天麻、白蔻仁。处方：党参15g，土炒白术12g，茯苓30g，陈皮10g，法半夏10g，干姜8g，白蔻仁8g，天麻10g，炙甘草6g。嘱服5剂， ?日进1剂。
? ?次诊：服药后呕吐明显减轻，能进粥食。眩晕亦觉轻缓，能下床起坐。但感头重心悸、四肢乏力，两足仍然浮肿，舌脉如前。乃依原法原方，再加茯苓皮15g、大腹皮10g，继进5剂。
? ?三诊：眩晕大减，呕吐已止，能站立起坐，并能让人扶着在室内行走，且每餐能食50g米饭，大便不溏，两足浮肿亦明显消减。现感头重、心悸、两足沉重无力。舌淡苔薄白，脉细。再依原法改拟归芍六君子汤加味：党参20g，土炒白术12g，茯苓20g，陈皮10g，法半夏10g，当归10g，白芍10g，天麻10g，干姜4g，茯苓皮10g，大腹皮10g，甘草6g。
? ?四诊：眩晕已平， ?已能独立行走，饮食增进，心悸气短减轻，两足浮肿基本消退。但觉两腿乏力，腰膝酸重。舌淡、脉细。仍．：艾健睥益气化痰之法，略加益肾之品，拟归芍六君子汤加天麻、杜仲、淮牛膝。又服1．0剂，诸症悉平，菲洳∪??Ｗ贩?BR> 至!今，未见复发。
? ?医生甲 　本患者症状表现复杂，如何判断为脾虚痰饮之眩晕病证?
? 　老师 ?患者症状表现固然复杂，然其主症则为三个：头晕、呕吐、浮肿。头晕、眼花，甚者如坐舟车， 　自觉天旋地转， ?以致日不能开，身不能动者，为眩晕病。《灵枢•口问》所谓“耳为之苦鸣，头为之苦倾， ?目为之眩”。呕吐，在眩晕病巾乃常见症状之一。几眩晕之甚者，多伴呕吐；而眩晕兼呕吐者，又多属痰饮之征。《金匮要略》曾指出“心下有支饮，其人苦眩冒”，“呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸”，《古今医统》说， ?“头目眩晕．眼前黑暗，如坐舟车，了乙兀欲吐者，痰也”。凡眩晕病出现呕吐痰涎，胸膈痞闷，苔白滑腻，则是痰饮眩晕证的表现特点。《症因脉治》说，“痰饮眩晕之症，胸前满闷，恶心呕吐，膈下漉漉水声．眩悸不止，头额作痛，此痰饮眩晕之症也”。浮肿，《金匮要略》称为“水气”，后世称“水肿”。《素问•平人气象论》曾指出， ?“面肿曰风，足胫肿曰水”。《金匮要略》并指出， ?“腰以下肿，当利小便”。可见下肢浮肿当届水气为患。今此患者眩晕与呕吐，浮肿并见，所以首先要考虑为痰饮水湿之眩晕。再现患者形瘦、不食、复胀、便溏、气短、乏力、舌淡、脉细，是为一派脾虚特点。稗虚而中阳不振，则运化失职，于是痰饮内生，为呕为肿；脾虚而清阳不升，则生化乏源，于是气血亏虚，发为眩晕。 ?《证治汇补•眩晕》说，“脾为中州，……若劳役过度，汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者，此眩晕出于中气不足也”。由此可知，本病患的病机在于脾虚与痰饮，故断其为脾虚痰饮之眩晕病证。
? ?医生乙 　请讲讲本病治取六君子汤加天麻、干姜的选方用药原则。
? 　老师 ?脾虚痰饮眩晕证，是一个本虚标实证，脾虚是本，痰饮为标。由于脾虚失运而聚饮生痰，故其治法当以补脾占二力本，蠲痰饮为标。用六君子汤正是取其补脾祛痰之功用。《慎斋遗书• 头晕》说过， ?“巾气虚则脾不运化，以致生痰上逆而头晕者，用四君子汤加半夏、天麻”。《医学心悟•眩晕》又说过，“有气虚夹痰者，书曰：清阳不升，浊阴不降，则上重下轻也，六君子汤主之”。又天麻为熄风治眩之要药，今患者眩晕不能坐立，甚则昏昏欲倒，必须熄风定眩之天麻，方可抑其风眩之势。李东垣说，“眼黑头眩，虚风内作，非天麻不能除也”。干姜为温运中阳之药，今患者呕吐稀涎，痰饮为患，而饮为阴邪， ?“病痰饮者， ?当以温药和之”，故用温中振阳之干姜，以使制其阴霾之盛。此外，方中加用白蔻仁，乃取其芳香化浊止呕之力。次诊时，方中又加茯苓皮、大腹皮，意在渗水湿以?肖足肿。俟呕止肿干之后，再用归芍六君子汤(即六君子汤加当归、白芍)， ?以此方具有补脾益气，养血敛肝，祛痰化浊之功效，是治疗脾虚痰浊、气血亏虚之眩晕病证的有效方剂，故用之以善其后。
? 　医生丙 ?眩晕病的病因病机复杂，证型分类颇多，临床辨治　主要在于哪几方面?
? 　老师 ?历代医家对眩晕病的辨证分类颇为复杂，就临床常见，眩晕为病，主要在于因风、因痰、因虚等三个方面。
? ?第一，因风之眩晕，又分外风、内风两种。外风，即外感风邪所致之眩晕，此证每于感冒之后发作，具有眩晕、头痛、恶风等症。《症因脉治•外感眩晕》说， ?“头痛额痛，骨节烦痛，身热多汗，上气喘逆，躁扰时眩，此风邪眩晕之证也”。治宜解表祛风，可选菊花茶调散加减。内风，即肝风上亢所致之眩晕， ?(内经)云撝罘绲粞＃?　皆属于肝敗??《严氏济生方》又云“肝风上攻，必致眩晕”。此证每于情志刺激则发作益甚，具有眩晕、耳鸣、头胀且痛以及心烦、少寐、面色潮红、四肢麻木等症。
? ?第二，因痰之眩晕，亦有痰湿、痰火两种。《丹溪心法》云“无痰则不作眩，……又有湿痰者，有火痰者”。痰湿眩晕，症见眩晕、胸闷、呕吐、口淡，舌苔白滑腻。治宜祛痰化湿，可选半夏白术天麻汤。痰火眩晕，症见眩晕、胸闷、呕吐、口苦，舌苔黄滑腻。治宜祛痰泻火，可选黄连温胆汤加天麻、钩藤之类。
? ?第三，因虚之眩晕，此证起病缓慢，持续发作，每多见于老人、虚人，或大病久病之后并发眩晕。对于虚证眩晕，古人认为有气虚、血虚、阳虚、阴虚、心虚、脾虚、肾虚、肝虚诸类。然临床所常见者，主要为脾虚和肾虚两种。脾虚眩晕主要在于生化乏源，气血不足。《证治汇补•眩晕》说， ?“脾为中州，升腾心肺之阳，堤防肝肾之阴。若劳役过度，汗多亡阳，元气下陷，清阳不升者， ?此眩晕出于巾气不足也”。表现眩晕、欲呕、食少、神倦、面色皓白，舌淡苔白，脉细或虚。治宜补脾益气养血，可选归芍六君子汤。肾虚眩晕主要在于肾精亏损， ?以肾主藏精生髓，肾虚梢亏则“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒， ?目无所见”，故症见眩晕、耳鸣、精神萎靡、腰膝酸软，甚则遗精、盗汗。治宜补肾填精，可选左归饮，杞菊地黄丸或龟鹿二仙胶之类。
? ?上述因风、因痰、因虚三个方面，概而论之，不外虚实两端，虚者，啤虚、肾虚为病之本；实者，风邪、痰浊为病之标。而临床所见则纯虚纯实者少，虚实夹杂、本虚标实证者多。辨治大法。当审其症状特点，视其标本缓急，补虚泻实，标本兼施之。水文所举验案即是标本兼施的实例。

葛藤

治崩漏重证，用高效专方
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? 　例1 　罗X X，42岁，1985年7月26日初诊。
? ?患者阴道反复不规则出血半年，屡用激素及中药治疗乏效。经诊断性刮宫，病理诊断为：黄体功能退化不全。妇科建议切除子宫，患者惧，仍寄望于中医药。
? ?刻诊：经血淋漓不断，每隔几天大出血1次，挟血块；颜面虚浮皓白，气短乏力，舌淡白，脉弦细涩。予以傅青主“加减当归补血汤”加生地：黄芪30g，当归30g(酒洗)，桑叶30g，生地30g，三七末9g(药汁送服)。
? ?服1剂，经血明显减少，续服1剂，出血全止。继用乌鸡白风丸、归脾丸调补2个月。尔后4年间月经正常，身体胖壮。1989年9月中旬，因劳累过度，崩漏复作，经血量骤增， ?日甚一日，7日不止。仍用上方，服2剂血止。经B超探查，发现子宫肌瘤，于同年11月切除子宫。
? 　伊1 2 ?游X，15岁，1988年5月20日初诊。 　 　 　
? ?患者13岁月经初潮，不久即患撔募⊙讛，常用西药，失于凋摄，体质虚弱。半年来阴道出血淋漓不断，不时大出血，西医诊为“功能性子宫出血”。曾输血抢救3次，屡用止血、消炎药和激素，仍出血不止；又配服中药30余剂清热凉血，活血化瘀，补气摄血，填精止涩方药以及单方、验方，遍尝之矣，仍无显效。其母系西医妇科主治医师，于束手无策，焦虑万分之际，乃决意护送其女来乐山求治于江尔逊老中医。患者下车后极度虚弱，行走困难，被背负而来。
? ?江老诊 　患者全身浮肿，面色苍白，声低气短，动则呼吸迫促，唇舌淡白、六脉重按皆无，轻按若隐若现。
? ?江老已疏大剂补中益气汤合温经汤，并令其预备红参30g，一旦大出血时即浓煎频服。恰笔者在场，江老遂主动建议先用笔者习用的高效专方一试。
? ?笔者遵嘱疏2方：①傅青主摷蛹醯惫椴寡?罃加生地(药味、剂量、服法同例1)；②张锡纯摴坛逄罃：炒白术30g，生黄芪18g，煅龙骨24g，煅牡蛎24g， ?山萸肉24g，白药12g，乌贼骨12g，茜草9g，棕边炭6g，五倍子1．5g(轧细药汁送服)。
? ?医嘱：①先服加减当归补血汤l剂，如出血减少，可连服3剂，出血必止；尔后若有少许出血，可服固冲汤4剂以善后。②如服加减当归补血汤1剂无效，则改服江老之方。
? ?效果：10天后患者之父复来，欣喜而告曰摴?环?剂出血减少，连服3剂出血全止；2日后又出血少许，服固冲汤l剂出血即止。今已服完4剂敗Ｄ酥銎浣惶娣?槠⑼琛⒉怪幸嫫??BR> 1个月以调补之。
? ?此女现在乐山卫校读书，询知愈后2年来月经完全正常，身体渐渐康复。
? 　老师 ?这2例崩漏病情都不轻，尤其是例2，患者年仅15岁，由于多次大出血，屡用诸般方药收效甚微，已濒临危境。但改用傅青主“加减当归补血汤”原方加生地之后，均能迅速止、血。因相似治验已经积累不少，所以近年来我已将本方作治疗重证崩漏的专方。临床实践反复证明：凡重证崩漏之不属于气滞血瘀者，用之均可收速效。
? ?实习生甲 　据教科书上说，崩漏的病因病机，有血热、血瘀、脾虚、肾虚等不同类型，应当辨证论治，怎么能使用一首专方来治疗呢?
? 　老师 ?崩漏的病因病机虽繁，但可以概括为虚与实两端。临床上要辨明虚与实，治疗时就可以简捷化，且可为使用专方提供思路。傅青主的“加减当归补血汤”，我是把它作为治疗虚性崩漏重证的专方来使用的。
? ?实习生乙 　虚性崩漏重证的主要症侯特点是什么呢?
? 　老师 　出血时间长，出血量多得可怕，或挟有大血块，但腹不痛，或仅微痛而已。
? ?实习生丙 　就说虚性崩漏吧，也有气虚、血虚、肾虚等证型，也应分而治之。
? 　老师 ?理论上说是这样，但临床所见者往往是诸虚杂呈，纷至沓来，很难截然划分，或很难强为之划分。俗话说“熟读王叔和，不如临证多”，就是这个意思。不过我提倡使用专方，还出于这样一种考虑：重证崩漏患者，因失血过多，元气大伤，往往惶惶不安，求治心切。这就要求医者在辨明虚与实的前提下，果断地使用功专效宏的方药。而所谓功专效宏，系指止血迅速而不留瘀，且能培补元气的专方。
? ?进修生甲 ?有一家刊物上曾发表过“崩漏证治”的专题笔谈，那是荟萃了当代医学的经验的，其他刊物上发表的治验更令人目不暇接，但竟然没有见到使用加减当归补血汤原方加生地治疗重证崩漏的报道。老师怎么会想到使用本方呢?
? ?老师 ?为了治疗重证崩漏，我曾验证过不少方药，其疗效都不够理想。有一次在重温张锡纯《医学衷中参西录》时，茅塞为之一开。张氏认为，崩漏的病因病机虽繁，却总是冲脉损伤，气化不固；亟宜养护冲脉，固摄气化。张氏为此创制了“安冲汤”治漏下， ?“固冲汤”治血崩。但我多次验证，发现安冲汤治漏下轻证尚可，而治漏下重证——经血量虽不多，但淋漓不绝，迁延1个月以上者，疗效较差。至于固冲汤，其治漏下重症疗效较佳；而治血崩重证，其初患者固可收速效，但对反复大出血者，收效仍嫌缓慢。怅惘之余，复检张氏之书，竟对固冲汤方后所列的一首附方发生了兴趣： ?“傅青主女科，有治老妇血崩方，试之甚效。其方用生黄芪1两，当归1两(酒洗)，桑叶14片，三七末3钱(药汁送服)，水煎服，2剂血止，4剂不再发。若觉热者，服此方宜加生地两许”。又说“此方治少年妇女此病亦效”。当时我想，傅青主之方，药仅4味，平淡无奇，怎么能产生卓效呢?但又转思张锡纯是具有革新与独创精神的一代名医，毕生注重实践，讲求疗效。他2次推荐本书，实不寻常，如加减当归补血汤与固冲汤的疗效差不多，他又何必反复推荐呢?于是转而试用本方治疗重证崩漏，发现凡不属气滞血瘀者，均可收速效——一般服2～4剂，出血全止。但必须径用原方原剂量(原方桑叶14片，若无鲜品，则用干桑叶30g)；亦无论有无热象，均加生地30g，使全方药性归于平和，可以放胆用之，绝不配用其他药物。 ? 　
? 　进修生乙 　老师多年前就在使用本方，且证实其疗效不同凡响，为什么一直不发表临床报道呢?
? 　老师 ?本方是否完全经得起重复，多年前尚无把握。我是在70年代初期开始使用本方的，那时我在山区工作。大家知道，山区妇女大多从事重体力劳动，气血易亏，而此方大补气血，疗效当然好。但是否适用于平原地区及城市的妇女，尚不得而知。
? ?后来我到鱼米之乡的平原地区工作时，曾遇到婆媳二人同患血崩，反复大出血半个月，经用西药乏效；投以本方，各服2剂，出血均止。不久又治愈几例。同事叹其异，亦欲试之。恰有周X X，38岁，素体阴亏挟湿，患类风湿性关节炎多年，长期使用激素，停经3个月(排除妊娠)，忽然阴道大出血，挟大血块。因天黑路远，护送不便，其夫匆匆来院要求出诊。便授以本方，服1剂血止，连服3剂。据说至今未复发。近年来我用本方迅速治愈城市妇女血崩重证的案例就更多了。现在可以确有把握地说：本方完全经得起重复。
? ?进修生丙 　我注意到例1用本方止血之后，4年未复发。但后来确诊为子宫肌瘤，不得已切除了子宫，看来本方只适用于“功血”。
? 　老师 ?我也曾用本方治过多例子宫肌瘤引起的大出血，虽能速收止血之效，但易复发，大约是“病根”即肌瘤作怪吧。不过，前贤治疗子宫肌瘤，有“经期治崩，经后治瘤”的秘诀。本方不能治瘤，但可以暂止其崩，以缓解治瘤的后顾之忧，还是不无小补。
? ?进修生丙 　本方功专效宏的机理是什么呢?
? 　老师 　本方药味平淡无奇，如果就方论方，泛泛解释其作用机理，很难令人信服。如傅青主本人解释说， ?“补血汤乃气血两补之神剂，三七根乃止血之圣药，加入桑叶者，所以滋肾之阴，又有收敛之妙耳”。这样解释，纵能自圆其说，但很难回答一个常识性的问题：古今符合补气血、滋肾阴、收敛止血法度的方药不胜枚举，是否都具有本方的高效呢?所以我历来认为，无论经方或时方之属高效者，其间药味及剂量的排列组合、化合协同之妙处，尚属于必然王国，现在还难以彻底窥见其奥秘。不过，作为一个临床医生，若能在辨证准确、治法恰当的基础上，留心验证并筛选出高效专方，一旦确有把握便公诸医界，让人一用就灵，而为进一步地深入研究多积累一些翔实的临床资料，不也是一件很有意义的事吗!

葛藤

呃 　逆 　案
? 　北京中医药大学教授 　刘兴志
? 　王x x，男，65岁，工人。
? ?罹患喘咳，常服清热、化痰、镇咳之剂，突然于1994年11  月29日呃逆频发， 　胃脘疼痛， 　口干思饮，饮而不多， ?嗜卧，大便色黑不爽，舌边尖红，苔中黄，脉弦细。曾先后服用生姜半夏汤、柴胡疏肝汤、香砂平胃散，疗效不显，拖延20余日。纳差、恶心，苔白厚腻，脉弦滑，于12月19日开始服六君子汤合平胃散而效，至元月9日治愈。
? ?继于2月2日因受寒后出现呃逆，继续服用上方数剂未奏效，改用温胆汤、半夏泻心汤仍无效，亦曾求治于西医，服多种西药也未获效，乃于2月12日前来就诊。
? ?症见：呃逆频作，音低言微，口干而苦，思饮不多，烦躁易怒，入睡困难，稍寐则多恶梦，耳鸣，知饥思食，但食后即吐，胃脘偶有隐痛，大便干燥3日未行。舌质红苔黄，脉弦，左尤甚。诊断为寒热错杂，腑气不通。治宜辛苦升降，通腑泄热。处方：黄连6g，干姜9g，半夏15g，大黄9g，枳实6g，杷叶6go2剂水煎服。
? ?2月14日又诊：呃逆大减，已能进食，大便已行，睡眠略安，咳嗽有痰，小便少。舌红、苔白厚而腻，脉弦。经治后腑气虽通，但湿浊尚存，脾胃气机未复，故仍宜和胃降逆，行气导滞。乃拟：代赭石15g，半夏15g，枳实10g，莱菔子10g，厚朴15g，陈皮10g，杏仁10g，砂仁10g，大黄6g，枇杷叶6g。水煎服。
? ?服上方仅2剂，呃逆顿止，诸恙皆愈。经随防病未再发作。
? 　医生甲 　呃逆是常见病，请老师谈一下对此病的认识。
? 　老师 　呃逆又称为撨軘。 ?《景岳全书•呃逆》篇云“哕者，呃逆也”。临床上以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为特征。首先应当分清虚实寒热及有无兼挟。若哕声响亮频密相连为实；声音低微，半时一声为虚；暴起为实，久病多为不良之兆。寒者口和身凉，逆气清冷，舌淡，脉沉迟；热者口渴烦躁，舌红脉滑数。挟食则有饮食失节，脘腹胀满等象。关于其病因、病理，在《素问•宣明五气篇》云“胃为气逆为哕”。《灵枢•口问》篇云“谷入于胃，乃传之肺……寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆于胃，而胃腑不受，复出于胃，故呃逆也”。指出其为中上二焦病变，后世医家认为呃逆皆由胃气上逆动膈所致。治宜和胃降逆平呃。
? ?我曾在临床上遇肝硬化食道静脉曲张，行脾切除术后之呃逆，辨为胃阴枯竭，气失和降。用养阴和胃降逆而效。有的患者用温肾和胃降逆法奏效，有的用行气和胃降逆。有的用温胃降逆法等等。曾记得秦伯未老师用益气降逆法治愈胃切除术后之呃逆。总之，要针对具体病情，根据不同的对象，施以辨证论治。
? ?医生乙 　为何服六君平胃而愈?
? 　老师 ?患者年迈，脾胃素虚，屡服寒凉，中气受损，故云：“中气不足便是寒”。故脘痛喜温喜按；气不摄血而便黑；脾虚胃弱，运化失司，水湿内停。古云：脾为阴土。脾主湿，脾与湿关系最为密切。脾虚生湿，湿邪过盛极易困脾，：二者形成恶性循环。因此在临床上运用健脾燥湿之平胃散，主要是祛除过盛的水湿之邪，减轻脾运化的负担，使脾恢复正常运化功能。主要见症苔厚腻，脉滑或缓或濡。这种情况屡见不鲜，临床上如果出现上述舌脉，伴有脘腹胀满，不思食，恶心呃逆等症，即可按本法治疗，投药即霍然取效。倘若临床遇见脾虚而又湿邪过盛，一方面祛除过盛的水湿，选用平胃散；另一方面须健脾助运杜绝产生水湿之源，选用六君子汤。本案属于这种情况，故选用六君子汤合平胃散。
? ?医生丙 　为何本案系脾虚湿盛，急转之下改为辛苦升降，通腑泄热之剂呢?
? 　老师 ?临症之时，随病情变化，紧紧抓住病机，随症治之。《内经》云“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之。虚者责之，实者责之”。患者素体脾虚湿盛，感寒致使胃气失和而呃逆，故用干姜、半夏温中散寒，和胃降逆；湿邪蕴久化热成实，故用大黄黄连泻心汤加枳实；全方共奏辛苦升降，通腑泄热。经过治疗后热虽清腑气亦通，但湿滞尚存，脾胃气机未恢复，故选用代赭石、半夏和胃降逆，用厚朴、陈皮、砂仁芳化燥湿；大黄、枳实、莱菔子行气导滞，湿邪祛，脾气健，胃气降．何逆之有。
? ?患者病愈之后，要注意饮食有节，寒温适度，劳逸结合。不 ?要过食滋腻之品，滋阴之剂，以免损伤脾胃，造成湿邪内生。平时可服健脾燥湿、理气和胃之香砂六君子汤或丸。
? ?余在临床上经常遇见急慢性胃炎，胃脘痞满，或脘腹堵闷不舒，嗳腐吞酸，灼热嘈杂，恶心呕吐或呃逆频作， ?口苦咽干，大便不通。苔黄白相兼而厚，质红，脉滑而弦或兼见数。运用辛苦升降，通腑泄热之法，屡见效果。例如一男患者，陈X，36岁，胃中堵闷疼痛，有灼热感，返酸恶心，呃逆频作，烦躁不食，口燥咽干，大便不通，3日未解。舌苔黄白而厚，脉弦而滑。拟用上法，投代赭石、半夏、黄连、枳实、大黄、炙枇杷叶、生姜。水煎服。仅服2剂，大便通，脘中堵闷疼痛若失，恶心呃逆除，思食有味， ?口干，苔白脉弦缓而细。改拟北沙参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、霍香、砂仁、焦三仙，健脾益气，和胃降逆而愈。中医认为， ?胃主受纳，以降为贵。本案第一诊以通降为主治疗，选代赭石、半夏和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；黄连、半夏苦辛开降，降逆止呕；大黄、黄连清热和胃散结。诸药配合胃气得以通降，功能恢复，故诸症痊愈。脾主运化，脾气宜升。故第二诊以六君子汤健脾助运，升清降浊以善其后。

葛藤

水肿日久宜化瘀
? 　山东省莱芜市中医院 　纪延龙
? 　宋X X，女，24岁，1993年12月19日初诊。
? ?2年前颜面及下肢浮肿，按之凹陷，小溲短少。曾反复发作，西医诊断为慢性肾炎o 2个月前，因劳累过度，上述诸症加重，开始治疗时投以大量中西利尿剂，小便虽有增加，但浮肿时轻时重，细观其面色晦暗，腰膝酸软，四肢清冷，纳差，舌质暗红胖嫩、边有瘀点，脉弦涩。证属瘀血阻络，阳气闭塞，亟宜活血化瘀，通阳利水。予当归芍药散加味：当归15g，川芎10g，赤芍10g，茯苓20g，白术20g，泽泻20g，泽兰30g，坤草20g，牛膝15g，白茅根30g，黄芪15g，甘草12g。水煎服，6剂。
? ?二诊：尿量较前增多，浮肿明显减轻，仍感腰膝酸软，舌脉同前，加枸杞子20g，续服6剂。
? ?三诊：诸症悉除，嘱其隔日服1剂，再投6剂，以资疗效。
? 　学生甲 ?老师，这例患者患水肿已有2年，久病不愈，用利水药物难以奏效，用活血化瘀法则水肿消失，请您讲其机理。
? 　老师 ?水肿病久后出现瘀血现象，则与“水能病血、血能病水”之机理有关，瘀血即为水肿之因，又为水肿之果，说明水血为患，具有一定的联系，鉴于以上认识，因此，在治疗迁延难愈的水肿病时，要想到采取活血化瘀法。
? ?学生乙 　请老师谈一下临诊时如何对水肿进行辨证施治。
? 　老师 ?水肿的辨证，应先分为阳水、阴水。《丹溪心法•水肿》指出“若遍身肿、烦渴、小便赤涩、大便闭，此属阳水”；“若遍身肿、不烦渴、大便溏、小便少、不赤涩，此属阴水”。教材上讲，凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，证见表、热、实证者，多按阳水论治；凡饮食劳倦、房劳过度，损伤正气，证见里、虚、寒证者，多从阴水论治。阳水：风水泛滥者，宜散风清热、宣肺行水，方用越婢加白术汤；湿毒侵淫者，宜宣肺解毒，利湿消肿，方用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮；水湿浸渍者，宜健脾化湿、通阳利水，方用五皮饮合胃苓汤；湿热壅盛者，宜分利湿热，方用疏凿饮子。阴水：脾阳虚衰者，宜温运脾阳，以利水湿，方用实睥饮；肾气衰微者，宜温肾助阳、化气行水，方用济生肾气丸合真武汤。有瘀血征象的，常用活血化瘀法或合用活血化瘀法，取血行水亦行之意。
? ?学生丙 　对于血瘀型水肿，临床上常用哪些方药。
? 　老师 ?《金匮要略》中的当归芍药散是活血化瘀治疗水肿的常用方，方中当归、川芎、芍药活血，茯苓、白术、泽泻利水；(直指方)提出“血分宜桂苓汤(桂枝、茯苓、苍术、当归、白芍、川芎、莪术、三棱、大黄)敚?医学入门)治瘀肿用桃红四物汤(桃仁、红花、熟地、当归、川芎、甘草)；《圣济总录》《济阴纲目》均用小调经散(当归、芍药、没药、琥珀、桂心、细辛)；(医门法律)指出用当归、大黄、桂心、赤芍等药；唐容川用五皮饮加当归、白芍、桃仁、蒲黄、丹皮等；张锡纯治水肿善用水蛭、白茅根；何廉臣治水肿每于方中加入通络之晶，尤喜重用泽兰；现代医家常常活血化瘀和利水消肿并用；已故名医赵锡武认为“治水当活血，治肾炎水肿常选当归芍药散加益母草、白茅根、藕节、生地等；邹云翔尝用破血逐络通经大黄廑虫丸、桃红四物汤及益母草、牛膝、鲍鱼、三七等活血化瘀药配用黄芪、党参等益气行血药。近年，我学习了前人的理论和实践经验后，选用既活血又利水肿的泽兰、益母草、白茅根、石苇，再配合益气药物黄芪等组方，治疗水肿属血淤型数例，疗效显著。
? ?学生甲 　从现代医学角度讲，活血化淤对水肿有哪些作用机制。
? 　老师 ?现代医学认为小便量的多少直接受肾血流量的影响，活血化淤方药能消除肾血管中存在的凝血、毛细血管壁上的炎症，从而能相对地增加肾血流量，有助于肾的排尿功能，使小便通畅、水肿消除。这些有效治法，值得进一步探讨和应用。

葛藤

豁痰丸的卓效
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? 　女患，51岁，1990年7月22日初诊。
? ?患者行胆囊切除术后7天，因不慎受凉，并发肺部感染，畏寒高热，咳嗽气紧，呛咳，痰浊壅盛。西医诊断：支气管肺炎(理化检查从略)。经输液、抗感染和对症治疗，并配服麻杏石甘汤合银翘散加减3剂，畏寒高热已退：但气紧、呛咳，痰多难咯未明显缓解，遂邀会诊。
? ?刻诊：体温37．8℃，胸闷气紧，呛咳，喉中痰鸣，痰浊稠厚胶粘，量多，频频咯吐，旋吐旋生；口渴思冷饮，舌红少津，苔黄厚腻，脉滑数不任重按。
? ?此为痰热壅肺，肺燥津伤之证，治宜清热豁痰，润燥生津。用唐宗海《血证论》所载豁痰丸：当归10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麦冬15g，枳壳10g，杏仁10g，瓜蒌仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓巫5g，石斛15g，生甘草6g，鲜竹沥300ml(分3次兑入药汁中)。3剂。
? ?二诊：服1剂，喉中稠厚胶粘之痰浊明显减少；服完3剂，痰鸣声已止，胸闷气紧、呛咳显著减轻，体温正常；仅偶尔咳嗽，咳出少量粘痰，胸胁隐痛，舌偏红，苔薄黄，脉稍数不任重按。此为痰热未尽，肺络失和，治宜清热化痰，肃肺和络。用干金苇茎汤加味：生苡仁20g，冬瓜仁20g，芦根30g，桃仁5g，北沙参15g，杏仁10g，郁金10g，丝瓜络15g。
? ?上方服5剂，诸症若失。惟精神、体力、饮食稍差，改用六和汤合沙参麦冬善后。
? 　老师 ?在肺系痰病中，痰热壅肺，肺燥津伤之证是比较常见的，本例为腹部外科手术后并发肺部感染，其他如急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、渗出性胸膜炎等，在其病变发展的某—阶段，也可能出现痰热壅肺、肺燥津伤之证。此证的主要症状为胸闷气喘，痰浊稠粘，咯吐不尽， ?口干思饮，但入水则呛咳不已，若大量稠厚胶粘的痰浊上壅而阻塞咽喉，可致呼吸骤停，凶危立见。救冶这种病症必须使用豁痰丸，其他方药无济于事；这是江尔逊老中医的独到经验。
? ?进修生甲 ?我治疗这种病证，按常规使用清热化痰方药，如清气化痰丸、小陷胸汤，甚则滚痰丸等，疗效均差。江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪称独辟蹊径，但该方组成比较杂乱，不大好理解。
? ?老师 ?江老认为，救治痰热壅肺，肺燥津伤之证，必须清热豁痰配伍润燥生津，且要配伍得当，才能奏卓效。但临床常用的—些清热化痰方药，并无润燥生津之功，且因大多配有苦寒泄热之品，如黄连、黄芩、大黄之类，反有苦寒耗气、伤津增燥之弊。而豁痰丸则清热豁痰而不伤津，润燥生津而不滞痰。本方药物组成看似杂乱，实则清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清热散结；当归、杏仁、枳壳止咳定喘，宽胸畅膈；知母、天花粉、瓜蒌、麦冬、石斛滋肺润燥、养阴生津；尤妙在配用鲜竹沥来荡涤痰热的窠臼，开通痰浊的壅塞，功专效宏。
? ?进修生乙 　既为痰热壅肺，肺燥津伤，就应当避免使用甘温和淡渗的药物。但豁痰丸方中就有甘温的当归和淡渗的茯苓，也不大好理解。
? 　老师 ?据《神农本草经》记载，当归“主咳逆上气”，即有止咳平喘之功。这一功效，医者多有所忽视。至于当归性味苦温，是否就绝对不可用于热证或阴伤之证呢?不见得。比如痨瘵—‘病，乃痨虫蚀肺，肺阴亏损之证，故朱月淫有“痨瘵主乎阴虚”之说；但至今流传于民间的—首治疗的肺痨咳嗽的秘方，其主药之一便是当归。《本草备要》又说当归能“润燥滑肠”，虽则性湿，但与大队滋阴润燥药物为伍，可以“去性取用”。而更增其润燥滑肠之力。肺与大肠相表里，肠道滑润通畅，必有助于肺气的肃降。我想，当归止咳平喘之功，或缘于此。至于茯苓，《本草备要》谓其“色白入肺，泻热而通膀胱”， ?“泻心下结痛，寒热烦满，口焦舌干，咳嗽呕哕，膈中痰水……生津止渴”。而在大队滋阴润燥药物中配伍茯苓，可以避免滋腻碍运之弊。
? ?进修生丙 　老师说此证的危象是大量稠厚胶粘的痰浊上壅阻塞咽喉而致呼吸骤停。在这样危急的情况下还可以使用本方吗?
? 　老师 ?江老曾用本方抢救过多例危证患者，均收捷效。如1976年4月1日他在西医病房会诊一女患，30岁。西医诊断：①胆道术后综合征(阻塞性胆管炎)；②中毒性休克。经抗感染和各种对症治疗，病情仍进行性加重，又并发肺炎，咳嗽痰多，胸闷气促。3月23日晚，患者因大量痰浊阻塞咽喉，突然呼吸骤停，在局麻下紧急切开气管，抽出痰浊，方免一死。但稠厚胶粘之痰浊仍从切口大量冒出，遂用电动吸痰器不断吸之，并继续输液、抗感染。如是者7天，高烧不退，不时处于半昏迷状态。江老会诊时，患者神萎嗜睡，气管切开处仍有大量粘痰，不时呛咳，气紧，汤水不能下咽，汗多，舌红苔黄腻，脉滑数无力。江老投以豁痰丸合生脉散，重用竹沥。服1剂，痰浊大大减少，且能进少许流质，遂撤除吸痰器。仍用原方加减，连服18剂，痰浊消除殆尽，痊愈出院。
? ?进修生丁 　(血证论)所载豁痰丸原方，竹沥仅用3钱，约合今之9g，而老师本例竟重用300ml，是否非用这么多不可?
? 　老师 ?竹沥一味，非重用不可!这是江老的独家经验，也是他在患病自疗中的亲身体验。江老40年前，向有痰饮宿疾，初则咳嗽、胁痛、寒热如疟，服香附旋复花汤而愈，不久，又受外感复发，外证不彰，惟咳嗽痰多，胸部牵掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋复花汤亦不效。又数次更医，皆不中窍。病益剧，呼吸、转侧均牵掣胸部作痛，仰卧于床，不敢稍动，气喘痰鸣，痰浊稠粘，有如饴糖成筋丝状，咯至口边而不出，须用手捞之，7日之间，饮食不进，口干欲饮，入水则呛，势近垂危。他的老师陈鼎三先生说“试用豁痰丸”。因夜深无竹沥，权用生莱菔汁代之，连服2煎，病无进退，其师亦束手。恰外地来人延请出诊，其师匆匆而去。天明，江老的师兄师弟多人会诊，忧心如焚，连拟数方，江老皆不首肯，且曰“本是豁痰丸证，毋事更张”。乃嘱人急砍竹子，多备竹沥，仍煎豁痰丸，兑入竹沥3碗(约500m敗Ｏ挛?时服头煎，黄昏服二煎。至夜半，感觉痰浊已减少，气喘胸痛亦减轻，竟可翻身；又服三煎，次晨诸症大减。其痰浊既未吐出，亦未泻下，于不知不觉中逐渐消失，且知饥索食。守方再服1剂，便可扶床走动，2日后即可出门。改用气阴两补方药调理半月，身体康复如初。这一次出入于生死存亡之间的亲身经历，用江老的话说，叫做“如鱼饮水，冷暖自知”。从此以后，江老用本方抢救痰热壅肺伤津危证时，便推己及人而重用竹沥，屡用不爽。
? ?竹沥何以有此卓效呢?《本草衍义》说，撝窳ば刑担?ù锷?BR> 下百骸毛窍诸处，如痰在巅顶可降，痰在皮里膜外可行。又如癫痫狂乱，风热发痉者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，为痰家之圣剂也”。实践证明，竹沥重用之，其清热豁痰与润澡生津两擅其长，无出其右者。据江者体验，每剂最少不能少于60ml。又豁痰丸原方用的是荆竹沥，江老临证时就地取材，曾用过淡竹沥、苦竹沥、茨竹沥等，疗效均可靠，而以苦竹沥为优。最后再强调一次：豁痰丸取得卓效的关键是重用竹沥。

葛藤

　进修生甲 ?咯血，中医称为咳血，即咳嗽痰中带血，或纯血鲜红。因其血出于肺，当责之肺络损伤。现代中医教材一般分为3种证型来治疗：一为燥热伤肺，用桑枣汤加减清热润肺，宁络止血；二为肝火犯肺，用泻白散合黛蛤散清肝泻肺，凉血止血；三为阴虚肺热，用百合固金汤滋阴润肺，宁络止血。就是没有像本例咯血这样属于虚实夹杂而使用玉女煎加味的。
? ?进修生乙 ?教材上衄血属于胃热炽盛者用的是玉女煎加味。因其属于实热，方中的熟地应改用生地才对。今老师借用玉女煎加味治疗咯血，患者咯血鲜红，伴口千口臭、便秘等一派实热之象，却保留熟地，且重用30g，又加芡实30g益肾固精，是何道理?
? ?老师 　患者确有一派实热之象，但咯血反复发作3年，加重近1个月，叠用中、西药治疗，咯血犹未止， ?自然要考虑到“本虚”这潜在病因。而参验其症征，咯血前自觉有一股热气自少腹上冲胸膺、咽喉，显然是冲气上逆(《内经》云摮迓鑫?。?嫫?BR> 里”)，大家知道，冲脉下连少阴，上逮阳明。若少阴阴精亏虚，水枯失涵，则冲气难以安其窟宅，必转而上逆，并夹胃气亦上逆而冲激肺气。故从冲气之不靖而上逆，可以反推其少阴之亏虚。且患者之舌红瘦欠润，亦为阴亏津乏之象。再说脉象弦长，明代李士材说“直上直下，冲脉迢迢；其直上直下，复迢迢而长”，乃弦长脉即冲脉为病的形象化描绘。综合以论，本例咯血之主要病机为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆，属于本虚标实之证。故遣选玉女煎加味，以原方之生石膏、知母清泻阳明之火；熟地滋填少阴不足之精，合麦冬养阴清肺。俾其金水相生而源泉不竭，牛膝导热下行。加生芡实敛渑冲气，生赭石降胃镇冲，黄芩泻火止血，虎杖泄热通便，以补原方之不逮。
? ?进修生乙 　老师治疗血上溢的多种病证，总是用玉女煎……
? 　老师 ?坦率地说，我临床不大喜欢张景岳之方，但对玉女煎却情有独钟，经常使用。这得归功于江尔逊老中医。大家知道，江老喜用经方，而不薄时方；对时方之迭经验证，疗效卓著者，恒视著经方，玉女煎便是其中之一。他临床极善化裁本方，治疗少阴不足，阳明有余之头痛、目痛、齿痛、咽喉痛以及吐衄等多种病证，屡获佳效。张景岳自称本方“治水亏火盛，六脉浮洪滑大，少阴不足，阳明有余，烦热干渴，头痛牙疼失血等证如神”。“如神”云云，不实之词不可取，可取的是经得起临床验证。
? ?进修生丙 　如此说来，陈修园有关玉女煎的尖锐批评就不足为训了。
? 　老师 ?确实不足为训。陈修园在《景岳新方砭》一书中是这样针砭玉女煎的：“仲景用石膏清中，有白虎、竹叶二汤；用石膏祛邪，有大青龙、越婢二汤；用石膏出入加减，有小青龙、木防己二汤，俱极神妙。景岳竟与熟地、牛膝同用，经法荡然”。这就是说，因为仲景没有将石膏与熟地、牛膝同用，所以后人就断断不能同用；一旦同用了，就是对仲景的大不敬，就会使仲景的“经法”荡然无存。这显然是过分尊经崇古思想在作祟。修园又神秘兮兮地说，“命名曰玉女煎， ?自夸中露出不祥之兆。闵南风俗，人死戚友具奠烛者，俱书于烛上曰：‘金童去引，玉女来迎’。”看来修园还颇信迷信哩!更离谱的是他还现身说法，警戒世人，“余目击服此煎者，无一不应此兆也，戒之戒之”!意即服了玉女煎，就一定会被金童玉女接引到阴间去。不过，话又说回来，修园当年之所以著《景岳新方砭》一书，除了尊经崇古之外，还有一个相当重要的原因：修园认为，古贤制方大不易，每制一方(特别是经方)，必经千锤百炼，确系疗效卓著才定型；但张景岳制方好像很容易，一下子创制那么多新方，名之曰“新方八阵”，其中有多少首是经过千锤百炼的?而今观照现实，新方、秘方犹如雨后春笋，层出不穷；或借助新闻媒介大吹大擂，吹得天花乱坠，神乎其神，其中又有多少是经得起临床验证的高效方呢?所以从这个意义上讲，陈修园的《景岳新方砭》一书，在今天仍未失去现实意义。
? ?进修生甲 ?三诊时患者已经半月未咯血，按近代血证大家唐宗海的治疗常规，血止之后，应当依次消瘀、宁血、补血。今老师只出一补络补管汤善后，服后竟2年未复状，是何道理?
? ?老师 ?张锡纯创制的补络补管汤，治疗“吐血衄血，久不愈者”，其用药颇有独特之处。张氏说，“龙骨、牡蛎、萸肉，性皆收涩，又兼具开通之力，故能补肺络，与胃中血管，以成止血之功，而不至有遽止之患，致留瘀为恙也。又佐以三七者，取其化腐生新，使损伤之处易愈，且其性善理血，原为治吐衄之妙品也”。据张氏之说，本方不但善于止血，且寓有消瘀、宁血、补血的综合功效。我治疗慢性血证喜用本方；而治疗急性血证，则于血止之后用本方善后，屡用不爽。
? ?进修生乙 　我附带提一个问题：摽┭獢是西医的症状名称，而中医则称为“咳血”，一般不用“咯血”一词。咯血与咳血到底有没有区别?
? ?老师 　有区别。但不少医家总是将两者混称，连近代血证名医唐宗海也说， ?“咯血者，痰中带血丝也”。而据(辞海)解释，“咯”作为动词使用时，其词义是呕或吐，而不是咳。《简明中医辞典》释咯血“指喉中觉有血腥，一咯即出血或块鲜血……多因阴虚火旺或肺有燥热所致”。释咳血“指血因咳而出，或痰中带血，或纯血、又称嗽血、咳嗽血。多囚外感风邪不解，化热化燥，损伤肺络，或肝火犯肺所致”。从临床看，咯血与咳血的病因病机似难强为之划分，但其症状确有区别。咯血者不一定具有明显的咳嗽动作，而咳血则必因咳嗽而出血。古医家中把这一区别说得清楚明白是张景岳，他说“咯血者，于喉中微咯即出，非若咳血、嗽血之费力而甚也”。其说甚是。故大家在书写病历时要注意到这种区别。

葛藤

咯血反复发作3年，加重28天
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? ?男患，39岁，1984年7月21日初诊。
? ?患者10余年前曾罹摲谓岷恕保??桂熘瘟埔延?＝?年来常因劳累、感冒而咯出少量鲜血，或咳嗽痰中带血丝。经多次检查，排除肺结核复发，怀疑为“支气管扩张”。28天前因家事怫逆，大怒之后，饮白酒数杯，昏然唾去。半夜醒来，咳嗽一阵，忽觉喉中有一股血腥味，旋即大口咯血，至天明咯血3次，出血量约400ml，急送医院。经住院检查，仍怀疑为支气管扩张。西医予以止血、消炎、抗菌药物，配合输液及输血，救治7天，仍不时咯出少量鲜血。中医又予以龙胆泻肝汤、犀角(水牛角代)地黄汤、百合固金汤等10余剂，咯血次数有减少，但每隔2?天仍咯血1～2次，出血量约lOOml。
? ?刻诊：咯血前自觉有一股热气—七冲至胸膺、咽喉，血即随之咯出，色鲜红，微咳，偶尔痰中带血丝， ?口干思冷饮，口气臭秽，便秘，舌红瘦欠润，苔薄黄少津，脉弦长而稍数。
? ?考虑为少阴阴精亏虚，阳明气火有余，冲气上逆之证，治宜滋养少阴，清泻阳明，平冲降逆。用玉女煎加味：熟地30g，生石膏30g，淮牛膝15g，麦冬15g，知母6g，黄芩10g，虎杖30g，生赭石30g，生芡实30g。3剂。
? ?二诊：5天来未觉热气上冲，亦末咯血，大便已畅，口干口臭均减轻，仍微咳，痰中偶带血丝。上方去生赭石、生芡实、虎杖，加仙鹤草30g、白茅根30g、藕节15g，6剂。
? ?三诊：初诊迄今半月未咯血，微咳、痰中带血亦止，舌脉无明显异常。改投张锡纯补络补管汤善后：生龙骨30g，生牡蛎30g，山萸肉30g，三七6g(轧细药汁送服)。嘱服15剂。
? ?2年后函访，言咯血未复发。

葛藤

顿咳1个月
? 　四川省乐山市人民医院中医研究室主任 　余国俊
? 　男患，5岁，1985年1月20日初诊。
? ?初似外感咳嗽，服金沸草散加减4剂无效，咳嗽日渐加重，且出现痉挛性呛咳，持续咳嗽数十声，涕泪俱出；咳嗽近尾声时，必深长吸气一大口，发出鸡鸣样回声，并竭力咳出胶粘之痰涎，甚则吐出食物，1日发作10余次。西医诊断为百日咳，用西药治疗1周乏效。中医诊为顿咳，先予泻白散合(干金)苇茎汤4剂，继予贝母瓜蒌散合桑白皮汤3剂，同时配服鸡苦胆，1日1枚，连续服药1周，持续性痉挛性呛咳仍未明显缓解。刻诊：症如上述，精神萎顿，双目浮肿，睑内红赤，舌红苔薄黄，脉细数。
? ?考虑为毒伤肝肾，肝火刑肺之证，治宜养肝敛火，滋肾解毒，润肺豁痰。予“简氏顿咳方”加味：白芍20g，生甘草10g，五味子6g，黄连3g，地龙10g，蝉衣10g，玄参15g，麦冬15g，北沙参15g，生牡蛎30g，贯众15g，僵蚕10g，天竺黄12g。7剂，1日1剂。
? ?另用蜈蚣、生甘草各25g，轧为细末，每次用蜂蜜凋服2g，1日3次，连服7天。
? ?效果：服上方4剂，痉挛性呛咳显著缓解，服完6剂全止，尚余1剂未服。改用沙参麦冬汤合四君子汤以善后。
? 　进修生甲 ?顿咳即百日咳，独见于小儿；因其具有传染性，又称为“疫咳”。近年来随着百日咳菌苗接种的推广普及，本病的发病率已大大降低，但农村仍时有所见。据临床观察，患儿一旦发病并发生持续性痉挛性呛咳，巾西医治疗均很棘手。病情严重者还往往合并肺部感染(肺炎喘嗽)，甚则惊厥。从理论上讲，应当早期发现，早期隔离和及时治疗，但在临床上，至今还没有“截断扭转”的方药，病家医家都只能眼睁睁地看着患儿逐渐进入痉咳期。
? ?进修生乙 ?顿咳的早期症状与一般外感咳嗽很难区别，所以只能按外感咳嗽来治疗。我就曾遇到过几例，按外感咳嗽治疗无效，迁延数日，愈咳愈频，直至出现持续性痉挛性呛咳，并伴有特殊的深长吸气声和鸡鸣样回声，方知确实是顿咳。于是按照《景岳全书》所示，用桑白皮汤(桑皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、山栀)加减泻肺镇咳，疗效不好。又转而试用钱氏泻白散泻肺清热，《千金》麦门冬汤润燥降逆，《千金》苇茎汤清肺豁痰，效果均不满意，真是“千方易得，—效难求”!今观老师使用简氏顿咳方加味治疗本例顿咳，效果不错，似有所会悟。但老师将其病机概括为“毒伤肝肾，肝火刑肺”，听起来颇感生僻(特别是摱旧烁紊鰯4字)，不知这棽』?爬ㄓ泻胃?BR> 据?
? ?老师 ?顿咳的典型症状表现在痉咳期：持续性痉挛性呛咳，并伴有深长吸气声和鸡鸣声，甚则吐食、鼻衄、目衄，显系肺金严重受戕，导致津枯液乏，痰火上升。这种连续不断地向上冲激的邪气到底是何物呢?换言之，人身之中，到底哪一种邪气才有这样大的冲激之力?我看恐怕只有肝气和肝火才能肆虐如此。因为肝气横恣上逆，可以导致肝火升腾莫制(气有余便是火)。对照(易经)，肝属木，于卦为震，震为雷，则肝中所藏之相火为“雷火”；因其威力强大，又名“霹雳火”，故能反侮肺金，中医称为“木火刑金”或肝火刑肺。若再深入一层，雷火本来静谧地潜藏于肝木之中，何以会浮越于外而升腾莫制呢?我个人认为，可能是由于百日咳杆菌这种邪毒秉强烈的燔灼之性，而严重地耗伤了肝肾的真阴(根据乙癸同源之理，肝阴伤则肾阴多伤；肾阴伤水不涵木，又可加重肝阴伤)，肝肾阴伤，则肝中所藏的雷火失于滋潜，必浮越于外而刑伤肺金。这样一种病理机制，可不可以用“毒伤肝肾，肝火刑肺”8个字来概括，大家可以进一步探讨。
? ?进修生丙 　既是肝火升腾莫制，理应重剂清肝泻火，但观老师所用方药，似乎并非如此，
? 　老师 ?肝火有实火与虚火之分，但将肝火称作雷火之时，王要是指虚火为患，故宜乎滋之涵之潜之。况肝为将军之官，其性刚烈，纵然兼夹实火，亦不宜使用苦寒重剂。因苦寒可能化燥而进一步劫伤肝阴，则肝火愈益升腾莫制。故我遵师训治疗此证，恒以滋养肝阴，敛戢雷火为主，配合滋肾解毒，润肺豁痰，而习用简氏顿咳方加味：白芍、甘草配地龙、蝉衣、黄连养肝敛火，玄参、麦冬、生牡蛎配贯众、僵蚕滋肾解毒；北沙参、麦冬配天竺黄润肺豁痰。方巾还寓有三虫汤(僵蚕、地龙、蝉衣)，配合验方蜈蚣甘草粉，解痉通络镇咳之力颇宏，所以疗效较为可靠。
? ?实习生 　老师用的是简氏顿咳方的加味方，请问原方是由哪些药物组成的?
? 　老师 ?原方系我的老师简裕光老先生创制，是治疗痉咳期的基础方，其组成只有6味药：白芍15g，麦冬15g，玄参15g，五味子6g，生牡蛎30g，贯众15g，此方创制于60年代末期，那时连续几年的冬春季节，川西农村流行百日咳，不少处于痉咳期的患儿，遍用成方及单验方乏效。简老乃拟此方，以白芍、五味于养肝阴，麦冬润肺燥， ?玄参、生牡蛎、贯众滋肾解毒。药味平淡如斯，但随症加味，多能很快缓解痉咳。若非亲眼所见，简直难以相信。其加减之法约有：发热加青蒿、生石膏；咳血、鼻衄加柏树果、白茅根；目赤或目衄加木贼草、密蒙花；呕吐加竹茹、生赭石。如连服2剂效差者，配用僵蚕、蜈蚣、地龙、蝉衣，轧为细末，蜂蜜水调服1.5g，1日3次。简老尝曰：痉咳期多属肝肺肾三脏之真阴受伤，而致肝火升腾肆虐，故用顿咳方加味之时，忌加升提、发散、苦寒、滋腻之品。遵斯训而用之者，多历验不爽。
? ?进修生甲 　观老师使用顿咳方时所加之药，是以僵蚕、地龙、蝉衣等虫药为主，其疗效较好的主要原因恐在于此吧?
? 　老师 ?虫类药物泄热、熄风、解痉、镇咳等功效远胜于草本之品。近现代擅用虫药的名医当推章次公和朱良春。朱良春介绍了3首治疗顿咳的虫药验方，我都分别试用过，确实有效，除了本例用过的蜈蚣甘草粉之外。另2首是：①顿咳散：蝉衣、僵蚕、前胡各6g，生石膏、杏仁、川贝、海浮石各4，5g，六轴子、北细辛、陈京胆各1．5g，诸药研极细，每次1岁服0，3g，1日可服4～5次(间隔3小时)，白糖开水送下。②蜂房冰糖液：露蜂房1个，先用开水泡4～5次，至无红汤为止；再用清水漂几次，用纱布包好，加水2碗，煎数沸，再加冰糖50g，煎取药汁，候温顿服。但顿咳散有的药物难配齐，故我在使用简氏顿咳方加味之时，多配用蜈蚣甘草粉或蜂房冰糖液。